ĐẶT VẤN ĐỀ Sự ra đời của kỹ thuật điện sinh lý thần kinh đã góp phần to lớn trong lĩnh vực nghiên cứu chức năng hệ thần kinh. Các kỹ thuật điện sinh lý thần kinh thường được ứng dụng là ghi điện não (EEG), đo tốc độ dẫn truyền thần kinh (NCV), ghi điện thế đáp ứng (EP)v.v... Trong kỹ thuật ghi EP có kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng cảm giác (SEP) đánh giá chức năng dẫn truyền cảm giác và điện thế đáp ứng vận động (MEP) đánh giá chức năng dẫn truyền vận động. Kỹ thuật ghi EP với sự trợ giúp của máy tính, cho phép đánh giá chức năng các đường dẫn truyền ở hệ thần kinh một cách khách quan và có độ chính xác cao, có thể phát hiện sớm các bất thường khi tổn thương cấu trúc chưa thể phát hiện bằng MRI [6],[30],[40]. Đến nay, hầu hết các phòng thăm dò chức năng trên thế giới đều dùng kỹ thuật ghi EP để đánh giá dẫn truyền cảm giác, bao gồm kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thính giác thân não (BAEP) cho phép đánh giá chức năng dẫn truyền thính giác. Kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thị giác (VEP) cho phép đánh giá chức năng dẫn truyền thị giác. Kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng cảm giác thân thể (SSEP) đánh giá chức năng dẫn truyền cảm giác thân thể. Trong đó kỹ thuật ghi VEP đã và đang được sử dụng rộng rãi để nghiên cứu dẫn truyền thị giác ở người bình thường và một số bệnh lý như viêm thần kinh thị giác, u dây TK thị giác, xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis),…[32],[72],[116]. Xơ cứng rải rác (XCRR) là một bệnh thuộc nhóm bệnh gây tổn thương mất myelin ở hệ TK trung ương, nếu không được điều trị kịp thời sẽ để lại di chứng nặng dần. Bệnh gặp ở 2,5 triệu người trên toàn thế giới, thường khởi phát ở lứa tuổi lao động từ 20 - 50 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam, với tỷ lệ hiện mắc trung bình trên toàn thế giới khoảng 30/100.000 dân, cao nhất ở châu Âu (80/100.000 dân), ở Đông Nam Á (3,8/100.000 dân) và thấp nhất ở châu Phi (0.3/100.000 dân), trong đó hàng năm có khoảng 1% số trường hợp bị tử vong [49],[71],[107],[108],[128]. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm sẽ làm giảm tỷ lệ di chứng và tử vong cho người bệnh. Trong các kỹ thuật cận lâm sàng để chẩn đoán sớm xơ cứng rải rác, ghi EP, trong đó ghi VEP được nhiều tác giả trên thế giới coi là đáng tin cậy hơn cả [5],[110],[128]... Ở nước ta hiện nay chưa có khảo sát dịch tễ học về XCRR. Tuy nhiên hai thập niên trở lại đây, nghiên cứu của một số tác giả đã khẳng định XCRR thực sự có mặt tại Việt Nam và cần thiết phải thống nhất quy trình các tiêu chuẩn chẩn đoán phù hợp với điều kiện của Việt Nam nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và hiệu quả điều trị bệnh này [2],[16],[23],[25]. Trong lâm sàng để đánh giá chức năng dẫn truyền của hệ TK cần phải so sánh với giá trị bình thường, vì thế các phòng thăm dò chức năng trên thế giới phải xây dựng số liệu bình thường riêng cho mình [40],[66],[70],[73]. Ở nước ta đã có nhiều phòng thăm dò chức năng được trang bị máy ghi EP nhưng chưa có đủ số liệu về các chỉ số EP của người bình thường, đặc biệt về VEP có rất ít tác giả đề cập đến. Vì vậy, việc xây dựng số liệu về các thông số của VEP ở người bình thường để làm số tham chiếu trong nghiên cứu các bệnh liên quan đến đường dẫn truyền thị giác và các bệnh lý của hệ TK có ảnh hưởng đến VEP, trong đó có bệnh XCRR là rất cần thiết. Từ các lý do nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác ở người bình thường và bệnh nhân xơ cứng rải rác” với các mục tiêu sau: 1. Xác định đặc điểm và giá trị các sóng của VEP ở người bình thường tuổi 20-50. 2. Đánh giá sự biến đổi về giá trị các sóng của VEP ở bệnh nhân XCRR. 3. Mô tả sự liên quan giữa TGTT của VEP với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân XCRR.
bộ giáo dục đào tạo quốc phòng học viện quân y nguyễn lan Nghiên cứu điện đáp ứng thị giác ngời bình thờng bệnh nhân xơ cứng rải rác Chuyên ngành : Sinh lý häc M· sè : 62.72.01.07 luËn ¸n tiÕn sÜ y häc Ngêi híng dÉn khoa häc: PGS.TS L£ V¡N SƠN TS LÊ Bá THúC H NI - 2015 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu - sinh lý thị giác liên quan đến điện đáp ứng thị giác 1.1.1 Võng mạc 1.1.2 Cơ chế nhận cảm ánh sáng 1.1.3 Cơ chế hình thành truyền điện receptor võng mạc 1.1.4 Đường dẫn truyền thị giác .11 1.2 Lịch sử nghiên cứu điện đáp ứng .14 1.3 Điện đáp ứng thị giác 16 1.3.1 Về thuật ngữ 16 1.3.2 Về kích thích 17 1.3.3 Kỹ thuật ghi điện đáp ứng thị giác .18 1.3.4 Đường ghi điện đáp ứng thị giác bình thường nguồn gốc sóng 19 1.4 Một số kết nghiên cứu giá trị điện đáp ứng thị giác người bình thường .21 1.4.1 Nghiên cứu giới 21 1.4.2 Nghiên cứu nước 23 1.5 Ứng dụng điện dáp ứng thị giác chẩn đoán bệnh hệ thần kinh mắt 23 1.6 Đại cương bệnh xơ cứng rải rác 25 1.6.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh 25 1.6.2 Giải phẫu bệnh 26 1.6.3 Cơ chế bệnh sinh .27 1.6.4 Triệu chứng lâm sàng 29 1.6.5 Cận lâm sàng 31 1.6.6 Chẩn đoán 39 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu .40 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Phương pháp chọn cỡ mẫu 43 2.2.3 Các số nghiên cứu 45 2.2.4 Phương tiện dụng cụ 46 2.2.5 Cách xác định số nghiên cứu .47 2.2.6 Tổ chức nghiên cứu 55 2.2.7 Xử lý số liệu .56 2.2.8 Mơ hình nghiên cứu 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .58 3.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu người bình thường 58 3.2 Kết nghiên cứu điện đáp ứng thị giác người bình thường 60 3.2.1 Tần suất xuất hình dạng sóng .61 3.2.2 Thời gian tiềm tàng, biên độ diện tích sóng điện đáp ứng thị giác người bình thường 66 3.3 Kết nghiên cứu điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác 81 3.3.1 Một số đặc điểm chung 81 3.3.2 Đặc điểm số triệu chứng lâm sàng thường gặp 82 3.3.3 Kết chụp cộng hưởng từ xét nghiệm dịch não tủy .84 3.3.4 Kết nghiên cứu điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác .86 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 101 4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 101 4.2 Đánh giá kỹ thuật ghi điện đáp ứng thị giác .103 4.3 Kết điện đáp ứng thị giác người bình thường .105 4.3.1 Thời gian tiềm tàng sóng điện đáp ứng thị giác đối tượng nam nữ tuổi 20 - 50 .105 4.3.2 Biên độ sóng điện đáp ứng thị giác đối tượng nam nữ tuổi 20 - 50 111 4.4 Kết nghiên cứu giá trị điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác .115 4.4.1 Một số đặc điểm chung nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác 115 4.4.2 Đặc điểm số triệu chứng lâm sàng thường gặp 116 4.4.3 Đặc điểm hình ảnh chụp cộng hưởng từ 119 4.4.4 Đặc điểm rối loạn dịch não tủy 120 4.4.5 Tần suất xuất hình dạng sóng .123 4.4.6 Thời gian tiềm tàng trung bình, thời gian tiềm tàng liên đỉnh sóng bệnh nhân nam nữ 123 4.4.7 Biên độ sóng bệnh nhân nam nữ 125 4.4.8 So sánh diện tích sóng P 100 bệnh nhân xơ cứng rải rác với người bình thường 126 4.4.9 Liên quan điện đáp ứng thị giác