UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

UNG THƯ ĐẠI TRÀNG I ĐẠI CƯƠNG  Ung thư đại tràng tổn thương ác tính xuất phát từ lớp thành đại tràng, xuất    đại tràng từ van Bauhi tới ranh giới đại tràng sigma – trực tràng Trong K đường tiêu hoá, K đại tràng đứng thứ sau K dày 95% K đại tràng K biểu mô tuyến (adenocarcinoma) Thường phát gaiai đoạn muộn triệu chứng lâm sàng khơng điển hình thường xuất  bệnh giai đoạn tiến triển Phát sớm phòng ngừa K chủ yếu phòng điều trị bệnh lý tiền K người có nguy   cao Chẩn đốn chủ yếu nội soi ống mềm chụp khung đại tràng Điều trị chủ yếu phẫu thuật II DỊCH TỄ  Tỷ lệ mắc cao Úc, New Zealans, châu âu, bắc mỹ Thấp châu phi, trung –      nam Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi: tuổi 20 xuất ung thư, tăng lên rõ rệt sau 45 tuổi Có loại ung thư đại – trực tràng có tính chất gia đình o Hội chứng ung thư gia đình – hay gặp nhát ung thư nội mạc tử cung  Xuất sớm 20 – 30 tuổi  Ở đoạn đầu đại tràng (đại tràng phải)  Kèm thêm adenocacinoma khác đại tràng o Ung thư mang tính di truyền đặc biệt - giống loại gặp đại tràng Yếu tố thuận lợi o Bệnh đại trực tràng: viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn,polyp đại trực tràng,… o Đã mổ cắm niệu quản vào bàng quang o Tiếp xúc với phóng xạ o Thực quản ngắn, sau mổ cắt dày loét mạn tính Điều kiện kinh tế cao – mức mắc cao Chế độ dinh dưỡng có ảnh hưởng đến nguyên nhân sinh bệnh: o Ăn nhiều mỡ, nhiều Calo, Calci, thức ăn có chất sợi o Ăn nhiều mỡ ->gan phải tổng hợp nhiều cholesterol acid mật, cholesterol tăng lên đại tràng Vi khuẩn kỵ khí chuyển chất thành acid mật thứ cấp ->khởi phát trình sinh ung thư III.GIẢI PHẪU BỆNH Hình ảnh giải phẫu bệnh  Đại thể o Thể sùi:  Gặp nhiều đại tràng phải  Thương tổn u cục gồ lên, khơng chiếm tồn chu vi lòng đại tràng, bề mặt u dễ chảy máu o Thể loét:  Gặp đại tràng phải  Thường kết hợp với thể sùi, loét đơn o Thể nhiễm cứng  Thường gặp đại tràng trái  U phát triển theo chu vi lòng đại tràng tạo hình nhẫn gây chít hẹp lòng đại tràng dễ dẫn đến tắc ruột  Vi thể o Chiếm đa số (>95%) ung thư biểu mô tuyến với loại:  Ung thư tế bào trụ - thường biệt hóa cao  Ung thư liên bào chế nhày o Ung thư mô liên kết – gặp Đường lan tràn  Đường trực tiếp: chỗ, theo hướng o Hình vòng cung:  Dần dần ơm lấy chu vi lòng đại tràng Phải năm để khối u ôm lấy 3/4 lòng đại tràng  Hay gặp đại tràng trái o Theo chiều dọc:  Lên xuống  Hiện tượng phát triển chủ yếu xảy lớp niêm mạc o Theo chiều ngược hướng tâm (chiều nan hoa bánh xe): Khối u lan toả dần từ niêm mạc lớp mạc thành đại tràng, xâm lấn tiếp tới tạng lân cận: Gan, bờ cong nhỏ, dày, tá tràng, ruột non, tuỵ lách, thận…  Đường máu: o U xâm lấn tĩnh mạch đại tràng theo đường tĩnh mạch cửa gan -> K gan thứ phát  U theo tĩnh mạch đốt sống phổi nơi khác  U trực tràng lan tràn qua ngã ba tĩnh mạch hạ vị o Lời khuyên: khơng nên nắn bóp khối u dễ gây khối u di xa theo đường tĩnh mạch  Đường bạch huyết: o Là hình thái lan tràn thường gặp o K lan tràn dọc theo bạch mạch nằm thành đại tràng, phát triển theo ngược chiều hướng tâm, tới thành chậu bên hông, hạch lỗ bịt cso thể bị xâm lấn o Trong phẫu thuật triệt căn, phải lấy bỏ hết tổ chức hạch ung thư o Mức độ xâm lấn hạch liên quan đến khối u lại phụ thuộc nhiều vào mức độ  biệt hoá ung thư Đường màng bụng (phúc mạc): o Hiện tượng “reo hạt”: u xâm lấn tới thành đại tràng văng kháp bụng theo nhịp đập khoang bụng o Tế bào K cắm vào thành tạng phúc mạc  u to nhỏ hạt kê: di phúc mạc o Túi bàng quang – trực tràng, túi tử cung – trực tràng thường di theo  kiểu này, thăm khám qua thành sau âm đạo hay trực tràng có cảm giác cứng, lổn nhổn Di theo lòng đại tràng: Các tế bào K rụng khỏi bề