đây là bệnh án tham khảo cho tất cã các sinh viên chúc csc bạn thành công trong học vấn. gớp phần cho kiến thức sau này để đi lâm sàng đây là bệnh án tham khảo cho tất cã các sinh viên chúc csc bạn thành công trong học vấn. gớp phần cho kiến thức sau này để đi lâm sàng
- Họ tên sinh viên - MSSV - Lớp - Nhóm lâm sàng Điểm : : : : VÕ THANH LÂM 2441796806 KY006 TT BỆNH TÂM THẦN Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN CHUYÊN KHOA TÂM THẦN I PHẦN HÀNH CHÍNH - Họ tên bệnh nhân: TRẦN THỊ NGỌC Q Tuổi: 17 - Giới tính: nữ - Dân tộc: Kinh - Tôn Giáo: Không - Nghề nghiệp: Làm Ruộng - Địa chỉ: Thạnh Phú – Trung Hưng - Cờ Đỏ - TP Cần Thơ - Người báo cáo bệnh án : Anh trai bệnh nhân - Địa cần lien lạc: Anh trai trần văn mẫn - Điện Thoại 0939125641 - Vào viện lúc: 10 10 phút, ngày 17-02-2019 II PHẦN CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Nói Nhảm, khó ngủ Bệnh sử: - Bệnh nhân sinh sống Mỹ, định cư từ năm 12 tuổi (được 05 năm) sống cha mẹ anh trai Trong trình nhập cư sinh sống Mỹ chưa ghi nhận thích nghi hòa nhập cộng đồng tình cảm gia đinh bệnh nhân Cách nhập viện năm bệnh nhân thường khó ngủ lúc khó ngủ bệnh nhân thường nghe nhạc,hay ca hát đêm, thích diễn thuyết,thích du lịch, làm từ thiện, gặp ơm khóc nhớ ngoại bệnh nhân khám chẩn đốn : Suy Nhược Thần Kinh cho thuốc uống, không rõ loại 03 ngày bệnh nhân theo gia đình Việt Nam Cách nhập viện ngày, lúc bệnh nhân xuống máy bay bn ơm cậu khóc , sau nhà bệnh nhân cảm thấy nóng nên tắm nhiều lần ngày ( 10 lần / ngày) đánh răng, súc miệng liên tục, nói nhiều, khơng chịu tù túng, dễ cáu gắt, kèm đập phá đồ đạt nói khơng thích, nóng bên mắt, bệnh nhân tự đắp nước đá lên mắt làm cho mắt không mở được, thấy tình hình bệnh ngày nặng nên người nhà để bệnh nhân nhập Bệnh Viện tâm thần cần thơ bệnh nhân nhiều đòi tắm gọi đánh răng, đòi chơi, cho khơng bị bệnh thường viết thư ngủ Tiền sử: a/ Bản thân: − Thời thơ ấu - thiếu niên: + Mẹ thai sản bình thường, sanh thường, đủ tháng, khóc sau sinh, khơng nằm dưỡng nhi + Tâm thần vận động phát triển: thời kỳ phát triển lúc trẻ chưa ghi nhận bất thường − Học tập, hướng nghiệp: + Học lớp 12, không làm thêm + Học lực Giỏi + Quan hệ gia đình – xã hội: + Cha mẹ: có quan tâm,chăm sóc + Bạn bè: chưa ghi nhận − Tiền bệnh lý, nghiện chất: Không uống rượu hút thuốc b/ Gia đình người xung quanh − Khơng có nghiện rượu − Khơng có mắt bệnh lý tâm thần Khám lâm sàng: 4.1 Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc thể trạng gầy BMI 15.1 ( nặng 38kg, cao 1,5m ) Da, niêm mạc bình thường Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to Hoạch ngoại vi sờ không chạm Dấu Hiệu Sinh Tồn: + Huyết Áp: 110/70 mmHg + Mạch: 85 lần/ph + Nhiệt độ: 37°C + Nhịp thở: 20 lần/phút 4.2 Khám tâm thần: a biểu chung − thể trạng gầy − ăn mặc gọn gàng, vệ sinh cá nhân − dáng điệu nhanh b Ý thức − tỉnh táo, không hợp tác khai thác bệnh − trạng thái dễ kích động c định hướng lực − không gian: biết bệnh viện tâm thần cần thơ − thời gian: nhận biết buổi, ngày, giờ, tháng, năm − thân: biết tên tuổi học − xung quanh: nhận biết người thân xung quanh d tri giác − ảo thị: nhìn thấy ma quỷ e tư − Hình thức tư duy: nhịp chậm nói chậm chạp − nội dung tư duy: có hoang tưởng bị hại f cảm xúc, khí sắc: − cảm xúc dễ kích động − Khí sắc: hưng cảm g tập trung ý: − khả tập trung: − nghiệm pháp 100 – điếm ngược, bệnh nhân khơng hợp tác h Trí nhớ: − Trí nhớ gần, xa giảm − Trí nhớ máy móc: giảm − Trí nhớ thong hiểu: giảm i Trí năng: − khả phân tích, tổng hợp khơng khám j hoạt động: − rối loạn hành vi: cáo gắt − ăn ngủ - Thần kinh: − khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú − Khơng có hội chứng não màng não 4.4 Tuần hồn: − nhịp tim đều, tần số 82 l/ph − T1,T2 rõ 4.5 Hô hấp: − Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở − Rì rào phế nang rõ, khơng rale 4.6 Tiêu hóa: − Bụng mềm khơng chướng − Gan, lách không sờ thấy 4.7 Các quan khác: Chưa nghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: − Bệnh nhân 17 tuổi vào viện ngày với triệu chứng hay kích động khó ngủ − Hình dạng bên ngồi: dáng điệu nhanh − Ý thức: tỉnh táo − Khí sắc: hưng cảm, cảm xúc không hợp tác khám bệnh − Tư phi tán − Hành vi: đứng ngồi không yên, rức, lại nhiều − nhận thức bệnh: bệnh nhân khơng ý thức hành vi va cho khơng Chẩn đốn sơ bộ: Rối loạn lưỡng cực giai đoạn hưng cảm Chỉ định cận lâm sàng: − Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi − Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT, Điện tim Kết cận lâm sàng 8.1 Công thức máu: a Ngày 18/02/2019: 4.3 Kết luận: cơng thức máu bình thường 7.2 Sinh hóa máu: a Ngày 18/02/2019: Ure: 4.3 mmol/l Glucose: 8.1 mmol/l Creatinin: 94 µmol/l AST: 132 IU/l ALT: 59.5 IU/l Kết luận: thấy có Glucose tăng nhẹ, AST ALT tăng cao 8.3 điện tim: Kết luận: nhịp nhanh xoang, tần số 90 l/ph Chẩn đoán xác định: Rối loạn tâm thần rượu điều trị: − thuốc: + Halopen dol 1/2 ống (TB) + Depakine cr 500mg viên x2 ( uống ) + Lexomil 6mg 1/2 viên x ( uống) 10 Tiên lượng: - Tiên lượng gần: trung bình - Tiên lượng xa: Dễ bị tái lại 11 Dự phòng: - Tập thể dục, sinh hoạt nhẹ nhàng - Bệnh nhân hạn chế uống rượu, không tập tụ nơi đông người ... Lexomil 6mg 1/2 viên x ( uống) 10 Tiên lượng: - Tiên lượng gần: trung bình - Tiên lượng xa: Dễ bị tái lại 11 Dự phòng: - Tập thể dục, sinh hoạt nhẹ nhàng - Bệnh nhân hạn chế uống rượu, không tập tụ... đánh răng, đòi chơi, cho khơng bị bệnh thường viết thư ngủ Tiền sử: a/ Bản thân: − Thời thơ ấu - thi u niên: + Mẹ thai sản bình thường, sanh thường, đủ tháng, khóc sau sinh, khơng nằm dưỡng nhi...đi du lịch, làm từ thi n, gặp ôm khóc nhớ ngoại bệnh nhân khám chẩn đoán : Suy Nhược Thần Kinh cho thuốc uống, không