Nghiên cứu các phương pháp điều trị chửa ở vòi tử cung tại bệnh viện thanh nhàn từ 2010 – 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung (CNTC) cấp cứu sản phụ khoa thường gặp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ ba tháng đầu thai kỳ Vì vậy, chửa ngồi tử cung ln thách thức cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không riêng nước nghèo mà nước có y học phát triển ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng khả sinh sản người phụ nữ Trên giới CNTC có chiều hướng gia tăng, Hoa Kỳ tỷ lệ chửa tử cung từ 4,5/1000 trường hợp mang thai năm 1970- tăng lên 19,7/1000 năm 1997 [1], [2] Tuy nhiên tỷ lệ tử vong mẹ giảm từ 35/1000 xuống 9,4/1000 Tại Vương quốc Anh, giai đoạn 1966 – 1996 tỷ lệ chửa tử cung tăng từ 0,3% đến 1,6% [3] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Phạm Viết Tâm [4] năm 2002 Thân Ngọc Bích [5] năm 2009 bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW), tỷ lệ chửa tử cung 2,26% (1006 ca) 9,4% (1768 ca) Nghiên cứu Phan Văn Quyền cộng bệnh viện Từ Dũ thành phố HCM, tỷ lệ chửa tử cung/tổng số đẻ năm (2000 - 2003) 3,07% - 3,88% - 4,04% - 4,27% [6] Hầu hết trường hợp CNTC xảy vị trí vòi tử cung (VTC) chiếm khoảng 98% trường hợp, trường hợp lại bao gồm: cổ tử cung, đoạn kẽ vòi tử cung, sẹo mổ tử cung, buồng trứng, cá biệt có trường hợp ổ bụng Trong nghiên cứu chúng tơi giới hạn vị trí khối chửa vòi tử cung Các phương pháp điều trị CNTC bao gồm: phẫu thuật, điều trị nội khoa Metrotrexate số trường hợp theo dõi khơng cần can thiệp Trước đây, CNTC thường có tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân chẩn đoán muộn, bệnh nhân đến viện khối chửa vỡ việc điều trị CNTC thường mổ mở cắt vòi tử cung (VTC), đặc biệt trường hợp bệnh nhân trẻ có vòi tử cung làm giảm khả sinh sản bệnh nhân tương lai Trong khoảng 10 năm trở lại với tiến y học đời siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm Doppler có độ phân giải cao giúp cho nhà chẩn đốn hình ảnh phát sớm CNTC từ kích thước nhỏ chưa bị vỡ, phẫu thuật sớm hơn, làm giảm yếu tố nguy đe dọa đến tính mạng người bệnh cho phép người thầy thuốc bảo tồn vòi tử cung cao mang nhiều hội cho phụ nữ có nhu cầu sinh sau phẫu thuật Đặc biệt phát triển phẫu thuật nội soi phát triển rộng rãi, phổ biến nên việc chẩn đoán phẫu thuật điều trị CNTC nhẹ nhàng, đau hơn, phục hồi sức khỏe nhanh hơn, viện sớm mang tính thẩm mỹ Vì vậy, chẩn đốn sớm CNTC chưa vỡ mục tiêu quan trọng ngành Sản - Phụ khoa Hiện bệnh viện chuyên khoa bệnh viện Phụ sản Trung ương, bệnh viện Từ Dũ, việc điều trị CNTC nghiên cứu có nhiều kết tốt, nhiên số bệnh viện đa khoa lớn có chuyên khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn chưa có nghiên cứu đánh giá cụ thể CNTC Xuất phát từ thực tế trên, nhằm góp phần phát triển, hồn thiện quy trình chẩn đoán nâng cao chất lượng, hiệu điều trị cho bệnh nhân CNTC bệnh viện Thanh Nhàn tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu phương pháp điều trị chửa vòi tử cung bệnh viện Thanh Nhàn từ 2010 – 2014” với hai mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa tử cung giai đoạn 2010 - 2014 Đánh giá phương pháp điều trị chửa tử cung bệnh viện Thanh Nhàn Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu chửa tử cung Chửa tử cung trường hợp noãn thụ tinh làm tổ ngồi buồng tử cung Có tới 98% vị trí khối thai nằm vòi tử cung, khối thai làm tổ đoạn bóng chiếm 79,6% - đoạn eo 12,3% đoạn loa chiếm 6,2% đoạn kẽ 1,9% Ngoài gặp chửa ổ bụng, buồng trứng chửa, ống cổ tử cung, vết mổ cũ [7] 1.1.1 Trên giới - Albucasis người đề