Nghiên cứu chẩn đoán, dự phòng và điều trị viêm phổi liên quan đến máy thở ở bệnh nhân tai biến mạch não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện nhiễm trùng bệnh viện thường gặp khoa hồi sức tích cực Tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh nhân thở máy cao gấp đến 10 lần bệnh nhân không thở máy [47] Ở bệnh nhân đột quị não, tần suất xuất viêm phổi 6,9%, tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày nhóm viêm phổi cao gấp lần so với nhóm khơng viêm phổi [91] Theo ước tính có khoảng 8-28% số bệnh nhân thở máy bị viêm phổi tỷ lệ tử vong từ 24-50% tới 76% số trường hợp tác nhân vi khuẩn có nguy cao [47] Báo cáo Giang Thục Anh năm 2004, tỷ lệ bệnh nhân VPTM chiếm 64,8% tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2004 khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai [1] Tại bệnh viện Việt Đức, năm 2005 tác giả Trịnh Văn Đồng gặp 26,8% viêm phổi bệnh nhân chấn thương sọ não phải đặt ống nội khí quản thở máy [5] VPTM làm tăng thời gian nằm khoa hồi sức, tăng chi phí cho điều trị [47], [62] Đã có nhiều biện pháp đặt nhằm mục đích dự phòng VPTM thở máy khơng xâm nhập, sử dụng ống NKQ có hút dịch môn, sử dụng phin lọc ẩm làm ẩm khí thở vào…[146],[153] Kirton O C cộng năm 1997 nghiên cứu hai nhóm bệnh nhân thở máy làm ẩm bình nhiệt phin lọc ẩm tỷ lệ viêm phổi 16 6% [92] Đối với bệnh nhân thở máy dấu hiệu bệnh lý nhiễm trùng sốt, bạch cầu tăng dấu hiệu không đặc hiệu nguyên nhân điều kiện có liên quan đến cytokine phổi phổi nhiễm trùng catheter, nhiễm trùng đường tiêu hoá, tiết niệu, tổ chức bị đụng dập [61], [80], [135] X quang phổi có giá trị gợi ý chẩn đốn viêm phổi [169] Để có chẩn đốn tìm ngun nhân vi sinh gây bệnh, phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản qua nội soi phế quản nuôi cấy thực để tìm nguyên gây VPTM dựa vào kết kháng sinh đồ đưa liệu pháp kháng sinh thích hợp [168] Tại khoa Hồi sức bệnh viện Hữu Nghị có khoảng 5000 ngày điều trị bệnh nhân thở máy năm Trong hay gặp bệnh nhân vào điều trị đột quị não, bệnh nhân thường có tuổi cao kèm theo nhiều bệnh bệnh lý mạn tính phối hợp bị viêm phổi Để góp phần tổng hợp dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng giúp chẩn đốn sớm VPTM có liệu pháp kháng sinh thích hợp đối tượng chúng tơi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đốn, dự phòng điều trị viêm phổi liên quan đến máy thở bệnh nhân tai biến mạch não” với hai mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên vi khuẩn viêm phổi thở máy bệnh nhân tai biến mạch não Đánh giá kết dự phòng viêm phổi thở máy sử dụng biện pháp làm ẩm khí thở vào phin lọc ẩm CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, dịch tễ đặc điểm lâm sàng đột quị não 1.1.1 Định nghĩa: Đột quị não theo định nghĩa tổ chức Y tế giới khởi phát đột ngột thiếu sót chức thần kinh , thường khu trú lan tỏa, tồn kéo dài 24 gây tử vong vòng 24 loại trừ nguyên nhân không mạch máu Đột quị não chia làm hai thể: đột quị thiếu máu não đột quị chảy máu não [165],[136] 1.1.2 Đặc điểm dịch