BỆNH lý CUỐNG(CHÓP) RĂNG và CÁCH điều TRỊ

Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ bệnh lý cuống phương pháp điều trị Mục tiêu học tập: Sau học xong này, sinh viên có khả Trình bày phân loại bệnh cuống Trình bày bệnh nguyên bệnh cuống Nêu triệu chứng lâm sàng mô bệnh học thể bệnh thường gặp Chẩn đoán viêm quanh cuống cấp, áp xe quanh cuống cấp, viêm quanh cuống mạn tính viêm quanh cuống mạn tính tiến triển Trình bày hướng điều trị thể bệnh mở đầu: Viêm quanh cuống tổn thương viêm thành phần mô học vùng cuống Đây tổn thương nhiễm khuẩn bao gồm vi khuẩn khí yếm khí xâm nhập từ mơ tuỷ viêm mơ nha chu viêm, phát động phản ứng viêm thành phần mô học quanh cuống.Tổn thương gồm hai vùng: vùng nhiễm khuẩn vùng thâm nhiễm Tổn thương quanh cuống tổn thương khơng hồi phục chưa có điều trị nội nha I.-Bệnh nguyên bệnh sinh bệnh cuống răng: Bệnh lý cuống Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị Bệnh nguyên: 1.1.- Biến chứng bệnh viêm tuỷ: Quá trình viêm tuỷ vi khuẩn xâm nhập từ lỗ sâu giải phóng hàng loạt chất có độc tính cao vào mô quanh cuống, bao gồm: - Nội độc tố ngoại độc tố vi khuẩn - Các enzym tiêua protein, phosphatase acid, β- glucuronidase arylsulfatase - Các enzym tiêu cấu trúc sợi chun sợi tạo keo - Prostaglandin interleukin-6 gây tiêu xương Bệnh lý cuống Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị Hoại tử tuỷ Nhiễm khuẩn tuỷ Viêm quanh cuống Cấp tính Mạn tính áp xe xương ổ cấp tính (AAA- Acute alveolar abscess) U hạt quanh cuống Viêm mơ tế bào áp xe mạn tính Nang cuống Các thay đổi khác: Hypercementosi s Osteosclerosis Root resorption 1.2.- Sang chấn răng: 1.2.1 Sang chấn cấp tính: lực tác động mạnh lên gây đứt mạch máu cuống răng, tuỷ viêm vô mạch sau Bệnh lý cuống Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ mơn Điều trị có xâm nhập thứ phát vi khuẩn dẫn tới viêm quanh cuống 1.2.2 Sang chấn mạn tính: sang chấn khớp cắn, núm phụ (hay gặp núm phụ hàm dưới), sang chấn tật nghiến răng, thói quen xấu cắn chỉ, cắn đinh Núm phụ hàm gây ảnh hưởng đến trình đóng cuống viêm quanh cuống mạn tính 1.3 Do sai sót điều trị: - Chất hàn thừa, chụp cao gây sang chấn khớp cắn - Do sai sót q trình điều trị tuỷ: + Tắc ống tuỷ tác nhân học gẫy dụng cụ, tác nhân hữu tạo “nút mùn ngà” lòng ống tuỷ + Lạc đường gây thủng ống tuỷ + Xé rộng di chuyển cuống + Các vi khuẩn khoang tuỷ kháng chất sát trùng ống tuỷ Enterocoque, Streptocoque, Actinomyces candida điều trị tuỷ lại Bệnh lý cuống Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị + Các tổ chức nhiễm khuẩn bị đẩy vào vùng cuống trình điều trị tuỷ dị vật sợi cellulose từ cone giấy, bột talc từ găng tay + Chất sát trùng mạnh +Các chất hàn tuỷ cuống vị trí lưu vi khuẩn Bệnh sinh bệnh cuống răng: bệnh sinh bệnh cuống tóm tắt theo sơ đồ Anderson: Bệnh lý cuống Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị Các yếu