TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN I ĐẠI CƯƠNG Khái niệm  Tổn thương mạch máu (chấn thương vết thương) gây tổn thương 1, lớp thành mạch gây chảy máu ngồi lịng mạch có làm rối loạn lưu thơng dòng chảy lòng mạch  Gặp thời bình thời chiến: chi - 55%, chi - 35%  Là cấp cứu thường gặp, cần chẩn đoán điều trị sớm – tốt 6h đầu, ko chẩn đoán xử trí sớm có hậu di chứng chi, cắt cụt chi, tử vong  Có nhiều hình thái lâm sàng (tránh quan niệm VTMM phải chảy máu)  Biểu hội chứng chính: o HC chảy máu chỗ vết thương tụ máu o HC thiếu máu cấp tính phía ngoại vi  Siêu âm Doppler màu có vai trị lớn việc chẩn đoán sớm VTMM  Kết điều trị phụ thuộc trước hết vào thời gian can thiệp, sau sơ cứu ban đầu, cuối kĩ thuật Trước đa số thắt mạch, đa số khâu phục hồi lưu thông, kết tốt nhờ KT mổ, PTV, phương tiện vận chuyển sơ cứu tốt, kháng sinh phổ rộng sau sơ cứu Giải phẫu bệnh loại tổn thương mạch máu  Vết thương đứt rời: toàn chu vi động mạch đứt, lớp áo co lại theo chu vi mạch có tác dụng cầm máu tạm thời tốt, đồng thời đầu mạch co lại xa nhau, nhiều chui sâu vào khó tìm phẫu thuật  Vết thương bên or vết thương xuyên: tổn thương lớp áo động mạch ko đứt hết chu vi, lớp co lại theo chiều dọc làm vết thương có xu hướng há rộng ,chảy máu nhiều, khó tự cầm o Vết thương bên lớn  1/2 chu vi mạch:  Hay gặp, thường sớm hình thành huyết khối gây tắc mạch chỗ mạch phía -> coi vết thương đứt rời mặt cấp máu  Đặc điểm: – Chảy máu nhiều, khó cầm sơ cứu (hay phải garo) mạch nông (động mạch cánh tay, đùi chung…) – Dễ tìm thấy kiểm sốt mổ o Vết thương bên nhỏ  < 1/3 chu vi  Ít gặp, tiến triển theo hướg ko phát & xử trí từ đầu  Tạm thời cịn lưu thơng dịng máu đầu -> biểu mạch yếu lâm sàng -> sau hình thành huyết khối chỗ /phía  Dễ bỏ sót gây hoại tử chi, phải coi mạch yếu dh quan trọng chẩn đoán VTMM từ đầu  Mạch máu lưu thơng ko hình thành huyết khối tắc mạch nhg máu tiếp tục thông với ngồi lịng mạch qua vết thương -> hình thành khối giả phồng động mạch  Tổn thương lớp nội mạc: o Chỉ đơn lớp nội mạc bị rách bong o Thường gặp chấn thương kín thầy thuốc gây giai đoạn kỹ thuật thăm dò mạch máu, điện quang can thiệp phát triển o Hậu hình thành cục huyết khối chỗ, gây tắc mạch bong trôi xuống ngoại vi làm tắc mạch xa  Tổn thương lớp áo ngoài: o Tổn thương lớp áo nội mạc, áo cịn ngun o Thường gặp chấn thương kín o Hậu ngồi việc hình thành huyết khối giả phồng động mạch o Thể chẩn đoán sớm khó, thường phát giai đoạn biến chứng hay di chứng  Co thắt mạch: o Xảy chế TK, lớp áo động mạch bảo tồn o Lòng mạch co nhỏ làm giảm tưới máu phía o Tổn thương thời, tự hồi phục, CĐ = chụp mạch hay mổ thăm dò  Vêt thương xuyên động mạch - tĩnh mạch: o Tổn thương lớp áo động mạch tĩnh mạch o Hậu chảy máu nhiều (từ  Các tổn thương khác phối hợp o Tổn thương phần mềm xung quanh: nhiều sang chấn mạnh trực tiếp gây dập nát phần mềm quanh ổ gãy xương -> phá hủy nhiều hệ thống tuần hoàn phụ o Các gãy xương hay gây tổn thương động mạch  Chi trên: gãy TLC xương cánh tay  Chi dưới: – Gãy 1/3 xương đùi, lồi cầu đùi – Trật khớp gối – Gãy mâm chay, 1/3 xương chày o Tổn thương tĩnh mạch tùy hành động mạch o Tổn thương thần kinh kèm động mạch: ảnh hưởng đến dấu hiệu rối loạn cảm giác – dấu hiệu HC thiếu máu cấp tính chi o Tổn thương quan khác: có gây sốc -> làm nặng thêm thiếu máu chi tổn thương động mạch II HÌNH THÁI LÂM SÀNG Vết thương chảy máu  Là loại vết thương mà nhiều người quan niệm hay gặp vết thương mạch máu, thực tế ko phải hay gặp  Có hình thái: o VT chảy máu thành tia:  Do tổn thương mạch nông da (đùi, cảnh, cánh tay,quay) mỏm cụt  Thường tổn thương vật nhọn or sắc đâm vào  Việc CĐ rõ: chảy máu thành tia  Quan trọng sơ cứu