8 ca LS ngộ độc thuốc tê TS thuỳ

Bạch mai ngày 10/10/2018 CA LÂM SÀNG NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ THÁCH THỨC VÀ GIẢI PHÁP TS.BS Lưu Quang Thuỳ Trung tâm Gây mê Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức CA LÂM SÀNG ▪ BN nữ 18 tuổi tới PK cấp cứu nhọt nhỏ (nghi abces) vùng mông trái ▪ BN kê Bristopen 500mg x lần/ngày ▪ 04/04 tới chích rạch dẫn lưu theo hẹn ▪ Huyết động trước thủ thuật: NT: 70, HA: 102/56, SpO2: 96% ▪ 200 mg Lidocaine sử dụng để gây tê, 100ml mủ dẫn lưu ▪ Toàn thủ thuật diễn 15 phút BN giữ PK Cấp Cứu để theo dõi CA LÂM SÀNG • 10 phút sau kết thúc thủ thuật (20 phút từ lúc gây tê): ▪ Cảm giác khó chịu, lo lắng, Chóng mặt ▪ Kêu lạnh, Kích thích, Giật ▪ Mạch chậm dần từ 75l/p => 60 l/p ▪ HA giảm từ 102/56 mmHg => 90/50 mmHg ▪ SpO2 giảm từ 96% xuống 85% CA LÂM SÀNG • Xử trí theo hướng SPV: ▪ Adrenalin 0.5mg TB, thở Oxy 100% ▪ Đặt đường truyền TM: NaCl 0.9% 1000ml truyền TM nhanh ▪ Solumedrol 40mg TM • Tình trạng bệnh nhân tiếp tục xấu ▪ Mạch tiếp tục giảm xuống 50 l/p, HA bt ▪ BN hoảng loạn, Rung giật tiếp tục ▪ GỌI BÁC SỸ HỒI SỨC HỖ TRỢ SỐC PHẢN VỆ HAY NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ ? MỤC TIÊU Chẩn đoán, điều trị dự phịng Ngộ độc thuốc tê Chẩn đốn phân biệt Ngộ độc thuốc tê Sốc phản vệ thuốc tê THUỐC TÊ Local Anesthetics THUỐC TÊ Thuốc Tên thương phẩm Cocaine Năm tổng hợp Sử dụng lâm sàng 1898 1884 Procaine Novocain, (procaine) 1904 1905 Tetracaine Dicaine, Pontocaine 1928 1931 Lidocaine Xylocaine 1943 1947 Mepivacaine Carbocaine, Polocaine 1956 1957 Bupivacaine Marcaine, 1957 1963 Ropivacaine Naropin 1957 1997 Prilocaine Citanest 1959 1960 Etidocaine Duranest 1971 1972 Levobupivacaine Chirocaine 1990s 1995 LỊCH SỬ ❖ NĐTT biết đến từ COCAINE đời năm 1884 ❖ Năm 1970: có trường hợp tử vong BUPIVACAIN ETIDOCAINE ❖ Năm 1980: LAST dẫn đến tử vong dùng ROPIVACAINE LEVOBUPIVACAINE ❖ Procain (1904) → LAST → Mayer công bố 43 ca tử vong liên quan sử dụng thuốc tê (1924) ❖ Ngày nay: tỉ lệ LAST hơn, cấp cứu LAST ngày cải thiện Prentiss JE: Cardiac arrest following caudal anesthesia Anesthesiology1979;50:51–53 CƠ CHẾ TÁC DỤNG ▪Chặn dòng vào Na+ ▪Dẫn đến ngăn chặn khử cực, trì điện hoạt động ▪Do chặn dẫn truyền cảm giác đau vỏ não Becker DE, Reed KL Essentials of Local Anesthetic Pharmacology Anesth Prog 2006:53;98-109 GMHS: Gây tê hướng dẫn siêu âm CA LÂM SÀNG • BN nam 24 tuổi, tai nạn sinh hoạt (đá bóng) • CĐ: đứt dây chằng chéo trước • PT: tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối • Kế hoạch vơ cảm: Tê thần kinh hiển ống Hunter để giảm đau sau mổ + Tê tuỷ sống • Tê TK Hiển : adductor canal block or Hunter Block SÂ Marcaine 0,5% 20ml Tê thần kinh hiển CA LÂM SÀNG Diễn biến: sau phút • Bn kích thích, co giật tồn thân, • Hơ hấp: ngưng thở, tím tái, SpO2: 