CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW - bs Hảo

CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW HV: NGUYỄN THỊ NGỌC HẢO LỚP CKII NỘI NINH THUẬN Huế - 2018 BẢNG VIẾT TẮT AACE American Association of Clinical Endocrinologists ATA American Thyroid Association BN Bệnh nhân FT3 Free TriIodothyronine FT4 Free Thyroxine HLA Human Leucocyte Antigene MMI Methimazol PTU Propylthiouracil TBG Thyroide binding globuline TgAb Thyroglobulin antibody TPOAb Thyroid perixidase Antibody TRAb TSH receptor antibodies TSH Thyroid – Stimulating – hormone MỤC LỤC Trang I Đại cƣơng 1.1 Dịch tể học 1.2 Định nghĩa II Nguyên nhân chế bệnh sinh 2.1 Quan niệm trước 2.2 Quan niệm 2.3 Giải phẫu bệnh III Lâm sàng 3.1 Triệu chứng 3.2 Triệu chứng thực thể IV Xét nghiệm 12 4.1 Xét nghiệm Hormon 12 4.2 Xét nghiệm kháng thể kháng tuyến giáp 12 4.3 Xạ hình tuyến giáp 12 4.4 Các xét nghiệm khác 13 V Chẩn đoán 14 5.1 Chẩn đoán xác định 14 5.2 Chẩn đoán phân biệt 15 5.3 Chẩn đoán số thể bệnh đặc biệt 15 VI Các biến chứng 17 6.1 Cơn nhiễm độc giáp cấp 17 6.2 Tim mạch 18 VII Điều trị 18 7.1 Điều trị nội khoa 19 7.1 Điều trị phẫu thuật 25 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW MỤC TIÊU - Nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng cường giáp - Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow - Nêu phương pháp điều trị Basedow: Chỉ định, chống định, tai biến - Biết cách điều trị nội khoa Basedow I ĐẠI CƢƠNG: 1.1 Dịch tể học: - Bệnh Basedow gọi bệnh Parry hay bệnh Graves, bệnh bướu cổ có lồi mắt hay bệnh tăng giáp tự miễn - Bệnh gặp lứa tuổi, tập trung nhiều tuổi 20 – 40, Việt Nam thường gặp nhiều lứa tuổi 20 – 30 (31,8%), nữ chiếm nhiều nam, tuỳ theo thống kê chiếm tỷ lệ 4/1 – 7/1 (Williams, Lê Huy Liệu) - Đây bệnh nội tiết thường gặp nước ta, gặp trẻ nhỏ người già > 50 tuổi, chiếm 45,8% bệnh nội tiết 2,6% bệnh nội khoa điều trị Bệnh viện Bạch Mai (Lê Huy Liệu cộng -1991) - Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 0,02 – 0,4% dân số, theo thơng báo Tunbridge cộng Bắc Anh tỷ lệ mắc bệnh Basedow khoảng - Basedow dạng cường giáp phổ biến (chiếm 90% trường hợp cường giáp), bao gồm đặc điểm sau: + Nhiễm độc giáp + Bướu cổ (bướu mạch) + Bệnh mắt (lồi mắt) + Bệnh da (phù niêm trước xương chày) Hình 1: Bệnh nhân Basedow 1.2 Định nghĩa: Bệnh Basedow bệnh cường chức tuyến giáp, kết hợp với phì đại bướu lan toả Những biến đổi bệnh lý quan tổ chức tác dụng hormon giáp tiết nhiều vào máu II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH: 2.1 Quan niệm trước đây: Các tác giả đề cập tới yếu tố khỏi bệnh như: + Chấn thương tinh thần (stress): yếu tố chấn thương tinh thần làm rối loạn trình miễn dịch đóng vai trị quan trọng khởi phát bệnh Basedow + Nhiễm khuẩn: tác động virus, tế bào lympho T phóng thích Interferon – γ (IFN – γ) gây bộc lộ kháng nguyên HLA – DR – DQ tế bào giáp, tế bào giáp đóng vai trị trì tăng đáp ứng tự miễn + Yếu tố địa di truyền: bệnh có tính gia đình rõ rệt, thường gia đình có người có biểu bệnh lý tuyến giáp bướu giáp đơn thuần, viêm tuyến giáp Basedow Bệnh thường xảy địa người có rối loạn thần kinh thực vật thuộc loại cường giao cảm Các tác giả cho thấy tỷ lệ phụ nữ bị mắc bệnh Basedow nhiều so với nam giới, bệnh Basedow liên quan tới hệ HLA + Uống thuốc có nhiều iod: thường gặp số bệnh nhân bị bướu cổ địa phương, đặc biệt bướu giáp thể nhân, sau thời gian điều trị kéo dài với chế phẩm có iod, dẫn tới cường chức tuyến giáp gọi bệnh iod Basedow Dùng thyroxin chiết suất giáp gây tăng giáp bền vững – Cơ chế bệnh sinh: rối loạn điều hòa trục đồi – tuyến yên – tuyến giáp 2.2 Quan niệm Basedow chứng minh bệnh tự miễn dịch – Năm 1956 Adams Purves phát thấy huyết bệnh nhân Basedow có chất với hoạt tính kích thích tuyến giáp khác với TSH tuyến yên chỗ chúng hoạt động chậm, sau (1960) người ta đưa thuật ngữ “chất kích thích tuyến giáp hoạt động kéo dài” “LATS” để chất – Kriss cộng (1964) xác định LATS globulin miễn dịch thuộc lớp IgG tế bào lympho B tạo – 10 năm sau, Manley (1974) Mehdi (1975) phát phân tử IgG ức chế gắn TSH vào thụ thể tương ứng màng Plasma tế bào tuyến giáp Tuỳ theo kỹ thuật sử dụng mà có tên gọi khác nhau: TSAb, TSI, TBII gọi chung a TSH ReAb (kháng thể kháng thụ thể dành cho TSH) – Các kháng thể gắn với thụ thể TSH vừa ức chế gắn TSH vào thụ thể, vừa bắt chước hoạt động TSH gây kích thích tuyến giáp Hình 2: chuyển hóa hormone tuyến giáp - Có số yếu tố cho khởi động đáp ứng miễn dịch bệnh Basedow là: + Có thai, đặc biệt giai đoạn sau đẻ + Ăn nhiều iode, đặc biệt vùng thiếu iode + Điều trị lithium, có lẽ thuốc làm thay đổi đáp ứng miễn dịch + Nhiễm vi khuẩn virus + Ngừng điều trị corticoide + Các stress - Bệnh sinh bệnh mắt có liên quan đến tế bào lympho gây độc (T killer) kháng thể gây độc nhạy với kháng ngun thơng thường TSH-R có tế bào sợi hốc mắt, mô giáp Các cytokine từ tế bào lympho gây viêm viêm tế bào sợi hốc mắt, làm sưng phù hốc mắt gây lồi mắt, nhìn đơi, gây mắt đỏ, xung huyết, phù kết mạc quanh hốc mắt - Còn chế bệnh sinh phù niêm trước xương chày cytokin tế bào lympho kích thích tế bào sợi vị trí - Có nhiều triệu chứng nhiễm độc giáp gợi ý có tình trạng tăng cao catecholamine, nhịp tim nhanh, run, nhiều mồ hôi xét nghiệm thấy nồng độ epinephrine bình thường khơng tăng giải thích catecholamine tăng hoạt động Cũng phần hormon tuyến giáp làm tăng receptor catecholamine tim - Chẩn đốn dựa vào khơng có tiền sử gia đình bị liệt chu kỳ, có triệu chứng Basedow xét nghiệm thấy Kali máu thấp 5.3.5 Ở trẻ em trẻ vị thành niên - Rất gặp bệnh Basedow trẻ em 10 tuổi, thường gặp lứa tuổi dậy từ 11-15 tuổi Triệu