UNG THƯ TRỰC TRÀNG

UNG THƯ TRỰC TRÀNG I ĐẠI CƯƠNG • Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa, tiếp nối đại tràng sigma ngang mức xương • Đường lược hay đường hậu môn trực tràng chia trực tràng thành phần: phần bóng • • • trực tràng, phần ống hậu môn K trực tràng ung thư nằm bóng trực tràng, K biểu mô tuyến Là loại K hay gặp đường tiêu hóa, đứng sau K đại tràng, K dày, K gan Dịch tễ o Gặp nhiều nam lớn 45 tuổi o Yếu tố nguy cơ:  Các bệnh lí tiền K: polyp trực tràng, viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh  crohn, Yếu tố di truyền: bệnh polyp đại trực tràng gia đình có tỷ lệ K hóa cao tới  100% Yếu tố môi trường: ăn nhiều thịt, mỡ đọng vật làm tăng nguy cơ, ăn rau bảo • vệ Thường chẩn đốn muộn dễ bỏ qua, nhầm với trĩ, kiết lị… Muốn chẩn đốn sớm ý • nhóm nguy cao Điều trị chủ yếu phẫu thuật (phẫu thuật bảo tồn thắt ngày mở rộng biến • chứng sau mổ giảm rõ rệt), điều trị bổ trợ hóa chất tia xạ nghiên cứu Các biến chứng K trực tràng: tắc ruột, viêm phúc mạc, abces quang u, chảy máu, rò II TRIỆU CHỨNG Lâm sàng 1.1 giai đoạn sớm: chưa có biểu lâm sàng, phát chủ yếu thăm trực tràng, soi trực tràng cách hệ thống người có nguy cao 1.2 có triệu chứng • Cơ o Chảy máu trực tràng: máu đỏ thẫm nhầy dính bao quanh phân, chảy máu trước phân (70% trường hợp, không đặc trưng, dễ nhầm với trĩ) o Hội chứng trực tràng: gặp K trực tràng thấp  Cảm giác đau tức âm ỉ vùng hậu môn, tầng sinh môn tiểu khung  Mót rặn mà khơng phân, hơi, chất nhầy nhầy lẫn máu o Rối loạn lưu thông ruột: ỉa lỏng ỉa lỏng xen lẫn đợt táo bón, xuất kéo dài, gặp K trực tràng cao o Thay đổi khuôn phân: nhỏ, dẹt hình lòng máng o Triệu chứng di giai đoạn muộn  Di phổi: đau ngực, ho máu, khó thở  Di xương: đau xương, gãy xương bệnh lý,…  Di bàng quang, niệu quản: đái buốt, đái rắt, bí đái,… • Tồn thân: o Giai đoạn sớm: có thay đổi o Giai đoạn muộn:  Gầy, mệt mỏi, sút cân,  Sốt kéo dài  • Thiếu máu khơng rõ nguyên nhân Thực thể: o Thăm trực tràng:  Có thể phát K trực tràng cách rìa hậu mơn - 10 cm: – ổ loét thành cao, đáy cứng không khối u sùi, mủn cứng vượt giới hạn u – Hoặc đoạn lòng trực tràng hẹp, cứng, niêm mạc cứng ko di động  Các tổn thương dễ chảy máu dính vào găng tay o Cần xác định:  Vị trí, kích thước u, liên quan với chu vi trực tràng  Chiều cao từ bờ u tới rìa hậu mơn, sở cho điều trị, bờ khối u  (nếu đưa ngón tay tới) Tính chất di động u so với tạng xung quanh nhằm đánh giá mức độ xâm lấn thành tạng lân cận o Thăm khám bụng toàn thân đánh giá di gan, dịch ổ bụng, hạch Troisier, hạch bẹn 1.3 • Triệu chứng biến chứng Tắc ruột: o Là biến chứng thường gặp K trực tràng cao, đặc biệt đoạn nối đại tràng sigma trực tràng o Cơ năng: đau bụng, buồn nôn – nôn, bí trung đại tiện o Tồn thân: nơn nhiều có biểu nước, rối loạn điện giải o Thực thể  Bụng chướng chướng dọc khung đại tràng  Có thể thấy dấu hiệu rắn bò, quai ruộ  Nghe có tiếng réo lòng ruột  Bụng khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc  Thăm trực tràng chụp đại tràng có thuốc cản quang giúp chẩn đốn xác định • Viêm phúc mạc: o Do thủng đại tràng bị giãn căng phía u o Biểu lâm sàng viêm phúc mạc phân  Cơ năng: đau bụng dội đột ngột, nôn – buồn nơn, bí trung đại tiện  Tồn thân – Hội chứng nhiễm trùng rõ – Đoi có biểu shock nhiễm trùng – nhiễm độc  Thực thể: – Bụng chướng hơi, di động theo nhịp thở, có bụng cứng gỗ – Ấn đau khắp bụng, đau hố chậu trái, cảm ứng phúc mạ – Gõ: đục vùng trước gan, vùng thấp – Nghe: tiếp nhu động ruột – Thăm trực tràng: túi Douglas phồng đau, thắt hậu mơn nhão o Tiên lượng nặng • Abces quanh khối u: o Nguyên nhân nhiễm trùng khối u o Cơ •  Đau tức, khó chịu vùng hậu môn  Chảy mủ chất hoại tử u từ lỗ hậu mơn o Tồn thân: sốt cao rét run o Thực thể:  Thấy mủ chảy từ lỗ hậu môn  Thăm hậu môn sờ thấy khối u đau, thấy tấy đỏ lỗ hậu mơ Rò vào quan lân cận: o Bàng quang:  Cơ năng: đái phân  Thực thể: khám thấy có lỗ thơng trực tràng – bàng quang (có thể bơm xanh methylen vào trực tràng thấy tiểu màu xanh, nước tiểu thấm giấy gạc trắng chuyển màu xanh) o Âm đạo:  Cơ năng: rò phân – chảy phân qua âm đạo  Thực thể: có lỗ thơng trực tràng âm đạo – Có thể dễ dàng luồn que thăm qua lỗ thông – Nếu lỗ thông nhỏ: đặt vào âm đạo miếng gạ trắng, bơm xanh methylen vào trực tràng, thấy miếng gạc chuyển màu xanh Cận lâm sàng 2.1 Phương tiện chẩn đoán xác định • Soi trực tràng ống cứng nhằm: o Thấy hình ảnh tổn thương: u sùi, loét bờ cao, đáy khơng đều, chảy máu o Vị trí, kích thước u, liên quan với chu vi trực tràng o Chiều cao từ bờ u tới rìa hậu mơn o Làm sinh thiết: sinh thiết giúp chẩn đoán xác định, (-) cần nội soi sinh thiết lại • Chụp khung đại tràng có Baryt: o Hình ảnh: hình khuyết nham nhở, hình đoạn chít hẹp khơng đều, cắt cụt o Trên phim nghiêng xác định khoảng cách từ bờ u đến bờ nâng hậu • • mơn o Ngồi phát tổn thương phối hợp polyp, K đại tràng Định lượng ACE, CA 19 – 9: o Độ nhạy độ đặc hiệu thấp o Chủ yếu để theo dõi tái phát, di sau mổ Các thăm dò khác đánh giá di K: o Siêu âm qua soi trực tràng:  Xác định mức độ xâm lấn thành di hạch khu vực  Độ nhạy độ đặc hiệu cao o Soi đại tràng ống mềm: phát tổn thương phối hợp đại tràng o X – quang tim phổi, siêu âm bụng, CT, MRI, soi bàng quang, chụp UIV đánh giá di xa III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định : • Hoàn cảnh phát bênh: o Phát sớm thường qua nội soi trực tràng cách có hệ thống nhóm người có nguy có cao o Lâm sàng gợi ý: ỉa máu hội chứng trực tràng, thay đổi khn phân, thay đổi đại • tiện ,các biến chứng tắc ruột, viêm phúc mạc lại dấu hiệu bệnh Chẩn đoán xác định phải dựa vào thăm trực tràng, soi trực tràng sinh thiết Chẩn đốn phân biệt: • Các khối u o U nhung mao trực tràng: khối u mềm, mịn, chân