số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp bệnh nhân xơ cứng rải rác 127 KẾT LUẬN 131 KIẾN NGHỊ 133 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BAEP Brainstem Auditory Evoked Potentials - Điện đáp ứng thính giác thân não CB Cùng bên cs Cộng ĐB Đối bên EEG Electroencephalography - Điện não EP Evoked Potentials - Điện đáp ứng MEP Motor Evoked Potentials - Điện đáp ứng vận động MP Mắt phải MRI Magnetic Resonance Imaging - Cộng hưởng từ MT Mắt trái NCV Nerve Conduction Velocity - Đo tốc độ dẫn truyền xung động thần kinh SEP Sensory Evoked Potentials - Điện đáp ứng cảm giác SSEP Somato Sensory Evoked Potentials - Điện đáp ứng cảm giác thân TGTT Thời gian tiềm tàng TK Thần kinh VEP Visual Evoked Potentials - Điện đáp ứng thị giác XCRR Xơ cứng rải rác DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 1.2 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 Tên bảng Trang Giá trị bình thường điện đáp ứng thị giác 22 Giá trị bình thường điện đáp ứng thị giác 22 Tuổi trung bình giới đối tượng nghiên cứu 58 Chiều cao, cân nặng, huyết áp đối tượng nghiên cứu 59 Kích thước vòng đầu đối tượng nghiên cứu theo lớp tuổi giới tính 60 Tần suất xuất hình dạng sóng người bình thường 61 Thời gian tiềm tàng sóng hai đường ghi bên đối bên mắt kích thích mắt trái mắt phải nam lớp tuổi 66 Thời gian tiềm tàng sóng hai đường ghi bên đối bên mắt kích thích mắt trái mắt phải nữ lớp tuổi 67 Thời gian tiềm tàng sóng hai mắt nam 68 Thời gian tiềm tàng sóng hai mắt nữ 69 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình sóng theo lớp tuổi nam 70 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình sóng theo lớp tuổi nữ .71 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình sóng nam nữ lớp tuổi .71 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình sóng nam nữ 72 So sánh thời gian tiềm tàng liên đỉnh trung bình sóng nam nữ 73 So sánh biên độ sóng hai đường ghi bên đối bên mắt kích thích mắt trái mắt phải nam lớp tuổi 74 So sánh biên độ sóng hai đường ghi bên đối bên mắt kích thích mắt trái mắt phải nữ lớp tuổi 75 So sánh biên độ sóng hai mắt nam .76 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 3.38 3.39 So sánh biên độ sóng hai mắt nữ 77 So sánh biên độ sóng nam nữ theo lớp tuổi 78 So sánh biên độ sóng nam nữ 79 Các giá trị sóng P100 điện đáp ứng thị giác nam nữ 79 Tương quan thời gian tiềm tàng sóng P100 với kích thước vòng đầu nam nữ 80 Tuổi giới nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác 81 Tuổi, chiều cao, cân nặng, huyết áp bệnh nhân xơ cứng rải rác.81 Kích thước vòng đầu nhóm người bình thường bệnh nhân xơ cứng rải rác 82 Số đợt bùng phát 82 Các triệu chứng rối loạn vận động 83 Các triệu chứng rối loạn cảm giác 83 Các rối loạn chức thị giác thường gặp 84 Vị trí ổ tổn thương thường gặp cộng hưởng từ .84 Số ổ tổn thương cộng hưởng từ .85 Rối loạn sinh hoá, tế bào miễn dịch dịch não tủy 85 Tần suất xuất sóng 86 So sánh thời gian tiềm tàng sóng nhóm bệnh nhân nam nhóm nam bình thường 87 So sánh thời gian tiềm tàng liên đỉnh sóng nhóm bệnh nhân nam nhóm nam bình thường 87 So sánh biên độ sóng nhóm bệnh nhân nam nhóm nam bình thường 88 So sánh thời gian tiềm tàng sóng nhóm bệnh nhân nữ nhóm nữ bình thường .88 So sánh thời gian tiềm tàng liên đỉnh sóng nhóm nữ bình thường nhóm bệnh nhân nữ 93 So sánh biên độ sóng nhóm nữ bình thường nhóm bệnh nhân nữ 93 Liên quan điện đáp ứng thị giác bất thường triệu chứng rối loạn chức thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác .95 3.40 3.41 3.42 3.43 3.44 3.45 3.46 3.47 3.48 4.1 4.2 Liên quan điện đáp ứng thị giác bất thường triệu chứng rối loạn cảm giác bệnh nhân xơ cứng rải rác .96 Liên quan điện đáp ứng thị giác bất thường triệu chứng rối loạn vận động bệnh nhân xơ cứng rải rác .96 Liên quan điện đáp ứng thị giác bất thường tăng số IgG dịch não tuỷ bệnh nhân xơ cứng rải rác 97 Liên quan hình ảnh ổ tổn thương cạnh não thất cộng hưởng từ điện đáp ứng thị giác bất thường bệnh nhân xơ cứng rải rác 97 Liên quan hình ảnh ổ tổn thương chéo thị/ dải thị giác chụp cộng hưởng từ điện đáp ứng thị giác bất thường bệnh nhân xơ cứng rải rác .98 Liên quan hình ảnh ổ tổn thương chất trắng vỏ cộng hưởng từ điện đáp ứng thị giác bất thường bệnh nhân xơ cứng rải rác 98 Liên quan hình ảnh ổ tổn thương tủy cộng hưởng từ điện đáp ứng thị giác bất thường bệnh nhân xơ cứng rải rác 99 Liên quan thời gian tiềm tàng sóng số ổ tổn thương cộng hưởng từ bệnh nhân xơ cứng rải rác 99 Liên quan thời gian tiềm tàng sóng vị trí ổ tổn thương cộng hưởng từ bệnh nhân xơ cứng rải rác 100 Các giá trị sóng P 100 điện đáp ứng thị giác theo số tác giả 114 Các giá trị sóng P 100 điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác theo số tác giả .126 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Sơ đồ cấu tạo mắt .3 1.2 Cấu trúc mô học võng mạc 1.3 Các phần tế bào nón tế bào que 1.4 Sơ đồ chuyển hoá rhodopsin 1.5 Sơ đồ chế hình thành điện tế bào nhận cảm ánh sáng .9 1.6 Sơ đồ đường dẫn truyền thị giác 12 1.7 Hình dạng sóng bình thường điện đáp ứng thị giác 20 1.8 Minh họa vị trí tế bào oligodendrocyte 29 2.1 Máy Neuropack MEP - 7120K hãng NIHON KOHDEN Nhật Bản 46 2.2 Vị trí mắc điện cực ghi điện đáp ứng thị giác .50 2.3 Bảng màu kích thích gồm ô vuông đen trắng 51 2.4 Minh họa tư ngồi khoảng cách từ đối tượng tới hình kích thích kỹ thuật ghi điện đáp ứng thị giác .52 2.5 Sơ đồ cách tính thời gian tiềm tàng, thời gian tiềm tàng liên đỉnh biên độ sóng điện đáp ứng thị giác 54 2.6 Mơ hình nghiên cứu 57 3.1 Hình ảnh đường ghi sóng điện đáp ứng thị giác người bình thường 62 3.2 Hình ảnh đường ghi sóng điện đáp ứng thị giác người bình thường 63 3.3 Hình ảnh đường ghi sóng điện đáp ứng thị giác người bình thường 64 112 Schumacher F.A., Beeve G.W., Kibler R., et al (1965), “Problems of experimental trials of therapy in multiple sclerosis”, Ann NY Acad Sci, 122, pp 552 - 568 113 Shaw N.A, Cant B.R (1981), “Age - dependent changes in the amplitude of the pattern visual evoked potentials, Electroencephalography, Clin Neurophysiol, 51, pp 671 - 73 114 Shibata K., Osawa M., Iwata M (2000), “Pattern reversal visual evoked potential in class and commo migraine”, Neurol, pp.177 - 181 115 Sokol S., Moskowitz A., Towle V.L (1981), “Age-related changes in the latency of the visual evoked potential: Influence of check size” Electroencephalogr, Clin Neurophysiol, 51, pp 559 - 562 116 Steel M., Seiple W.H., Carr R.E et al (1990), “The clinical utility of visual evoked potential testing”, Am J Ophthalmology, 6, pp 572 - 577 117 Swanton J.K., Rovira A., Tintore M., Barkhof F., Filippi M., (2007) "MRI criteria for multiple sclerosis in patients presenting with clinically isolated syndromes: a multicentre retrospective study" Lancet Neurol, Aug, (8), pp 677 - 86 118 Tan C.T (1997), “Multiple Sclerosis in Malaysia”, Neuro J Southeat Asia, 2, pp - 119 Teunissen C.E., Tumani H.T., Bennett J.L (2009), “A consensus protocol for standardisation