chứng lâm sàng chủ đạo biểu thần kinh-tâm thần, lớn nhanh dẫn đến cốt hoá xương sớm làm giảm chiều cao trưởng thành 5.3.6 Iod-Basedow (Job-Basedow): Xảy BN có bướu giáp điều trị Iode, đặc biệt bướu đa nhân 5.3.7 Thể có triệu chứng mắt: Thường có tăng TRAb VI CÁC BIẾN CHỨNG 6.1 Cơn nhiễm độc giáp cấp: Là biến chứng đáng sợ tỉ lệ tử vong cao - Cơn nhiễm độc giáp cấp thực chất tình trạng tăng nặng tất triệu chứng nhiễm độc giáp - Thường xuất sau phẫu thuật, sau điều trị Iode phóng xạ đẻ BN cường giáp không điều trị điều trị khơng tốt Ngồi cịn gặp BN bị stress nặng, bị bệnh nặng chấn thương, nhiễm khuẩn cấp tính, nhồi máu tim - Biểu lâm sàng trường hợp điển hình gồm: + Sốt cao 38 -410C, hay kết hợp với bốc hoả, vã mồ hôi Mất nước nặng + Tim mạch: Nhịp tim nhanh > 150 c/ph, nhịp nhanh xoang, rung – cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất , suy tim, huyết áp tụt + Tâm - thần kinh: Kích thích, lú lẫn, thao cuồng, tăng thân nhiệt, hôn mê + Tiêu hố: Buồn nơn, nơn, ỉa chảy, vàng da, đau bụng - Nếu không điều trị tốt, BN nhanh chóng đến tình trạng suy tim, shock tử vong 17 6.2 Tim mạch - Loạn nhịp tim: Ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ phổ biến rung nhĩ Ít gặp loạn nhịp thất - Suy tim xung huyết, giai đoạn đầu suy tim có tăng cung lượng Thường ban đầu suy tim trái, sau suy tim tồn 6.3 Lồi mắt ác tính: lồi mắt nhanh, dẩy hẳn nhãn cầu khỏi hố mắt gây mù loét giác mạc gây mù thứ phát 6.4 Loãng xƣơng 6.5 Suy kiệt nặng VII ĐIỀU TRỊ - Vì nguyên thực bệnh Basedow chưa biết việc điều trị chủ yếu kiểm sốt tình trạng cường giáp bệnh thối lui, khắc phục biến chứng mắt giải tình trạng chèn ép bướu to Theo ATA, AACE 2016: có phương pháp điều trị - RAI ( Radioactive Iodine) - Điều trị nội khoa ( kháng giáp tổng hợp) - Phẫu thuật * Chỉ định phương pháp điều trị phụ thuộc vào địa phương - RAI ưa thích sử dụng Mỹ - Kháng giáp tổng hợp phẫu thuật ưa thích sử dụng nước Châu Âu Châu Á - Tùy bệnh cảnh lâm sàng, tuổi tác, tình trạng kinh tế, kích thước bướu, thể trạng, dung nạp thuốc, tuân thủ… + Điều trị nội khoa bao gồm: 1)Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp; 2) iode chế phẩm có chứa iode; 3) Thuốc chẹn bêta giao cảm; 18 4) Glucocorticoide + Phẫu thuật cắt tuyến giáp + Dùng iode phóng xạ phá huỷ bớt tế bào sản xuất nội tiết tố tuyến giáp - Lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào đặc điểm lâm sàng, tuổi BN, khả tự nguyện tuân thủ chế độ điều trị 7.1 Điều trị nội khoa: 7.1.1 Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp - Chỉ định: + Lựa chọn đầu tiên: phụ nữ nhỏ 50 tuổi ( Châu Âu, Châu Á) + Nữ, cường giáp nhẹ, bướu giáp nhỏ, TRAb thấp ( tỉ lệ khỏi bệnh cao) + Người lớn tuổi, kì vọng sống ngắn + Bệnh nhân phẫu thuật hay RAI (bệnh nặng, ung thư giai đoạn cuối) + Khơng có sẵn kỹ thuật viên