NGHÊN cứu điện THẾ đáp ỨNG THỊ GIÁC ở BỆNH NHÂN xơ CỨNG rải rác

Y học thực hành (806) số 2/2012 38 NGHêN CứU ĐIệN THế ĐáP ứNG THị GIáC ở BệNH NHÂN XƠ CứNG RảI RáC Nguyễn Hằng Lan, Trng H k thut y t Hi Dng, Lê Bá Thúc, Trng Trung cp y Bch Mai, Lê Văn Sơn, Hc vin quõn y, Nguyễn Văn Tuận, Khoa Thn kinh Bnh vin Bch Mai. TểM TT Nghiờn cu c thc hin trờn 30 bnh nhõn c chn oỏn xỏc nh x cng ri rỏc (Multiple sclerosis) nhm bc u tỡm hiu s bin i giỏ tr cỏc súng ca VEP gúp phn chn oỏn sm bnh ny. Bng phng phỏp nghiờn cu mụ t ct ngang, kt qu thu c cho thy: bnh nhõn n x cng ri rỏc cú t l bt thng cỏc súng VEP l 95,8 %. Cỏc bt thng ca VEP bnh nhõn x cng ri rỏc bao gm: TGTT ca cỏc súng N 75, P 100, N 145 kộo di t 20,38 ms n 28,71 ms, TGTT liờn nh kộo di t 3,98 ms n 7,45 ms v biờn cỏc súng thp hn t 2,01 V n 3,85 V so vi ngi bỡnh thng cựng gii v cựng la tui (p<0,05). T khúa: in th ỏp ng th giỏc, x cng ri rỏc. T VN Ngy nay, cỏc k thut in sinh lý ngy cng c ng dng trong lõm sng thn kinh trong ú cú k thut ghi Evoked Potentials (EP) c s dng rng rói thm dũ chc nng h thn kinh v ng dng trong chn oỏn sm bnh lý thn kinh gúp phn nõng cao hiu qu chn oỏn v iu tr. Trong cỏc phộp ghi EP cú k thut ghi in th ỏp ng th giỏc (VEP- Visual Evoked Potentials) c s dng nghiờn cu dn truyn th giỏc ngi bỡnh thng v mt s bnh lý nh viờm thn kinh th giỏc, u dõy thn kinh th giỏc, x cng ri rỏc (Multiple Sclerosis), v.v [1],[4],[6],[7]. X cng ri rỏc (XCRR) l mt bnh gõy tn thng mt myelin h thn kinh trung ng. Bnh xy ra cú xu hng ri rỏc v thi gian v khụng gian, thng tỏi phỏt thnh nhiu t v li di chng nng dn. Bnh gp 2,5 triu ngi trờn ton th gii, ch yu tui lao ng (20-40 tui), hng nm cú 1% s trng hp t vong vỡ cn bnh ny [5]. Vic chn oỏn v iu tr bnh giai on sm s lm gim t l di chng v t vong cho ngi bnh. nc ta mói n nhng nm cui ca thp niờn 90 ca th k XX tr li õy, qua nghiờn cu ca mt s tỏc gi mi khng nh XCRR thc s cú mt ti Vit Nam [2],[3]. n nay chỳng ta cha cú kho sỏt dch t hc v XCRR, Trong cỏc xột nghim chn oỏn cn lõm sng nh k thut chp cng hng t (MRI), ghi EP trong ú ghi VEP c coi l ỏng tin cy nht trong cỏc k thut trờn, cho thy cn thit phi a k thut ghi VEP vo mc cn lõm sng trong qui trỡnh chn oỏn sm XCRR. Nghiờn cu s bin i cỏc giỏ tr ca VEP trong XCRR cho n nay vn l mt lnh vc cũn ớt c quan tõm. Vỡ vy chỳng tụi tin hnh ti ti ny vi mc tiờu: ỏnh giỏ s bin i thi gian tim tng v biờn cỏc súng N 75 , P 100 , N 145 ca VEP bnh nhõn x cng ri rỏc. I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 1. i tng nghiờn cu. - 30 bnh nhõn gm cú 6 bnh nhõn nam v 24 bnh nhõn n, c chn oỏn xỏc nh x cng ri rỏc qua thm khỏm lõm sng v chp MRI theo tiờu chun ca Mc Donald nm 2001[9], ti khoa thn kinh bnh vin Bch Mai, thi gian t 6/2004 - 12/2009. Loi tr cỏc bnh nhõn cú cỏc bnh lý kt hp khỏc nh hng n VEP nh tng huyt ỏp, ỏi thỏo ng, cỏc bnh tõm- thn kinh khỏc (tõm thn, sa sỳt trớ tu, Parkinson, ng kinh, Migraine, chn thng s nóo, m s nóo), nghin ru hoc ang s dng cỏc thuc c ch thn kinh, cú cỏc bnh lý v mt t trc, cú d tt v hp s, cỏc bnh