mặt khối u di chuyển theo dòng phân, tế bào tự dừng lại cắm vào bề mặt niêm mạc lành cách xã khối u tạo u mới, có số tế bào sau tróc mà đủ điều kiện sinh tồn vướng vào đường khâu miệng nối có khả phát triển thành u Phân chia giai đoạn  Theo Dukes – phân loại mổ, nhanh, đơn giản, áp dụng o Dukes A: u chưa vượt qua thành đại tràng o Dukes B: u vượt thành đại tràng chưa di hạch o Dukes C: di hạch o Dukes D: u có di xa  Theo phân loại cải tiến: Astler-Coller: áp dụng rộng rãi gồm A, B1, B2, C1, C2, D (đã di  xa) o Giai đoạn A: u khu trú lớp niêm mạc o Giai đoạn B1: u xâm lấn tới lớp chưa vượt lớp này, hạch (-) o Giai đoạn B2: u vượt lớp cơ, chưa có di hạch o Giai đoạn C1: u xâm lấn tới lớp cơ, có di hạch o Giai đoạn C2: u vượt lớp cơ, có di hạch o Giai đoạn D: có di xa Theo OMS: gồm yếu tố TMN o T: Xâm lấn chỗ u (T1-T4) o N: Xâm lấn hạch (No-N1) o M: Di xa (Mo-M1) IV TRIỆU CHỨNG Lâm sàng  Thời gian nhân đôi tế bào ung thư 130 ngày, cần năm để u phát triển  thầm lặng tới kích thước cần thiết để sờ thấy có biểu lâm sàng Giai đoạn khơng có triệu chứng: chẩn đốn dựa vào xét nghiệm thường quy o Chẩn đoán sớm K đại trực tràng phát K khơng có biểu lâm sàng -> điều trị giai đoạn giúp khả sống bệnh nhân tăng lên nhiều, tiên lượng tốt 95% o Tuy nhiên để thực điều khó khăn, cần tập trung vào nhóm người có nguy cao:  Tuổi lớn 40 tuổi  Bệnh nhân có bệnh lý tiền ung thư: políp đại trực tràng, đặc biệt polip dạng  tuyến dạng nhung mao, viêm loét đại tràng chảy máu Có yếu tố di truyền: gia đình có người mắc bệnh K đại tràng, polip đại  tràng, hội chứng Turcot, Lynch, gardner (kén da, kén xương) Những người sống nước phát triển mạnh, ngồi chỗ nhiều, có chế độ dinh dưỡng: nhiều đạm, mỡ, sợi, calci  Bệnh nhân HIV/AIDS: tỷ lệ mắc bệnh bowel cancer cao o Hội ung thư Mỹ khuyến cáo: tất bệnh nhân:  Thăm hậu môn – trực tràng ngón tay bệnh nhân 40 tuổi  Xét nghiệm tìm máu phân tuổi 50  Soi đại tràng Sigma tuổi 51-52, sau 3-5 năm/1 lần lại soi lại lần đầu (-)  Thành viên gia đình có tiền sử bệnh đa polip -> tiến hành khám xét nghiệm  sàng lọc sớm bước vào tuổi dậy Khi nghi ngờ -> soi đại tràng ống mềm, chụp khung đại tràng đối quang kép, sinh thiết để chẩn đoán xác định  Giai đoạn tiến triển: o Biểu lâm sàng phụ thuộc vào vị trí giải phẫu tổn thương, mức độ xâm lấn, có hay khơng có biến chứng (thủng, tắc, chảy máu) o Đại tràng (P):  Lòng rộng (manh tràng) -> kích thước khối u phải lớn có triệu chứng  Mệt mỏi, suy nhược: thấy thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ   phải nghĩ đến K đại tràng lên Cảm giác đau bụng mơ hồ bên (P), hạ sườn (P) – sau tăng dần thành đau thực Thay đổi thói quen đại tiện: – Là triệu chứng gặp – Phân lỏng, ỉa chảy, táo bón khơng đặc hiệu o Đại tràng (T):  Lòng hẹp hơn: khối u lớn ->từng bước gây tắc ruột  Thay đổi thói quen đại tiện: táo bón ỉa lỏng xen kẽ với đợt táo   bón, số lần đại tiện ngày tăng Cơn đau đại tràng thực – Khởi phát đột ngột – Ln vị trí – Cơn đau nhanh bệnh nhân ỉa lỏng trung tiện Chảy máu (thường gặp): – Thường rỉ rả, một, kéo dài gây tình trạng thiếu máu mạn tính – Đại thể: phân có xọc máu bao quanh trộn lẫn với máu đỏ tươi – máu đen thẫm Vi thể: cần soi tìm máu phân o Toàn thân:  Mệt mỏi, ăn, Gầy sút nhiều cân thời gian ngắn: 4-5kg/1tháng  Sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân  Biểu thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt o Khám thực thể:  Bụng chướng nhẹ, manh tràng giãn  Khám bụng sờ thấy u – Thấy u hố chậu phải, hạ sườn phải, cạnh rốn phải – Chắc, đau, động di động – Ranh giới rõ bờ bờ dưới, bờ khối u không  Thăm trực tràng: – Không thấy u trực tràng thấy u u đại tràng Sigma tụt xuống – trực tràng Có thể sờ thấy u xâm lấn