NGHIÊN cứu điện THẾ KÍCH THÍCH THỊ GIÁC của NGƯỜI VIỆT NAM BÌNH THƯỜNG TUỔI 19 24 BẰNG kỹ THUẬT GOGGLES VEP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THANH TÙNG NGHIÊN CỨU ĐIỆN THẾ KÍCH THÍCH THỊ GIÁC CỦA NGƯỜI VIỆT NAM BÌNH THƯỜNG TUỔI 19-24 BẰNG KỸ THUẬT GOGGLES VEP KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA Khoá 2009-2015 Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Đình Tùng Hà Nội – 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình hồn thành đề tài khóa luận tốt nghiệp Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS Lê Đình Tùng, người thầy tận tình dạy dỗ cung cấp cho tơi kiến thức quý báu, phương pháp luận khoa học trực tiếp hướng dẫn thực đề tài Tơi xin gửi lời cám ơn tới tồn thể thầy cô giáo, anh, chị kỹ thuật viên Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ, dành tình cảm tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập nghiên cứu Bộ môn Tôi xin chân thành cám ơn Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp góp ý cho tơi nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thành khóa luận Cho gửi lời cám ơn sâu sắc tới bố mẹ vất vả nuôi ăn học, hy sinh cho tơi tốt đẹp nhất, tạo điều kiện tốt giúp tơi học tập hồn thành khóa luận tốt nghiệp Cám ơn người bạn thân động viên giúp đỡ trình học tập Hà Nội, ngày 24 tháng 05 năm 2015 Nguyễn Thanh Tùng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, số liệu, kết nghiên cứu khóa luận trung thực chưa công bố cơng trình khác, sai sót tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả khóa luận tốt nghiệp Nguyễn Thanh Tùng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BBT CB CS ĐB ĐNT ĐTLĐ EEG (Electroencephalography) EP (Evoked potential) G-VEP MEP (Motor Evoked Potentials) MP MRI Ms MT Pattern Reversal Visual Evoked : bóng bàn tay : bên : cộng : đối bên : đếm ngón tay : điện liên đỉnh : ghi điện não : điện kích thích : goggles VEP : điện kích thích vận động : mắt phải : chụp cộng hưởng từ sọ não : mili giây : mắt trái : kỹ thuật đo điện kích thích thị Potential (Pr – VEP) SEP (Sensory Evoked Potentials) ST+ TGLĐ TGTT TV (Television) VEP (Visual Evoked Potentials) XCRR µV giác hình đảo : điện kích thích cảm giác : sáng tối dương tính : thời gian liên đỉnh :thời gian tiềm tàng : vô tuyến : điện kích thích thị giác : xơ cứng rải rác : micro vôn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu – sinh lý thị giác liên quan đến VEP 1.1.1 Giải phẫu – sinh lý mắt .3 1.1.2.Cấu tạo nhãn cầu 1.1.3 Các môi trường suốt 1.1.4 Các phận phụ thuộc 1.1.5 Sự tiếp nhận kích thích ánh sáng mắt .5 1.1.6 Đường dẫn truyền thần kinh thị giác 1.1.7 Dẫn truyền tín hiệu qua lớp tế bào võng mạc 1.1.8 Dẫn truyền tín hiệu thần kinh từ võng mạc vỏ não 1.2 Kỹ thuật ghi điện kích thích thị giác 1.2.1 Lịch sử nghiên cứu EP .7 1.2.2 Lịch sử nghiên cứu VEP 1.2.3 Kỹ thuật ghi VEP 14 1.2.4 Yêu cầu kỹ thuật: 14 1.2.5 Ưu điểm hạn chế kỹ thuật: 15 1.2.6 Đường ghi VEP bình thường nguồn gốc sóng .16 1.2.7 Kết nghiên cứu xây dựng giá trị VEP bình thường 18 1.2.8 Kết nghiên cứu giá trị VEP bình thường số tác giả kỹ thuật Pr-VEP 19 1.3 Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật G-VEP 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Đối tượng nghiên cứu .24 2.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 24 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 26 2.3 Tiến hành ghi 27 2.4 Phân tích xử lý số liệu .30 2.5 Đạo đức nghiên cứu .30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .31 3.1 Một số thông số đối tượng nghiên cứu .31 3.2 Kết ghi VEP người Việt Nam bình thường kỹ thuật G-VEP Pr-VEP 32 3.2.1 Tần suất xuất sóng VEP đường ghi CB ĐB 32 3.2.2 TGTT sóng VEP hai đường ghi CB ĐB mắt trái mắt phải nam .33 3.2.3 ĐTLĐ sóng VEP hai đường ghi CB ĐB MT MP nam .34 3.2.4 TGTT sóng VEP hai đường ghi CB ĐB mắt kích thích MT MP nữ 35 3.2.5 ĐTLĐ sóng VEP hai đường ghi CB ĐB mắt kích thích MT MP nữ 36 3.2.6 TGTT sóng VEP hai mắt nam 36 3.2.7 ĐTLĐ sóng VEP hai mắt nam tuổi 19-24 kỹ thuật G-VEP Pr-VEP 37 3.2.8 TGTT sóng VEP hai mắt nữ 38 3.2.9 ĐTLĐ sóng VEP hai mắt nữ 39 3.2.10 TGTT sóng VEP nam nữ tuổi 19-24 kỹ thuật G-VEP .39 3.2.11 TGTT sóng VEP nam nữ tuổi 19-24 kỹ thuật Pr-VEP .40 3.2.12 ĐTLĐ sóng VEP nam nữ tuổi 19-24 kỹ thuật G-VEP .41 3.2.13 Điện sóng VEP nam nữ tuổi 19-24 kỹ thuật Pr-VEP 41 3.2.14 TGLĐ sóng nam nữ tuổi 19-24 kỹ thuật G-VEP 42 3.2.15 TGLĐ sóng nam nữ tuổi 19-24 kỹ thuật Pr-VEP 42 3.3 So sánh số sóng VEP kỹ thuật đo G-VEP Pr-VEP .43 3.3.1 TGTT sóng nam tuổi 19-24 kỹ thuật đo G-VEP kỹ thuật đo Pr-VEP 43 3.3.2 ĐTLĐ sóng VEP nam tuổi 19-24 kỹ thuật G-VEP PrVEP 44 3.3.3 TGTT sóng VEP nữ tuổi 19-24 kỹ thuật G-VEP PrVEP 45 3.3.4 ĐTLĐ sóng VEP nữ tuối 19-24 kỹ thuật G-VEP PrVEP 46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47 4.1 Đối tượng nghiên cứu .47 4.2 Kỹ thuật ghi VEP 48 4.3 Về kết ghi phương pháp G-VEP người bình thường lứa tuổi 19-24 48 4.3.1 So sánh TGTT điện sóng VEP hai đường ghi bên đối bên mắt trái mắt phải đối tượng nam nữ tuổi 1924 kỹ thuật G-VEP mẫu toàn thể (fullfield Pr-VEP) 48 4.3.2 TGTT ĐTLĐ sóng VEP hai mắt trái phải nam nữ tuổi 19-24 kỹ thuật G-VEP .50 4.3.3 TGTT ĐTLĐ sóng VEP nam nữ tuổi từ 19-24 đo hai kỹ thuật G-VEP Pr-VEP 51 4.3.4 TGLĐ sóng nam nữ tuổi từ 19-24 đo kỹ thuật GVEP: 53 4.4 So sánh số thu kỹ thuật đo G-VEP Pr-VEP .53 KẾT LUẬN 56 KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Giá trị VEP bình thường – Nguyễn Hằng Lan .21 Bảng 3.1 Một số thông