of cerebrospinal fluid collection and biobanking”, Neurology, 73, pp 1914 - 22 120 Thurtell M.J., Bala E., Yaniglos S.S., Rucker J.C., (2009), “Evaluation of optic neuropathy in multiple sclerosis using low-contrast visual evoked potentials”, Neurology, Dec 1,73(22), pp 1849 - 57 121 Towle V.L., Sutcliffe E., Sokol S (1985), “Diagnosing functional visual deficits with the P300 component of the visual evoked potentials”, Arch Ophthalmol, 103(1), pp 47-50 122 Trauzettel K.S., Diener H.C., Dietz K., et al (1995), “The effect of oral prednisolone on visual evoked potential latencies on neuritis monitored in a prospective, randomized, controlled study“, Doc Ophthalmology, 96, 91(2), pp 165-79 123 Tsai C.P., Yuan C.L., Yu H.Y et al (2004), “Multiple Sclerosis in Taiwan” J clin Med Assoc, 67 (10), pp 500 - 124 Vejjajiva A (1997),“Multiple Sclerosis in Thailand”, Neuro J Southeat Asia, (2), pp.7-10 125 Vernon L.Towle (1989).“Hemi-field parttern visual evoked potentials: A comparision of dispay and analysis techniques”, Brain topography, pp 263-269 126 Walsh P., Kane N., Butler S (2008) "The clinical role of evoked potentials", J Neurol Neurosurg Psychiatry,76, pp 16 - 22 127 Watijes M.P., Barkhoft F (2009), "High field MRI in the diagnosis of multiple sclerosis: high field-high yield?", Neuroradiology, 51(5), pp 279 92 128 W.H.O (2008), “Atlas multiple sclerosis resources in the world 2008”, World Health Organization, Multiple sclerosis international federation, WHO library Cataloguing in publication Data, pp 1- 50 129 Yuksel A., Sarslan O., Devranoglu K (1995), “Effect of valproate and carbamazepine on visual evoked potentials children”, Acta Pediatr Jpn, 37(3), pp 358-61 in epileptic giáo dục đào tạo quốc phòng học viện quân y nguyễn lan Nghiên cứu điện đáp ứng thị giác ngời bình thờng bệnh nhân xơ cứng rải rác Chuyên ngµnh : Sinh lý häc M· sè : 62.72.01.07 luËn ¸n tiÕn sÜ y häc Ngêi híng dÉn khoa häc: PGS.TS LÊ VĂN SƠN TS LÊ Bá THúC HÀ NỘI - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kết số liệu viết luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án NGUYỄN HẰNG LAN LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Lê Văn Sơn - Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Sinh lý học - Học viện Quân y TS Lê Bá Thúc - Nguyên Phó Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Y tế Bạch Mai người Thầy hướng dẫn khoa học dành nhiều cơng sức dẫn tận tình, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập, thực đề tài hoàn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, phòng Sau Đại học Học viện Quân y tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian thực chương trình đào tạo nghiên cứu sinh Học viện Tôi xin chân thành cảm ơn thầy tồn thể cán nhân viên Bộ môn Sinh lý học Học viện Quân Y, Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Hà Nội, bác sĩ, điều dưỡng cán nhân viên khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn biết ơn thầy cô, nhà khoa học Hội đồng chấm luận án cấp sở, cấp trường đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thiện luận án Tôi xin chân thành cảm ơn người khỏe mạnh bình thường tình nguyện tham gia vào nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn đến bệnh nhân gia đình bệnh nhân tin tưởng, giúp đỡ tôi, cho hội thực luận án Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng ủy, Ban giám hiệu, tập thể cán viên chức giảng viên trường Đại học Kỹ thuật y tế Hải Dương, đặc biệt