thành âm đạo, túi trực tràng âm đạo: – cứng ráp, lổn nhổn Nếu có ỉa máu: thấy phân đen theo tay  Các dấu hiệu di căn: gan, cổ trướng, hạch thượng đòn, di buồng trứng nữ  Giai đoạn muộn có biểu biến chứng o Tắc ruột  Biến chứng thường gặp nhất, đặc biệt K đại tràng trái  Lâm sàng – Cơ năng: đau bụng cơn, nơn – buồn nơn, bí trung đại tiện – Thực thể: bụng chướng nhiều, rắn bò, quai ruột nổi, bóng trực tràng  rỗng Cận lâm sàng – X – quang bụng không chuẩn bị: mức nước mức (ngoại vi, chân hẹp, vòm cao, lớn) – X – quang đại tràng: hình ảnh cắt cụt o Viêm phúc mạc thủng đại tràng  Xảy khối u phía khối u, đặc biệt vùng manh tràng  Cơ năng: đau khắp bụng – quanh rốn, nôn – buồn nơn, bí trung đại tiện  Thực thể: bụng chướng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, tùi Douglas phồng đau  Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc o Abces cạnh khối u  Thường đại tràng phải, đặc biệt u mang tràng  Lâm sàng – Hội chứng nhiễm trùng – Khối đau hạ sườn phải – Hội chứng bán tắc ruột  Chẩn đoán phân biệt: abces ruột thừa o Chảy máu: gây thiếu máu mạn tính, chảy máu ạt o Rò: u đại tràng rò da quan lân cận Cận lâm sàng 2.1 Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định  Soi đại tràng: quan trọng o Chỉ định:  Mọi bệnh nhân nghi ngờ chắn có K đại trực tràng (nhất  muốn mổ triệt căn) Xu hướng nay: soi đại tràng cho tất bệnh nhân có triệu chứng ỉa máu tươi, chẩn đoán chắn bệnh lý trực tràng o Thời điểm: nên soi trước mổ, trừ trường hợp K gây tắc lý không cho phép o Chuẩn bị:  Tư thế: nằm nghiêng sang (T)  24h trước soi: – Không sử dụng thuốc có chứa sắt – Khơng ăn thứ gì, uống nước, ko cồn – Khơng uống nước có màu đỏ – Dùng thuốc nhuận tràng – Sử dụng ống soi đại tràng o Hình ảnh:  Hình thâm nhiễm: làm chít hẹp lòng ống đơi ống soi không qua được: hay    gặp đại tràng (T) Hình khối lồi vào lòng đại tràng: hay gặp đại tràng (P) Có thể gặp hình ảnh lt gây chít hẹp lòng đại tràng Nếu có khối u đường kính < 5mm, cần khám thường xuyên 3-6 tháng để sang lọc o Kết quả:  K thể loét: loét sùi, bờ gồ ghề, thành sâu thẳng đứng, đáy sùi, cứng – dễ chảy   máu K thể sùi: U sùi hình súp lơ, lồi vào lòng đại tràng K thể thâm nhiễm: thâm nhiễm chủ yếu lớp niêm mạc, thâm nhiễm kiểu vòng nhẫn o Ưu điểm:  Phát tổn thương giai đoạn sớm  Thấy rõ tổn thương, phân biệt nguyên nhân tắc ruột khác  Sinh thiết làm rõ chẩn đốn o Nhược điểm  Cũng bỏ sót tổn thương (tổn thương nằm lấp cuộn niêm mạc   chỗ gấp góc) Khơng phải bệnh nhân đẩy ống soi vào tận manh tràng Chụp khung đại tràng có Barit: o Là phương tiện chẩn đoán quan trọng o Chỉ định:  Không thực nội soi đại tràng  Khi soi toàn khung đại tràng kết nội soi không cắt nghĩa hết triệu chứng o Chống định:  Thủng tạng rỗng  Đã chẩn đoán rõ K đại tràng (T) o Các hình ảnh thấy khối u xâm lấn chỗ nhiều giai đoạn sớm khó phát tổn thương, lúc phải soi đại tràng ống mềm  Hình ảnh chít hẹp: – đoạn đại tràng vài cm bị chít hẹp, vặn vẹo, nếp niêm mạc, tiếp –   nối đầu vứi đại tràng lành góc nhọn hay dấu () Phải hình hẹp thường xuyên nhiều phim, phân biệt với co thắt đại tràng Hình khuyết: – Nằm bên bên bờ đại tràng – Tính chất: bờ nham nhở, độ cản quang không đồng tạo với đại tràng góc nhọn Hình cắt cụt: – Gặp tắc ruột u đại tràng – Khẩu kính đại tràng hẹp dần thuốc bị dừng lại hoàn toàn, thấy nhú lên mẩu nhọn nến o Kết quả:  K đại tràng (T): Hình khuyết dài, - 6cm, nham nhở lõi táo   K đại tràng (P): – Hình chít hẹp khối lồi vào lòng đại tràng – Thành ruột nơi tổn thương vẻ mềm mại, cứng Đối với K trực tràng: thăm khám tay soi trực tràng xác chụp X – Quang o Nhược: bỏ sót nhiều tổn thương quan trọng  Chụp đối quang kép: o Kỹ thuật: sau thụt barit, bơm vào đại tràng