SSO -Tự học chỉnh nha sso ysem www inar bsc hinh nha com © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha A CHẨN ĐỐN • Là bước quan trọng sau thu thập phân tích liệu • Giúp làm sáng tỏ vấn đề thực tế bệnh nhân • Dữ liệu bệnh nhân thu thập lưu trữ ***Những trường hợp bệnh nhân muốn phẫu thuật chỉnh nha, trường hợp điều trị chỉnh nha tăng trưởng điều trị nguỵ trang không đủ để điều chỉnh tương quan thẫm mỹ mặt phẫu thuật chỉnh nha lựa chọn I Tư vấn Chief complain: Vấn đề quan tâm bệnh nhân, vấn đề mà bệnh nhân thực muốn điều trị Điều quan trọng ta phải tìm vấn đề điều trị nhìn thấy vấn đề tiềm ẩn Đơi bệnh nhân nói vấn đề quan tâm họ chức năng, thực họ muốn đẹp hơn, họ khơng nói với 1) Vấn đề thường gặp bệnh nhân lần khám chỉnh nha đầu tiên: ✓ Bệnh nhân thường quan tâm đến vấn đề sai lệch khớp cắn ✓ Khi tập trung mối quan tâm khớp cắn, họ muốn bác sỹ điều trị sai khớp cắn với chỉnh nha thông thường, nghĩa họ không muốn phẫu thuật ✓ Mối quan tâm họ thường bao gồm việc hai hàm không ăn khớp với nhau, không nghiền thức ăn, không phát âm đau khớp thái dương hàm 2) Vấn đề thường gặp bệnh nhân lần khám phẫu thuật hàm mặt OMFS (Oral & Maxillofacial Surgery): ✓ Bệnh nhân quan tâm đến vấn đề xương Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE ✓ Khi bệnh nhân quan tâm đến thẫm mỹ khuôn mặt, họ muốn giải vấn đề họ phẫu thuật ✓ Bệnh nhân thường than phiền vẻ ngồi khn mặt họ hàm nhô, khuôn mặt dài, ✓ Bác sỹ cần kiểm tra tình trạng tâm lý bệnh nhân Trong ca hạng III xương hạng I răng, tương quan hồn tất với chỉnh nha thơng thường vấn đề xương nên điều trị, Nếu khơng, xáo trộn tâm lý gây ảnh hưởng đến kết sau Theo kết thống kê cho thấy có 25% bệnh nhân điều trị phẫu thuật cần điều trị tâm lý Điều quan trọng cho bác sỹ việc tìm mong muốn thực bệnh nhân tương ứng điều trị cách 3) Tại bệnh nhân muốn điều trị phẫu thuật ngay? Động lực điều trị ảnh hưởng đến thái độ điều trị kết sau điều trị Bệnh nhân có động lực điều trị họ nghĩ họ thay đổi tốt sau điều trị Và thay đổi dẫn đến thay đổi mặt tâm lý khác mà bệnh nhân khơng hình dung sau điều trị Chính vậy, bác sỹ cần phải cân nhắc cẩn thận động lực điều trị 4) Sự kỳ vọng vào kết điều trị: Mức độ kỳ vọng vào kết điều trị bệnh nhân tuỳ thuộc vào người Có thể chia bệnh nhân thành hai nhóm: Bệnh nhân thuộc nhóm thụ động thường muốn điều trị vấn đề xương bệnh nhân thuộc nhóm động thường quan tâm đến thay đổi thẫm mỹ mặt Tuỳ vào nhóm, bác sỹ có cách tiếp cận khác nhau, dẫn đến kỹ thuật phẫu thuật lượng điều chỉnh khác Bệnh nhân có biểu tâm lý khác sau phẫu thuật tương ứng với mức độ kỳ vọng ban đầu Do đó, bác sỹ phải cân nhắc điều tư vấn cho bệnh nhân 5) Kỳ vọng điều trị vấn đề TMJ Nhiều bệnh nhân hy vọng sau phẫu thuật, vấn đề bệnh lý khớp thái dương hàm họ điều trị Tuy nhiên, chưa có chứng nói phẫu thuật chỉnh nha giải vấn đề khớp thái dương hàm Vì vậy, bác sỹ cần phải giải thích rõ ràng cho bệnh nhân điều Phân loại sai khớp cắn xương: 1) Phân loại chủ quan (phân loại theo quan niệm bệnh nhân): Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE Dựa mức độ nghiêm trọng tương quan xương, bác sỹ chia bệnh nhân thành nhóm Mặc dù mức độ nghiêm trọng bất thường xương nhau, bệnh nhân có cách nhìn nhận vấn đề khác cách chủ quan Một vài trường hợp bệnh nhân muốn phẫu thuật dù tình trạng sai lệch xương họ ít, số khác định khơng chịu mổ dù tình trạng sai lệch họ nghiêm trọng Sự lựa chọn tuỳ thuộc vào đặc trưng bệnh nhân khác Trong trường hợp giống mức độ nghiêm trọng tương quan xương bệnh nhân đến khám phòng khám chỉnh hình mặt trước khám phẫu thuật hàm mặt miễn cưỡng chọn phẫu thuật chỉnh nha lúc phải ký tên vào bảng cam kết phẫu thuật 2) Phân loại khách quan (phân loại theo bác sỹ): Sự phân loại khoa học dựa vào vị trí mức độ bất thường xương II Khám lâm sàng 1) Chụp hình: Trước phẫu thuật chỉnh nha, bác sỹ chụp hình bệnh nhân Chụp hình giúp bác sỹ lập kế hoạch điều trị sau Hình ảnh quan trọng để so sánh trước sau điều trị Để việc so sánh xác, nhân viên nên hướng dẫn quy trình ln ln chụp hình lưu trữ quy cách Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE Hình ngồi mặt: Hình chụp tư nghỉ (1a), hình chụp khn mặt cười (1b), hình chụp góc nghiêng 90o (bên phải, bên trái) (hình 1c & 1d), hình chụp nghiêng 45o (1e) Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE Hình chụp từ phía cằm Hình chụp miệng: Hình chụp phía trước, phía bên, mặt nhai hàm hàm Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE 2) Chụp phim ✓ ✓ ✓ ✓ Phim toàn cảnh Phim sọ nghiêng Phim P-A sọ thẳng Phim Hirtz Phim tồn cảnh (hình 3b), Phim sọ nghiêng (hình 3c), phim sọ thẳng (hình 3d), phim Hirtz (hình 3e) Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE 3) Mẫu hàm ✓ Đánh giá thẳng hàng răng, tình trạng mặt nhai, bất thường số lượng răng, răng, dư răng, ✓ Đánh giá bất đối xứng chiều rộng hàm hàm dựa vào định giá chiều rộng cung hàm vị trí nanh cối 4) Mẫu hàm giá khớp Mẫu hàm lên giá khớp sau vô cung mặt lâm sàng, giúp tái lập đánh giá tương quan khớp cắn hàm hàm cho dù hàm hàm có bị nghiêng hay khơng Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE 5) Đánh giá mặt: Khi khám lâm sàng, bác sỹ ý đánh giá đường so với đường mặt độ lộ cửa lúc nghỉ Bác sỹ đo mức độ độ lộ nướu bệnh nhân cười, cân xứng khoé môi nghiêng xương hàm Bác sỹ cho bệnh nhân cắn đè lưỡi vị trí cối lớn, sau đo khoảng cách từ điểm giao nanh miệng đến khoé mắt phía gần phía xa Dựa vào giá trị bác sỹ đánh giá nghiêng khớp cắn xương hàm Bước tiếp theo, bác sỹ đánh giá tương quan trước sau xương hàm cách đo góc mũi mơi Còn để đánh giá xương hàm dưới, bác sỹ đo độ lệch đường cửa so với đường mặt độ bất đối xứng xương hàm Để đánh giá tương quan hai hàm, bác sỹ dựa vào độ cắn chìa cắn phủ 6) Khám tiền sử y khoa, đánh giá tăng trưởng, dậy thì: Trong phẫu thuật chỉnh nha, phải đánh giá tăng trưởng bệnh nhân kết thúc hay chưa Chúng ta phải khám tăng trưởng, hỏi dấu hiệu dậy (Vỡ tiếng Nam, chu kỳ kinh nguyệt Nữ) Có hai cách thường dùng là: Chụp phim cổ tay/ phim bàn tay chuyển cho bác sỹ nhi khoa làm xét nghiệm III Phân tích đánh giá Đánh giá mô mềm mô cứng khoẻ mạnh 1) Răng: Kiểm tra sâu, mòn cổ răng, nứt răng, vỡ điều trị cần 2) Khám mơ nha chu: Tình trạng bệnh nha chu gây khó khăn cho việc rạch mơ mềm phẫu thuật Ngoài ra, việc đo chiều cao mơ nướu sừng hố bám dính quan trọng Chiều cao nướu bám dính thấp giảm sau phẫu thuật Đánh giá mô mềm: Mức độ hoạt động mô mềm đánh giá cách cho bệnh nhân há miệng, ngậm miệng, phát âm… Tỉ lệ mặt phân tích thẫm mỹ: 1) Tỉ lệ mặt từ phía trước theo chiều đứng : ✓ Nhìn từ phía trước: • Đánh giá tỉ lệ độ dài khuôn mặt theo chiều đứng chiều ngang Các số đo nhân trắc học khuôn mặt (người trẻ) thường xem giá trị chuẩn Ví dụ: zygomatic width (zy-zy) (mm): 137 +/- 4.3 mm (M), 130 +/- 5.3 mm (F), gonial width (go-go) (mm) : 97+/- 5.8 mm (M), 91+/-5.9 mm (F), face height (N-gn) (mm): 121 +/- 6.8 mm (M), 112 +/- 5.0 mm (F) Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE Bảng 2-1: (Trích dẫn từ: Comtemporary treatment of dental facial deformity Profit White Sarver) M (Nam) F (Nữ) Ghi Zygomatic width 137 +/- 4.3 130 +/- 5.3 Khoảng cách hai gò má phía ngồi gonial width 97+/- 5.8 91+/-5.9 Khoảng cách hai góc hàm intercanthal distance (ICD) 33 +/- 2.7 32 +/- 2.4 Khoảng cách hai khoé mắt phía gần pupil- midfacial distance 33 +/- 2.7 32 +/- 1.8 Đồng tử đến chân mũi Nasal base width 33+/- 2.0 31+/-1.9 Độ rộng chân mũi Mouth width 35+/- 2.6 50 +/- 3.2 Chiều ngang hai khoé môi Tỉ lệ thông thường thay đổi 1:1:0.9- 0.85, điều phản ánh xu hướng người thích khn mặt ngắn Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha • PAGE 10 Độ lộ cửa: Ở tư nghỉ, độ lộ cửa tốt từ 2-3mm Nếu lâm sàng chiều dài ngắn dài, bác sỹ phẫu thuật có kế hoạch di chuyển hàm lên xuống để độ lộ nướu trông tự nhiên 2) Tỉ lệ theo chiều ngang: Độ bất cân xứng độ nhơ đánh giá dựa hình chụp cảm giác lâm sàng 3) Tỉ lệ nhìn từ phía bên: a Tỉ lệ theo chiều đứng tầng mặt dưới: Thơng thường 1:2 ngắn hơn, 1:1.9 (Hình) b Độ nhơ nhìn từ phía bên: Có nhiều nghiên cứu đưa tỉ lệ lý tưởng độ nhơ khác Bên cạnh đó, quan điểm thẫm mỹ nhà nghiên cứu phương Đông phương Tây có nhiều xung đột, chủ yếu quan điểm thẫm mỹ đẹp khác dẫn đến kết khác Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE 11 * Dr Choi (Hình 6a) * Dr Yang (Hình 6b) * Dr Arnett (Hình6c) c NHP (Natural Head Position) xem đường tham chiếu ngang Nếu bệnh nhân có biến dạng nghiêm trọng khối xương hàm, đường Franfork trùng với đường tham chiếu ngang Nếu bệnh nhân có biến dạng vùng trán, dẫn đến phát triển khác khối xương hàm xương hàm Nếu sai lệch vùng mũi, ảnh hưởng đến hình dạng mơi 4) Đánh giá mơ cứng (Phân tích phim sọ nghiêng) 1) Phân tích giá trị xương: Giá trị chuẩn Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha 2) Phân tích xương ổ răng: Giá trị chuẩn: Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | PAGE 12 © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE 13 3) Phân tích mơ mềm: Giá trị chuẩn: B THIẾT LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Kế hoạch điều trị ban đầu thực quan điểm chủ quan bác sỹ, kế hoạch điều trị sau kết thoả thuận bác sỹ bệnh nhân, bác sỹ xác nhận cam kết điều trị với bệnh nhân Những vấn đề việc thiết lập kế hoạch điều trị: Các số xương ảnh hưởng số mô mềm Vì vậy, mục tiêu điều trị chỉnh số xương để dẫn đến thay đổi số mơ mềm Do đó, bác sỹ cần đánh giá thích nghi mơ mềm xương thay đổi, từ định vị trí tối ưu mơ cứng mơ mềm phẫu thuật Vì vậy, việc khám lâm sàng vô quan trọng Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE 14 Quan điểm điều trị Trong nhiều trường hợp đánh giá tỉ lệ khối xương khơng trùng với mơ mềm Thậm chí số phân tích phim cho thấy hạng III xương trầm trọng phân tích mơ mềm hạng III nhẹ Do đó, xây dựng kế hoạch điều trị, bác sỹ cần cân nhắc ưu tiên số mô mềm, di chuyển xương để bệnh nhân có khn mặt đẹp Quan điểm hồn tồn ngược với truyền thống Theo quan điểm này, chuẩn bị sẵn vài STO (Soft tissue Objective) mô thay đổi mô mềm, tương ứng với thay đổi mô cứng dựa giá trị phân tích, định lượng cho bệnh nhân tham khảo Khn mặt bệnh nhân nhìn nghiêng sau phẫu thuật phụ thuộc lớn vào kỹ thuật phẫu thuật, mổ hàm hay hai hàm, lượng điều chỉnh Do đó, bác sỹ giải thích thay đổi STO với loại can thiệp khác tư vấn cho bệnh nhân thẫm mỹ mặt mà họ mong muốn Đây cách hạn chế tối đa thất vọng bệnh nhân sau C CÁCH CHUẨN BỊ MẪU HÀM TRONG PHẪU THUẬT CHỈNH NHA Quy trình chuẩn bị mẫu hàm: a) Lên giá khớp hai hàm Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE 15 b) Chia đế mẫu hàm thành phần Thêm phần giả lập xương ổ hai xương hàm Liên kết chúng lại thành khối hình vẽ c) Làm set up mẫu hàm Phần xương ổ thay sáp cắt rời xếp giả lập thẳng hàng sau chỉnh nha thơng thường Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE 16 d) Định dạng lại mẫu hàm xương hàm trên: Thay đổi lớp xương kế hoạch STO ( Có đánh dấu mm đế mẫu hàm) e) Định dạng mẫu hàm phẫu thuật hàm dưới: Sau xác định khớp cắn cuối cách điều chỉnh tương quan hai hàm cửa trước hàm hàm Sự di chuyển khác với kế hoạch STO ban đầu, vậy, điều chỉnh mẫu hàm phẫu thuật ưu tiên so với kế hoạch STO Nhớ phải chỉnh mức để chống tái phát, tạo khớp cắn sâu cửa trước hở nhẹ sau để chống lại việc cắn hở sau f) Xác lập khớp cắn phẫu thuật: Thay phần xương ổ phần mẫu hàm ban đầu g) Giả lập nhựa: Giả máng hướng dẫn nhựa, tuỳ vào phẫu thuật hàm hay hai hàm mà làm hay hai máng hướng dẫn Máng sáp nên dầy phía sau, vùng cung cấp khoảng cần thiết cho khớp cắn di chuyển lên thực chức Vì vậy, giúp chống lại việc cắn hở xảy sau phẫu thuật Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE h) Chúng ta so sánh trước sau mổ mẫu hàm lâm sàng Khớp cắn sau phẫu thuật chặt mẫu sáp Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | 17 © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE 18 Những điều lưu ý việc thiết lập mẫu hàm phẫu thuật chỉnh nha: 1) Kiểm soát cản trở khớp cắn Khi di chuyển hàm hay hàm dưới, có cản trở khớp cắn Khi điểm chạm sớm xác định, cần điều chỉnh ăn khớp mẫu hàm 2) Kiểm soát khả tương thích hai hàm Khi chiều rộng cung hàm vùng nanh cối hai hàm khơng tương thích, nghĩa hai hàm khơng ăn khớp với phải thực nong hàm trước phẫu thuật phẫu thuật tiền chỉnh nha trước phẫu thuật chỉnh nha Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | ... Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE 13 3) Phân tích mơ mềm: Giá trị chuẩn: B THIẾT LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Kế hoạch điều trị ban đầu thực quan điểm chủ quan bác sỹ, kế hoạch điều... thuộc Y company Bài 66: Chẩn đốn kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha • PAGE 10 Độ lộ cửa: Ở tư nghỉ, độ lộ cửa tốt từ 2-3mm Nếu lâm sàng chiều dài ngắn dài, bác sỹ phẫu thuật có kế hoạch di chuyển hàm... hàng sau chỉnh nha thơng thường Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương | © Bản quyền thuộc Y company Bài 66: Chẩn đoán kế hoạch phẫu thuật chỉnh nha PAGE