TRĨ

Ống hậu môn  Ống hậu mon dài 4cm đi từ góc trực tràng – hậu môn tới hậu môn đường hậu môn – da hay còn gọi là rìa hậu môn  Đường lược: đướng nối các hốc hậu môn, có khoảng 8 – 10 hốc h

I GIẢI PHẪU HẬU MÔN TRỰC TRÀNG

1 Ống hậu môn

 Ống hậu mon dài 4cm đi từ góc trực tràng – hậu môn tới hậu môn (đường hậu môn – da hay còn gọi là rìa hậu môn)

 Đường lược: đướng nối các hốc hậu môn, có khoảng 8 – 10 hốc hậu mon nằm ở chân các cột hậu môn Morgagni

 Về tổ chức học, lớn niêm mạc ống hậu môn thay đổi từ trong ra: tế bào hình trụ ở niêm mạc của các tế bào chuyển tiếp, tế bào gau, biểu bì (không có lông và tuyến bã), da tầng sinh môn

 Lớp lót của niêm mạc vùng ống hậu môn có bề dày không đều, 3 vị trí dầy lên thường trùng với vị trí 3 búi trí chính (3 – 8 – 11h) – chủ yếu tạo bởi các mạch máu giãn và thông với nhau, nằm trong một khung đỡ bằng các sợi chun ở dưới niêm mạc

 Tổ chức thần kinh dày đặc nên nhạy cảm với đau, nóng, áp lực

2 Lớp dọc dài phức hợp

 Được tạo bởi lớp cơ dọc của thành trực tràng, được tăng cường bởi các sợi cân

 Nằm giữa 2 khối cơ tròn, phân nhánh tỏa đi các phía tạo nên những khoang tế bào

 Một số sợi ôm lấy bờ dưới của cơ tròn trong tạo thành dây chằng Parks cố định niêm mạc vào cơ tròn trong

3 Mạch máu

 Động mạch – gồm 3 động mạch

o Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên)

 Là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho vùng hậu môn – trực tràng

 Chia 3 nhánh (phải trước, phải sau, trái) tuwng ứng vị trí 3 bó trĩ thường gặp (11 –

8 – 3), các nhánh này thông với nhau và với tĩnh mạch qua các shunt

o Động mạch trực tràng giữa phải và trái: xuất phát từ động mạch hạ vị(???), cấp máu

cho phần thấp trực tràng và ống hậu môn

o Động mạch trực tràng dưới phải và trái: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cấp máu cho hệ thống cơ thắt và 1/3 dưới hậu môn

 Tĩnh mạch – đi theo động mạch tương ứng và có sự thông thương của hai hệ tĩnh mạch chủ

o Tĩnh mạch trực tràng trên – đổ về tĩnh mạch mạch treo tràng dưới (hệ cửa)

o Tính mạch trực tràng giữa – đổ về tĩnh mạch hạ vị(???)

o Tĩnh mạch trực tràng dưới – đổ về tĩnh mạch thẹn trong, thẹn ngoài và đổ về tĩnh mạch

hạ vị

4 Bạch huyết

 Một phần đổ về chuỗi hạch trực tràng

 Phần lớn đổ vào hệ thông bạch mạch vùng bẹn

5 Thần kinh

 Vận động: thần kinh giao cảm, phó giao cảm chi phối ống hậu môn đi từ đám rối hạ vị

o Cơ tròn trong

 Thần kinh giao cảm, phó giao cảm

 Những sợi noncholinergique và nonadrenergique

o Cư tròn ngoài: nhánh thần kinh S3 – S4

 Cảm giác

o Trực tràng có bộ phận nhận cảm giác căng nằm trong lớp cơ và thần kinh phó giao cảm

từ hạch hạ vị

o Ống hậu môn có rất nhiều tổ chức thần kinh ở dưới lớp niêm mạc

o Đường cảm giác hướng tâm theo thần kinh thẹn trong

II SINH BỆNH HỌC

 Trĩ là cấu trúc bình thường ở ống hậu môn, có ngay từ khi trẻ mới sinh ra

 Bệnh trĩ là do những cấu trúc này bị chuyển đổi sang trạng thái bệnh lý do yếu tố cơ học làm giãn, lỏng lẻo hệ thống nâng đỡ, gây nên sa búi trí và yếu tố mạch máu làm giãn mạch gây chảy máu