chụp o Cho phép phát tổn thương nhỏ sớm o Các hình ảnh:  Bề mặt tổn thương khơng  Đáy rộng chiều cao  Thành đại tràng phía đối diện lồi lõm  Thâm nhiễm cứng khu trú vị trí thành đại tràng  Ổ loét đọng thuốc, biến đổi hỗn loạn nếp niêm mạc  Các hình ảnh có giá trị cố định xuất tất phim  Soi hậu môn trực tràng o Khoảng 50 – 60% K đại trực tràng nằm tầm phát ống soi mềm o Hình ảnh điển hình: u sùi loét lồi cao, màu đỏ sẫm, có loét dễ chảy máu chạm vào, u cố định hay di động o Sinh thiết khối u  Các thăm dò hình ảnh khác o X – quang bụng không chuẩn bị:  Chỉ định: Tắc ruột nằm bệnh cảnh K đại tràng  Tuỳ theo vị trí tắc mà có hình mức nước khác nhau: mức nước có ruột non hình bậc thang từ hố chậu phải ( chân rộng vòm thấp) -> bóng dày ruột già (chân hẹp vòm cao,dọc theo khung đại tràng) o CT – Scanner:  Cho nhìn tồn thể tổn thương ổ bụng  Ưu điểm: – Xác định polyp kích thước lớn CT – Scanner khung đại tràng – 2.2   theo quy ước cho phép đánh giá khối u có kích thước > 1cm Xác định polyp nằm nếp gấp đại tràng Thăm dò đánh giá xâm lấn, di căn, tình trạng bệnh nhân Chẩn đốn hình ảnh o Siêu âm ổ bụng  Phát di gan > cm, hình ảnh khối giảm âm, kích thước thay đổi  Di phúc mạc, xâm lấn niệu quản bàng quang o X – quang ngực: phát di phổi Xét nghiệm o Công thức máu:  Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ  Hội chứng nhiễm trùng (+): Bạch cầu tăng cao, chủ yếu BCĐNTT o Soi tìm máu phân (Fecal occur blood test)  Mục đích: tìm máu phân, tiến tới đề chẩn đốn khác  Ưu: xác định có chảy máu lòng ruột hay khơng  Nhược: khó xác định máu chảy từ đâu: polip, khối u, trĩ o CEA, CA19.9 tăng cao  Có giá trị theo dõi, tiên lượng bệnh phát tái phát, di  Sau mổ cắt u mà CEA không giảm – tiên lượng xấu  Nếu CEA trở bình thương sau mổ, lại từ từ tăng dần thời gian theo dõi – dấu hiệu tái phát o Xét nghiệm kiểm tra gen:  Nhằm đánh giá nguy bị ung thư đại tràng người có tiền sử gia  đình Nếu phát yếu tố di truyền nguy cơ, cần phải screening thường xun V CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định – chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng ống mềm  Các triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý khơng đặc hiệu  Chẩn đoán xác định dựa chủ yếu vào cận lâm sàng: o Chụp khung đại tràng với Barit, đặc biệt chụp đối quang kép với hình ảnh đặc trưng: hình khuyết, nham nhở, hình chít hẹp khơng hình cắt cụt, hình ảnh cố định tất phim o Soi đại tràng ống mềm sinh thiết phương tiện chẩn đoán xác định xác Chẩn đốn phân biệt  K đại tràng phải phân biệt với: o Abces ruột thừa sau manh tràng: o viêm ruột thừa thể u người già o Lao hồi tràng o U amip manh tràng o Lồng ruột mạn tính người già, thường K  K đại tràng trái phân biệt với: đè ép từ vào (u sau phúc mạc, thận to, u mạc treo…) Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán thể lâm sàng  Thể không triệu chứng: K đại tràng giai đoạn sớm khơng có triệu chứng, việc phát bệnh cần tiến hành thông qua nội soi đại tràng cách hệ thống làm xét nghiệm tìm hồng  cầu phân nhóm người có nguy cao Thể có biến chứng: o Tắc ruột:  Thường gặp đại tràng góc lách đại tràng Sigma  Lâm sàng X – quang bụng khơng chuẩn bị có hình ảnh tắc ruột thấp  Chụp khung đại tràng có cản quang: hình ảnh cắt cụt o Abecs cạnh khối u:  Do nhiễm trùng khối u, gặp nhiều đại tràng phải manh tràng  Lâm sàng:  Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, kéo dài  Hội chứng bán tắc ruột  Khám thấy: khối đau hố chậu phải, dễ nhầm với abces ruột thừa o Viêm phúc mạc thủng đại tràng:  Có thể thủng khối u, hay hặp đại tràng phải giãn  Lâm sàng: hội chứng viêm phúc mạc thủng tạng rỗng, tiên lượng nặng  X – quang bụng khơng chuẩn bị có liền vòm hồnh o Rò đại