sớm, cách o VT thấm đẫm máu:  Tổn thương mạch sâu, mô xung quanh dày, dập nát bịt lại, máu ko thể chảy thành tia được, thẫm đẫm quần áo   Cũng tổn thương TM  Cũng cần phải chẩn đốn xử trí sớm Chẩn đốn VTMM chảy máu ko khó, TH có biểu máu cấp (da, M, HA) Ko nên nhiều thời gian phân biệt VT động hay tĩnh mạch Chủ yếu sơ cứu, cầm máu tốt VT khơng cịn chảy máu o Cơ chế:  Do cục máu đơng bít lại  Do mô xung quanh ngăn lại  Do sơ cứu VTMM cầm lại o Các hình thái :  Khối máu tụ da lớn nhỏ tùy tổ chức xung quanh vết thương – Khối máu tụ da lan tỏa – gặp + Do tổ chức lk xung quanh lỏng lẻo (vùng bẹn) + Khối máu tụ to, tăng lên nhanh + Có thể đập nghe thấy tiếng thổi + Nằm đường mạch máu + Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi: chi lạnh, mạch yếu mất, giảm cảm giác vận động, vận mạch – độ bão hòa oxy giảm + Nếu bệnh nhân đến muộn: khối máu tụ sưng nóng đỏ đau – dễ nhầm thành ổ abces – Khối máu tụ khu trú – thường gặp + Khối máu tụ tổ chức xung quanh, cân bọc lại gây chèn ép động mạch tĩnh mạch phía ngoại vi + Điển hình khối máu tụ dép gây hội chứng khoang cẳng chân  Chi lạnh, tím, mạch  Sờ bắp chân thấy căng cứng,  Nắn bệnh nhân thấy đau, đau tăng lên vận động thụ động (đau kiểu chuột rút)   Tê bì, giảm cảm giác vận động Vết thương khô – Sau bị vết thương, lúc đầu chảy máu, sau vết thương tự cầm sơ cứu mà cầm – Nhìn bên ngồi vết thương phần mềm, nhiên cần thăm khám kĩ – so sánh bên, tránh bỏ sót tổn thương – VTMM đặt Garo:  Chi phía chỗ garo: o Tím, lạnh, có nốt hoại tử o Mạch yếu mạch o Giảm/mất cảm giác vận động  Muốn chẩn đốn phải tháo Garo nhiên có nhiều nguy hiểm  Điều kiện tháo: o Garo < 5giờ o Đủ đk hồi sức o Tháo phòng mổ sẵn sàng xử trí VTMM, tháo từ từ  Sau tháo garo thấy: o Máu chảy CĐ dễ o Nếu ko thấy chảy máu ko loại trừ (có thể tắc mạch hay co mạch => thăm dò thêm )  Biến chứng tháo garo: o Tụt đột ngột KLTH o Giải phóng sản phẩm chuyển hóa yếm khí suy thận cấp Chấn thương xương – khớp kèm tổn thương mạch máu :  Có thể đụng giập trực tiếp hay đầu xương gãy chọc vào mạch máu  Đứng trước bệnh nhân gãy xương “vùng nguy hiểm”: gãy lồi cầu cánh tay, vỡ mâm chày …cần xác định HC thiếu máu ngoại vi từ lần khám để định thái độ xử trí tổn thương mạch máu trước hay đồng thời với tổn thương xương khớp  Lưu ý: tổn thương mạch máu gãy xương kín hay hở có thái độ xử trí tiên lượng khác Tổn thương mạch máu ngoại vi đa chấn thương: sọ não, ngực, bụng  Lúc dh khó khai thác (hôn mê, sốc, máu …) chủ yếu thăm khám chỗ phát máu tụ, mạch ngoại vi , màu sắc, nhiệt độ da soi với chi đối diện, nghi ngờ cần làm thăm dò để chẩn đoán  Bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt khác Tổn thương mạch thầy thuốc:  Xuất sau thủ thuật chọc động mạch, điện quang can thiệp  Chẩn đốn ko khó với triệu chứng vết thương bên động mạch (máu tụ lớn chỗ chọc, mạch ngoại vi yếu…) hay giả phồng động mạch (khối phồng chỗ đập, giãn nở) hay thông động – tĩnh mạch (thổi liên tục, rung miu…) Tổn thương mạch người nghiện chích ma túy: xuấ ngày nhiều dạng giả phồng động mạch nhiễm trùng Chú ý phân biệt với áp xe hạch BH III.VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU Hỏi bệnh:  Nguyên nhân, hoàn cảnh xảy ra: thường dao, vật sắc nhọn đâm, dị vật bắn vào, đạn bắn  Hầu hết lỗ vào vết thương nằm đường mạch máu lớn Lâm sàng  Cơ năng: o Bị đâm, chọc vật nhọn vị trí đường động mạch o Chảy máu nhiều qua vết thương, có chảy máu thành tia o Tê bì, giảm hay cảm giác chi o Giảm vận động chủ động chi  Toàn thân o Thường thay đổi ngày đầu o Trong trường hợp có máu nhiều qua vết thương chưa cầm máu – có dấu hiệu da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, có shock o Nếu đến muộn (24 – 48h sau bị