số .31 Bảng 3.2 Tần suất xuất sóng đường ghi VEP 32 Bảng 3.3 Tần suất xuất sóng đường ghi VEP 32 Bảng 3.4 TGTT sóng VEP 33 Bảng 3.5 ĐTLĐ sóng VEP 34 Bảng 3.6 TGTT sóng VEP 35 Bảng 3.7 ĐTLĐ sóng VEP 36 Bảng 3.8 TGTT sóng vep hai mắt nam tuổi 19-24 kỹ thuật G-VEP Pr-VEP 37 Bảng 3.9 ĐTLĐ sóng vep hai mắt nam tuổi 19-24 kỹ thuật G-VEP Pr-VEP 37 Bảng 3.10 TGTT sóng vep hai mắt nữ tuồi 19-24 kỹ thuật G-VEP Pr-VEP 38 Bảng 3.11 ĐTLĐ sóng VEP hai mắt nữ tuổi 19-24 kỹ thuật G-VEP Pr-VEP .39 Bảng 3.12 TGTT sóng VEP nam nữ tuổi 19-24 40 Bảng 3.13 TGTT sóng VEP nam nữ tuổi 19-24 40 Bảng 3.14 Điện sóng VEP nam nữ tuổi 19-24 kỹ thuật G-VEP 41 Bảng 3.15 ĐTLĐ sóng VEP nam nữ tuổi 19-24 kỹ thuật Pr-VEP 41 Bảng 3.16 TGLĐ sóng nam nữ tuổi 19-24 kỹ thuật GVEP .42 Bảng 3.17 TGLĐ sóng nam nữ tuổi 19-24 kỹ thuật PrVEP .43 Bảng 3.18 TGTT sóng VEP nam tuổi 19-24 kỹ thuật G-VEP Pr-VEP 44 Bảng 3.19 ĐTLĐ sóng VEP nam tuổi 19-24 kỹ thuật G-VEP kỹ thuật Pr-VEP 44 Bảng 3.20 TGTT sóng VEP nữ tuổi 19-24 kỹ thuật G-VEP Pr-VEP 45 Bảng 3.21 ĐTLĐ sóng VEP nữ tuổi 19-24 46 44 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đối tượng nghiên cứu Với mục đích xác định giá trị bình thường VEP để dùng làm số tham chiếu cho nghiên cứu tiếp theo, nhằm đánh giá chức mắt đường dẫn truyền cảm giác thị giác hệ thần kinh trung ương so sánh kết đo hai phương pháp G-VEP Pr-VEP Chúng chọn đối tượng nghiên cứu người bình thường khỏe mạnh, không dùng số thuốc ảnh hưởng đến kết phép ghi VEP, tiền sử không mắc bệnh mắt, bệnh lý thần kinh tâm thần v v… Kết bảng 3.1 cho thấy thông số chiều cao (nam 165,43 ± 4,39; nữ 157,5 ± 4,23), cân nặng (nam 62,5 ± 5,00; nữ 46,19 ± 3,31 ) nằm khoảng bình thường chiều cao người Việt Nam [39] Các đối tượng có thị lực 8/10 với giá trị trung bình thị lực sau: MT (nam 9,79 ± 0,59; nữ 9,81 ± 0,54) MP (nam 9,36 ± 0,84; nữ 9,69 ± 0,70) kiểm tra thị trường cho kết bình thường phương pháp ước lượng Như đối tượng chọn không mắc bệnh mắt gây ảnh hưởng đến thị lực thị trường Các số HA tâm thu (nam 111,43 ± 8,64; nữ 98,13 ± 7,50), HA tâm trương (nam 74,29 ± 5,14; nữ 65,63 ± 5,12) chứng tỏ đối tượng tham gia nghiên cứu có số đo huyết áp giới hạn bình thường Qua kết chọn đối tượng nghiên cứu cho thấy đối tượng tham gia vào nghiên cứu người bình thường khỏe mạnh bình thường cảm giác thị giác Số lượng đối tượng sử dụng nghiên cứu 30 người có 14 nam 16 nữ, lứa tuổi từ 19-24 Trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Hằng Lan sử dụng 120 đối tượng phân bố vào ba lớp tuổi 20-29, 30-39, 40-49 nghiên cứu tác giả Gastone jame J sử dụng số lượng đối tượng 40 80 người [1], [19], Leslie Huszar sử dụng 64 người để xây dựng giá trị bình thường VEP [4], Celesia nghiên cứu 112 người bình thường [23],… Như