tràng:  Có thể rò ngồi da vào tạng lân cận  Tùy vị trí mà có biểu lâm sàng khác o Chảy máu:  Thường chảy máu vi thể, chảy máu nặng  Lâm sàng có hội chứng thiếu máu mạn tính  Thể lâm sàng theo vị trí: o K manh tràng: triệu chứng lâm sàng thường xuất muộn, K phát có khối hố chậu phải , thiếu máu mạn tính, khối u dễ bị nhiễm trùng dễ nhầm với abces ruột thừa o K van Bauhin: lâm sàng có hội chưng Koening điển hình, dẫn tới tắ ruột non bít tắc lồng hồi – manh tràng o K đại tràng lên: biểu lâm sàng táo bón, hội chứng Koening, giãn manh tràng o K đại tràng xuống: thường phát tắc ruột, khối u vùng thâm nhiễm vào dày nhầm với K dày o K đại tràng sigma: vị trí hay gặp nhất, triệu chứng lâm sàng: ỉa lỏng, máu tươi lẫn nhầy, dễ nhầm với hội chưng lỵ K trực tràng o K nhiều vị trí: chiếm nhỏ 5%, thường phát chụp X – quang đại tràng soi đại tràng ống soi mềm VI ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị  Điều trị phối hợp: phẫu thuật, hóa chất, miễn dịch đặc hiệu  Trong phẫu thuật đóng vao trò quan trọng nhất, phẫu thuật triệt có tác dụng kéo  dài sống Điều trị K đại tràng cấp cứu, nên chưa có biến chứng phải đánh giá tồn diện để lựa chọn phương pháp tối ưu Điều trị ung thư đại tràng thể tiến triển chưa có biến chứng: 2.1 Nguyên tắc điều trị  Khi mở ổ bụng o Thăm dò khả cắt bỏ u o Có u hay nhiều u đại tràng, tìm di căn, bệnh lý phối hợp o Không nên sờ nắn nhiều vào u không cần thiết nhằm tránh nguy tế bà K  lan tràn xa Cắt rộng rãi đại tràng có khối u 5cm, thường phải cắt đoạn đại tràng rộng nhiều so  với yêu cầu phải nạo vét hạch thắt động mạc nuôi dưỡng sát gốc Khi u di có định phẫu thuật để ngăn ngừa biến chứng tắc ruột, chảy máu, thủng – coi phẫu thuật tạm thời  Nạo vét hạch triệt để với thắt cắt mạch máu đại tràng sát gốc chia trước tiên  để tránh di L theo đường mạch máu o Đối với K đại tràng phải – bờ cắt cuống mạch mạch treo tràng o Đối với K đại tràng tráu – thắt cuống mạch mạc treo tràng sát gốc Lập lại lưu thơng đường tiêu hóa lần mổ đại tràng chuẩn bị 2.2     Chuẩn bị bệnh nhân: Thụt đại tràng Bệnh nhân nhịn ăn 24 trước mổ Truyền dịch, dinh dưỡng, Máu có máu để ổn định huyết động Sonde dày có biến chứng tắc ruột  Phương pháp điều trị: Phẫu thuật có kế hoạch – phụ thuộc vào giai đoạn ung thư mà kiểu phẫu thuật 2.3 khác o Giai đoạn I: giai đoạn sớm ung thư  Phát tiến hành nội soi  Sinh thiết làm giai phẫu bệnh chỗ: – Nếu Polyp lành tính: cắt bỏ polyp – Nếu ung thư: cắt rộng rãi khối u 5cm, sau khám định kỳ – tháng/lần o Giai đoạn II –III – IV:  Phẫu thuật cắt nửa đại tràng theo nguyên tắc: cắt theo phân bố mạch máu  động mạch mạc treo K đại tràng (P): – Cắt đoạn ruột: + 30cm ruột non, manh tràng, đại tràng lên, 1/3 đại tràng ngang bên (P) + Nếu u gần đại tràng góc gan: 2/3 đại tràng ngang, đại tràng – lên, manh tràng, hồi tràng Sinh thiết chỗ: áp tế bào cắt lạnh nhằm xác định tế bào – – ung thư hay không => cắt đến đoạn đại tràng lành Nạo vét hạch xung quanh Thắt động mạch tĩnh mạch nuôi đại tràng (P) sát gốc, điểm xuất – phát từ bờ phải động mạch tĩnh mạch mạc treo tràng Phục hồi lưu thơng: + Nếu lòng đại tràng sạch, nối tận- tận ln + Phẫu thuật Qnue: Nối tận-bên, sau đưa ống thông từ đầu tận đại tràng ngang ngồi thành bụng Mục đích: –  giảm áp lực lòng ruột tránh bục Trường hợp khơng cắt u: Nối tắt hồi tràng vào đại tràng ngang K đại tràng (T): – Cắt đoạn ruột: + Cắt 1/2 đại tràng ngang bên trái  Cần cắt đại tràng ngang đại tràng sigma  Cắt động mạch tĩnh mạch mạc treo tràng sát gốc  Nạo vét hạch  Nối đại tràng ngang – trực tràng + Cắt đoạn đại tràng góc lách  Cắt phần trái đại tràng ngang, đại tràng xuống  Cắt động mạch đại tràng trái sát gốc  Nạo vét hạch  Nối đại tràng ngang - Sigma + Cắt đoạn đại tràng sigma  Cắt đoạn sigma  Cắt cuông mạch mạc treo tràng phân nhánh cho động mạch đại tràng trái lên (???)  