TTND.PGS.TS Vũ Đình Chính - ngun Bí thư Đảng ủy, Hiệu trưởng nhà trường cho hội học tập, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi suốt q trình học tập cơng tác để tơi hồn thành luận án Tình u thương chia sẻ cha, mẹ, chồng, con, anh chị em người thân gia đình nguồn cổ vũ động viên lớn lao giúp cho vượt qua khó khăn để hồn thành luận án Tơi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè đồng nghiệp dành cho tơi tình cảm q báu giúp đỡ chân tình sống nghiệp NGUYỄN HẰNG LAN MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu - sinh lý thị giác liên quan đến điện đáp ứng thị giác 1.1.1 Võng mạc 1.1.2 Cơ chế nhận cảm ánh sáng 1.1.3 Cơ chế hình thành truyền điện receptor võng mạc 1.1.4 Đường dẫn truyền thị giác .11 1.2 Lịch sử nghiên cứu điện đáp ứng .14 1.3 Điện đáp ứng thị giác 16 1.3.1 Về thuật ngữ 16 1.3.2 Về kích thích 17 1.3.3 Kỹ thuật ghi điện đáp ứng thị giác .18 1.3.4 Đường ghi điện đáp ứng thị giác bình thường nguồn gốc sóng 19 1.4 Một số kết nghiên cứu giá trị điện đáp ứng thị giác người bình thường .21 1.4.1 Nghiên cứu giới 21 1.4.2 Nghiên cứu nước 23 1.5 Ứng dụng điện dáp ứng thị giác chẩn đoán bệnh hệ thần kinh mắt 23 1.6 Đại cương bệnh xơ cứng rải rác 25 1.6.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh 25 1.6.2 Giải phẫu bệnh 26 1.6.3 Cơ chế bệnh sinh .27 1.6.4 Triệu chứng lâm sàng 29 1.6.5 Cận lâm sàng 31 1.6.6 Chẩn đoán 39 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu .40 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Phương pháp chọn cỡ mẫu 43 2.2.3 Các số nghiên cứu 45 2.2.4 Phương tiện dụng cụ 46 2.2.5 Cách xác định số nghiên cứu .47 2.2.6 Tổ chức nghiên cứu 55 2.2.7 Xử lý số liệu .56 2.2.8 Mơ hình nghiên cứu 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .58 3.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu người bình thường 58 3.2 Kết nghiên cứu điện đáp ứng thị giác người bình thường 60 3.2.1 Tần suất xuất hình dạng sóng .61 3.2.2 Thời gian tiềm tàng, biên độ diện tích sóng điện đáp ứng thị giác người bình thường 66 3.3 Kết nghiên cứu điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác 81 3.3.1 Một số đặc điểm chung 81 3.3.2 Đặc điểm số triệu chứng lâm sàng thường gặp 82 3.3.3 Kết chụp cộng hưởng từ xét nghiệm dịch não tủy .84 3.3.4 Kết nghiên cứu điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác .86 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 101 4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 101 4.2 Đánh giá kỹ thuật ghi điện đáp ứng thị giác .103 4.3 Kết điện đáp ứng thị giác người bình thường .105 4.3.1 Thời gian tiềm tàng sóng điện đáp ứng thị giác đối tượng nam nữ tuổi 20 - 50 .105 4.3.2 Biên độ sóng điện đáp ứng thị giác đối tượng nam nữ tuổi 20 - 50 111 4.4 Kết nghiên cứu giá trị điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác .115 4.4.1 Một số đặc điểm chung nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác 115 4.4.2 Đặc điểm số triệu chứng lâm sàng thường gặp 116 4.4.3 Đặc điểm hình ảnh chụp cộng hưởng từ 119 4.4.4 Đặc điểm rối loạn dịch não tủy 120 4.4.5 Tần suất xuất hình dạng sóng .123 4.4.6 Thời gian tiềm tàng trung bình, thời gian tiềm tàng liên đỉnh sóng bệnh nhân nam nữ 123 4.4.7 Biên độ sóng bệnh nhân nam nữ 125 4.4.8 So sánh diện tích sóng P 100 bệnh nhân xơ cứng rải rác với người bình thường 126 4.4.9 Liên quan điện đáp ứng thị giác số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp bệnh nhân xơ cứng rải rác 127 KẾT LUẬN 131 KIẾN NGHỊ 133 