 Đa số xuất hiện trên những cơ địa đặc biệt

 Một số yếu tố khởi bệnh

o Sự thay đổi của tổ chức nâng đơc

o Rối loạn lưu thông tiêu hóa: táo bón, ỉa chảy

o Yếu tố nội tiết, sinh lý (thai nghén)

o Chế độ ăn, bệnh ở một số nghề nghiệp, bệnh lý, thuốc tại chỗ

 2 thuyết

o Thuyết mạch máu – vai trò của shunt động - tĩnh mạch

 Khi các yếu tố khởi bệnh làm các shunt mở rộng, máu động mạch chảy ồ ạt làm các đám rối tĩnh mạch đầy giãn quá mức

 Nếu lúc đó lại có nguyên nhân cản trở máu trở về (rặn mạnh vì táo bón,…), các mạch máu phải tiếp nhân một lượng máu quá khả năng chịu đựng nên giãn ra (xung huyết) và quá nửa sẽ dẫn đến chảy máu

 Máu chảy là máu tươi vì là máu trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch

o Thuyết cơ học

 Dưới tác dụng của áp lực tăng cao khi rặn ỉa (táo bón, ỉa khó), các bộ phận nâng

đỡ tổ chức trĩ bị giãn dần và trở về lỏng lẻo

 Các búi trí bị sa xuống dưới và dần dần nằm ngoài lỗ hậu môn

 Luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi luồng máu từ động mạch vẫn tới

do áp lực quá cao

 Quá trình đó tạo thành một vòng luẩn quẩn, tiếp diễn lâu dài làm mức độ sa giãn trĩ càng nặng lên

III.TRIỆU CHỨNG

1 Ỉa máu tươi

 Chảy máu khi đi ngoài ở các mức độ khác nhau: dính vào cuối bãi phân hay giấy vệ sinh, đa phần chảy ít, máu chảy thành tia, rỏ giọt

 Táo bón là yếu tố thuận lợi

 Do chảy máu kéo dài gây nên tình trạng thiếu máu mãn tính, đôi khi rất nặng

2 Sa trĩ

 sa lồi => loét, nhiễm khuẩn

 Sa một bó hay cả 3 bó khi đi ngoài hoặc gắng sức

 Bó trĩ sa có thể tự lên, hoặc phải dùng tay để đẩy lên, hoặc sa thường xuyênn

 Chú ý phân biệt sa trĩ với sa trực tràng

o Nếu là sa trĩ: quan sát thấy những rãnh giữa các bó trĩ mà người ta ví như bông hoa hồng

o Nếu là sa trực tràng: các rãnh niêm mạch trực tràng tạo thành các vòng tròn đồng tâm

3 Tắc mạch trĩ

 15% bệnh nhân trĩ có các đợt tắc tĩnh mạch

 Cơ chế chưa rõ, có thể do hormon, gia đình,…

 Các thể

o Trĩ ngoại tắc mạch

 Là một khối nhỏ, thường đơn độc, màu xanh tím, chắc, nằm dưới da rìa hậu môn

 Nếu để tự diễn biến sẽ tự tiêu thành 1 miếng da thừa ở rìa hậu môn

o Trĩ nội tắc mạch

 Hiếm gặp hơn

 Những cơn đau dữ dội trong ống hậu môn

 Khám hậu môn trực tràng thấy một khối thừa ở rìa hậu môn (màu xanh tím, niêm mạc nề nhẹ)

o Sa trĩ tắc mạch

 Đau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy trĩ vào lòng ống hậu môn