cập đến CNTC vào năm 936 sau công nguyên CNTC mô tả vào năm 1637 giảng sản khoa Mauriceau mổ xác nữ tù nhân Sau mơ tả chi tiết CNTC tử thi Rilani (1661) Vassal (1669) [8], [9] - Năm 1759 John Bard Huck hai nhà ngoại khoa quân đội chẩn đốn xử trí thành cơng trường hợp CNTC NewYork City, mổ tác giả lấy thai chết, không thấy vết tích bánh rau, bệnh nhân cứu sống vết thương liên sau 10 tuần nằm viện [10] - 1812 Heim người chẩn đoán CNTC phụ nữ sống nhiên chưa tìm tiêu chuẩn thích hợp cho chẩn đốn [11] - Năm 1884 Robert Lowson Tait người điều trị thành cơng chửa ngồi tử cung phẫu thuật Tác giả cắt vòi tử cung cho bệnh nhân tất sống [11], [12] - Năm 1937 Hope M người khởi xướng soi ổ bụng chẩn đoán nghi ngờ CNTC [11] Năm 1943 hệ thống ánh sáng lạnh đưa vào sử dụng cho nội soi Fourestier, Gladu Valmiere [13], [14] - Năm 1955 Lund lần đầu mô tả 119 ca CNTC điều trị phương pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển tỷ lệ thành công 57% [11] - Năm 1957 Strome N mơ tả phương pháp mở dọc phần vòi tử cung biện pháp bảo tồn vòi tử cung chửa tử cung chưa vỡ [11] - Năm 1973 Shapiro Adler điều trị thành công CNTC soi ổ bụng ngày soi ổ bụng phương pháp điều trị chuẩn mực CNTC [11] - Năm 1977 Braunch Manhes công bố kết điều trị CNTC phương pháp phẫu thuật nội soi cho 26 bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi trở thành phương pháp phổ biến sử dụng rộng rãi điều trị CNTC [11] - Năm 1982, Tanaka người sử dụng Methotrexat điều trị chửa tử cung chưa vỡ, sau nhiều nhà Sản khoa khác giới triển khai áp dụng [15], [16] 1.1.2 Tại Việt Nam - Từ năm 1995 – 2004 Nguyễn Đức Hinh mổ nội soi cho 3096 trường hợp chửa tử cung tỷ lệ mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung 15,6% tỷ lệ phải chuyển mổ mở CNTC 4,1% [17] - Năm 2002, Vương Tiến Hoà nghiên cứu 120 trường hợp CNTC số yếu tố góp phần chẩn đốn sớm CNTC sớm cho thấy 92% người bệnh CNTC chẩn đốn sớm thăm khám có máu âm đạo, 65% người bệnh có triệu chứng đau bụng β hCG huyết tất trường hợp CNTC > 25 mUI/ml Nồng độ βhCG phân tán, thay đổi, không theo quy luật chuẩn, độ lệch lớn giá trị trung bình, nên giá trị tuyệt đối khơng có ý nghĩa lâm sàng [12] - Năm 2001- 2002, Tạ Thị Thanh Thủy bệnh viện Hùng Vương nghiên cứu 965 trường hợp CNTC gồm 37 trường hợp mổ mở bảo tồn vòi tử cung chiếm 4% 17 trường hợp mổ nội soi bảo tồn chiếm 2%, tỷ lệ biến chứng nguyên bào nuôi tồn 30% nhóm mổ mở bảo tồn 29% nhóm mổ nội soi bảo tồn, ngồi 81% trường hợp nguyên bào nuôi tồn điều trị thành cơng MTX, lại 19% phải mổ lại lần để cắt vòi tử cung [18] - Năm (2003), Nguyễn Thị Hoà nghiên cứu yếu tố liên quan giá trị triệu chứng lâm sàng chẩn đoán sớm chửa CNTC bệnh viện phụ sản trung ương 2003, tỷ lệ CNTC 4,4% CNTC tổng số có thai vào viện Triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý để chẩn đốn, siêu âm đầu dò âm đạo có giá trị chẩn đoán CNTC Nội soi tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn CNTC, có giá trị điều trị [19] - Năm 2004, Nguyễn Văn Học nghiên cứu Hải Phòng thấy tỷ lệ thành cơng phương pháp tiêm MTX liều đơn 83,5% Tác dụng phụ phương pháp chiếm 19,4% Bảo tồn phục hồi độ thông vòi tử cung đạt 74%, có thai lại 36,8%, thai tử cung 95,2% chửa tử cung 4,1% Thời gian nằm viện kéo dài so với phẫu thuật từ – ngày [20] - Năm 2004, Nguyễn Văn Hà nghiên cứu bệnh viện Phụ sản Trung ương 100 trường hợp nghi CNTC nội soi chẩn đốn có 90 trường hợp CNTC, cắt bỏ khối chửa 73 trường hợp chiếm 81,11% với lý bệnh lý vòi tử cung, viêm dính vòi tử cung tiểu khung, số bệnh nhân Có 14 trường hợp bảo tồn vòi tử