tễ: Đột quị não nguyên nhân gây tử vong thường gặp thứ sau bệnh mạch vành tất loại ung thư cộng lại, nguyên nhân chủ yếu gây tàn tật đột quỵ não, thiếu máu não cục chiếm 85%, 10% chảy máu não, chảy máu nhện chiếm 5% [165] Tỷ mắc đột quỵ não biến đổi nhiều theo khu vực giới, từ 41-316 trường hợp mắc 100.000 dân Tỷ lệ tử vong đột quị não gặp cao Kazakhstan (427/100.000) Các nước có tỷ lệ chết thấp Bahrain, Pháp, Hà Lan [158] Từ năm 1990 đến 2010 biến cố đột quị thiếu máu não chảy máu não gia tăng với tỷ lệ 37% 47%, số ca tử vong tăng lên 20 21% [101] 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng: Tình trạng sức khỏe bệnh nhân đột quỵ não khác mức độ nặng đột quị khác trường hợp Mức độ tỉnh táo bệnh nhân lúc vào viện yếu tố nguy ảnh hưởng đến tiến triển bệnh Một bệnh lý hay gặp bệnh nhân đột quị não viêm phổi Đó hệ rối loạn nuốt, suy giảm phản xạ bảo vệ đường thở dẫn đến viêm phổi hít [90] Rối loạn nuốt thường gặp bệnh nhân đột quị não có rối loạn trầm trọng chức thần kinh đặc biệt bệnh nhân có điểm GCS < dẫn đến thức ăn, dịch tiết khoang miệng, dịch dày vào phổi dẫn đến viêm phổi hít Theo ước tính có khoảng 43% - 54% bệnh nhân đột quị có rối loạn nuốt, xấp xỉ 37% tiến triển thành viêm phổi [55] Đột quị não dẫn đến giảm cung cấp oxy lượng tới vùng tổ chức não tổn thương Do việc cung cấp oxy đầy đủ đảm bảo huyết áp phải trì để giảm thiểu nguy tế bào não tiếp tục bị tổn thương [85] Nguyên nhân hay gặp thiếu oxy tắc nghẽn đường thở, viêm phổi hít xẹp phổi Ở bệnh nhân mê sâu có nguy cao rối loạn vận động hầu-họng phản xạ bảo vệ đường thở bị Khi đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở thở máy để đảm bảo cung cấp oxy cách thích hợp yêu cầu cần thiết cho bệnh nhân đột quị [16] Đặt ống nội khí quản thở máy giúp điều trị bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ phù não nặng sau đột quị Và có nhiều tác giả đồng ý nên đặt ống khí quản phản xạ học để bảo vệ đường thở đường thở bị suy giảm [16],[12] Ở bệnh nhân đột quị tần suất xuất viêm phổi từ 1,5 đến 13% thường kết hợp với tỷ lệ tử vong cao Theo ước tính có 26,9% tử vong bệnh nhân đột quị có viêm phổi tiến triển, có 10% tử vong viêm phổi [91] Theo Hilker R năm 2003 tỷ lệ viêm phổi bệnh nhân đột quị 21,4% [77] Viêm phổi nguyên nhân dẫn tới tử vong bệnh nhân đột quị Tại Hoa Kỳ có 5,1% trường hợp tử vong bệnh nhân đột quị ghi nhận viêm phổi hít [44] Ở bệnh nhân đột quị có hình ảnh tổn thương thâm nhiễm phổi chiếm 25%, có 38% có kết cấy dịch phế quản dương tính, Steptococcus aureus Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ lệ cao 12% [75] Mặc dù thở máy yếu tố góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong đột quị, giảm nguy viêm phổi hít tỷ lệ tử vong bệnh nhân đột quị phải thở máy cao tới 57% Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân bao gồm: tuổi, điểm Glasgow, vị trí tổn thương, lý đặt nội khí quản can thiệp khác[72] Viêm phổi thở máy phổ biến làm trầm trọng bệnh nhân đột quị phải thở máy, làm kéo dài thời gian thở máy ngày so với 13 ngày (p