Nạo vét hạch  Nối đại tràng xuống - trực tràng + Phẫu thuật khác  Cắt đại tràng ngang: áp dụng  Cắt đại tràng gần toàn hặc toàn bộ: áp dụng cho   K đại tràng hay nhiều vị trí Cắt đại tràng mở rộng: phấu thuật triệt + tổ chức K  xâm lấn, di Phẫu thuật Hartman: u đại tràng Sigma + phần cao – trực tràng Sinh thiết chỗ: áp tế bào cắt lạnh nhằm xác định tế bào – – ung thư hay khơng => cắt đến đoạn đại tràng lành Nạo vét hạch xung quanh Trường hợp không cắt u: làm hậu mơn nhân tạo phía u Phẫu thuật tạm thời: o Mục đích:  Tránh biến chứng (tắc ruột, chảy máu,…)  Điều trị triệu chứng  Cải thiện chấy lượng sống o Chỉ định  Các trường hợp khơng cắt u  Các trường hợp khả cắt bỏ khối u K di nhiều nơi khơng có ý nghĩa phẫu thuật triệt o Các phương pháp  Cắt đoạn đại tràng: – Chỉ định: K đại tràng có di nhiều nơi cắt – Mục đích: + Tránh biến chứng abces, thủng, tắc ruột + Tránh làm hậu môn nhân tạo – Ưu điểm: mang lại kết chức tốt – Kỹ thuật: cắt đại tràng mạc treo tối thiểu để làm miệng nối  chắn nuôi dưỡng tốt Nối tắt: – Chỉ định: u khơng khả cắt bỏ – Mục đích: nhằm tạo lưu thơng, tránh tình trạng tắc ruột –  Kỹ thuật: + Với K đại tràng P: nối hồi – đại tràng ngang + Với K đại tràng trái: nối đại tràng ngang – đại tràng sigma Hậu môn nhân tạo: – Chỉ định: K đại tràng khơng khả phẫu thuật cắt bỏ nối tắt – Kỹ thuật: làm hậu môn nhân tạo đại tràng ngang đại tràng sigma Điều trị ung thư đại tràng có biến chứng:  Đặc điểm: o Bệnh nhân đến với biến chứng tắc ruột, thủng, abces cần xử lý cấp cứu o Khi đại tràng khơng chuẩn bị tốt, bẩn  Tắc ruột: o Thái độ xử trí phụ thuộc vào tình trạng đại tràng phía trước khối u, tồn thân bệnh nhân, mức độ xâm lấn u, kinh nghiệm bác sĩ o K đại tràng phải:  Cắt ½ đại tràng phải nối  Chỉ định: thể trạng bệnh nhân tốt, khối u khả cắt bỏ, ruột  chưa giãn Kỹ thuật (phẫu thuật Quenu) o Cắt đoạn cuối hồi tràng + toàn manh tràng + đại tràng lên, góc gan + ½ bên phải đại tràng o Cắt mạc treo đại tràng phải mạc treo đại tràng ngang sát tận gốc o Cắt tĩnh mạch động mạch nuôi đại tràng phải sát gốc điểm xuất phát từ bờ phải tĩnh mạch động mạch mạc treo   tràng o Nạo vét hạch tới bờ phải cuống mạch mạc treo tràng o Nối hồi tràng – đại tràng ngang lại o Dẫn lưu đầu đại tràng Hoặc nối hồi – đại tràng ngang  Chỉ định: bệnh nhân trạng xấu, u khơng khả cắt bỏ di phúc mạc  Mục đích: giải triệu chứng tắc ruột Hậu môn nhân tạo manh tràng/ mở thông hồi tràng dẫn lưu – mổ cắt đại tràng sau – tuần: thể trạng bệnh nhân xấu, tắc ruột muộn o K đại tràng trái – cắt ½ đại tràng trái (giảm tỷ lệ tử vong so với thì)  Làm hậu mơn nhân tạo trước khôi u, cắt đại tràng sau 10 – 15 ngày đại    tràng chuẩn bị tốt Cắt đại tràng trái cấp cứu, đưa đầu làm hậu môn nhân tạo, nối đại tràng làm lần mổ sau Phẫu thuật Hartman: với K đại tràng Sigma  Cắt đoạn đại tràng Sigma  Khâu kín trực tràng, làm hậu mơn nhân tạo đại tràng xuống Nếu u không thấp: cắt đại tràng gần toàn toàn nối hồi tràng – đại tràng Sigma nối hồi – trực tràng (phẫu thuật lớn, nguy hiểm điều kiện cấp cứu)    Abecs quanh u: o Không làm thay đổi đinh cắt đại tràng nối o Chú ý:  Hút mủ trước  Che bọc kỹ vùng mổ  Đặt miệng nối xa vùng có ổ abces  Dẫn lưu tốt vùng abces Viêm phúc mạc thủng: o Hồi sức tích cực trước, sau mổ o Mổ cấp cứu o Phải cắt đại tràng cấp cứu, đưa đầu làm hậu môn nhân tạo o Nối lại lưu thơng tiêu hóa lần mổ sau Chảy máu o Thương nhẹ, can thiệp o Chảy máu nặng, khó cầm – hồi sức tích cực, bồi phụ khối lượng tuần hoàn, mổ cấp cứu cầm máu, giải khối u theo nguyên tắc chung  Rò o Cắt đoạn đại tràng, xử lý rò o K đại