rộng, tăng tiết nhầy, chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết o U quan lân cận: u đại tràng sigma tụt xuống tiểu khung, u buồng trứng, u vùng tiểu khung Khi thăm trực tràng u đầy lồi vào thành trực tràng • • niêm mạc trực tràng mềm mại di động Loét trực tràng o Loét amip: chẩn đoán xác định dựa vào soi amip phân, chẩn đoán huyết sinh thiết o Lao trực tràng: gặp, dựa vào sinh thiết o Viêm loét không đặc hiệu trực tràng o Bệnh crohn trực tràng Hẹp trực tràng: o Chít hẹp trực tràng sẹo mổ vùng o Viêm niêm mạc trực tràng sau điều trị tia xạ Chẩn đoán giai đoạn • Theo TNM • Theo Dukes o Giai đoạn A: ung thư giới hạn thành trực tràng o Giai đoạn B: ung thư vượt thành trực tràng, chưa có di hach o Giai đoạn C: có di hạch o Giai đoạn D: có di xa IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị • Phẫu thuật chủ yếu, phối hợp tia xạ, hóa trị trước sau phẫu thuật • Các phương pháp: phẫu thuật triệt căn, tạm thời, điều trị chỗ, điều trị hỗ trợ, điều trị • • biến chứng Điều trị bệnh giai đoạn sớm tiên lượng sống cao Phải đánh giá bệnh nhân trước, sau mổ tồn diện, đầy đủ, thăm dò tổn thương trước biện pháp để lựa chọn cách tối ưu Phẫu thuật 2.1 Phẫu thuật triệt • Nguyên tắc: o Cắt bỏ đoạn trực tràng có u, vượt bờ khối u cm, phía thường cắt bỏ rộng so với yêu cầu o Lấy bỏ rộng tổ chức tế bào xung quanh trực tràng o Nạo vét hạch rộng, gồm nhóm hạch sau trực tràng, dọc động mạch trực tràng trên, (có thể) lên tới gốc động mạch mạc treo tràng Do phía u, phần • trực tràng đại tràng thường phải cắt bỏ rộng so với yêu cầu Các phương pháp o Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (phẫu thuật Miles):  Chỉ định: K trực tràng mà bờ u cách rìa hậu mơn nhỏ cm  Kỹ thuật: – Cắt bỏ tồn hậu mơn ,cơ nâng hậu môn,cơ thắt, trực tràng, đại tràng – – – sigma Cắt thắt, tổ chức mỡ xung quanh Nạo vét hạch Làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn đầu đại tràng sigma o Cắt đoạn trực tràng:  Chỉ định: K trực tràng mà bờ u cách rìa hậu mơn lớn cm  Kỹ thuật: – Với u cách rìa hậu mơn lớn 10 cm + Sau cắt bỏ đoạn trực tràng có u đại tràng sigma, tổ chức tế bào xung quanh nạo vét hạch + Lập lại lưu thông đại tràng xuống trực tràng thực – qua đường mổ bụng đơn Với u cách rìa hậu mơn - 10 cm: + Sau cắt toàn trực tràng có u (cắt sigma ko? 6cm 6cm cắt sigma) + Lập lại lưu thơng làm qua đường mổ bụng đơn phối hợp với đường hậu môn + Trong trường hợp làm hậu mơn nhân tạo tạm thời đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối đóng lại sau tháng miệng nối không hẹp + Việc áp dụng kĩ thuật khâu nối máy nối học giúp miệng nối trực tràng thấp đáy chậu thực dễ dàng o Phẫu thuật Hartmann  Sau cắt bỏ trực tràng có u, đầu trực tràng khâu kín lại, đầu đại tràng sigma làm HMNT  (hình ko vét hạch,ko cắt bỏ hậu mơn??)  