thương) chi bị hoại tử, có dấu hiệu nhiễm độc tồn thân, shock  Thực thể - thăm khám cần đối chiếu với chi lành o Tại chỗ vết thương  Vết thương thường nằm đường mạch máu lớn (mặt trước – cánh tay, mặt trước đùi)  Khám vết thương: – Vết thương chảy máu nhiều phun thành tia: + Ít gặp cầm máu sơ cứu + Điển hình thấy máu đỏ phun thành tia theo nhịp đập tim, thấy máu đen chảy giàn dụa vết thương tĩnh mạch kèm theo – Vết thương cầm máu + Do sơ cứu vết thương tự cầm + Thấy khối máu tụ da quanh vết thương, điển hình thất khối máu tụ đập theo nhịp tim  Lúc đầu thấy máu đỏ tươi chảy mạnh qua lỗ vết thương, đa số phải quan sát kĩ lỗ vào lỗ vết thương để xác định có tổn thương động mạch hay khơng  Chú ý xác định tổn thương phối hợp: phần mềm xung quanh, thần kinh, xương, … o Chi phía  Da nhợt màu (hơi tím nhẹ kèm tổn thương tĩnh mạch )  Sờ thấy lạnh  Mạch ngoại vi giảm /mất so với bên đối diện  Vận mạch đầu ngón giảm  Rối loạn cảm giác – Cảm giác nông giảm dần hẳn từ tới gốc – Mấy cảm giác báo hiệu chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục phần chi  Rối loạn vận động -> vận động chủ động giảm dần hẳn, từ tới gốc  Phù nề đau bắp – Bắp sưng nề, điển hình bắp chân – giống bắp chân căng gãy xương cẳng chân – Đau thực thể, bóp vào chi làm đau tăng lên – Triệu chứng xuất bắt đầu thiếu máu không hồi phục, thiếu máu nặng lên gây hoại tử phần tổ chức cơ, dẫn đến phản ứng viêm xuất hiện, làm phù nề tổ chức  Triệu chứng thiếu máu ko hồi phục hoàn toàn: – Nốt nước – Mảng tím đen da đoạn phía chi tím đen hoại tử – Cứng khớp tử thi – Có hoại tử nhiễm trùng, chảy nước thối, gây nhiễm độc tồn thân nặng  Thông thường triệu chứng phân bố theo giai đoạn thiếu máu sau: Trước 6h Mất mạch, lạnh Giảm cảm giác Giảm vận động – 24h Phù nề, đau Mất cảm giác Mất vận động Sau 24h Cứng khớp tử thi Phỏng nước Tím đen, hoại tử Cận lâm sàng: làm nghi ngờ, ko thời gian vàng  Siêu âm doppler, đặc biệt doppler màu o Ưu điểm  Là thăm dị khơng chấn thương, độ tin cậy cao, làm nhiều lần  Siêu âm có giá trị tốt kiểm tra sau mổ o Nhược điểm:  Khơng cho biết tình trạng lịng mạch thành mạch đoạn tổn thương tắc hoàn toàn  Địi hỏi người siêu âm có kinh nghiệm o Hình ảnh: thay đổi cường độ dịng chảy, tắc mạch, hẹp mạch, mức độ tổn thương, định vị nơi tổn thương phần tuần hoàn phụ  Chụp động mạch – phương pháp có giá trị o Chỉ định giới hạn trường hợp  Lâm sàng nghi ngờ VTMM ( mạch yếu chi ấm, vết thương chảy máu mạch ngoại vi rõ, gãy xương kèm mạch ngoại vi yếu …)  Máy chụp mạch, thuốc cản quang , KTV sẵn sàng  VT đến muộn với di chứng phồng hay thông động tĩnh mạch o Chống định: vết thương gây HC thiếu máu ngoại vi rõ đa chấn thương o Chọc kim trực tiếp or luồn từ xa(seldinger), đến vị trí phía tổn thương bơm thuốc cản quang o Cho phép thấy tồn tình trạng lịng mạch, vị trí mức độ tổn thương, tình trạng tuần hồn phụ mạch phía  Thuốc cản quang tràn ngồi lịng mạch  Hình cắt cụt, hình nham nhở lòng mạch  Động mạch ngấm thuốc co nhỏ (co thắt mạch)  Thuốc sang tĩnh mạch sớm thơng động tĩnh mạch  Hình ảnh túi phồng động mạch o Nhược điểm:  Là thăm dị có chảy máu, đòi hỏi phương tiện  Khi xác định rõ ràng, chụp mạch thêm thời gian trước phẫu thuật – cần hạn chế  Mổ thăm dị để chẩn đốn xác định o Chỉ định:  Lâm sàng nghi ngời mà không làm thăm dò cận lâm sàng  Khi kèm theo định mổ khác: gãy xương, tổn thương thần kinh o Tổn thương: đụng giập động mạch, co thắt mạch  CT, MRI có bơm thuốc cản quang hay nội soi mạch máu -> dùng  Các xét nghiệm khác o CTM: đánh giá tình trạng máu o Đơng máu – nhóm máu – HIV chuẩn bị cho mổ o Chức gan thận… o Đánh giá thương tổn phối hợp: XQ xương Điều trị 4.1 Nguyên tắc chung  Phẫu thuật phục hồi lưu