tay nghề cao + Trẻ em ( dùng Imidazol theo AACE/ATA 2016) - Chống định: không dung nạp với kháng giáp tổng hợp - Kết quả: + Triệu chứng cường giáp cải thiện sau – tuần + 60 – 70% bình giáp + 30 – 60% tái phát sau ngưng thuốc - Các chế phẩm gồm: Carbimazole (Neomercazol 5mg) Methiamazole (Thyrozol 5mg) PTU 25/50/100mg PTU có ưu điểm ức chế phần chuyển đổi T4(dạng hormon hoạt tính) thành T**3 (dạng hormon có hoạt tính mạnh hơn), nên hạ nhanh nồng độ Hormon giáp có hoạt tính Tuy nhiên Methimazole lại có tác dụng kéo dài (thời gian bán huỷ 6-8h so với 1-2h PTU) nên uống thuốc lần ngày đủ - Liều lượng: Phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Giai đoạn công – tuần (1 –2 tháng) 19 + Carbimazole methimazole: Bắt đầu với liều 20-40 mg/ ngày chia - lần, cần đến liều 40mg/ngày + Hoặc PTU bắt đầu với liều 200-400 mg/ ngày chia 2-3 lần Liều cao BN cường giáp nặng có bướu giáp to - Giai đoạn trì: Bắt đầu BN trở bình giáp kéo dài 12 – 18 tháng + Liều trì 2,5 – 15mg carbimazole 2,5 – 10mg methimazole/ ngày, uống lần Hoặc 50-150mg PTU /ngày uống lần chia làm lần ngày - Mục tiêu: Về lâm sàng, BN trở bình giáp Về xét nghiệm, FT3, FT4 bình thường TSH bình thường thấp Trong trình điều trị phải theo dõi nồng độ FT4 TSH 1-3 tháng để điều chỉnh liều - Tác dụng phụ gặp 2-6% số người dùng thuốc: giảm tiểu cầu; giảm bạch cầu hạt trung tính nặng 1000/mm3 tuyệt bạch cầu hạt (khoảng 0,5% BN) bắt buộc phải ngừng thuốc; vàng da ứ mật viêm gan nhiễm độc Các phản ứng phụ nhẹ không cần thiết phải ngừng thuốc: dấu hiệu tiêu hố buồn nơn nôn, đau thượng vị; biểu da: ngứa, mày đay (khoảng 5% BN) Một số phản ưng phụ nặng gặp: lupus thuốc, hội chứng Lyell, rụng tóc, hội chứng thận hư, thiếu máu - Có thể điều trị kết hợp thuốc kháng giáp trạng với L-Thyroxine 50-100 mg/ngày đạt bình giáp nhằm ngăn cản tượng tăng TSH gây to bướu suy giáp điều trị * Cảnh báo FDA PTU ( cập nhật ngày 21/04/2010): - PTU 32 trường hợp bệnh nhân sử dụng ( 22 người lớn, 10 trẻ em) bị tổn thương gan nặng dẫn đến suy gan, ghép gan tử vong - Rivkees S.A (1998) tổng kết có 36 trường hợp có biến chứng nặng PTU, trường hợp tử vong suy gan cảnh báo Mỹ 20 ... 7.1 Điều trị nội khoa 19 7.1 Điều trị phẫu thuật 25 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW MỤC TIÊU - Nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng cường giáp - Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow -. .. Nêu phương pháp điều trị Basedow: Chỉ định, chống định, tai biến - Biết cách điều trị nội khoa Basedow I ĐẠI CƢƠNG: 1.1 Dịch tể học: - Bệnh Basedow gọi bệnh Parry hay bệnh Graves, bệnh bướu cổ có... phương pháp điều trị - RAI ( Radioactive Iodine) - Điều trị nội khoa ( kháng giáp tổng hợp) - Phẫu thuật * Chỉ định phương pháp điều trị phụ thuộc vào địa phương - RAI ưa thích sử dụng Mỹ - Kháng