tràng phải: nối tắt hồi manh tràng vào đại tràng sigma o K đại tràng trái: làm hậu môn nhân tạo phía u Điều trị hỗ trợ  Hoá trị liệu: o Chỉ định  Điều trị bổ trợ: sau mổ triệt u đại tràng giai đoạn III trở lên (nguy tái   phát, di cao sau mổ) Điều trị tân bổ trợ: trước phẫu thuật làm giảm khối lượng u – tạo thuận lợn cho phẫu thuật viên lúc mổ cắt u o Ưu điểm: kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân o Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, loét miệng, mệt, rụng tóc, ỉa chảy Xạ trị o Sử dụng tia X để tiêu diệt tế bào u sót sau phẫu thuật o Có thể dùng trước phẫu thuật nhằm làm giảm kích thước khơí u, giảm triệu chứng K đại tràng o Có thể phối hợp với hố trị liệu: trường hợp K trực tràng xâm lấn hết thành o Tác dụng phụ: ỉa chảy, chảy máu trực tràng, cảm giác miệng, buồn nôn  Kháng thể đơn dòng o Có loại sử dụng: Avastin Erbitux o Chủ yếu ung thư di Theo dõi sau mổ  Tất bệnh nhân sau mổ có ý định triệt phải theo dõi  Mục đích: o Phát sớm tái phát, tổn thương K phần đại tràng lại o Nếu phát tái phát di – cần đánh giá cụ thể khả mổ lại không o Nếu nghi ngờ tái phát, khơng phát tổn thương, có CEA tăng đột biến – mổ thăm dò lại  Nội dung kiểm tra: o Khám định kì tồn diện tháng/ lần o Định lượng CEA huyết tháng/lần (đối với Duke B,C) o Xét nghiệm phân tìm máu – 12 tháng/lần o Nội soi đại tràng kiểm tra bắt buộc sau năm Nếu (-), sau – năm phải soi lại lần o Siêu âm ổ bụng, X – quang tim phổi tháng/ lần năm đầu, tháng lần năm VII TIÊN LƯỢNG VIII TẮC RUỘT DO K ĐẠI TRÀNG Đại cương:  K đại tràng khối u xuất đại tràng từ manh tràng tới đại tràng sigma  Tắc ruột biến chứng cấp cứu thường gặp K đại tràng, hay gặp tắc ruột K đại tràng trái (K đại tràng góc lách K đại tràng sigma) K đại tràng phải  Điều trị biến chứng giải khối u Triệu chứng 2.1 Lâm sàng:  Tiền sử: bệnh nhân có yếu tố nguy (tuổi 40, gia đình có người mắc K đại tràng, có dấu hiệu gợi ý K đại tràng o Đau bụng triệu chứng thường gặp  Đại tràng trái: biểu đau đại tràng thực  Đại tràng phải: mơ hồ o Rối loạn tiêu hóa  Đại tràng trái: ỉa lỏng, táo bón xen kẽ đợt ỉa lỏng, số lần đại tiện  ngày tăng  Đại tràng phải: ỉa lỏng o Đi máu  Vi thể/ đại thể, rỉ rả kéo dài gây thiếu máu mạn tính  Thường vi thể  Đôi ỉa mái thực – Đi phân đen – K đại tràng phải – Đi máu tươi lẫn nhàu máu – K đại tràng trái Bệnh nhân xuất thêm triệu chứng: o Cơ năng:  Đau bụng cơn: – Thường khởi phát đột ngột – Đau dọc khung đại tràng – Tính chất: đau âm ỉ, kéo dài  Buồn nôn nôn: thường xuất muộn nôn dịch nước phân  Bí trung đại tiện: xuất sớm o Toàn thân:  Hội chứng cận u – Gầy sút mệt mỏi – Thiếu máu – Sốt kéo dà không rõ nguyên nhân  Dấu hiệu nước: da khơ, mặt hốc hác, mạch nhanh, đái ít… xuất muộn khơng rõ, bị che lấp dấu hiệu toàn thân suy kiệt K o Thực thể:  Nhìn: bụng chướng nhiều, tồn bụng, chướng dọc khung đại  tràng Sờ: – Khối u: sờ thấy, tắc ruột u đại tràng phải sờ thấy khối u hố chậu phảu mạn sườn phải Dấu hiệu tắc ruột + Dấu hiệu quai ruột + Dấu hiệu rắn bò + Khơng có cảm ứng phúc mạc, khơng có phản ứng thành bụng Gõ đục vùng thấp, vang ổ bụng Nghe tiếng réo lòng ruột Thăm trực tràng: – Bóng trực tràng rỗng, sờ thấy khối u đại tràng sigma tụt –     2.2   xuống túi Douglas – U xâm lấn thành âm đạo, túi trực tràng – âm đạo: u rắn, lổn nhổn – Máu theo găng trường hợp nặng Thăm khám quan khác phát di K đại tràng Cận lâm sàng: X – quang bụng khơng chuẩn bị: o Hình ảnh tắc rt – mức nước hơi:  Nếu u nửa phải đại tràng ngang – mức nước mức đại tràng – Vị trí dọc theo khung đại tràng – Chân hẹp, vòm cao  Nếu u manh tràng – mức nước mức ruột non – Số lượng nhiều, tập trung bụng – Chân rộng, vòm thấp o Dấu hiệu dịch ổ bụng: ổ bụng mờ, quai ruột