thơng dịng máu sớm tốt  Cầm máu tạm thời vĩnh viễn  Ưu tiên cứu sống bệnh nhân  Bảo tổn chi  Xử trí tổn thương phối hợp 4.2 Sơ cứu vết thương  Cầm máu: o Cầm máu tạm thời – vết thương đứt dời dễ cầm máu vết thương bên động mạch  Ép tay lên đường mạch máu  Băng ép: dễ làm, cầm máu tốt – Đắp gạc, dùng băng ép băng vòng quanh chi tổn thương kĩ thuật – Hiệu đa số trường hợp, thất bại dùng biện pháp khác  Băng chèn – Dùng vật cứng (băng cuộn, mảnh gỗ,…) đặt đường đọng mạch đầu đến vết thương –  Dùng băng băng chặt lại để ép động mạch lên xương cứng Chèn gạc vô khuẩn vào vết thương kh kín da bên ngồi để cầm máu: hiệu quả, dễ làm, giảm bớt hạn chế thắt mạch  Có thể nhét meche vào sâu VT để cầm máu (dễ nhiễm khuẩn)  Garo:ngày hạn chế tối đa nhiều biến chứng – Chỉ định: + Mỏm cụt + Chi dập nát khơng cịn khả bảo tồn + Băng ép ko kết + Tiên lượng thời gian chuyển đến nơi điều trị thực thụ < 4h + Trong chờ mổ + Các biện pháp cầm máu khác thất bại – Nguyên tắc + Băng garo phải rộng > cm, đặt sát vết thương + Cứ 20-30 phút tháo lần, tháo phải từ từ chẹn tay phía ĐM, tháo xong thả tay -> ko chảy máu chuyển băng ép, cịn chảy máu garo tiếp + Không tháo garo đặt 5h  Các phương pháp khác: – Đặt sonde Foley vào lịng mạch, sau bơm bóng – Dùng đoạn ống nhựa làm nòng, nối đầu đầu => đảm bảo chi nuôi dưỡng tốt phía – Khơng nên cầm máu cách dùng pince kẹp mị dễ làm tổn thương thêm mạch máu, TK, tổ chức phần mềm xquanh tăng nguy nhiễm trùng o Cầm máu vĩnh viến – mổ thắt động mạch cầm máu  Tác dụng: nhanh, đơn giản, cầm máu chắn nhiều hạn chế  Hạn chế: – Phải có dụng cụ mổ – Đi tìm đầu động mạch khó trường hợp đứt rời người mổ không chuyên khoa làm kéo dài thêm thời gian thiếu máu –   Khơng phục hồi lưu thơng gây hoại tử chi di chứng kèm theo Chỉ định – Mạch máu nhỏ không quan trọng – Vết thương nhiễm khuẩn – Mỏm cụt – Chi dập nát khơng có khả bảo tổn  Chống định: điều kiện chuyên môn kĩ thuật không cho phép  Chú ý thắt kĩ thuật: – Phẫu tích bộc lộ đầu động mạch đến tổ chức lành – Thắt đầu mạch máu không tiêu – Cắt rời động mạch sau thắt đầu Hồi sức vận chuyển nhanh chóng đến sở chuyên khoa gần o Nằm đầu thấp, hỗ trợ hô hấp o Giảm đau o Bất động tạm thời gãy xương kèm theo o Truyền dịch, máu đảm bảo huyết áp  Cho thuốc chống đông o Cần đảm bảo cầm máu chắn trước dùng thuốc chống đông o Chỉ dùng thuốc:  Heparin tiêm tĩnh mạch: 100 – 200 đơn vị/ kg/ 24h  Calciparin (chỉ thay khơng có heparin) tiêm da giờ/ lần, tổng liều heparin  Chống nhiễm trúng o Kháng sinh sớm có thể, SAT o Cắt lọc vết thương biện pháp tốt  Nhanh chóng chuyển đến nơi điều trị thực thụ 4.3 Điều trị thực thụ  Vơ cảm: gây mê nội khí quản, gây tê vùng  Bộc lộ mạch máu tổn thương  Xử trí mạch máu o Khâu phục hồi lưu thông mạch máu: pp tốt  Ngun tắc: kín, chiều, khơng hẹp  Co thắt mạch máu đơn – Bóc lớp áo ngồi động mạch phong bế xylocain chỗ: dùng cho TH co thắt mạch, phải đảm bảo ko sót tổn thương nội mạc bên – Kiểm tra mở lỗ hở động mạch, dùng ống thông forrgaty vừa để lấy huyết khối vừa để nong mạch  Vết thương bên : khâu vá miếng vá tĩnh mạch tự thân tổn thương nhỏ  Vết thương đứt đôi: – Khâu nối đầu trực tiếp sau cắt lọc tới tổ chức lành – Khi đoạn dập nát ko nhiều, đầu động mạch giải phóng đủ để miệng nối ko căng, lưu ý tư chùng chi sau mổ (cố định nẹp bột)  Mất đoạn mạch – Ghép mạch: đoạn mạch nhiều không khâu nối trực tiếp – Tốt dùng đoạn ghép tĩnh mạch tự thân (thường dùng tĩnh mạch hiển đảo chiều) khả đề kháng nhiễm trùng tốt, dùng đoạn ghép nhân tạo ( dacron …) o Thắt ĐM: pp cầm máu chắn sử dụng hậu (thiếu máu chi, hoại tử chi, tử vong)   Chỉ định – Mạch máu nhỏ, ko quan trọng – Vết thương nhiễm khuẩn,mỏm cụt , chi dập nát ko khả bảo