cung khối chửa chưa vỡ và tất thành cơng Khơng có biến chứng số 100 trường hợp nghiên cứu [21] 1.2 Giải phẫu, sinh lý vòi tử cung q trình thụ tinh 1.2.1 Giải phẫu mơ học vòi tử cung - VTC ống dẫn noãn từ buồng trứng đến buồng tử cung đầu mở vào ổ bụng Một đầu thông với buồng tử cung dài khoảng 10-12cm đường kính khoảng 3mm (lỗ thơng với buồng tử cung) Lỗ thơng với ổ bụng toả rộng hình loa có kích thước - 8mm [22], [23] H×nh 1.1 Mô tả hình ảnh giải phẫu tổ chức häc vßi tư cung - Vòi tử cung chia làm đoạn + Đoạn kẽ nằm thành tử cung chạy chếch lên ngoài, dài khoảng 1cm đường kính lòng hẹp 1mm + Đoạn eo: chạy dài 3-4cm phần cao vòi tử cung tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng sợi thừng, kính 1mm + Đoạn bóng dài khoảng 5cm - 7cm chạy dọc bờ trước buồng trứng tiếp nối đoạn eo đoạn loa Lòng ống khơng hẹp lại nếp gấp cao niêm mạc nơi xảy tượng thụ tinh noãn tinh trùng + Đoạn loa: đoạn tận tai vòi tử cung, dài 2cm, toả hình phễu có khoảng 10-12 tua vòi, tua vòi dài - 1,5 cm, dài tua Richard dính vào dây chằng vòi tử cung - buồng trứng Có nhiệm vụ hứng lấy nỗn phóng khỏi buồng trứng vào vòi tử cung * Cấu tạo mơ học: thành vòi tử cung cấu tạo lớp từ vào - Ngồi lớp mạc, nhẵn bóng tạo tạng phúc mạc - Lớp mô liên kết lỏng mỏng có mạch máu, thần kinh - Lớp thứ gọi áo gồm lớp, lớp dọc ngoài, thớ vòng làm cho vòi có nhu động theo hướng phía tử cung phía buồng trứng tuỳ theo thời điểm thích hợp - Trong lớp niêm mạc: có nếp gấp thay đổi tuỳ theo đoạn phân chia giải phẫu gồm loại tế bào: + Tế bào hình trụ có lơng dài - µm cắm vào thể đáy chuyển động theo hướng định phía tử cung + Tế bào chế tiết: chế tiết dịch để ni dưỡng trứng góp phần vận chuyển trứng buồng tử cung + Tế bào hình thoi: lớp đệm có tiềm phát triển giống tế bào lớp đệm nội mạc tử cung, biệt hố thành tế bào màng rụng trường hợp CNTC [24], [25] Các nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục vòi tử cung, nếp có nhiều đoạn bóng lấn loa vòi tử cung hình thành tua tạo điều kiện cho tinh trùng di động dễ dàng Các nếp thấp thưa dần từ phía loa vào đến 1/3 vòi tử cung - Động mạch vòi tử cung: xuất phát từ nguồn động mạch buồng trứng động mạch tử cung tiếp nối với mạc treo vòi tử cung tạo thành vòng nối cung cấp máu phong phú cho vòi tử cung [26], [27] 1.2.2 Sinh lý chức vòi tử cung - Sự hoạt động vòi tử cung chịu tác động estrogen progesteron Estrogen làm tăng sinh co bóp vòi tử cung Progesteron làm tăng tiết dịch giảm thúc tính vòi tử cung Hai hormon tạo lên sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng phía buồng tử cung kích thích tế bào tăng chế tiết để nuôi dưỡng trứng thời gian di chuyển qua vòi tử cung Q trình thụ tinh thường xẩy bóng vòi tử cung, sau thụ tinh, trứng di chuyển lòng vòi tử cung từ 48h đến 72h, đoạn eo trứng di chuyển nhanh đoạn bóng Những cản trở xảy thời điểm dẫn đến hậu làm phôi ngừng di chuyển làm tổ vòi tử cung gây nên chửa ngồi tử cung - Tinh trùng, nỗn, phơi vận chuyển qua vòi tử cung nhờ yếu tố: + Sự co bóp áo vòi tử cung chủ yếu + Sự chuyển động vòi lơng bờ tự tế bào có lơng đẩy nỗn phơi theo hướng buồng tử cung + Tác dụng dòng nước lòng vòi tử cung, nhờ hệ thống mạch máu hệ thống bạch huyết phong phú lớp đệm, vòi tử cung hấp thụ nước ổ bụng vào lòng vòi, dòng nước chảy buồng tử cung theo trứng phơi nằm lòng vòi tử cung [23], [28], [29] 1.3 Giải phẫu bệnh chửa tử cung - Về đại thể: chưa vỡ, khối chửa VTC có hình dáng giống khúc dồi lợn, có chiều dài khoảng - cm, chiều ngang khoảng - cm, màu tím với xung huyết toàn VTC Nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC thấy hốc ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám thành VTC [20], [30] - Về vi thể: toàn VTC bị xung huyết lan tỏa với phân li sợi tế bào Sự xung huyết làm biến đổi màng đệm đặc biệt quanh mạch máu trở thành thối hóa kinh Lớp VTC tăng sinh, phù nề, xoắn vặn, cuối bị chia rẽ, tan rã biến mất, lớp mạc có tăng sinh trung mô làm cho thành VTC dày lên ngấm đầy tơ huyết Những tế bào hình thoi lớp đệm, nằm màng đáy VTC biệt hóa thành tế bào rụng, tạo thành màng rụng mỏng nơi phôi làm tổ Những hợp bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm mỏng manh vào tận mạch máu lớp thành VTC Phía màng đệm túi thai điển hình, có hình dáng giống cầu, kích thước từ - cm, có phơi, túi ối, màng ối gai rau đâm xuyên vào thành VTC Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình ảnh rau cài lược vào lớp thành VTC cắm thẳng vào hồ huyết Vì vậy, khẳng định CNTC thấy gai rau với tế bào nuôi tiêu bệnh phẩm [20], [29], [30] - Về giải phẫu, VTC không đảm bảo cho thai làm tổ vì: (1) niêm mạc VTC khơng có biến đổi nhiều niêm mạc TC, nên thai làm tổ niêm mạc VTC thường bị sảy sớm bề mặt niêm mạc không đủ để rau thai phát triển, trứng thụ tinh làm tổ hai nhú niêm mạc VTC, không tiếp xúc trực tiếp với thành VTC; (2) lớp VTC mỏng, mạch máu lớp đệm thành VTC không đủ cung cấp máu cho gai rau phôi không tạo thành hồ huyết Những hợp bào nuôi đâm xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận lớp làm dạn nứt VTC gây đau chảy máu Sự làm tổ thành VTC xảy tương tự trình làm tổ buồng tử cung, nhiên, thành VTC mỏng, khơng có khả biến đổi thành màng rụng, khơng có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, khả dãn rộng VTC hạn chế, nên khối chửa VTC tồn thời gian định [20], [29], [30] 1.4 Những nguyên nhân dẫn đến CNTC Những nguyên nhân dẫn đến CNTC đựơc phân chia làm loại 1.4.1 Những nguyên nhân thường gặp * Viêm nhiễm vòi tử cung - Viêm vòi tử cung đặc biệt viêm niêm mạc vòi tử cung gây dính làm hẹp tắc khơng hồn tồn tắc hồn tồn [31] Hậu viêm làm hẹp lòng vòi tử cung, thành VTC dầy cứng nên nhu động giảm, giảm tế bào có lơng tế bào chế tiết, làm yếu tố “đẩy” lông tế bào luồng dịch VTC đặc 10 lại chảy thậm, góp phần làm chậm di chuyển trứng [32] - Dính quanh vòi tử cung, viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung [28] - Viêm tiểu khung đặc biệt Chlamydia [33] - Tiền sử nạo, hút thai – sảy thai [31], [34], [35] - Tiền sử mổ chửa tử cung Ở bệnh nhân mổ CNTC, tỷ lệ CNTC lần có thai sau tăng lên – 10% [29] - Các khối u tiểu khung, u buồng trứng, LNMTC VTC làm rối loạn chức cửa vòi tử cung [35], [36] - Đặt dụng cụ tử cung [29] 1.4.2 Những nguyên nhân gặp - Sự bất thường vòi tử cung, cấu trúc vòi tử cung khơng hồn chỉnh phát triển, có túi thừa, thiểu sản [37], [41] Trứng vòng: nỗn phóng từ buồng trứng bên lại vòng qua vòi tử cung bên để vào buồng tử cung [38] - Do phôi phát triển nhanh lòng vòi, chửa nhiều thai lên đường kính lớn vòi tử cung bị giữ lại làm tổ VTC 1.4.3 Những nguyên nhân CNTC có liên quan đến kỹ thuật * Sinh sản hỗ trợ - Các phương pháp sinh sản hỗ trợ làm tăng tỷ lệ CNTC thụ tinh ống nghịêm, chuyển phơi qua vòi tử cung theo nhóm nghiên cứu Australia thụ tinh ống nghiệm năm 1985 có 5% số bệnh nhân bị CNTC sau làm thủ thuật [39], [40], [41] * Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung - Một số phẫu thuật vòi tử cung hay tạo hình người có tiền sử phẫu thụât bụng trước nguyên nhân gây CNTC [42], [43] 40 Corson L, Stephen (1986), “Ectopic pregnancy, A review of etiologic factors” The journal of Reproductive