giãn, thành dày o Liềm (-) Chụp đại tràng cản quang: o Chỉ định: trường hợp manh tràng giãn to, tắc đại tràng có sốt – chụp có thuốc cản quang hòa tan nước pha lỗng o Chống định có thủng ruột nghi ngờ thủng ruột o Hình ảnh cắt cụt nham nhở  Soi đại tràng ống soi mềm: o Lòng đại tràng chít hẹp hồn tồn o Sinh thiết làm giải bệnh  Xét nghiệm đánh giá di biến chứng o Siêu âm ổ bụng o CT, MRI o X – quang tim phổi o Xét nghiệm máu  Cơng thức máu:  Hóa sinh máu: điện giải đồ, ure, creatinin… Chẩn đoán  Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng cận lâm sàng  Chẩn đoán phân biệt: o K trực tràng gây tắc ruột:  Giống: biểu tắc ruột thấp  Khác:  Lâm sàng: hội chứng giả lỵ (đau bụng, mót rặn, phân nhầy   máu) Thăm trực tràng: thấy khối u trực tràng Cận lâm sàng: soi đại tràng ống cứng ống mềm thấy tổn thương, sinh thiết làm giải bệnh o Xoắn đại tràng sigma:  Lâm sàng:  Bệnh nhân thường đau dội  Bụng chướng lệch sang trái  Quai ruột đơn độc từ phải sang trái  Cận lâm sàng:  X – quang bụng không chuẩn bị: quai ruộ giãn hình chữ U lộn ngược,  chân chụm lại hố chậu trái Chụp khung đại tràng cản quang: có hình mỏ chim Điều trị 4.1 Ngun tắc điều trị  Mổ cấp cứu  Hồi sức trước mổ  Thái độ xử trí phụ thuộc vào: o Tồn trạng bệnh nhân o Tình trạn đại tràng phía u o Xâm lấn khối u o Kinh nghiệm cảu phẫu thuật viên 4.2  Hồi sức trước mổ, chuẩn bị bệnh nhân Đặt sondle dày – hút làm xẹp dày ruột chỗ tắc, tránh trào ngược vào đường hô   hấp Điều chỉnh rối loạn nước điện fiair Kháng sinh dự phòng 4.3     Phẫu thuật Gây mê nội khí quản, giãn tốt Mổ đường trắng rốn Mở bụng: đánh giá tình trạng ổ bụng, vị trí tắc ruột, khối u Xử tí tổn thương o K đại tràng phải:  Cắt ½ đại tràng phải nối – Chỉ định: thể trạng bệnh nhân tốt, khối u khả cắt bỏ, ruột – chưa giãn Kỹ thuật (phẫu thuật Quenu) + Cắt đoạn cuối hồi tràng + toàn manh tràng + đại tràng lên, góc gan + ½ bên phải đại tràng + Cắt mạc treo đại tràng phải mạc treo đại tràng ngang sát tận gốc + Cắt tĩnh mạch động mạch nuôi đại tràng phải sát gốc điểm xuất phát từ bờ phải tĩnh mạch động mạch mạc treo   tràng + Nạo vét hạch tới bờ phải cuống mạch mạc treo tràng + Nối hồi tràng – đại tràng ngang lại + Dẫn lưu đầu đại tràng Hoặc nối hồi – đại tràng ngang – Chỉ định: bệnh nhân trạng xấu, u khơng khả cắt bỏ di phúc mạc – Mục đích: giải triệu chứng tắc ruột Hậu môn nhân tạo manh tràng/ mở thông hồi tràng dẫn lưu – mổ cắt đại tràng sau – tuần: thể trạng bệnh nhân xấu, tắc ruột muộn o K đại tràng trái – cắt ½ đại tràng trái (giảm tỷ lệ tử vong so với thì)  Làm hậu mơn nhân tạo trước khôi u, cắt đại tràng sau 10 – 15 ngày đại    tràng chuẩn bị tốt Cắt đại tràng trái cấp cứu, đưa đầu làm hậu môn nhân tạo, nối đại tràng làm lần mổ sau Phẫu thuật Hartman: với K đại tràng Sigma – Cắt đoạn đại tràng Sigma – Khâu kín trực tràng, làm hậu mơn nhân tạo đại tràng xuống Nếu u không thấp: cắt đại tràng gần toàn toàn nối hồi tràng – đại tràng Sigma nối hồi – trực tràng (phẫu thuật lớn,   4.4 nguy hiểm điều kiện cấp cứu) Lau rửa ổ bụng đặt dẫn lưu Đóng bụng lớp để da hở Theo dõi khám định kì phát biến chứng ...  K đại tràng khối u xuất đại tràng từ manh tràng tới đại tràng sigma  Tắc ruột biến chứng cấp cứu thư ng gặp K đại tràng, hay gặp tắc ruột K đại tràng trái (K đại tràng góc lách K đại tràng. .. Cần cắt đại tràng ngang đại tràng sigma  Cắt động mạch tĩnh mạch mạc treo tràng sát gốc  Nạo vét hạch  Nối đại tràng ngang – trực tràng + Cắt đoạn đại tràng góc lách  Cắt phần trái đại tràng. .. cuối hồi tràng + toàn manh tràng + đại tràng lên, góc gan + ½ bên phải đại tràng o Cắt mạc treo đại tràng phải mạc treo đại tràng ngang sát tận gốc o Cắt tĩnh mạch động mạch nuôi đại tràng phải