UNG THƯ BÀNG QUANG

UNG THƯ BÀNG QUANG I ĐẠI CƯƠNG  U bàng quang bệnh lý ác tính tế bào bàng quang phát triển bất thường, kiểm soát  thể có khả xâm lấn mơ, tạng, tổ chức khác thể U bàng quang loại u thường gặp ung thư đường tiết niệu, đứng thứ sau ung thư tiền  liệt tuyến Nam giới: đứng thứ sau K tiền liệt tuyến, phổi, trực tràng Nữ giới: đứng thứ ung      thư Ung thư bàng quang xuất phát từ o Tế bào biểu mô (98%)  90% biểu mơ đường tiết  6% tế bào vảy  2% biểu mô tuyến o 2% tổ chức liên kết Tại thời điểm chẩn đốn, đa số ung thư giai đoạn chỗ (70%), nhiên khoảng 6% giai đoạn di Dịch tễ o Bệnh hay gặp độ tuổi từ 50 – 70 o Tỷ lệ nam/ nữ 3/1 Nguyên nhân bệnh sinh: o Do nhiều yếu tố gây nên, yếu tố thừa nhân: giải phẫu, môi trường gen o Môi trường yếu tố trội cả:  Môi trường bệnh nghề nghiệp: analin dẫn xuất  Thuốc lá:  Là yếu tố nguy hàng đầu ung thư bàng quang  chất gây ung thư đặc hiệu thuốc lá, có lẽ hydrocarbures polycycliques dạng benzopyrene  Thuốc phenacetine, bệnh sán máng bàng quang  Yếu tố địa:  HLA – B5 : hay tái phát ung thư người  HLA – BW35: tiên lượng tốt Giải phẫu bệnh học: o U biểu mơ:  Bình thường: biểu mô đường tiết – biểu mô chuyển tiếp gồm hàng tế bào:  Hàng tế bào có dạng dẹt (hình vợt)  Lớp lớp đáy nằm màng đáy  Màng đáy ngăn cách lớp niêm mạc với tổ chức liên kết  90% u BQ phát triển từ lớp niêm mạc chuyển tiếp o Ung thư tế bào vẩy(3-6%)  Là loại u tế bào có dạng biểu bì điển hình, đặc trưng cầu nối   tế bào có dạng sừng U thường chắc, nhú lên dạng hạt, thường loét bề mặt Tiên lượng tồi o Ung thư biểu mô tuyến(2%)  Là u tế bào biểu mơ có dạng tuyến  Thường phát triển thành sau vùng trigone bàng quang  Nếu phát triển từ thành trước thông thường có nguồn gốc từ dây rốn o U khơng biểu mơ (2%)  U ác tính có nguồn gốc từ trung bì (Sarcome, Teratome)  U vân (Rhabdomyosarcome): thường gặp trẻ em, tiên lượng rầt tồi  U trơn ( leiomyosarcome) , fibrosarcome, osteosarcome, carcinosarcome loại sarcome thường gặp người lớn có tiên lượng tồi o Những loại u khác: gặp là; pheochromocytome, lymphome, melamome malin o U thứ phát  Là u tổ chức bên cạnh xâm lấn bàng quang: u tiền liệt tuyến, u túi tinh, u  tử cung, u đại tràng sigma trực tràng u di từ quan khác II TRIỆU CHỨNG Lâm sàng:  Cơ năng: o Đái máu:  Là triệu chứng quan trọng nhất, gặp 80 – 90% trường hợp  Đái máu tươi lẫn máu cục, mảnh hoại tử, gây tắc đái  Có thể đái máu cuối bãi, thơng thường đái máu toàn bãi  Đái máu tự nhiên, tự phát, tự cầm tái phát  Đôi đái máu thoáng qua mức độ vi thể o Các triệu chứng khác  Rối loạn tiểu tiện kích thích bàng quang đái rắt, đái buốt – tái tái lại nhiều lần Đái khó u to, sát cổ bàng quang giai đoạn sau, gặp Đau tức vùng rốn, đau lưng, phù nề vùng bìu bẹn dấu hiệu muộn Cơn đau quặn thận, thận ứ nước u chèn ép vào lỗ niệu quản      Toàn thân: o Thể trạng gầy sút thời gian ngắn, thiếu máu mạn tính, mệt mỏi da xanh xao, sốt khơng rõ ngun nhân o Thiếu máu nặng, suy thận o Suy sụp toàn thân o Phù chân, đau xương di Thực thể: o Khi u giai đoạn muộn thăm khám lâm sàng phát o Thăm trực tràng âm đạo kết hợp với tay đặt bụng phát u thâm nhiễm sâu rộng: thấy bàng quang cứng, không di