tồn – Khả chuyên môn đk ko cho phép Kỹ thuật : – Phẫu tích bộc lộ đầu động mạch đến tổ chức lành – Cắt rời động mạch sau thắt đầu o Cắt cụt đầu:  Cần phải nhận định mức độ thương tổn, tránh xử trí sai  Chỉ định cắt cụt : – Sốc nặng ko hồi phục dù HSTC – VT phối hợp nặng: CTSN, ngực bụng… – Dấu hiệu thiếu máu ko hồi phục: hoàn toàn vận động cảm giác, nước, cứng khớp , nhợt trương lực , ko co … 4.4 – VT chỗ nặng phần mềm (da, cơ), xương khớp, TK, tĩnh mạch – Garo > Xử trí tổn thương phối hợp:  Xương gãy: o Cố định xương trước phục hồi lưu thơng mạch o Nên cố định ngồi khung cố định (đặc biệt gãy hở) để tránh có dị vật (đinh, nẹp vít) vết thương o Thảo luận với PTV chỉnh hình để rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu chi  Khâu nối tổn thương tĩnh mạch thần kinh phối hợp o Đứt thần kinh: nên nối ghép luôn, ko làm để giảm thời gian bộc lộ mạch cấp cứu o Tổn thương TM lớn (khoeo, đùi, cánh tay, đòn): khâu phục hồi tối đa  Phần mềm o Cắt lọc tốt tới tổ chức lành: lấy bỏ hết dị vật,máu tụ,mô dập nát, cầm máu tốt o Che phủ đoạn mạch /đoạn ghép cân o Nếu thiếu phần mềm: chuyển vạt da, che phủ  Mở cân: o HC CEK: thường cẳng tay, cẳng chân o Nguyên nhân:  Thiếu máu tổ chức gây phù nề, thoát mạch  Đụng giập phần mềm trực tiếp  Gãy xương mở cân nhằm giảm phù nề, giải phóng chèn ép động tĩnh mạch o Chỉ định mở cân đầu trường hợp sau:  BN đến muộn  Khi mổ thấy phầm mềm phù mổ thấy phù ph/triển  Phối hợp VT tĩnh mạch lớn  Phần mềm tổn thương rộng  Thắt mạch máu mà ko khâu phục hồi lưu thông  Choáng, tụt huyết áp kéo dài  Đối với mạch máu vùng khoeo: mở cân hệ thống o Chỉ định mở cân 2: Sau mổ thấy phù nặng, bắp đau, căng cứng o Vùng mở cân: chọn tùy khoang giải phẫu, dùng đường rạch da cách quãng tốt rạch da liên tục o Kèm với mở cân: cho gác chân cao dùng thuốc chống viêm 4.5 Điều trị sau mổ  Chống đơng máu : o Ít vai trị VTMM so với bệnh lí mạch o Dùng có nguy cơ: VTMM đến muộn, huyết khối lịng mạch lan tỏa xuống mạch nhỏ ngoại vi, bệnh nhân tiên lượng bất động lâu o Thường dùng heparin trọng lượng phân tử thấp, gối thuốc ngưng tập tiểu cầu  Chống nhiễm trùng o Kháng sinh từ lúc sơ cứu, sau mổ o Kỹ thuật mổ tốt:  Thời gian bộc lộ mạch ngắn  Hạn chế tối đa cắt vào hệ thống bạch huyết  Cắt lọc  Dùng đoạn ghép tự thân  Dẫn lưu chỗ mổ thật tốt  Chống phù nề: gác cao chân, dùng thuốc chống viêm chống phù nề  Phục hồi chức sau mổ điều kiện cho phép Theo dõi sau mổ - biến chứng sớm  Toàn trạng chức sống: ý bù đủ máu dịch, thiếu KLTH nguyên nhân gây tắc mạch sớm sau mổ  Chảy máu: o Chảy máu sớm sau mổ (24h đầu)  Nguyên nhân: – Sai sót kĩ thuật gây bục miệng nối  – Bỏ sót tổn thương – Dùng heparin liều – Cố định xương ko tốt Mổ lại sớm giải nguyên nhân o Chảy máu thứ phát (vài ngày): NT bục chỗ khâu mổ lại sớm để thắt mạch, làm cầu nối  Thiếu máu o Do tắc mạch (miệng nối, cầu nối …) phần hay toàn sau mổ mạch yếu ko có, chi thiếu máu o Siêu âm doppler giúp xđ o Nguyên nhân : KT khâu ko tốt làm hẹp mạch, chưa cắt bỏ hết tổn thương nội mạc trước khâu huyết khối; tụt huyết áp kéo dài sau mổ … o Cần mổ lại sớm  Phù chi o Nguyên nhân:  Thương tổn TM ko phục hồi (thắt) phục hồi ko tốt (hẹp)  Can thiệp muộn, thời gian thiếu Oxy chi kéo dài  Dập nát phần mềm rộng  HC “tái tưới máu”: phần chi bên chưa kịp thích ứng với tình trạng tưới máu động mạch bình thường sau mổ o Tùy nguyên nhân mà tiến hành mở cân, phục hồi tĩnh mạch… o Can thiệp muộn -> nguy hoại tử chi cắt cụt cao  Nhiễm trùng vết thương o Cần mở rộng vết thương, thay băng săn sóc tốt o Nếu để nhiễm trùng kéo dài nguy bục miệng nối cao  Bục miệng nối động mạch o Xử trí: thắt mạch điều trị nhiễm trùng chỗ, chống đơng o Nếu chi cịn sống xét nối