Medicin, Vo 31, February, pp.8178 41 Dubuisson J.B, Aubriot F.X (1987), “Laparoscopic salpingectomy for tubal pregnancy” Fertil Steril; 47, pp 225 42 Sinh lý học (2001), “Thụ thai, mang thai” Sinh lý học tập II, Nhà xuất Y hoc, Hà Nội, tr 119 - 134 43 Budowick M; Johnson T; Genadry R (1999), “The histopathology of the developing tubal ectopic pregnancy”, Fertility and Sterility, 34, pp 1169 - 1171 44 Jonathan S Berek and Novak (2006), “Ectopic pregnancy” Fourteenth Edition Lippincott Williams and Wilkins,14 th Edition, pp 1666 - 1669 45 Phan Trường Duyệt (2003), "Siêu âm chẩn đoán CNTC" Kỹ thuật siêu âm ứng dụng Sản phụ khoa, Nhà xuất y học kỹ thuật Hà Nội 46 Trần Danh Cường (1999), “Đánh giá phối hợp lâm sàng số phương pháp thăm dò chẩn đốn CNTC” Tạp chí thơng tin y dược, số đặc biệt chuyên đề sản phụ khoa 47 Trần Công Hoan (2000), "Siêu âm qua đường âm đạo CNTC" Tạp chí y học Việt Nam số 5/2000 48 Kardar N, Romeo R (1988) “Further observation on Serial human chorionic gonadotropin pattetrns in ectopic pregancies and spontaneous abortion” Fertility and Sterility, 50(2) 367 – 370 49 Phạm Thị Thanh Hiền (2007), Nghiên cứu giá trị nồng độ progesterone huyết kết hợp với số thăm dò phụ khoa chẩn đốn chửa ngồi tử cung chưa vỡ Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 50 Ditkoff Edward C; Sauer Mark V (2000), “Diagnosis: βhCG and other serum marker, Management of ectopic prenancy” Edited by Richard E, leach Stevent J Ory, Blackwell science, Inc, Massachusetts, pp 30 - 49 51 Korhonen J; Stenman UH; Ylostalo P (1994), “Serum human chorionic gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy” Fertil Steril, Vol 61 (4), pp 632 - 636 52 Đỗ Thị Ngọc Lan (1999) "Điều trị CNTC phẫu thuật nội soi" Nội soi phụ khoa, Vịên BVBMTSS 53 Camran Nezhat; Farr Nezhat; Ceana Nezhat (2008), “Operative gynecologic laparoscopy with hysteroscopy” Clinical Obstetrics: the fetus and mother, pp 215 - 235 54 Trần Thị Minh Lý (2008), “Nghiên cứu so sánh chẩn đốn điều trị chửa ngồi tử cung soi ổ bụng viện bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2002 năm 2007” Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II Đại học Y Hà Nội 55 Pernoll Martin (1994), “Early pregnancy risks”, Current Obstetric and gynecology, Diagnosis and treament” Decherney J.B Lippicott company, Philadelphia, pp 314 - 315 56 Buster E.John (1995), "Ectopic Pregnancy: New advances in diagnosis and treatment", Current opinion in Obstetrics and Gynecolory 168- 173 57 Dương Đình Trung (1998), “Giai đoạn từ thụ tinh đến giai đoạn phôi làm tổ” Phôi thai học người Chương 58 Rogers A.W (1992), Text book of Anatomy, Churchill - Living stone, New York 657 - 665 Stock Richard J (1993) Gross pathology and 59 Vũ Thị Thanh Vân (2006), "Điều trị CNTC MTX bệnh viện phụ sản trung ương từ 3/2005 tới 7/2006" Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Trường đại học Y Hà Nội 60 Stovall T, Ling F (1993), “Sing- dose methotrexate: an expanded clinical trial” Am j Obstet Gynecol, pp 168, 1759, 1765 61 Thoen L.D, Creinin M.D (1997), “Medical treatment of EP with MTX” Fertil Steril, oct 68 (4), pp 727 - 30 62 Gary H, Lipscomb, M.D, Marian L, McCord M.D (1997), “Predictors of success of Methotrexate treatment in Women with tubal ectopic pregnancies” Volum 341: 1974 - 1978, December 23, pp 1999 63 Đỗ Bình Trí (2008), “Nghiên cứu điều trị chửa tử cung phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung viện bệnh viện Phụ sản Trung ương” Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II Đại học Y Hà Nội 64 Tạ Thị Thanh Thủy (2009), “Hiệu lực Methotrexate dự phòng sót thai ngồi tử cung sau phẫu thuật bảo tồn”, Luận án Tiến sĩ Y học, trường Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh 65 Graczykowski JW; Mishell DR JR (1997), “Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after conservative treatment by salpingostomy”, Obstet Gynecol, Vol 89 (1), pp 118 - 122 66 Seifer DB; Gutmann JN; Grant WD; Kamps CA; De Cherney AH (1993), “Comparison of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy versus salpingostomy at laparotomy for ectopic pregnancy”, Obstet Gynecol, Vol 81(3), pp 378 - 382 67 Togas Tulandi and Ahmed Saleh (1999), “Surgical management of ectopic pregnancy”, Clinical Obstet and Gynecol, Vol 42, No1, pp 31 - 38 68 Silva PD; Schaper AM; Rooney (1993), “Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy” Obstet Gynecol, Vol 81, pp 710 - 715 69 Sultana CJ; Easley K; CollinnRL (1992), “Outcome of laparoscopic versus traditional surgery for ectopic pregnancy” Fertil Steril, Vol 57, pp 285 - 290 70 Tuomivaara L; Kauppila A (1988), “Radical or conservative surgery for ectopic pregnancy? a follow - up study of fertility of 323 patient”, Fertil Steril, Vol 50, pp 580 - 585 71 Nguyễn Thị Bích Thủy (2011), “Nghiên cứu điều trị chửa tử cung chưa vỡ Methrotrexate đơn liều đa liều bệnh viện Phụ sản Hà Nội” Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội 72 Phanthavong (2013), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị nội soi bảo tồn vòi tử cung chửa tử cung chưa vỡ bệnh viện Phụ sản Trung ương” Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 73 Nguyễn Thị Thủy Hà (2014), “Nghiên cứu chẩn đốn xử trí chửa vòi tử cung từ lần bệnh viện Phụ sản Trung ương” Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 74 Lipscomb G, Bran D, McCord M, Portera J, Ling F (1998) “Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single‐dose methotrexate” Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1354–8 75 Lipscomb G, McCord M, Stovall T, Huff G, Portera S, Ling F (1999) “Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancies” N Engl J Med 1999;341:1974–8 76 NICE Guideline CG154 (2012), “Ectopic pregnancy and miscarriage – Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage” December 2012 77 Akira Fujishita1,2, Hideaki Masuzaki1, Khaleque Newaz Khan1, Michio Kitajima1(2004), “Laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy: comparison of linear salpingotomy with and without suturing” Human Reproduction Vol.19, No.5 pp 1195±1200, 2004 78 Jingwei Li,1 Kailei Jiang,2 Fujie Zhao1(2014), “Fertility outcome analysis after surgical management of tubal ectopic pregnancy: a retrospective cohort study” BMJ Open 2015; 07339 79 J Elson, A Tailor, S Banerjee (2004), “Expectant management of tubal ectopic pregnancy: prediction of successful outcome using decision tree analysis” Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 552–556 80 Sumant R Shah*, Sandip Sonara, Bhavesh Patel, Nidhi Patel (2014), “Medical Management of Ectopic Pregnancy with Methotrexate” Obstetrics and Gynecology Indian Journal of Clinical Practice, Vol 24, No 11, April 2014 81 Amir Wiser*, Audrey Gilbert, Ravit Nahum, Tulandi (2013), “Effects of treatment of ectopic pregnancy with methotrexate or salpingectomy in the subsequent IVF cycle” Reproductive BioMedicine Online (2013) 26, 449– 453 82 NM van Mello*, F Mol, BC Opmeer, EW de Bekker-Grob (2010), “Salpingotomy or salpingectomy in tubal ectopic pregnancy: What women prefer?” Reproductive BioMedicine