85% • Tình trạng tuần hồn: Mạch 130l/p, HA 100/60 mmHg • Cịn mạch cảnh, mạch bạn đập rõ CA LÂM SÀNG • Bóp bóng O2 100 % • MIDAZOLAM 5mg • Propofol: 50 mg + 50 mg (100 mg) • Đặt NKQ kiểm sốt đường thở chắn CA LÂM SÀNG • Tìm LE 20%: thời gian từ lúc yêu cầu đến có 30 (Lipofundine 20%) • Tình trạng huyết động: tương đối ổn • Tri giác: mê, sau cho lipid 20% 100 mL: tỉnh tức • Tiếp tục trì 400 mL intralipid 20% 30 phút ,, • BN tỉnh hồn tồn, huyết động ổn • Khơng có biến cố sau đó, mổ xong ổn định, rút NKQ chuyển khoa chấn thương DỰ PHÒNG - Cách điều trị LAST tốt dự phịng - Dù có LE, không nên ↓ mức độ cảnh báo LAST: + Tuân thủ quy trình gây tê + Sử dụng siêu âm (chuyên ngành GMHS) + Chỉ thị tiêm nhầm mạch máu, + Chia nhỏ tiêm liều, + Hút xilanh trước tiêm thuốc tê, + Thuốc độc tính hơn, + Liều thấp khuyến cáo Neal JM: Local anesthetic systemic toxicity Improving patient safety one step at a time Reg Anesth Pain Med 2013;38:259–261 DỰ PHỊNG -Tối ưu hố: lựa chọn BN → lựa chọn hình thức vơ cảm, thuốc liều → theo dõi sát - Có hộp cấp cứu LAST (1L intra lipid 20%) - Đào tạo NV y tế mô - Nâng cao nhận thức bs chuyên ngành # sử dụng thuốc tê, nguy & cấp cứu LAST -Khơng dựa vào cách dự phịng nhất, kết hợp → an toàn cho người bệnh Neal JM: Local anesthetic systemic toxicity Improving patient safety one step at a time Reg Anesth Pain Med 2013;38:259–261 CHECKLIST 2018 ✓ Những điểm cần lưu ý - Dùng lipid 20% có dấu hiệu LAST mức độ nặng (?) - IntraLipid 20% điều trị LAST gây thuốc tê - Liều chuẩn adrenalin (1mg) làm ↓ hiệu việc cấp cứu LAST, làm ↓ hiệu LE https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity CHECKLIST 2018 ✓Những điểm cần lưu ý ▪ Nếu dấu hiệu ngộ độc thuốc tê xuất thời gian ngắn, khơng có dấu hiệu tim mạch, ➙cân nhắc tiếp tục PT sau 30 phút theo dõi https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity NO LIPID 20%, NO CHÍCH THUỐC TÊ VAI TRỊ CỦA TRUYỀN THÔNG KẾT LUẬN ✓ NĐTT tai biến nguy hiểm, Không phải gặp ✓ Cảnh giác phát để điều trị kịp thời ✓ Thực hành gây tê an toàn để giảm thiểu tai biến NĐTT ✓ Điều trị NĐTT hoàn toàn khác với SPV ✓ Cần có sẵn dung dịch Lipid 20% để điều trị ngộ độc thuốc tê TRÂN TRỌNG CẢM ƠN CÁC THẦY CÔ ... Local Anesthetics THUỐC TÊ Thuốc Tên thương phẩm Cocaine Năm tổng hợp Sử dụng lâm sàng 189 8 188 4 Procaine Novocain, (procaine) 1904 1905 Tetracaine Dicaine, Pontocaine 19 28 1931 Lidocaine Xylocaine... Mepivacaine Carbocaine, Polocaine 1956 1957 Bupivacaine Marcaine, 1957 1963 Ropivacaine Naropin 1957 1997 Prilocaine Citanest 1959 1960 Etidocaine Duranest 1971 1972 Levobupivacaine Chirocaine... từ COCAINE đời năm 188 4 ❖ Năm 1970: có trường hợp tử vong BUPIVACAIN ETIDOCAINE ❖ Năm 1 980 : LAST dẫn đến tử vong dùng ROPIVACAINE LEVOBUPIVACAINE ❖ Procain (1904) → LAST → Mayer công bố 43 ca tử