tố gây tổn thương cuống Yếu tố thần kinh Yếu tố gây tổn thương mô chỗ Nghẽn mạch (cơ đặc máu) Hố hướng động Giãn mạch, xung huyết chỗ ứ đọng máu (thiếu oxy chỗ) Giải phóng yếu tố trung gian hố học từ mô tổn thương: enzym, histamin, acid arachidonic, protaglandin, chất hố hướng động bạch cầu Tăng tính thấm thành mạch Thoát protein nội mạch (thay đổi gradient áplực thẩm thấu) Vách tụ bạch cầu, bạch cầu xuyên mạch Phù viêm (dịch rỉ viêm) Bạch cầu thoát mạch Tăng áp lực mô Huyết khối, huyết tắc Hoại tử mô Bệnh lý cuống Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ mơn Điều trị Giải phóng enzym tiêu protein Thiểu tuần hồn chỗ (tổn thương mơ) Thối hố mủ, hình thành II Phân loại bệnh cuống răng: Có nhiều cách phân loại bệnh cuống răng: Phân loại theo triệu chứng lâm sàng: bao gồm: - Viêm quanh cuống cấp tính (C2) - Viêm quanh cuống mạn tính (C3) - Viêm quanh cuống bán cấp (C1) Phân loại theo giải phẫu bệnh: bao gồm: - Viêm quanh cuống cấp tính: gồm hai thể + Viêm quanh cuống cấp tính đơn + áp xe quanh cuống cấp tính - Viêm quanh cuống mạn tính: gồm thể bệnh chẩn đoán phân biệt nhờ giải phẫu bệnh + U hạt đơn giản + U hạt có mủ + U hạt có biểu mơ + U hạt xơ hoá + Nang cuống + Tiêu cuống + Xương xơ hố cuống + Dính khớp Phân loại theo lâm sàng-giải phẫu bệnh: Năm 1985, dựa vào triệu chứng lâm sàng tổn thương mô bệnh học, Ingle phân loại bệnh cuống sau: Thể bệnh đau: Bệnh lý cuống  Viêm quanh cuống cấp tính Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị  Các thể viêm tiến triển a áp xe quanh cuống cấp tính b áp xe tái phát thể mạn tính c áp xe quanh cuống bán cấp Thể bệnh không đau: Viêm xương đặc vùng cuống  Viêm mạn tính cuống  Viêm mạn tính tiến triển: a U hạt quanh cuống b Nang cuống c Túi mủ mạn tính cuống III.- Mơ bệnh học, triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn: Mơ học triệu chứng lâm sàng mô tả dựa phân loại Ingle Thể bệnh đau: 1.1 Viêm quanh cuống cấp tính: Viêm quanh cuống cấp tính phản ứng viêm dịch mô liên kết kẽ vùng cuống 1.1.1 Mô bệnh học: Những biến đổi mô học chủ yếu xung huyết, giãn mạch dẫn tới thoát dịch rỉ viêm mạch bạch cầu vào mơ quanh cuống Hiện tượng viêm làm giảm ngưỡng đau kích thích tận thần kinh chỗ gây đau tự nhiên áp lực mô quanh cuống tăng hoạt hoá huỷ cốt bào gây tiêu xương giãn rộng vùng dây chằng quanh cuống 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng: - Tồn thân: Sốt cao, có phản ứng hạch vùng - Triệu chứng năng: Bệnh lý cuống Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị + Đau nhức răng: đau tự nhiên, liên tục, lan lên nửa đầu, đau tăng nhai, đáp ứng với thuốc giảm đau Khác với đau viêm tuỷ cấp, bệnh nhân xác định rõ vị trí đau + Cảm giác chồi răng: đau chạm trước cắn - Triệu chứng thực thể: + Răng đổi màu, lung lay, gõ dọc đau + Lợi vùng cuống sưng nề, ấn đau + Thử nghiệm tuỷ: âm tính với thử điện nhiệt tuỷ hoại tử - X quang: Chưa có thay đổi rõ rệt, mờ vùng cuống giãn rộng dây chằng 1.1.3 Chẩn đoán: - Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng X quang - Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán phân biệt với viêm tuỷ cấp 1.2 áp xe quanh cuống cấp tính: 1.2.1 Mơ bệnh học: Hiện tượng thoát dịch phù viêm viêm quanh cuống cấp gây xung huyết mạch dẫn đến thiếu oxy mô chỗ phá huỷ tế bào Các bạch cầu trung tính tăng số lượng, giải phóng enzyme phân huỷ protein hình thành mủ Hiện tượng viêm tiến triển đến thoái hoá mủ hình thành áp xe Cấy mủ thấy chủ yếu vi khuẩn kỵ khí hồn tồn (Prevotella, Porphyromonas cầu khuẩn kỵ khí), vi khuẩn kỵ khí ngẫu nhiên Nếu mủ khơng dẫn lưu hồn toàn (như nhổ nguyên nhân, điều trị nội nha kết hợp với kháng sinh toàn thân), Bệnh lý cuống Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị mủ khối áp xe tiếp tục lan rộng Nếu có cân kích thích phản ứng bảo vệ vật chủ, khối áp xe khu trú chuyển thành mạn tính Thơng thường, áp lực thuỷ tĩnh cao khối mủ dẫn đến lan rộng rò mủ Mủ dẫn lưu tự nhiên qua buồng tuỷ thông với khoang miệng qua dây chằng quanh vào rãnh lợi Nếu không dẫn lưu tự nhiên, áp lực khối mủ gây phá huỷ xương xốp, sau gây thủng vỏ xương Phần lớn khối áp xe sờ thấy phía ngách lợi tiền đình vị trí chân gần xương Tuy nhiên, hàm trên, đặc biệt cửa bên chân vòm miệng hàm lớn hàm nhỏ gây áp xe phồng vào vòm miệng Khi vỏ xương bị thủng, mủ vào vùng màng xương hình thành áp xe màng xương Khi màng xương bị phá huỷ, mủ lan rộng nhiều hướng khác (Hình) Đối với hàm dưới, chân nằm sát xương vùng xương đặc nên bị phá huỷ khối áp xe quanh cuống Sau mủ phá huỷ vỏ, xương, hướng lan phụ thuộc vào cấu trúc giải phẫu xung quanh độ dày màng xương, chỗ bám rãnh xương 1- Mủ chảy trực tiếp vào khoang miệng màng xương niêm mạc bị phá huỷ Bệnh nhân đau hơn, vùng sưng nhỏ niêm mạc miệng Trong số trường hợp mủ tụ lại niêm mạc hình thành khối áp xe lợi Khi có đường rò ngồi, u hạt hình thành kích thích kéo dài viền xung quanh lỗ rò Bệnh lý cuống 10 Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị 2- Niêm mạc- màng xương vòm miệng dày nên có mủ vùng hình thành áp xe vòm miệng lan rộng phía sau tới ranh giới vòm miệng mềm vòm miệng cứng 3- áp xe vùng hàm (cả hàm hàm dưới) gây phá huỷ vỏ xương tới chỗ bám mút Trong trường hợp này, dịch phù viêm mủ lan rộng mô mềm vùng mặt cổ Biểu lâm sàng gần giống viêm mơ tế bào Nếu mủ dẫn lưu ngồi da, khối áp xe trở thành mạn tính tượng chảy mủ có tính chu kỳ xơ sẹo hố đường rò 4- áp xe vùng cửa phá huỷ ngồi xương chỗ bám vòng mơi, lan rộng lên trước gây sưng nề khoé mắt phía trong, đầy rãnh mũi má nề mi mắt mô liên kết lỏng lẻo 5- Các hàm lớn hàm nhỏ hàm dẫn đến mủ vào xoang hàm gây viêm xoang mủ 6- áp xe quanh cuống hàm lớn hàm nhỏ hàm phá huỷ xương, chỗ bám hàm móng vào vùng hàm Vùng lan rộng xuống cổ Vùng thông với khoang lưỡi khoang bên hầu nên mủ tràn vào khoang áp xe thường bị ngăn cách với da mạc cổ sâu 7- áp xe từ cuống cửa hàm phá hủy xương Bệnh lý cuống 11 Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị chỗ nguyên uỷ cằm gây nên áp xe da chỗ bám hai bên 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng toàn thân: Biểu nặng viêm quanh cuống cấp: sốt cao, sưng tấy hạch vùng - Triệu chứng năng: + Đau tự nhiên, liên tục với cường độ tần suất mạnh viêm quanh cuống cấp + Cảm giác chồi + Gõ dọc đau + Nếu mủ không dẫn lưu lan rộng, gây tượng viêm mô tế bào - Triệu chứng thực thể + Ngách lợi vùng cuống đỏ, sưng phồng, ấn đau + Thử nghiệm tuỷ: âm tính - X quang: giãn rộng dây chằng vùng cuống Hình ảnh lan rộng áp xe quanh cuống vị trí khác 1.2.3 Chẩn đoán: Bệnh lý cuống 12 Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị - Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng X quang - Chẩn đoán phân biệt: Chẩmmn đoán phân biệt với viêm tuỷ cấp viêm quanh cuống cấp 1.3 áp xe tái phát thể mạn tính áp xe quanh cuống bán cấp: đợt cấp tính bán cấp viêm quanh cuống mạn tính Triệu chứng lâm sàng khơng rầm rộ thể cấp tính, chẩn đốn chủ yếu dựa vào bệnh sử mạn tính tổn thương quanh cuống Tổn thương mạn tính cuống (u hạt)hình thành viêm mủ trung tâm gây áp xe tái phát thể mạn tính Thể bệnh khơng đau: Trong thể bệnh không đau, triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng phân biệt xác thể bệnh nhờ X quang sinh thiết Vì vậy, thể bệnh không đau mô tả triệu chứng lâm sàng chẩn đốn chung 2.1 Mơ bệnh học: 2.1.1 Viêm xương đặc vùng cuống: Viêm xương đặc vùng cuống phản ứng viêm mô xương yếu tố kích thích từ tuỷ viêm Xương vùng quanh cuống tăng mật độ tăng độ tập trung calci mà hoạt động mức tạo cốt bào Xương vùng cuống dầy lên thu nhỏ tuỷ Bệnh lý cuống 13 Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị xương thành dải xơ nên gọi viêm xơ xương Tổn thương hồi phục sau điều trị nội nha Ngược lại, tiêu xương quanh cuống xảy hoạt động huỷ cốt bào Viêm xương đặc vùng cuống 2.1.2 Viêm mạn tính cuống răng: Viêm quanh cuống mạn tính viêm mơ liên kết quanh cuống biến chứng tuỷ hoại tử Mơ liên kết quanh cuống giãn mạch, dịch rỉ viêm tăng mật độ tế bào viêm mạn tính (tương bào tế bào lympho) Nếu không điều trị kịp thời chuyển sang thể mạn tính tiến triển 2.1.3 U hạt quanh cuống: Là thể tiến triển viêm quanh cuống mạn tính với tạo thành mô hạt vùng cuống tập trung tế bào viêm mạn tính: lympho, tương bào, đại thực bào chuyển thành dạng tế bào giống biểu mô, tế bào tạo xơ tăng sinh kháng thể IgG, ngoại vi bó sợi tạo keo Trong số tổn thương có nhiều tế bào khổng lồ đa nhân, hình thành trung tâm hoại tử bã đậu Bệnh lý cuống 14 Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị U hạt cuống dính vào Hình ảnh vi thể u hạt cuống chân sau nhổ : trung tâm u hạt tập trung nhiều tế bào viêm, vùng ngoại vi viêm, nhiều sợi collagen 2.1.4 Túi mủ mạn tính cuống (áp xe mạn tính cuống răng): áp xe mạn tính cuống biến chứng áp xe cấp tính sau có rò mủ Tổn thương mô học giống u hạt quanh cuống lượng mủ quanh cuống nhiều chứa đầy bạch cầu đa nhân trung tính thối hố Đường rò bào phủ mơ hạt biểu mơ vẩy lát tầng giống biểu mô niêm mạc miệng 2.1.5 Nang quanh cuống: Nang cuống túi dịch bao phủ lớp biểu mô Bao bọc quanh nang tế bào biểu mô Malassez, tế bào biểu mơ men Herwig sót lại q trình hình thành chân Các yếu tố kích Bệnh lý cuống 15 Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị thích mơ hạt hoạt hố đám tế bào Malassez, gây phân bào gián phân tăng thể tích tế bào theo hướng, hình thành khối cầu tế bào biểu mơ Khối tế bào biểu mô nuôi dưỡng nhờ oxy chất dinh dưỡng khuyếch tán từ mô hạt xung quanh Q trình viêm mạn tính làm cho tế bào biểu mô trung tâm không nuôi dưỡng đầy đủ, thoái hoá hoại tử Dịch gian bào xuất khối biểu mơ, hình thành trung tâm dịch gồm dịch phù viêm tế bào biểu mô thoái hoá giai đoạn khác Protein từ tế bào chết làm cho áp lực thẩm thấu lòng nang tăng lên, dịch từ mơ hạt thẩm thấu qua màng bán thấm thành nang vào trung tâm dịch Nang phát triển thể tích ép vào mao mạch mô liên kết xung quanh, gây thiếu máu cục bộ, tạo vòng xoắn bệnh lý làm tế bào biểu mô tiếp tục hoại tử, dịch từ mơ hạt tiếp tục thẩm thấu vào lòng nang nang ngày to Dịch nang chuyển từ màu hổ phách sang dịch nhày vàng Trên 30% nang nhiễm trùng cuống có cholesterol, sản phẩm thối hoá tế bào mỡ Cholesterol lắng đọng thành nang dạng tinh thể Các tinh thể cholesterol tế bào khổng lồ Bệnh lý cuống 16 Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị Các đại thực bào lymphocyte viêm quanh cuống mạn tính U hạt quanh cuống với tăng sinh biểu mô vẩy 2.2 Triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng năng: Các thể bệnh mạn tính có tiền sử đau đợt viêm tuỷ cấp, viêm quanh cuống cấp áp xe quanh cuống cấp Khi tế bào biểu mơ thối hố, làm tắc nghẽn đường rò khoang miệng gây đợt bán cấp tái phát viêm mạn tính - Triệu chứng thực thể: + Răng đổi màu + Vùng ngách lợi quanh cuống nề, có lỗ rò sẹo rò vùng cuống + Gõ không đau đau nhẹ Bệnh lý cuống 17 Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị + Đơi lỗ rò khơng hốc miệng mà da mũi tuỳ vị trí nang áp xe + Thơng thường nguyên nhân gõ không đau Dấu hiệu (+) đợt cấp bán cấp thể mạn tính + Răng lung lay tiêu xương ổ nhiều (Khác với thể bệnh đau, lung lay dịch rỉ viêm vùng cuống) + Các thử nghiệm tuỷ (-) - X quang: + Đưa gutta-percha qua lỗ rò miệng thấy nguồn gốc ổ mủ phim X quang + Hình ảnh X quang áp xe quanh cuống mạn tính hình ảnh tiêu xương ranh giới khơng rõ ràng u hạt nang cuống có ranh giới rõ Mức độ viêm nhiễm tổn thương thực tế thường nặng phim X quang + Khơng thể chẩn đốn phân biệt xác thể bệnh khơng có sinh thiết lâm sàng xác định thể bệnh mạn tính tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương để định điều trị nội nha hay nội nha phẫu thuật IV Phương pháp điều trị viêm quanh cuống: Nguyên tắc điều trị: - Loại trừ tồn mơ nhiễm khuẩn hoại tử ống tuỷ (vùng hoại tử) - Dẫn lưu tốt mơ viêm vùng cuống - Hàn kín hệ thống ống tuỷ, tạo điều kiện cho mô cuống hồi phục Bệnh lý cuống 18 Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị - Chỉ định phẫu thuật cắt cuống tiên lượng điều trị nội nha khơng có kết Cơ chế lành thương tổn thương cuống Có nhiều giả thuyết giải thích chế lành thương tổn thương cuống Các tổn thương cuống lành thương nhờ q trình thối hố biểu mơ hình thành collagen (Seltzer) Bhaskar cho có chế thối hố biểu mơ nang: (a) bạch cầu đa nhân trung tính q trình viêm giải phóng enzyme từ lysosom phá huỷ tế bào biểu mô (b) xuất huyết biểu mơ q trình lt biểu mơ tiếp sau Sự lành thương xảy từ ngoại vi tới trung tâm tổn thương áp lực tổn thương đóng vai trò quan Dẫn lưu tổn thương nhằm loại bỏ toàn dịch, tế bào viêm, vi khuẩn máu mạch tạo điều kiện cho q trính sinh xơ, giảm áp lực để ngăn chặn di cư tế bào Điều trị toàn thân: - Đối với thể bệnh đau: viêm quanh cuống cấp, áp xe quanh cuống cấp phải điều trị kháng sinh toàn thân, đặc biệt trường hợp áp xe quanh cuống cấp có viêm mơ tế bào Điều trị nội nha: 3.1 Nguyên tắc điều trị nội nha: * Vơ trùng * Làm tạo hình ống tuỷ * Hàn kín hệ thống ống tuỷ 3.2 Phương pháp điều trị * Làm tạo hình hệ thống ống tuỷ * Đặt Ca(OH)2 ống tuỷ để trung hồ mơ viêm vùng cuống, sát khuẩn hệ thống ống tuỷ Bệnh lý cuống 19 Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ mơn Điều trị * Hàn kín hệ thống ống tuỷ ống tuỷ khô, hết triệu chứng Điều trị phẫu thuật: - Một số tác giả cho tổn thương lớn cần phải điều trị phẫu thuật có khả hồi phục Tuy nhiêu điều trị nội nha tốt làm hồi phục tới 99% tổn thương cuống răng, không cần điều trị phẫu thuật - Trên thực tế, chỉ định điều trị phẫu thuật sau điều trị nội nha mà tổn thương quanh cuống không phục hồi nhiều nguyên nhân khác - Sau nguyên nhân liên quan điều trị nội nha, theo dõi mà tổn thương cuống không tiến triển tốt, tiến hành điều trị phẫu thuật lấy toàn lớp vỏ nang có khơng cắt phần cuống nguyên nhân Tiến hành hàn ngược cuống IRM MTA có cắt cuống Bệnh lý cuống 20 ... Streptocoque, Actinomyces candida điều trị tuỷ lại Bệnh lý cuống Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị + Các tổ chức nhiễm khuẩn bị đẩy vào vùng cuống trình điều trị tuỷ dị vật sợi cellulose... tuỷ cuống vị trí lưu vi khuẩn Bệnh sinh bệnh cuống răng: bệnh sinh bệnh cuống tóm tắt theo sơ đồ Anderson: Bệnh lý cuống Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị Các yếu tố gây tổn thương... tuỷ Bệnh lý cuống 19 Trường Đại học Răng Hàm Mặt Bộ môn Điều trị * Hàn kín hệ thống ống tuỷ ống tuỷ khô, hết triệu chứng Điều trị phẫu thuật: - Một số tác giả cho tổn thương lớn cần phải điều trị