lại mạch o Nếu chi khơng tốt – cắt cụt  Tắc miệng nối o Thường ký thuật khâu nối mạch không tốt o Cần theo dõi tĩnh trạng lưu thơng dịng máu hàng ngày (chi hống, ấm, mạch rĩ, vận động – cảm giác phục hồi dần dần) o Nếu tắc – mổ lại sứm  Suy thận cấp: o Gặp trường hợp đến muộn, chi thiếu máu nặng cố khâu nối mạch để bảo tồn o Hiếm gặp vết thương động mạch o Chỉ định cắt cụt chi sớm lâm sàng cận lâm sàng không cải thiện Di chứng  Tử vong nguyên nhân o Sốc máu: tổn thương mạch lớn, ko sơ cứu kịp thời o Sốc nhiễm độc: chuyển hóa yếm khí chi thiếu máu kéo dài o Nhiễm trùng đặc biệt NKH, hoại thư sinh hơi, uốn ván  Phồng động mạch hay phồng miệng nối o Bệnh nhân đến khám sờ thấy khối đập, giãn nở o Chẩn đoán siêu âm doppler, chụp mạch o Có thể mổ kinh điển cắt phồng dùng KT endoprothese  Thông động tĩnh mạch o Thổi liên tục, rung miu VT o Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch đoạn chi ngoại vi o Chẩn đoán siêu âm chụp mạch o Mổ thắt đường rị, vá lỗ thơng hay kỹ thuật nút mạch  Thiểu dưỡng chi: o Biểu thiếu máu gắng sức (đau cách hồi), mạch ngoại vi yếu o Do hẹp tắc chỗ phục hồi mạch máu o Chẩn đoán siêu âm doppler, chụp mạch o Chỉ định mổ bắc cầu or ghép mạch IV CHẨN THƯƠNG MẠCH MÁU Hỏi bệnh ngun nhân, hồn cảnh xảy  Trực tiếp (ít gặp): vật tù chọc hay đập vào vùng có mạch máu qua  Gián tiếp: đầu xương chọc vào hay giằng xé Lâm sàng  Cơ năng: o Đụng giập phần mềm gay xương: đau, giảm vận động, biến dạng chi o Tê bì, giảm hay cảm giác chi o Nặng hoàn toàn cảm giác vận động chi  Toàn thân o Là dấu hiệu toàn thân gãy xương sang chấn khác o Shock bệnh cảnh đa chấn thương, gãy xương nhiều o Nếu đến muộn (24 – 48h sau bị thương) chi bị hoại tử, có dấu hiệu nhiễm độc tồn thân, shock  Thực thể - thăm khám cần đối chiếu với chi lành o Tại chỗ vết thương  Dập - phần mềm, tụ máu đường mạch máu lớn (mặt trước – cánh tay, mặt trước đùi)  Các dấu hiệu gãy xương – Hay gặp gãy xương kín – Vị trí + Chi trên: gãy lồi cầu xương cánh tay + Chi dưới: –  Gãy 1/3 dưới, lồi cầu đùi  Trật khớp gối  Vỡ mâm chày, 1/3 trê xương cẳng chân Biểu hiện: sưng nề, lệch trục, biến dạng, ấn đau, lạo xạo xương o Chi phía (giống VTMM)  Da nhợt màu (hơi tím nhẹ kèm tổn thương tĩnh mạch )  Sờ thấy lạnh  Mạch ngoại vi giảm /mất so với bên đối diện  Vận mạch đầu ngón giảm  Rối loạn cảm giác – Cảm giác nông giảm dần hẳn từ tới gốc – Mấy cảm giác báo hiệu chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục phần chi  Rối loạn vận động -> vận động chủ động giảm dần hẳn, từ tới gốc  Phù nề đau bắp – Bắp sưng nề, điển hình bắp chân – giống bắp chân căng gãy xương cẳng chân – Đau thực thể, bóp vào chi làm đau tăng lên – Triệu chứng xuất bắt đầu thiếu máu không hồi phục, thiếu máu nặng lên gây hoại tử phần tổ chức cơ, dẫn đến phản ứng viêm xuất hiện, làm phù nề tổ chức  Triệu chứng thiếu máu ko hồi phục hoàn toàn: – Nốt nước – Mảng tím đen da đoạn phía chi tím đen hoại tử – Cứng khớp tử thi – Có hoại tử nhiễm trùng, chảy nước thối, gây nhiễm độc tồn thân nặng  Thông thường triệu chứng phân bố theo giai đoạn thiếu máu sau: Trước 6h Mất mạch, lạnh Giảm cảm giác Giảm vận động – 24h Phù nề, đau Mất cảm giác Mất vận động Sau 24h Cứng khớp tử thi Phỏng nước Tím đen, hoại tử Cận lâm sàng: làm nghi ngờ, ko thời gian vàng (giống VTMM)  Siêu âm doppler, đặc biệt doppler màu o Ưu điểm  Là thăm dị khơng chấn thương, độ tin cậy cao, làm nhiều lần  Siêu âm có giá trị tốt kiểm tra sau mổ o Nhược điểm:  Khơng cho biết tình trạng lịng mạch thành mạch đoạn tổn thương tắc hồn tồn  Địi hỏi người siêu âm có kinh nghiệm o Hình ảnh: thay đổi cường đọ dịng chảy, tắc mạch, hẹp mạch, mức độ tổn thương, định vị nơi tổn thương phần tuần hoàn