Phẫu thuật ngày làm, bệnh nhân già yếu, tắc ruột  phân biệt Miles hartman  2.2 • • Phẫu thuật tạm thời: Chỉ định: khối u không khả cắt bỏ, di nhiều nơi HMNT đại tràng sigma định cho K trực tràng khơng khả cắt bỏ K trực • tràng thâm nhiễm thắt gây ỉa tự chủ khối u khả cắt bỏ, di nhiều nơi : Cắt đoạn trực tràng với mục đích điều trị tạm thời PT hartmann Điều trị bổ trợ • Sau phẫu thuật triệt căn, tỉ lệ sống năm khoảng 50%, tỉ lệ tái phát từ 20 - 30% tăng lên ung thư xâm lấn hết thành trực tràng, tổ chức tế bào xung quanh di hạch Do • trường hợp phải điều trị bổ trợ nhằm giảm tái phát, kéo dài thời gian sống Điều trị tia xạ: o Trước mổ sau mổ giảm tái phát chỗ đáng kể, không kéo dài thời • gian sống thêm sau mổ o Điều trị tia xạ sau mổ thường kết hợp với 5FU Điều trị hóa chất: o Phối hợp 5FU levamisole 5FU + acid folic o Giảm tỉ lệ tái phát chỗ cải thiện thời gian sống năm sau mổ với K trực tràng Dukes C Điều trị chỗ: • Chỉ định o mục đích triệt cho u nhỏ 3cm, chưa vượt thành trực tràng, chưa di hạch,rất biệt hóa vi thể cách rìa hậu mơn 10 cm o mục đích điều trị tạm thời cho K trực tràng:  Khơng khả cắt bỏ di xa nhiều nơi  Bệnh nhân già yếu, u cách rìa hậu mơn 10 cm nhằm tránh phải làm • HMNT (??) Phương pháp: o Phá hủy khối u:  Hủy đốt điện Laser, tia xạ tiếp xúc  Nhược điểm : không lấy tổ chức đáy diện cắt để xem lấy u hết chưa o Mổ cắt u:  Qua đường hậu môn đường trực tràng (đường mổ tầng sinh mơn phía  sau) Ưu điểm :lấy tổ chức u đáy diện cắt để xét nghiệm vi thể Điều trị biến chứng (viêm phúc mạc tắc ruột): o Làm hậu môn HMNT đại tràng sigma, cắt u theo phẫu thuật Hartman o Lập lại lưu thông tiêu hóa làm lần mổ sau đại tràng chuẩn bị tốt Kết sau mổ: • Chết mổ: - 10% • Rò miệng nối: – 10% • Chức thắt tốt miệng nối đại trực tràng thấp 90%, lại 10% tự chủ • đại tiện Sau phẫu thuật triệt căn, tỷ lệ sống năm 50% o Dukes A: 70 – 90% o Dukes B: 40 – 60% o Dukes C: 20 – 30% o Dukes D: 0% Theo dõi sau mổ: • Theo dõi đặn để phát hiệm tái phát di • Thăm khám lâm sàng tồn diện tháng lần • Định lượng CEA tháng lần năm, sau năm lần để phát tái phát, di • Siêu âm gan tháng lần năm năm lần để phát di gan • Chụp phổi tháng/ lần năm đầu, sau năm/ lần để phát di phổi • Soi trực tràng tháng/ lần năm đầu, sau năm lần để phát tái phát miệng nối ung thư phần đại tràng lại ... thiết o Lao trực tràng: gặp, dựa vào sinh thiết o Viêm loét không đặc hiệu trực tràng o Bệnh crohn trực tràng Hẹp trực tràng: o Chít hẹp trực tràng sẹo mổ vùng o Viêm niêm mạc trực tràng sau điều... xung quanh trực tràng o Nạo vét hạch rộng, gồm nhóm hạch sau trực tràng, dọc động mạch trực tràng trên, (có thể) lên tới gốc động mạch mạc treo tràng Do phía u, phần • trực tràng đại tràng thư ng... cận: u đại tràng sigma tụt xuống tiểu khung, u buồng trứng, u vùng tiểu khung Khi thăm trực tràng u đầy lồi vào thành trực tràng • • niêm mạc trực tràng mềm mại di động Loét trực tràng o Loét