Online (2010) 21, 687– 693 83 M.D Bennetot, M.D Benoit, M.D Bruno Aublet-Cuvelier (2012), “Fertility after tubal ectopic pregnancy: results of a population-based study” Fertility and Sterility® Vol 98, No 5, November 2012 00150282 Copyright ©2012 American Society for Reproductive Medicine, Published by Elsevier Inc 84 Emine Guvendag Guven, M.D Serdar Dilbaz, M.D Berna Dilbaz, M.D Dilek Sahin Ozdemir (2007), “Comparison of the effect of single-dose and multiple-dose methotrexate therapy on tubal patency” Fertility and Sterility_ Vol 88, No 5, November 2007 0015-0282 Copyright ª2007 American Society for Reproductive Medicine, Published by Elsevier Inc 85 Sumeyra Nergiz, Altinkaya, Mert Kcuck (2014), “Predictors of success of different treatment modalities for management of ectopic pregnancy” Obstetrics and Gynecology International Volume 2014, Article ID 423708, pages 86 Kalyanakrishnan, Ramakrishnan, Dewey C Scheid (2006), “Ectopic pregnancy: Expectant management or immediate surgery?” The journal of family practice, vol 55, no 6/ june 2006 87 Kirk EC, G Bourne (2006), “The non-surgical management of ectopic pregnancy” Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2006;271:91-100 88 Mahboob U, Mazhar SB (2006), “Management of ectopic pregnancy: a two-year study” Ayub Med Coll Abbottabad 2006 OctDec;18(4):34-7 89 Hansa Dhar,* Ilham Hamdi, and Bhawna Rathi (2011), “Methotrexate Treatment of Ectopic Pregnancy: Experience at Nizwa Hospital with Literature Review” Oman Med J 2011 Mar; 26(2): 94– 98doi: 10.5001/ omj.2011 CD: PMC3191676 90 Pooja Rajesh Vaswani (2014), “Predictors of Success of Medical Management of Ectopic Pregnancy in a Tertiary Care Hospital in United Arab Emirates’’ J Clin Diagn Res 2014 Aug; 8(8): OC04– OC08 Published online 2014 Aug 20 doi: 10.7860/ JCDR/2014/8152.4712, PMCID: PMC4190761 91 Helmy S1, Bader Y1, Pablik E2, Tiringer D1, Pils S1(2014), “Cut-off value of initial serum β-hCG level predicting a successful MTX therapy in tubal ectopic pregnancy: a retrospective cohort study” Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Aug;179:175-80 doi: 10.1016/j.ejogrb.2014.05.033 Epub 2014 Jun 92 Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM, van der Veen F (2007), “Interventions for tubal ectopic pregnancy” Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24;(1):CD000324 93 Mol F, van Mello NM, Strandell A, Strandell K, Jurkovic D (2014), “Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy: an open-label, multicentre, randomised controlled trial” Lancet 2014 Apr 26;383(9927):1483-9 doi: 10.1016/ S0140-673623-9 Epub 2014 Feb 94 Kostrzewa M1, Zyła M2, Litwińska E3, Kolasa-Zwierzchowska D2, Szpakowski A2 (2013), “Salpingotomy vs salpingectomy a comparison of women's fertility after surgical treatment of tubal ectopic pregnancy during a 24-month follow-up study” Ginekol Pol 2013 Dec;84(12):1030-5 95 D Mavrelos, M Memtsa, S Helmy, G Derdelis, E Jauniaux, D Jurkovic (2015), “β-hCG resolution times during expectant management of tubal ectopic pregnancies” Mavrelos et al BMC Women's Health (2015) 15:43 doi 10.1186/s12905-015-0200-7 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CNTC Họ tên: Tuổi SHS Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày viện: CBCNV  Nghề nghiệp: Mùa: Xuân  Nội trợ - tự  Hạ  Số lần đẻ: chưa đẻ  Thu  Đẻ lần  Làm ruộng  Đông  Đẻ lần  Đẻ ≥ lần  Tiền sử phụ khoa: - Nạo hút thai: Cã  Không  Số lần: - Sẩy thai: Cã  Không  Số lần: - Mổ CNTC: Cã  Không  Số lần: - Mổ vùng chậu: Cã  Không  Số lần: - Điều trị viêm PK: Cã  Không  Số lần: Lâm sàng: - Chậm kinh: Khơng  Có  - Đau bụng: Khơng  Có  - Ra máu âm đạo Khơng  Có  - Tình trạng chống: Khơng  Có  - Mạch: lần/phút; Số tuần: Huyết áp: ./ mmHg - Bụng chướng: Không  Có  - Phản ứng thành bụng: Khơng  Có  - Thân tử cung to mềm: Khơng  Có  - Khối phần phụ: Khơng  Có  - Dịch đồ: Khơng  Có  Cận lâm sàng: - Nồng độ β hCG huyết thanh: + Lúc vào viện: mUI/ml + Sau PT: lần mUI/ml; lần mUI/ml + Sau MTX: lần mUI/ml; lần mUI/ml; lần mUI/ml lần mUI/ml - Hình ảnh siêu âm: + Hình ảnh khối thai: Có  Khơng  + Dịch ổ bụng : Có  Khơng  + Vị trí vòi tử cung: Phải   Trái + Kích thước khối chửa trước ĐT: cm + Kích thước khối chửa sau ĐT: cm Phương pháp điều trị: - Điều trị MTX  ; + Thành cơng: Có  Khơng  + Chuyển mổ mở: Có  Khơng  + Chuyển mổ nội soi: Có  Khơng  - Mổ nội soi : Bảo tồn  Cắt vòi TC  Kết hợp MTX  : Bảo tồn  Cắt vòi TC  Kết hợp MTX  - Mổ mở Đánh giá mổ sau mổ: - Tình trạng khối chửa: - Vị trí khối chửa: Loa  - Máu ổ bụng: Có  Chưa vỡ  Vỡ  Rỉ máu  Bóng  Eo  Kẽ  Khơng  Lượng máu ml - Phẫu thuật kết hợp: Cắt TC bán phần  Cắt góc tử cung Cắt TC tồn  - Biến chứng sau mổ: Có  Cắt góc buồng trứng  Khơng  - Thời gian mổ: phút - Thời gian nằm viện: ngày Kết điều trị: Thành cơng: Có   Không  Loại biến chứng LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Khoa Phụ - Sản Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tạo điều kiện cho tham gia học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Đặc biệt, tơi xin bày tỏ kính trọng lòng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Đức Hinh - Hiệu trường Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy bên cạnh tôi, cho ý kiến quý báu, tận tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thiện luận văn Để có kết học tập nghiên cứu hôm nay, xin trân trọng cảm ơn thầy giáo, cô giáo môn anh chị bạn đồng nghiệp tạo điều kiện cho suốt q trình nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn bạn lớp CKII chuyên ngành Sản phụ khoa trường Đại học Y Hà Nội gắn bó, chia sẻ với tơi khó khăn, vất vả thành đạt học tập nghiên cứu Nhân dịp tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình ln động viên, tạo điều kiện để học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2015 Trần Quyết Thắng LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Quyết Thắng, học viên chuyên khoa II khóa 27 Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Đức Hinh Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2015 Tác giả luận văn Trần Quyết Thắng CHỮ VIẾT TẮT - βhCG : βhuman chorionic gonadotropin - BVBMTSS : Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh - BVPSTƯ : Bệnh viện phụ sản trung ương - CNTC : Chửa tử cung - ĐT : Điều trị - HA : Huyết áp - hCG : human chorionic gonadotropin - LNMTC : Lạc nội mạc tử cung - MTX : Methotrexate - PT : Phẫu thuật - PTNS : Phẫu thuật nội soi - SOB : Soi ổ bụng - VTC : Vòi tử cung - XĐ : Xác định - BT : Bình thường MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ... phương pháp điều trị chửa vòi tử cung bệnh viện Thanh Nhàn từ 2010 – 2014 với hai mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa tử cung giai đoạn 2010 - 2014 Đánh giá phương pháp điều. .. CNTC từ - tháng [73], [75] 30 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định chửa vòi tử cung điều trị Bệnh viện Thanh Nhàn từ 01/01 /2010. .. trị chửa tử cung bệnh viện Thanh Nhàn 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu chửa tử cung Chửa tử cung trường hợp noãn thụ tinh làm tổ ngồi buồng tử cung Có tới 98% vị trí khối thai nằm vòi