phụ  Chụp động mạch – phương pháp có giá trị o Chỉ định giới hạn trường hợp  Lâm sàng nghi ngờ VTMM ( mạch yếu chi ấm, vết thương chảy máu mạch ngoại vi rõ, gãy xương kèm mạch ngoại vi yếu …)  Máy chụp mạch, thuốc cản quang , KTV sẵn sàng  VT đến muộn với di chứng phồng hay thông động tĩnh mạch o Chống định: vết thương gây HC thiếu máu ngoại vi rõ đa chấn thương o Chọc kim trực tiếp or luồn từ xa(seldinger), đến vị trí phía tổn thương bơm thuốc cản quang o Cho phép thấy tồn tình trạng lịng mạch, vị trí mức độ tổn thương, tình trạng tuần hồn phụ mạch phía  Thuốc cản quang tràn ngồi lịng mạch  Hình cắt cụt, hình nham nhở lòng mạch  Động mạch ngấm thuốc co nhỏ (co thắt mạch)  Thuốc sang tĩnh mạch sớm thơng động tĩnh mạch  Hình ảnh túi phồng động mạch o Nhược điểm:  Là thăm dị có chảy máu, địi hỏi phương tiện  Khi xác định rõ ràng, chụp mạch thêm thời gian trước phẫu thuật – cần hạn chế  Mổ thăm dị để chẩn đốn xác định o Chỉ định:  Lâm sàng nghi ngời mà không làm thăm dò cận lâm sàng  Khi kèm theo định mổ khác: gãy xương, tổn thương thần kinh o Tổn thương: đụng giập động mạch, co thắt mạch  CT, MRI có bơm thuốc cản quang hay nội soi mạch máu -> dùng  Các xét nghiệm khác o CTM: đánh giá tình trạng máu o Đơng máu – nhóm máu – HIV chuẩn bị cho mổ o Chức gan thận… o Đánh giá thương tổn phối hợp: XQ xương Điều trị 4.1 Nguyên tắc chung (giống VTMM)  Mổ cấp cứu  Ưu tiên cứu sống bệnh nhân  Phẫu thuật phục hồi lưu thơng dịng máu sớm tốt  Bảo tổn chi  Xử trí tổn thương phối hợp 4.2 Sơ cứu vết thương (ko có phần cầm máu VTMM)  Cố định xương gãy nẹp  Hồi sức vận chuyển nhanh chóng đến sở chuyên khoa gần o Nằm đầu thấp, hỗ trợ hô hấp o Giảm đau o Bất động tạm thời gãy xương kèm theo o Truyền dịch, máu đảm bảo huyết áp  Cho thuốc chống đơng o Khơng dùng có nguy chảy máu o Chỉ dùng thuốc:  Heparin tiêm tĩnh mạch: 100 – 200 đơn vị/ kg/ 24h  Calciparin (chỉ thay khơng có heparin) tiêm da giờ/ lần, tổng liều heparin  Chống nhiễm trúng o Kháng sinh sớm có thể, SAT o Cắt lọc vết thương biện pháp tốt  4.3 Nhanh chóng chuyển đến nơi điều trị thực thụ Điều trị thực thụ (khác VTMM phần xử trí mạch)  Vơ cảm: gây mê nội khí quản, gây tê vùng  Cố định xương gãy: o Thực trước nối mạch o Nguyên tắc: kĩ thuật đơn giản có hiệu o Có thể cố định xương sau để giảm bớt thời gian thiếu máu chi  Khâu phục hồi lưu thơng động mạch (khác VTMM) o Phẫu tích mạch, cắt bỏ đoạn động mạch bị chấn thương tổ chức lành (mạch lành mạch bình thường, khơng đụng dập, khơng bóc tách) o Khâu phục hồi lưu thông động mạch, thường phải ghép mạch tĩnh mạch hiển lớn đảo chiều o Khâu nối tổn thương tĩnh mạch thần kinh phổi hợp: thường đầu, khâu phục hồi sau khơng có điều kiện  Cắt cụt chi có dấu hiệu thiếu máu ko hồi phục: hoàn toàn vận động cảm giác, nước, cứng khớp , nhợt trương lực , ko co …  Phần mềm o Cắt lọc tốt tới tổ chức lành: lấy bỏ hết dị vật,máu tụ,mô dập nát, cầm máu tốt o Che phủ đoạn mạch /đoạn ghép cân o Nếu thiếu phần mềm: chuyển vạt da, che phủ  Mở cân (giống VTMM) o HC CEK: thường cẳng tay, cẳng chân o Nguyên nhân:  Thiếu máu tổ chức gây phù nề, thoát mạch  Đụng giập phần mềm trực tiếp  Gãy xương mở cân nhằm giảm phù nề, giải phóng chèn ép động tĩnh mạch o Chỉ định mở cân đầu trường hợp sau:  Bệnh đến muộn  Khi mổ thấy phầm mềm phù mổ thấy phù ph/triển  Phối hợp VT tĩnh mạch lớn  Phần mềm tổn thương rộng  Thắt mạch máu mà ko khâu phục hồi lưu thông  Choáng, tụt huyết áp kéo dài  Đối với mạch máu vùng khoeo: mở cân hệ thống o Chỉ định mở cân 2: Sau mổ thấy phù nặng, bắp đau, căng cứng o Vùng mở cân: chọn tùy khoang giải phẫu, dùng đường rạch da cách quãng tốt rạch da liên tục o Kèm với mở cân: cho gác chân cao dùng thuốc chống