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BAEP Brainstem Auditory Evoked Potentials - Điện đáp ứng thính giác thân não CB Cùng bên cs Cộng ĐB Đối bên EEG Electroencephalography - Điện não EP Evoked Potentials - Điện đáp ứng MEP Motor Evoked Potentials - Điện đáp ứng vận động MP Mắt phải MRI Magnetic Resonance Imaging - Cộng hưởng từ MT Mắt trái NCV Nerve Conduction Velocity - Đo tốc độ dẫn truyền xung động thần kinh SEP Sensory Evoked Potentials - Điện đáp ứng cảm giác SSEP Somato Sensory Evoked Potentials - Điện đáp ứng cảm giác thân TGTT Thời gian tiềm tàng TK Thần kinh VEP Visual Evoked Potentials - Điện đáp ứng thị giác XCRR Xơ cứng rải rác DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 1.2 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 Tên bảng Trang Giá trị bình thường điện đáp ứng thị giác 22 Giá trị bình thường điện đáp ứng thị giác 22 Tuổi trung bình giới đối tượng nghiên cứu 58 Chiều cao, cân nặng, huyết áp đối tượng nghiên cứu 59 Kích thước vòng đầu đối tượng nghiên cứu theo lớp tuổi giới tính 60 Tần suất xuất hình dạng sóng người bình thường 61 Thời gian tiềm tàng sóng hai đường ghi bên đối bên mắt kích thích mắt trái mắt phải nam lớp tuổi 66 Thời gian tiềm tàng sóng hai đường ghi bên đối bên mắt kích thích mắt trái mắt phải nữ lớp tuổi 67 Thời gian tiềm tàng sóng hai mắt nam 68 Thời gian tiềm tàng sóng hai mắt nữ 69 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình sóng theo lớp tuổi nam 70 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình sóng theo lớp tuổi nữ .71 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình sóng nam nữ lớp tuổi .71 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình sóng nam nữ 72 So sánh thời gian tiềm tàng liên đỉnh trung bình sóng nam nữ 73 So sánh biên độ sóng hai đường ghi bên đối bên mắt kích thích mắt trái mắt phải nam lớp tuổi 74 So sánh biên độ sóng hai đường ghi bên đối bên mắt kích thích mắt trái mắt phải nữ lớp tuổi 75 So sánh biên độ sóng hai mắt nam .76 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 3.38 3.39 So sánh biên độ sóng hai mắt nữ 77 So sánh biên độ sóng nam nữ theo lớp tuổi 78 So sánh biên độ sóng nam nữ 79 Các giá trị sóng P100 điện đáp ứng thị giác nam nữ 79 Tương quan thời gian tiềm tàng sóng P100 với kích thước vòng đầu nam nữ 80 Tuổi giới nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác 81 Tuổi, chiều cao, cân nặng, huyết áp bệnh nhân xơ cứng rải rác.81 Kích thước vòng đầu nhóm người bình thường bệnh nhân xơ cứng rải rác 82 Số đợt bùng phát 82 Các triệu chứng rối loạn vận động 83 Các triệu chứng rối loạn cảm giác 83 Các rối loạn chức thị giác thường gặp 84 Vị trí ổ tổn thương thường gặp cộng hưởng từ .84 Số ổ tổn thương cộng hưởng từ .85 Rối loạn sinh hoá, tế bào miễn dịch dịch não tủy 85 Tần suất xuất sóng 86 So sánh thời gian tiềm tàng sóng nhóm bệnh nhân nam nhóm nam bình thường 87 So sánh thời gian tiềm tàng liên đỉnh sóng nhóm bệnh nhân nam nhóm nam bình thường 87 So sánh biên độ sóng nhóm bệnh nhân nam nhóm nam bình thường 88 So sánh thời gian tiềm tàng sóng nhóm bệnh nhân nữ nhóm nữ bình thường .88 So sánh thời gian tiềm tàng liên đỉnh sóng nhóm nữ bình thường nhóm bệnh nhân nữ 93 So sánh biên độ sóng nhóm nữ bình thường nhóm bệnh nhân nữ 93 Liên quan điện đáp ứng thị giác bất thường triệu chứng rối loạn chức thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác .95 3.40 3.41 3.42 3.43 3.44 3.45 3.46 3.47 3.48 4.1 4.2 Liên quan điện đáp ứng thị