động sờ thấy u o Có thể sờ thấy khối thâm nhiễm vùng xương mu o Có thể sờ thấy thận to ứ nước u ăn sâu vào lỗ niệu quản: chậm thận, bập bềnh thận (+) o Tìm dấu hiệu di Cận lâm sàng  Siêu âm: o Tiện lợi đạt kết cao o Phương pháp: qua đường bụng qua đường trực tràng o Hình ảnh  Phát u có kích thước từ mm trở  Thấy lòng bàng quang thành bàng quang, nhiều u  Hình ảnh thâm nhiễm u bàng quang, chèn ép lỗ niệu quản gây thận ứ nước  Hình ảnh thận, bể thận, tiền liệt tuyến  Siêu âm phát u bể thận, niệu quản o Theo dõi tái phát sau điều trị nội soi u nông bàng quang o Tuy nhiên siêu âm bỏ sót u nhỏ nhầm với hình ảnh nếp niêm mạc bàng quang  Soi bàng quang: o Là xét nghiệm quan trọng nhất, cần thiết trước tất trường hợp đái máu o Có thể soi bàng quang với gây tê chỗ đàn ông không cần gây tê phụ nữ o Thương tổn nhiều u vùng niêm mạc viêm đỏ nghi ngờ ung thư chỗ Cần quan sát kỹ kích thước, hình thái, số lượng vị trí u sinh thiết để chẩn đốn  tế bào mơ bệnh học Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): o Là xét nghiệm bản, để đánh giá hình ảnh, hình thái chức hệ tiết niệu o Hình ảnh  Biểu hình u chốn chỗ bàng quang kèm theo bể thận niệu    quản Hình ảnh chốn chỗ bàng quang bể thận - niệu quản: cứng chắc, đối xứng có hình ảnh cắt cụt bên sừng bàng quang  Đôi thấy u đường tiết phần cao hệ tiết niệu Xét nghiêm sinh thiết: thực qua nôi soi với gây tê vùng toàn thân, cần lấy tổ chức u sâu xuống lớp Các xét nghiệm khác: o Xét nghiệm nước tiểu:  Xét nghiệm đơn giản, giúp chẩn đoán tiên lượng  Tìm tế bào ung thư nước tiểu: thường tế bào chuyển tiếp có tỷ lệ nhân/ bào tương bất thường, nhân quái, nhân chia o Sinh hóa máu, cơng thức máu: đánh giá chức thận, viêm đường tiết niệu, mức độ máu o CT – Scanner: đánh giá xâm lấn u chỗ di căn, hạch tiểu khung o Siêu âm gan chụp đồng vị phóng xạ hệ thông xương: nhằm phát di ung thư, đánh giá trước mổ cắt bàng quang toàn III.CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định:  Bệnh nhân nam có tiền sử hút thuốc nhiều năm, tiếp xúc với hóa chất nhiều năm  Lâm sàng o Đái máu, rối loạn tiểu tiện o Sờ thấy khối u vùng xương mu o Thăm trực tràng đánh giá mức độ xâm nhiễm u  Cận lâm sàng o Siêu âm thấy hình ảnh u bàng quang o Muốn chẩn đoán xác định phải dựa vào soi bàng quang sinh thiết gửi giải phẫu bệnh Chẩn đốn giai đoạn: U biểu mơ  Phân loại theo xâm lấn o pTis Ung thư chỗ o pTA U nhú khu trú lớp niêm mạc o pT1 U lan tới lớp đệm niêm mạc o pT2 U lan tới lớp nông (chưa ½ lớp bàng quang) o pT3 U xâm lấn toàn lớp bàng quang, lớp mỡ quanh bàng quang o pT4 U xâm lấn tuyến tiền kiệt, tổ chức xung quanh bàng quang o pTx Độ xâm lấn u xác định  o L0 Chưa di hạch o L1 Xâm lấn hệ bạch huyết nông o L2 Xâm lấn hệ bạch huyết sâu o Lx Xâm lấn hệ bạch huyết khơng thể ước lượng Phân độ ác tính: o G0 U nhú tế bào gai Papilloe o G1 Độ ác tính thấp o G2 Độ ác tính trung bình o G3 Rất ác tính o T1 U xâm lấn lớp màng đáy o T2 U xấm lấn lớp nông bàng quang o T3a u xâm lấn lớp sâu BQ o T3b U xâm lấn tổ chức mỡ xung quang o T4a U xâm lấn vào tổ chức xung quanh o T4b U xâm lấn vào thành  bụng cố định Phân loại theo mức độ biệt hóa tế bào IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị Điều trị K bàng quang phụ thuộc vào o Tính chất nơng hay xâm lấn o Độ biệt hóa o Đã di hay chưa  Điều trị phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân (tuổi, sức khỏe) U nông (Ta – T1):  Cắt u nội soi hóa chất BCG tránh tái phát  Việc theo dõi tái phát bắt buộc: soi bàng quang tìm tế bào ung thư nước tiểu: o năm đầu tháng lần o năm sau tháng lần  Cắt đốt u qua nội soi: o Đơn giản, có hiệu với u nông bàng quang kể lần tái phát u chưa chuyển  giai đoạn phát triển o Chỉ định điều kiện:  Khối u xác định u nông, giai đoạn Ta – T1 theo bảng phân loại UICC  U đơn độc, – u dạng u lan tỏa, kích thước u nhỏ 3cm  Khơng có nhiễm khuẩn tiết niệu  Niệu đạo đủ rộng để đặt máy cắt dẽ dàng  Bàng quang không bị dị dạng, khơng có túi thừa q lớn, u bàng quang không   nằm túi thừa Khớp háng không bị xơ cứng Cắt u Laser: o Ưu điểm:  Hiệu cao, dễ thực  Ít đau, thực gây tê chỗ  Khơng kích thích dây thần kinh bịt  Khơng có nguy chảy máu, khơng gây thương tổn thành bàng quang nên đa số  trường hợp đặt sondle tiểu sau mổ Laser làm tắc bạch mạch khối u, làm giảm nguy reo rắc tế bào ung thư tới vị trí khác o Hạn chế:  Chỉ cắt u có đường kính – 2cm, u lớn phải cắt qua nội soi   trước, sau sử dụng laser để cầm máu Không cho phép xét nghiệm tổ chức học Hóa trị liệu: o Tác dụng  Có tác dụng tốt u giai đoạn nơng, ngăn ngừa tái phát u, tránh chuyển  đổi giai đoạn từ u nông sang u sâu Khi u thâm nhiễm, hóa trị liệu có tạc dụng hơn, ngăn ngừa hạn chế phát triển u điều trị tổn thương chỗ o Đường dùng: dùng đường tồn thân chỗ, u bàng quang phương pháp bơm hóa chất vào bàng quang thường dùng o Các loại hóa chất: Methotrexat, Cisplatine, Adriamycine Nhưng thông thường nhát Miomycin C, Thiotepa với pháp đồ sau:  Thiotepa: nồng độ mg/ml: – Liều thường dùng + 30mg Thiotepa kết hợp 30ml NaCl 0.9% + Hoặc 60mg Thiotepa kết hợp 60ml NaCl 0.9% – Sau bơm phải giữ thuốc bàng quang 2h – Phác đồ: lần/ tuần – tuần, sau lần/ tháng 12 tháng  Mitomycin C: ống 10 mg – Liều: 30mg Mitomycin C kết hợp 50ml NaCl 0.9% (hoặc nước cất), bơm  – – vào bàng quang Giữ bàng quang 2h Phác đồ: lần/ tuần tháng, sau lần/2 tuần tháng, – lần/ tháng tháng Mitomycin có hiệu quản với bệnh nhân điều trị thất bại với Thiotepa Tăng cường miễn dịch: o Điều trị BCG:  Cơ chế – BCG gây nên phản ứng viêm tức thì, đại thực vào hoạt – hóa trực tiếp BCG, không thông qua can thiệp tế bào lympho T Phản ứng mẫn chậm, đại thực bào ăn BCG kích thích tế bào Lympho T tạo lymphokin – gây nên hoạt động hệ thống – miễn dịch BCG gây nên miễn dịch đặc hiệu với loại tế bào u, BCG kích thích tế bào lympho T tạo tương tác với đại thực bào để ăn    BCG mảnh khối u Khi bơm BCG vào bàng quang hoạt hóa q trình miễn nhiễm làm giảm khả u nông chuyển sang u thâm nhiễm Chống định: – Đái máu – Thơng tiểu có sang chấn – Viêm bàng quang cấp – Nhiễm khuẩn huyết – Mới điều trị cắt đốt nội so chưa tuần – Lao tiến triển – Suy giảm hệ thống miễn dịch Cách sử dụng (theo phác đồ Morrales): – Tiêm da 5ml BCG – Bơm vào bàng quang 150mg BCG, pha loãng 50ml NaCl 0.9% qua ống thông đặt vào bàng quang lần/ tuần tuần, sau nội soi kiểm tra lại – Nên dùng – 12 tuần o Điều trị interferon:  Chống tăng sinh kích thích miễn dịch  Interferon α2b có tác dụng điều hòa miễn dịch có tác dụng số  carcinom insitu Liều cao có tác dụng – Liều 10 triệu đơn vị đến 100 triệu đơn vị – lần/ tuần 12 tuần, sau lần/ tháng 12 tháng Điều trị u bàng quang giai đoạn T2 – T3:  Phối hợp phương pháp o Cắt bàng quang toàn bán phần o Phẫu thuật chuyển dòng nước tiểu sau cắt bàng quang  Tạo hình bàng quang theo phương pháp Camey II  Túi nước tiểu tự chủ: Knock, Indiana pouch  Phẫu thuật Bicker  Hoặc đưa niệu quản da  Cắt bàng quang bán phần( sử dụng) o Chỉ định:  U thâm nhiễm giai đoạn đầu khu trú thành đám nhỏ  U nơng vị trí khó cắt nội soi hay túi thừa bàng quang, u sát miệng niệu quản cần phải mổ để cắm lại niệu quản  Bệnh nhân không đồng ý cắt bàng quang tồn o Chống định:  Có nhiều u khắp bàng quang  Khi u thâm nhiễm hết vùng tam giác bàng quang, khơng có đủ điều kiện để cắt rộng quanh chân u  Khi xác định u lan khỏi bàng quang  Khi dung tích bàng quang nhỏ  Khi u thâm nhiễm niệu quản, tiền liệt tuyến o Biến chứng:  Reo rắc tế bào u vào phẫu trường  Rò bàng quang – âm đạo trực tràng  Tắc mạch phổi, nhồi máu tim, thận ứ nước sau cắm lại niệu quản  U tái phát o Phương pháp sử dụng  Cắt bàng quang toàn o Cắt bàng quang toàn nạo vét hạch chậu bên lựa chọn số để điêì trị u bàng quang giai đoạn o Kỹ thuật:     Cắt toàn – Cắt bàng quang, tiền lệt tuyến, túi tinh nam giới – Cắt bàng quang, tử cung, buồng trứng phần niệu đạo nữ giới Bóc hết lấy lớp mỡ quanh bàng quang cuống mạch Nạo vét hạch chậu Sau cắt bỏ bàng quang, việc chuyển dòng nước tiểu tiến hành theo hướng chính: tạo hình bàng quang ruột chuyển dòng nước tiểu ngồi o Chỉ định:  U giai đoạn tiến triển từ T2 – T4, u vùng tam giác cổ bàng quang  U nông bàng quang tái phát nhiều lần sau cắt nội soi phương pháp khác  kết U chuyển sang giai đoạn T2 – T3  U bàng quang chảy máu nhiều, tái phát, điều trị cầm máu không kết Một số phẫu thuật thay bàng quang ruột phẫu thuật chuyển lưu dòng nước tiểu: o Phẫu thuật tạo hình bàng quang hồi tràng  Camey dùng quai ruột dài hồi tràng khoảng 60cm  Sau xẻ dọc, gập lại điểm giữa, khâu nói lại kiểu chữ U để làm bàng    quang Cắm niệu quản vào bàng quang kiểu tận – bên Khâu nối niệu đạo vào bàng quang tận – bên điểm thấp Khâu cố định đầu trái phải bàng quang vào thành sau bên hố chậu, cạnh eo xương chậu o Phương pháp chuyển dòng nước tiểu  Đưa niệu quản da – Đường mổ: phúc mạc (hầu hết) – Vị trí: + Hố chậu phải, hố chậu trái cách gai chậu trước – 3cm + Hoặc hố thắt lưng đường nách trước + Hoặc điểm sườn mào chậu + Hoặc vùng rốn – Kỹ thuật tạo miệng niệu quản + Ở thành bụng cắt bỏ da, cơ, cân thành lỗ đủ rộng để đưa niệu quản chui + Kéo dài niệu quản 2cm khỏi thành bụng + Đính niệu quản vào da theo phương pháp  Hình nụ: khâu lộn niệu quản vào da  Hình núm:  Cắt vạt da có chân ni chỗ kht  Kéo khâu với niệu quản đoạn niệu quản thò  Khâu lộn mép niệu quản hình núm vú mũi rời  Hình chữ Z:  Xẻ niệu quản theo hình chữ Z  Khâu lộn mép da  Hình cổ tay áo lộn ngược  Lộn niệu quản – 2cm  Khâu đính mép niệu quản vào xung quanh   mạc niệu quản sau đính da Dẫn lưu niệu quản nòng súng: khâu đính đầu niệu quản với nhau, sau đưa da Niệu quản – hồi tràng da – Chỉ định: trường hợp cắt toàn bàng quang, niệu quản – đặt sonde Plastique chờ Kỹ thuật + Cắt đoạn hồi tràng đủ để đưa hố chậu, khâu phục hồi lưu thông hồi tràng + Đưa đoạn hồi tràng cắt ổ phúc mạc vùng chậu hơng  Đóng kín đầu ruột đính vào thắt lưng chậu  Nối niệu quản tận – bên với hồi tràng lớp tổng  hợp chậm tiêu  Đưa đầu hồi tràng vùng hố chậu  Đặt vào hồi tràng sonde 26 – 28 Charriere, dẫn lưu hố chậu – Biến chứng: + Liệt ruột + Rò nước tiểu, hẹp miệng + Toác vết mổ, loét da + Suy thận + Thoát vị Niệu quản – đại tràng sigma – da – Lấy đoạn đại tràng sigma, nối lại ruột cắt làm hậu môn nhân tạo Nối niệu quản với đại tràng sigma theo phương pháp Leadbetter + Tạo đường hầm niêm mạc theo chiều dọc ruột + Khâu đại tràng da Niệu quản – hồi manh tràng – da – Lấy manh tràng hồi tràng đoạn 25 – 30cm (tương đương dung tích –  –  400 – 600ml), nối lại hồi tràng với đại tràng lên đại tràng ngang Xoay đoạn hồi tràng sang phải, đóng kín manh tràng, cắm niệu quản vào mah tràng theo phương pháp Leadbetter Niệu quản vào ruột – Thường vào đại tràng sigma – Kỹ thuật + Rạch da theo đường trắng rón vào ổ bụng + Giải phóng đại tràng khỏi hố chậu trái sau cắt bàng quang toàn + Cắm niệu quản vào đại tràng sigma (kỹ thuật Cofey)  Rạch dọc theo dải dọc trước mạc dài khoảng – 5cm  Tách nhẹ nhang lớp mạc, khỏi niêm mạc thành    đường hầm Mở rộng lỗ niêm mạc đầu xa Luồn niệu quản vào đường hầm Đính niệu quản vào thành ruột cách đầu niệu quản 1cm, lấy bề dày niệu quản U giai đoạn IV:  Điều trị hóa chất theo phác đồ MVAC lựa chọn cho bệnh nhân giai đoạn  Tia xạ - cắt bàng quang khả phẫu thuật  Đưa đầu niệu quản da u chèn ép lỗ niệu quản, suy thận, tình trạng bệnh nhân nặng  khơng có khả phẫu thuật Formolisation: o Được định cho u bàng quang khả phẫu thuật nưng chảy máu nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân o Cách dùng: bơm vào bàng quang 100ml dung dịch formol 1% giữ 30 phút Điều trị tia xạ u bàng quang:  Chỉ định: o Phối hợp điều trị với trước sau phẫu thuật cắt bàng quang toàn o Bệnh nhân từ chối phẫu thuật giai đoạn u tiến triển o Bệnh nhân có bệnh lý chống định phẫu thuật o U bàng quang tiến triển vùng không khả phẫu thuật  Kết o T2: tỷ lệ sống sau năm 40%, di xa xảy 10% trường hợp o T3: tỷ lệ sống sau năm 20%, tái phát chỗ 50 – 70% o T4: tỷ lệ sống sau năm 10% Điều trị hóa chất u bàng quang:  Chỉ định: o Bổ trợ sau phẫu thuật làm giảm nguy di o U giai đoạn IV, khơng định phẫu thuật  Phác đồ MVAC nhiều trung tâm giới áp dụng ... lan tới lớp nơng (chưa q ½ lớp bàng quang) o pT3 U xâm lấn toàn lớp bàng quang, lớp mỡ quanh bàng quang o pT4 U xâm lấn tuyến tiền kiệt, tổ chức xung quanh bàng quang o pTx Độ xâm lấn u xác định... 12 tháng Điều trị u bàng quang giai đoạn T2 – T3:  Phối hợp phương pháp o Cắt bàng quang toàn bán phần o Phẫu thuật chuyển dòng nước tiểu sau cắt bàng quang  Tạo hình bàng quang theo phương pháp... cắt bàng quang tồn o Chống định:  Có nhiều u khắp bàng quang  Khi u thâm nhiễm hết vùng tam giác bàng quang, khơng có đủ điều kiện để cắt rộng quanh chân u  Khi xác định u lan khỏi bàng quang