viêm 4.4 Điều trị sau mổ  Chống đơng máu : o Ít vai trị VTMM so với bệnh lí mạch o Dùng có nguy cơ: VTMM đến muộn, huyết khối lòng mạch lan tỏa xuống mạch nhỏ ngoại vi, bệnh nhân tiên lượng bất động lâu o Thường dùng heparin trọng lượng phân tử thấp, gối thuốc ngưng tập tiểu cầu  Chống nhiễm trùng o Kháng sinh từ lúc sơ cứu, sau mổ o Kỹ thuật mổ tốt:  Thời gian bộc lộ mạch ngắn  Hạn chế tối đa cắt vào hệ thống bạch huyết  Cắt lọc  Dùng đoạn ghép tự thân  Dẫn lưu chỗ mổ thật tốt  Chống phù nề: gác cao chân, dùng thuốc chống viêm chống phù nề  Phục hồi chức sau mổ điều kiện cho phép Theo dõi sau mổ - biến chứng sớm (giống VTMM)  Toàn trạng chức sống: ý bù đủ máu dịch, thiếu KLTH nguyên nhân gây tắc mạch sớm sau mổ  Chảy máu: o Chảy máu sớm sau mổ (24h đầu)   Nguyên nhân: – Sai sót kĩ thuật gây bục miệng nối – Bỏ sót tổn thương – Dùng heparin liều – Cố định xương ko tốt Mổ lại sớm giải nguyên nhân o Chảy máu thứ phát (vài ngày): NT bục chỗ khâu mổ lại sớm để thắt mạch, làm cầu nối  Thiếu máu o Do tắc mạch (miệng nối, cầu nối …) phần hay toàn sau mổ mạch yếu ko có, chi thiếu máu o Siêu âm doppler giúp xđ o Nguyên nhân : KT khâu ko tốt làm hẹp mạch, chưa cắt bỏ hết tổn thương nội mạc trước khâu huyết khối; tụt huyết áp kéo dài sau mổ … o Cần mổ lại sớm  Phù chi o Nguyên nhân:  Thương tổn TM ko phục hồi (thắt) phục hồi ko tốt (hẹp)  Can thiệp muộn, thời gian thiếu Oxy chi kéo dài  Dập nát phần mềm rộng  HC “tái tưới máu”: phần chi bên chưa kịp thích ứng với tình trạng tưới máu động mạch bình thường sau mổ o Tùy nguyên nhân mà tiến hành mở cân, phục hồi tĩnh mạch… o Can thiệp muộn -> nguy hoại tử chi cắt cụt cao  Nhiễm trùng vết thương o Cần mở rộng vết thương, thay băng săn sóc tốt o Nếu để nhiễm trùng kéo dài nguy bục miệng nối cao  Bụng miệng nối động mạch o Xử trí: thắt mạch điều trị nhiễm trùng chỗ, chống đơng o Nếu chi cịn sống xét nối lại mạch o Nếu chi khơng tốt – cắt cụt  Tắc miệng nối o Thường ký thuật khâu nối mạch không tốt o Cần theo dõi tĩnh trạng lưu thơng dịng máu hàng ngày (chi hống, ấm, mạch rĩ, vận động – cảm giác phục hồi dần dần) o Nếu tắc – mổ lại sứm  Suy thận cấp: o Gặp trường hợp đến muộn, chi thiếu máu nặng cố khâu nối mạch để bảo tồn o Hiếm gặp vết thương động mạch o Chỉ định cắt cụt chi sớm lâm sàng cận lâm sàng không cải thiện Di chứng (giống VTMM)  Tử vong nguyên nhân o Sốc máu: tổn thương mạch lớn, ko sơ cứu kịp thời o Sốc nhiễm độc: chuyển hóa yếm khí chi thiếu máu kéo dài o Nhiễm trùng đặc biệt NKH, hoại thư sinh hơi, uốn ván  Phồng động mạch hay phồng miệng nối o Bệnh nhân đến khám sờ thấy khối đập, giãn nở o Chẩn đốn siêu âm doppler, chụp mạch o Có thể mổ kinh điển cắt phồng dùng KT endoprothese  Thông động tĩnh mạch o Thổi liên tục, rung miu VT o Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch đoạn chi ngoại vi o Chẩn đoán siêu âm chụp mạch o Mổ thắt đường rò, vá lỗ thông hay kỹ thuật nút mạch  Thiểu dưỡng chi: o Biểu thiếu máu gắng sức (đau cách hồi), mạch ngoại vi yếu o Do hẹp tắc chỗ phục hồi mạch máu o Chẩn đoán siêu âm doppler, chụp mạch o Chỉ định mổ bắc cầu or ghép mạch ... phục, CĐ = chụp mạch hay mổ thăm dò  Vêt thương xuyên động mạch - tĩnh mạch: o Tổn thương lớp áo động mạch tĩnh mạch o Hậu chảy máu nhiều (từ  Các tổn thương khác phối hợp o Tổn thương phần mềm... chày …cần xác định HC thiếu máu ngoại vi từ lần khám để định thái độ xử trí tổn thương mạch máu trước hay đồng thời với tổn thương xương khớp  Lưu ý: tổn thương mạch máu gãy xương kín hay hở có... nhân  Bảo tổn chi  Xử trí tổn thương phối hợp 4.2 Sơ cứu vết thương  Cầm máu: o Cầm máu tạm thời – vết thương đứt dời dễ cầm máu vết thương bên động mạch  Ép tay lên đường mạch máu  Băng