giác bất thường triệu chứng rối loạn cảm giác bệnh nhân xơ cứng rải rác .96 Liên quan điện đáp ứng thị giác bất thường triệu chứng rối loạn vận động bệnh nhân xơ cứng rải rác .96 Liên quan điện đáp ứng thị giác bất thường tăng số IgG dịch não tuỷ bệnh nhân xơ cứng rải rác 97 Liên quan hình ảnh ổ tổn thương cạnh não thất cộng hưởng từ điện đáp ứng thị giác bất thường bệnh nhân xơ cứng rải rác 97 Liên quan hình ảnh ổ tổn thương chéo thị/ dải thị giác chụp cộng hưởng từ điện đáp ứng thị giác bất thường bệnh nhân xơ cứng rải rác .98 Liên quan hình ảnh ổ tổn thương chất trắng vỏ cộng hưởng từ điện đáp ứng thị giác bất thường bệnh nhân xơ cứng rải rác 98 Liên quan hình ảnh ổ tổn thương tủy cộng hưởng từ điện đáp ứng thị giác bất thường bệnh nhân xơ cứng rải rác 99 Liên quan thời gian tiềm tàng sóng số ổ tổn thương cộng hưởng từ bệnh nhân xơ cứng rải rác 99 Liên quan thời gian tiềm tàng sóng vị trí ổ tổn thương cộng hưởng từ bệnh nhân xơ cứng rải rác 100 Các giá trị sóng P 100 điện đáp ứng thị giác theo số tác giả 114 Các giá trị sóng P 100 điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác theo số tác giả .126 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Sơ đồ cấu tạo mắt .3 1.2 Cấu trúc mô học võng mạc 1.3 Các phần tế bào nón tế bào que 1.4 Sơ đồ chuyển hoá rhodopsin 1.5 Sơ đồ chế hình thành điện tế bào nhận cảm ánh sáng .9 1.6 Sơ đồ đường dẫn truyền thị giác 12 1.7 Hình dạng sóng bình thường điện đáp ứng thị giác 20 1.8 Minh họa vị trí tế bào oligodendrocyte 29 2.1 Máy Neuropack MEP - 7120K hãng NIHON KOHDEN Nhật Bản 46 2.2 Vị trí mắc điện cực ghi điện đáp ứng thị giác .50 2.3 Bảng màu kích thích gồm vng đen trắng 51 2.4 Minh họa tư ngồi khoảng cách từ đối tượng tới hình kích thích kỹ thuật ghi điện đáp ứng thị giác .52 2.5 Sơ đồ cách tính thời gian tiềm tàng, thời gian tiềm tàng liên đỉnh biên độ sóng điện đáp ứng thị giác 54 2.6 Mơ hình nghiên cứu 57 3.1 Hình ảnh đường ghi sóng điện đáp ứng thị giác người bình thường 62 3.2 Hình ảnh đường ghi sóng điện đáp ứng thị giác người bình thường 63 3.3 Hình ảnh đường ghi sóng điện đáp ứng thị giác người bình thường 64 Hình Tên hình Trang 3.4 Hình ảnh đường ghi sóng điện đáp ứng thị giác người bình thường 65 3.5 Hình ảnh đường ghi sóng điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác 89 3.6 Hình ảnh đường ghi sóng điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác 90 3.7 Hình ảnh đường ghi sóng điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác 91 3.8 Hình ảnh đường ghi sóng điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác 92 3.9 So sánh diện tích sóng P 100 điện đáp ứng thị giác nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác nhóm người bình thường 94 3.10 Biểu đồ tỷ lệ loại biến đổi giá trị sóng điện đáp ứng thị giác bệnh nhân XCRR .94 4,6,9,29,46,50-52,54,94 1-3,5,7,8,10-28,30-45,47-49,53,55-93,95- ... triệu chứng rối loạn cảm giác bệnh nhân xơ cứng rải rác .96 Liên quan điện đáp ứng thị giác bất thường triệu chứng rối loạn vận động bệnh nhân xơ cứng rải rác .96 Liên quan điện đáp ứng thị giác. .. sóng điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác 91 3.8 Hình ảnh đường ghi sóng điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác 92 3.9 So sánh diện tích sóng P 100 điện đáp ứng. .. người bình thường 65 3.5 Hình ảnh đường ghi sóng điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác 89 3.6 Hình ảnh đường ghi sóng điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác