11 bài giảng gây tê tủy sống

GÂY TÊ TỦY SỐNG Ths Trần Minh Long Đại cương •Gây tê tuỷ sống phương pháp gây tê vùng, thực cách tiêm thuốc tê vào dịch não tuỷ •Thuốc tê ức chế có hồi phục dẫn truyền rễ thần kinh, rễ TK khơng bao bọc lớp vỏ ngồi TK tiếp xúc với thuốc tê dịch não tuỷ •Là PP ứng dụng phổ biến LS, ngày có nhiều hiểu biết sâu rộng chế tác dụng, cách phối hợp thuốc tê nhằm kéo dài thời gian tê, hạn chế biến chứng, phiền nạn Nhắc lại giải phẫu Cột sống: * Cột sống cong hình chữ S: từ lỗ chẩm đến mỏm * Gồm 33 đốt sống (7 đốt cổ, 12 đốt ngực, đốt thắt lưng, đốt cùng, đốt cụt) tạo đoạn cong khác nhau: Cổ cong trước, ngực cong sau, thắt lưng cong trước, đoạn lồi sau * Các điểm cong cột sống chỗ vận động dễ nên dễ chọc kim gây tê * Mỗi đốt sống gồm: Thân, lỗ đốt sống, mỏm ngang, mỏm gai, cung đốt sống, mỏm khớp * Giữa đốt sống kề tạo thành khe liên đốt, khe rộng hay hẹp tuỳ theo đoạn * Mỏm gai gần nằm ngang đoạn thắt lưng nên thuận lợi cho việc chọc tuỷ sống * Các vùng khác mỏm gai nằm chếch xuống nên khó chọc Các dây chằng màng não Từ vào gồm có: Da, tổ chức da Dây chằng gai (thường hẹp, xơ hoá người già) Dây chằng liên gai Dây chằng vàng (dây chằng thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến cột sống thắt lưng). Khi chọc vào tạo sức cản mạnh dấu hiệu nhận biết chọc qua Màng cứng, màng nhện sát phía dây chằng vàng Màng ni áp sát tuỷ sống •Cách xác định vị trí chọc •Thường chọc vào khe đốt sống vị trí chọc phụ thuộc vào phẫu thuật cao hay thấp Thông thường chọc từ L2-3 đến L4-5, đường nối hai gai chậu trước xương chậu thường qua L4-5, sau dùng ngón tay chuyển dịch lên thấy khe L3-4 và L2-3 Ngược lại xác định từ xuống lấy mốc gốc sườn lưng kẻ xuống tương đương với L1-2 rồi xác định trở xuống Sát trùng Dùng cồn sát trùng vùng chọc kim đến lần, sau lau khơ phủ khăn lỗ lên • • •Chọc tuỷ sống •Người chọc tủy sống: Đeo trang, rửa tay, mặc áo, găng Có hai đường chọc: Đường chọc (hình 9.6) đường chọc bên: Vị trí chọc cách đường 1,5 - 2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, trước Gây tê chỗ vùng chọc xylocaine 0,5 - 1% Dùng kim 18G dẫn đường, chọc sâu từ - 2cm • Hình Đường chọc •Dùng kim tuỷ sống luồn qua kim dẫn đường - 5cm (vát kim hướng lên bệnh nhân nằm, vát kim nằm nghiêng bệnh nhân ngồi) rút nòng kim thấy dịch não tuỷ chảy tức kim khoang nhện (kim bé dịch não tuỷ chảy chậm) Liều thuốc tê bơm vào tuỷ sống tuỳ theo liều lượng cho bệnh nhân rút kim băng kín lại Tốc độ bơm thuốc 5-10 giây cho mililit dung dịch thuốc tê Ví dụ: bupivacain dùng liều 0,2mg/kg nói chung khơng q 15mg Muốn giảm liều lượng mà đủ để mổ thường nên thêm 10µg fentanyl vào dung dịch thuốc tê bupivacain Ở bệnh nhân lớn tuổi (từ 65 tuổi trở lên) lại phải giảm liều • • Khi dùng kim 25G chọc tuỷ sống khơng cần dùng kim dẫn đường •Các biến chứng •Biến chứng chọc tuỷ sống •Thất bại •Khơng chọc vơi hố, thối hố cột sống, gù, vẹo Có thể chuyển sang chọc đường bên chuyển qua phương pháp vô cảm khác •Chọc vào rễ thần kinh •Khi tiến hành chọc, bệnh nhân thấy đau chói, giật chân bên hai bên Ta rút kim chọc chỗ khác •Chọc vào mạch máu •Nếu kim có máu chảy ra, ta đợi lúc máu loãng dần trở lại ta tiêm thuốc Nếu máu tiếp tục chảy rút kim chọc chỗ khác •Sau chọc tuỷ sống •Tụt huyết áp mạch chậm •Do tác dụng ức chế giao cảm gây giãn mạch, ức chế vào thần kinh giao cảm chi phối tim gây nhịp chậm làm tụt huyết áp •Ðề phòng: Truyền trước chọc tuỷ sống khoảng 500 đến 1000ml dung dịch Nacl 0.9% dung dịch ringer lactat •Ðiều trị: Nếu tụt huyết áp kê cao chân để cải thiện tuần hồn trở về, dùng éphédrine - 10mg tiêm tĩnh mạch lặp lại cần •Bù dịch tinh thể 500 - 1000ml theo huyết áp dịch keo (gélofusine, HEA 6% - 10%) Atropine (0,5 - 1mg) mạch chậm Nếu huyết áp chưa lên dùng adrenaline •Buồn nơn nơn •Thơng thường tụt huyết áp thay đổi áp lực nội sọ tác dụng phụ thuốc (họ morphine) •Xử trí: nâng huyết áp bù dịch éphedrine thuốc chống nơn (primperan, atropine ) •Nhức đầu •Ðau đầu xuất sau 24 - 48 giờ, rách màng cứng làm dịch não tuỷ Người trẻ tuổi hay bị nhiều •Ðề phòng: Dùng kim nhỏ tốt, chọc phải để vát kim không cắt đứt màng cứng rộng để tránh rò rĩ dịch não tuỷ •Truyền dich trước để bảo đảm khối lượng tuần hồn •Ðiều trị: Nằm bất động giường, tránh kích thích, bù dịch, dùng thuốc giảm đau, cafeine 200-400mg tiêm tĩnh mạch, khơng đỡ lặp lại sau uống Dùng phương pháp Blood – Patch: Bằng cách lấy khoảng 10 - 20ml máu bệnh nhân bơm vào chỗ chọc kim vào khoang màng cứng để bịt lỗ thủng khơng cho dịch não tuỷ ngồi • •Bí tiểu •Thơng thường tác dụng phụ thuốc tê thuốc họ morphine Thuốc làm tăng trương lực thắt cổ bàng quang ức chế đám rối gây bí đái •Xử trí: Chườm nóng, dùng thuốc prostigmine, đặt ống thơng tiểu bơm xylocaine vào bàng quang •Ðau chỗ chọc vùng lưng •Do tổn thương dây chằng tổ chức da, da •Ðề phòng: Chọc kim nhỏ, tránh chọc nhiều lần •Ðiều trị: Dùng thuốc giảm đau an thần •Các biến chứng thần kinh •Tổn thương hay nhiều rễ thần kinh gây tượng loạn cảm tăng cảm giác đau, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não - não nhiễm trùng, bị liệt tổn thương tuỷ hay thuốc tê tụ máu chèn ép vào thần kinh Ðiều trị: Dùng thuốc giảm đau, an thần nhẹ Có hội chứng nhiễm trùng phải dùng kháng sinh, bị chèn ép phải mổ để giải phóng chèn ép Điều quan trọng phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối (thuốc, kỹ thuật) tôn trọng định chống định • • Thank you ... cương Gây tê tuỷ sống phương pháp gây tê vùng, thực cách tiêm thuốc tê vào dịch não tuỷ •Thuốc tê ức chế có hồi phục dẫn truyền rễ thần kinh, rễ TK không bao bọc lớp vỏ TK tiếp xúc với thuốc tê. .. •Kỹ thuật gây tê •Chuẩn bị bệnh nhân •Tinh thần Gây tê tuỷ sống kỹ thuật đòi hỏi hợp tác tốt bệnh nhân Do việc trao đổi, giải thích cho bệnh nhân cần thiết •Truyền dịch trước gây tê •Cần phải... dopamine Các thuốc gây mê: Thuốc mê, giãn cơ, giảm đau Các thuốc gây tê: Xylocaine 5%, péthidine, marcaine 0.5%, fentanyl Các dịch truyền: Dung dịch tinh thể, dung dịch keo Dụng cụ gây tê tuỷ sống