vậy, so với nghiên cứu số lượng đối tượng nghiên cứu không nhỏ để xây dựng số tham chiếu Cỡ mẫu xác định theo cơng thức tính cỡ mẫu để xác định trung bình cho nghiên cứu mơ tả cắt ngang kết thu giá trị VEP đáng tin cậy 4.2 Kỹ thuật ghi VEP Nghiên cứu tiến hành với tiêu chuẩn kỹ thuật phù hợp với tiêu chuẩn mà hầu hết labo Điện sinh lý nước sử dụng, thống hội nghị quốc tế Mỹ năm 1984 1992 [16], [19] 45 4.3 Về kết ghi phương pháp G-VEP người bình thường lứa tuổi 19-24 4.3.1 So sánh TGTT điện sóng VEP hai đường ghi bên đối bên mắt trái mắt phải đối tượng nam nữ tuổi 1924 kỹ thuật G-VEP mẫu toàn thể (fullfield Pr-VEP) Kỹ thuật ghi G-VEP Pr-VEP thực riêng mắt với quy trình hai mắt Bằng cách đặt điện cực theo tiêu chuẩn quốc tế, từ hai đạo trình (RO-Fz LO-Fz), chúng tơi ghi đồng thời hai đường ghi, đường ghi bên mắt kích thích đường ghi đối bên Dây thần kinh thị giác tập hợp sợi trục tế bào hạch võng mạc phía mũi bắt chéo sang bên đối diện qua chéo thị đồi thị đối bên tận vỏ não thùy chẩm đối bên với mắt kích thích, sợi trục tế bào hạch võng mạc phía thái dương thẳng bên đến đồi thị tận vỏ não vùng chẩm bên Vì hầu hết tác Leslie Huszar, Di-russo… nhận thấy sóng VEP có nguồn gốc từ đường dẫn truyền cảm giác thị giác nên kích thích bên mắt tín hiệu truyền theo dây II qua chéo thị đến vỏ não thùy chẩm hai bên bán cầu Do tín hiệu thu đường ghi đối bên đồng thời với đường ghi bên [4], [19], [36] Một câu hỏi đặt giá trị TGTT ĐTLĐ sóng N75,P100,N145 hai đường ghi CB ĐB mắt kích thích MT MP đối tượng có giống hay khác nhau? Để trả lời câu hỏi này, so sánh đối tượng nam kết thu bảng 3.4 3.5 Cho thấy: TGTT ĐTLĐ sóng VEP hai đường ghi CB ĐB MT MP đối tượng nam không khác biệt (p>0,05) Kết qủa tương tự ghi đối tượng nữ Điều thể bảng 3.6 3.7 Từ kết nhận thấy giá trị TGTT điện 46 sóng VEP hai đường ghi CB ĐB mắt kích thích MT MP đối tượng gần Điều có lẽ nguồn phát sinh sóng VEP vùng trước vỏ vân vỏ vân thùy chẩm hai bên đến vị trí đặt điện cực ghi da đầu ngắn gần nhau, dẫn đến TGTT sóng gần Cũng tính chất bắt chéo đường dây thần kinh thị giác trình bày nên điện hoạt động dẫn truyền vỏ não thùy chẩm hai bán cầu sau bắt chéo qua chéo thị Vì TGTT ĐTLĐ sóng đường ghi bên đối bên với mắt kích thích có giá trị gần có ích thăm dò chức thị giác Ví dụ giá trị TGTT ĐTLĐ hai đường ghi khác gợi ý cho có rối loạn chức dẫn truyền cảm giác sau chéo thị Chính vậy, phòng thăm dò chức ghi VEP tối thiểu hai đường ghi kích thích mắt với loại kích thích thời điểm Tuy nhiên, nhiều phòng thăm dò chức ghi số đường ghi nhiều Với máy ghi sử dụng, tối đa ghi hai đường, nghiên cứu ghi hai đường ghi Khi nghi ngờ có tổn thương sau chéo thị, phải dùng thăm dò kỹ thuật dùng kích thích nửa hình (hemifield pattern) để góp phần chẩn đốn Có lẽ nên phòng thăm dò chức dùng kỹ thuật ghi VEP thường quy không thấy tác giả đề cập đến sử dụng mẫu nửa Cũng kết TGTT điện sóng VEP hai đường ghi CB ĐB mắt kích thích có giá trị gần nhau, thêm vào đường ghi bên tần suất xuất sóng 100% nên đọc kết nghiên cứu VEP, tác giả thường đọc đường ghi bên với mắt kích thích Trong nghiên cứu này, chúng tơi chọn đọc kết đường ghi bên kết đường ghi ĐB dùng để so sánh với đường ghi CB Điều hoàn toàn phù hợp với nhiều tác giả nghiên cứu VEP Nguyễn Hằng Lan, Nguyễn Hữu 47 Công, Leslie Huszar, Gastone, [4], [5], [6], [19] 4.3.2 TGTT ĐTLĐ sóng VEP hai mắt trái phải nam nữ tuổi 19-24 kỹ thuật G-VEP Trên đường ghi CB ĐB mắt kích thích cho chúng tơi kết giá trị sóng VEP gần Do chúng tơi lấy kết đường ghi CB làm đại diện cho mắt Để tìm hiểu xem có hay khơng khác biệt giá trị hai mắt trái phải đối tượng, so sánh giá trị kết thu bảng 3.8 cho thấy TGTT sóng VEP hai mắt trái phải đối tượng nam (p>0,05) Kết tương tự nữ so sánh TGTT sóng VEP hai mắt trái phải nữ Điều thể bảng 3.10 Vì chúng tơi tính trung bình giá trị TGTT sóng VEP hai mắt đối tượng giá trị nghiên cứu Điều phù hợp với số tác giả như:Nguyễn Hằng Lan, Leslie Huszar, Gastone, …[4], [5], [19], trình bày số liệu chung cho hai mắt mà không lấy số liệu riêng cho mắt Với kích thích ánh sáng (sự thay đổi màu đen trắng ô chớp sáng đèn LED) mắt biến đổi thành tín hiệu điện hay điện hoạt động, điện dẫn truyền theo đường cảm giác đặc hiệu Bằng kỹ thuật ghi VEP, ghi ĐTLĐ sóng Điện hoạt động sinh khử cực đồng sợi trục đường dẫn truyền cảm giác thị giác từ võng mạc đến vỏ não thùy chẩm Biên độ chúng phụ thuộc vào số lượng sợi tham gia khử cực khử cực có đồng hay khơng ĐTLĐ sóng VEP nghiên cứu chúng tơi thể bảng 3.9 bảng 3.11 Cho thấy nam nữ khơng có khác biệt điện sóng VEP hai mắt trái phải đối tượng Kết thu bảng cho thấy tuổi 19-24, điện liên đỉnh sóng VEP hai mắt khơng khác biệt (p>0,05) Có lẽ lý mà TGTT ĐTLĐ sóng bình thường VEP tác Nguyễn Hữu Cơng, Nguyễn Hằng Lan, Gastone…[5], [6], [19], khơng tính theo mắt Khi xây dựng giá trị bình thường VEP, tác giả lấy giá trị trung bình hai mắt số liệu cho đối tượng Như số liệu thu hai mắt phải trái đối tượng gần Sự không khác biệt hai mắt đối tượng bình thường có ý nghĩa quan trọng đánh giá chức thị giác Khi bị rối loạn dẫn truyền bên mắt bên lại số đối chiếu tin cậy xác 4.3.3 TGTT ĐTLĐ sóng VEP nam nữ tuổi từ 19-24 đo hai kỹ thuật G-VEP Pr-VEP Câu hỏi đặt khơng có khác biệt giá trị TGTT 48 ĐTLĐ sóng VEP nhóm tuổi 19-24,vậy có liên quan đến giới tính hay khơng? Để làm sáng tỏ điều này, tiếp tục so sánh giá trị nam nữ lớp tuổi Kết bảng 3.12 bảng 3.13 cho thấy đo kỹ thuật goggles TGTT sóng N145 VEP nam khác biệt với nữ rõ rệt (p