 Thường kèm theo hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môn trực tràng

 Diễn biến

– Có những mảnh da thừa hay u nhú phí đại

– Có khi tiến triển, hoại tử, cần phải can thiệp phẫu thuật

4 thăm trực tràng (ko nhớ thầy giảng)

5 Những biểu hiện khác

 Đau (ngoài đợt trĩ tắc mạch) thường là cảm giác vướng rát khi đi ngoài

 dấu hiệu tiết niệu sinh dục

 Ngứa

 Những mảnh da thừa hay u nhé phì đại cản trở vệ sinh, giảm thẩm mỹ

 Trĩ phối hợp với nứt kẽ hậu môn

IV PHÂN LOẠI

1 Theo giải phẫu – lấy đường lược làm mốc

 Trĩ nội:

o Nằm ở khoang dưới niêm mạc, trên đường lược

o Có nguồn gốc từ động mạch trực tràng trên

 Trĩ ngoại

o Nằm ở khoang cạnh hậu mon, dưới da, dưới đường lược

o Có nguồn gốc từ đám rối trĩ ngoại (động mạch trực tràng dưới)

2 Theo vị trí

 Coi ống hậu môn như mặt kính đồng hồ

 Bệnh nhân ở tư thế sản khoa

 Sự phân bố thông thường của ba búi trĩ theo hướng 3 – 8 – 11 giờ

 Một số trường hợp có búi trĩ phụ ở cực sau của ống hậu môn, hơi lệch sang trái hoặc sang phảu (hướng 5 giờ hoặc 7 giờ)

3 Theo quá trình tiến triển chia trĩ nội thành 4 độ

 Độ 1: trĩ cương tụ, có hiện tượng chảy máu (chỉ to lên trong lòng ống hậu môn)

 Độ 2: sa trĩ khi rặn, tự co lên được sau khi đi ngoài

 Độ 3: sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đẩy lên

 Độ 4: sa trĩ thường xuyên, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch

V ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị nội

 Chỉ định:

o Các trường hợp trĩ giai đoạn đầu (độ 1 – 2)

o Trước và sau phẫu thuật

 Các nguyên tắc vệ sinh ăn uống, lao động, vệ sinh hậu môn: ăn ít gia vị, tránh táo bón

 Thuốc

o Tại chỗ

 Dùng các loại thuốc mỡ, viên đạn trĩ

 Tác dụng chống viêm, giảm đau, tăng sức bền thành mạch

 Thuốc: Titanoreine

o Toàn thân:

 Đặc biệt tốt cho các đợt kịch phát (trĩ chảy máu, sa trĩ tắc mạch)

 Thuốc Daflon và thuốc chống viêm giảm đau chống co thắt

2 Điều trị thủ thuật

 Tiêm xơ:

o Chỉ định: trĩ nội độ 1 – 2

o Cơ chế: gây viêm xơ ở lớp dưới niêm mạc nơi có các mạch trĩ, sinh tổ chức sẹo xơ làm giảm sự tưới máu và cố định niêm mạc hậu môn vào cơ thắt trong

o Tác dụng

 Làm ngừng hiện tượng chảy máu

 Hạn chế hiện tượng sa bó trĩ

o ko tiêm xơ khi có nhiều búi do gây xơ co kéo làm hẹp HM

o Thuốc: polydocanol, kinurea 5%, anusclerol, chlohydratquinin

 Thắt búi trĩ

o Chỉ định: trĩ nội độ 2 – 3 với các bó trí riêng rẽ (tốt nhất cho 1 bó sa đơn độc)

o Chống chỉ đinh

 Sa trĩ tắc tĩnh mạch

 Viêm hậu môn

 Viêm hốc nhú hậu môn

 Trĩ kèm nứt kẽ hậu môn

o Nguyên lý:

 Luồn 1 vòng cao su nhỏ ở gốc bùi trĩ (trên đường lược)

 Bùi trĩ sẽ bị thắt lại, hoại tử vào ngày thứ 3 – 4

 Vòng cao su còn lại nằm lâu hơn có tác dụng cầm máu

 Dùng tia hồng ngoại

o Bản chất là hiện tượng tiêm xơ

o Áp chiếu tia hồng ngoại vào vùng trên búi trĩ (1 giây) làm động đặc niêm mạc

o Phương pháp này cho kết quả tốt trong các trường hợp trĩ chảy máu, sa trĩ vừa phải, đặc biệt tốt cho viêm hậu mô đỏ mà giãn ít mạch

o Có thể làm nhắc lại 2 – 3 lần, mỗi lần cách nhau 15 ngày

 Liệu pháp lạnh (nito lỏng) hiện nay ít áp dụng

 Đốt bằng dao điện 1 hoặc 2 cực: ít được áp dụng

3 Điều trị ngoại

 Chỉ định

o Khi các biện pháp khác thất bại

o Sa trĩ thường xuyên ~ độ 4

o Sa tri tắc mạch

 Phương pháp

o Cắt trĩ riêng lẻ từng búi

 Milligan – Morgan : hở

– Cắt các búi trĩ riêng rẽ , cắt bỏ cả lớp niêm mạc che phủ trên búi trĩ

– – giữ lại các cầu da –niêm mạc để tránh hẹp HM và mất tự chủ sau mổ

– Thường chỉ định cho trường hợp 3 bó trĩ đứng riêng biệt

 Cắt trĩ nửa đóng theo Parks

 Cắt trĩ đóng theo Fergusson :kín (rạch niêm mạc lấy khối trĩ bên dưới và khâu lại)

 Kín nhược điểm là dễ NK, khi rặn vùng có chỉ xuyên vào dễ bi kéo căng; còn hở lâu liền

o Whitehead – Toupet(ko dùng vì gây chứng hậu môn ƯỚT)

 cắt khoanh niêm mạc và lớp dưới niêm mạc có các búi tĩnh mạch trĩ, sau đó kéo niêm mạc từ trên xuống khâu với da ở hậu môn

 Áp dụng cho các trường hợp trĩ vòng

 Nguy cơ hẹp hậu môn, rối loạn tự chủ=> nay ko dùng

o Một vài phương pháp mới:

 Xuất phát từ các nhược điểm của nhóm phẫu thuật dưới cột Morgagni và các phát hiện mới về sinh bệnh học, từ thập niên 90, dựa trên nguyên tắc bảo tồn khối đệm hậu môn, giảm lưu lượng máu đến búi trĩ và thu nhỏ thể tích khối trĩ, một số phẫu thuật mới đã ra đời với nguyên tắc treo hậu môn như PT Longo , khâu treo trĩ bằng tay (tức ko cắt trĩ)

 cách làm : sử dụng máy khâu vòng để cắt một khoanh niêm mạc trên đường lược

2-3 cm và khâu vòng bằng máy bấm

 các phương pháp này kh ông giải quyết được các trường hợp trĩ nội tắc mạch và các trường hợp có mẫu da thừa lớn

 Chăm sóc sau mổ

o vệ sinh tại chỗ rất quan trọng : nước muối, chè xanh, betadin

o Kháng sinh

o Giảm đau

o Chống co thắt

o Tại chỗ

 Nong hậu môn sớm ngay sau khi mổ 24 – 48h, 1 lần/ ngày

 Thời gian nong đủ dài tránh di chứng hẹp đầu hậu môn là 3 tháng

o Chế độ ăn uống

 Ăn uống bình thường sau mổ

 Tránh các chất kích thích (hạt tiêu, ớ, cafe, thuốc lá,…)

 Tránh táo bón, có thể dùng thuốc nhuận tràng