nhõn khi phỏt bnh di 20 tui hoc trờn 50 tui, nhng ngi khụng hp tỏc. - Nhúm chng gm 90 ngi l n bỡnh thng, kho mnh, trong tui t 20-50, c chia theo 3 lp tui: 20-29, 30- 39 v 40-50, mi lp 30 ngi. Tt c cỏc i tng ny u c thm khỏm lõm sng v o th lc riờng tng mt, chn nhng ngi cú th lc c hai mt t 8/10 tr lờn v cú th trng trong gii hn bỡnh thng. Loi tr nhng ngi trong tin s b cỏc bnh lý nh hng n VEP nh tng huyt ỏp, ỏi thỏo ng, bnh ca h thn kinh, tõm thn, sa sỳt trớ tu, Parkinson, ng kinh, Migraine, chn thng s nóo, m s nóo, cú cỏc bnh lý v mt t trc, nghin ru hoc ang s dng cỏc thuc c ch thn kinh. (Do nhúm bnh nhõn XCRR ch cú 6 ngi l nam gii, nờn chỳng tụi ch chn nhúm i chng l n so sỏnh vi giỏ tr cỏc súng ca VEP bnh nhõn n XCRR. Kt qu giỏ tr cỏc súng ca VEP nhúm i chng ó c chỳng tụi cụng b trong mt cụng trỡnh nghiờn cu khỏc). 2. Phng phỏp nghiờn cu Nghiờn cu mụ t ct ngang cú phõn tớch. 2.1. Cỏc ch tiờu nghiờn cu - o chiu cao ng (cm) bng thc dõy chia ti mm. o cõn nng (kg) dựng bng cõn y hc cú chớnh xỏc n 0,1 kg, i tng ch mc qun ỏo mng. - o huyt ỏp (mmHg) ng mch cỏnh tay trỏi, bng huyt ỏp k thy ngõn theo phng phỏp thng quy, i tng t th nm, cỏnh tay ngang ngc. - o th lc: bng bng ch cỏi ca Snellen, o tng mt theo phng phỏp thng quy dựng trong nhón khoa. o th trng: bng phng phỏp c lng dựng trong nhón khoa. - K thut ghi VEP: ghi VEP ti Labo thm dũ chc nng b mụn Sinh lý hc, trng i hc Y H Ni + Phng tin ghi VEP: Mỏy Neuropack 2 MEP - 7120K ca hóng Nihon Kohden - Nht Bn, vi cỏc iu kin k thut theo tiờu chun c khuyn cỏo ca hu ht cỏc labo thm dũ chc nng cỏc nc chõu v chõu u [7]. C th: Di lc 1-100Hz, thi gian phõn tớch 300ms, tc kớch thớch 1Hz. B phn kớch thớch l mn hỡnh 29 inch, gm cỏc ụ mu en, trng xen k nhau, kớch thc mt ụ mu 16, tng phn 80%. + V trớ t in cc: in cc c t da u vựng chm. Ly chm lm mc theo ng gia ra Y häc thùc hµnh (806) – sè 2/2012 39 phía truớc 5cm ta có vị trí thứ nhất là MO, từ MO lấy sang trái 5cm trên đường nằm ngang ta có vị trí thứ hai là LO. Từ vị trí MO lấy sang phải 5cm trên đường nằm ngang ta có vị trí thứ ba là RO (MO, LO, RO là điện cực hoạt động). Vị trí của điện cực tham chiếu Fz được xác định là điểm cách gốc mũi 12cm trên đường nối giữa gốc mũi và ụ chẩm qua đỉnh đầu. Với cách đặt điện cực như trên ghi đồng thời các đạo trình LO-Fz, RO-Fz. Đối tượng đo được nghỉ ngơi 15 phút trước khi ghi, được giải thích cách ghi để đối tượng hợp tác, ghi ở tư thế ngồi thoải mái trước màn hình khoảng cách 1,7 m, nhìn cố định một điểm ở giữa màn hình tivi với một góc nhìn không đổi. Mỗi mắt ghi ít nhất 2 lần trong cùng một điều kiện. Mỗi lần ghi 200 kích thích có đáp ứng rồi lấy trung bình nhờ máy tính. Ghi riêng cho từng mắt. - Các thông số tính toán: Tần suất xuất hiện và hình dạng các sóng của VEP; Thời gian tiềm tàng (TGTT) và biên độ các sóng N 75 , P 100, N 145. - Chụp MRI và đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn chẩn đoán XCRR của Mc Donald năm 2001[9]. 2.2. Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân xơ cứng rải rác. Bảng 1. Phân bố bệnh nhân xơ cứng rải rác theo tuổi và giới. Số lượng bệnh nhân (n= 30) Tỷ lệ (%) Lớp tuổi Nam Nữ p Tổng 20 - 29 2 9 < 0,05 11 36,7 30 - 39 3 11 < 0,05 14 46,7 40 - 50 1 4 < 0,05 5 16,6 Chung 6 24 < 0,05 30 100 Nhận xét: Lứa tuổi mắc XCRR thường gặp nhiều nhất là từ 20 - 40 tuổi, chiếm 83,4%; tuổi trung bình của bệnh nhân là 30,16  5,22 năm. Tỷ lệ nữ bị bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 4/1. Bảng 2. Chiều cao, cân nặng, huyết áp của nhóm bệnh nhân Giới Thông số Nam (n = 6) X SD Nữ (n = 24) X  SD p Chiều cao (cm) 160,16  7,14 153,32  3,10 < 0,05 Cân nặng (kg) 58,16  4,62 51,26  6,69 < 0,05 Huyết áp tâm thu (mmHg) 108,84  8,01 112,50  10,41 > 0,05 Huyết áp tâm trương (mmHg) 67,67  9,24 71,56  6,14 > 0,05 Nhận xét: Các chỉ số về chiều cao, cân nặng và huyết áp của nhóm bệnh nhân XCRR ở trong giới hạn bình thường của các chỉ số sinh học ở người Việt Nam và không có bệnh nhân bị tăng huyết áp. Bảng 3. Đặc điểm về số đợt bùng phát của nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác Tuổi Đợt 20 - 29 30 - 39 40 - 50 Tổng Tỷ lệ (%) 1 2 1 1 4 13,3 2 8 11 5 26 86,7 Tổng 10 12 6 30 100 Nhận xét: Có 4 bệnh nhân khám trong đợt bùng phát đầu tiên, có 26 bệnh nhân được chẩn đoán xác định trong đợt bùng phát lần 2. Khoảng thời gian ngắn nhất giữa hai đợt bùng phát là 2 tháng và dài nhất là 7 năm. Bảng 4. Đặc điểm rối loạn chức năng thị giác ở nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác (n = 30) Nam (n=6) Nữ(n=24) Tổng cộng Triệu chứng n % n % n % Giảm thị lực 6 20,0 17 56,7 23 76,7 Mất thị lực hoàn toàn một mắt hoặc hai mắt 0 0 3 10,0 3 10,0 Thu hẹp thị trường một hoặc hai mắt 1 3,3 2 6,7 3 10,0 Biến đổi đáy mắt 0 0 1 3,3 1 3,3 Thị lực bình thường 0 0 4 13,3 4 13,3 Nhận xét: Giảm thị lực gặp ở 23/30 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 76,7%. Có 2 bệnh nhân nữ mất thị lực đột ngột ở một mắt và có 1 bệnh nhân mất thị lực hoàn toàn ở cả hai mắt. Có 1 bệnh nhân nam và 3 bệnh nhân nữ bị thu hẹp thị trường, 1 bệnh nhân nữ bị biến đổi đáy mắt. Bảng 5. Vị trí ổ tổn thương trên hình ảnh cộng hưởng từ Vị trí Nam Nữ Tổng Tỷ lệ (%) Cạnh não thất bên 4 17 21 70,0 Ở chéo thị giác và/ dải thị giác 4 15 19 63,3 Trung tâm bầu dục 3 6 9 30,0 Chất trắng dưới vỏ 2 5 7 23,3 Thân não 1 3 4 13,3 Tiểu não 2 6 8 26,7 Nhận xét: Vị trí tổn thương gặp nhiều nhất ở cạnh não thất bên gặp ở 70% số bệnh nhân, tiếp đén ở chéo thị giác và hoặc dải thị giác gặp 63,3%; ở trung tâm bầu dục gặp 30%; gặp ít hơn ở chất trắng dưới vỏ là 23,3%, ở thân não là 13,3% và ở tiểu não là 26,7% số bệnh nhân. 2. Kết quả nghiên cứu VEP ở bệnh nhân xơ cứng rải rác Bảng 6. Tần suất xuất hiện và hình dạng các sóng VEP Tần suất các sóng VEP Thông số Nam (n=6) Nữ (n=24) Sóng N 75 (%) 50 45,8 Sóng P 100 (%) 100 95,8 Sóng N 145 (%) 66,7 50,0 Sóng P 100 chẻ đôi (%) 0 0,04 - Tần xuất sóng N 75 là 50% ở bệnh nhân nam và 45,8% ở bệnh nhân nữ; sóng N 145 lần lượt là 66,7% ở nam và 50,0% ở nữ, trong khi đó sóng P 100 có tần xuất là 100% ở nam và 95,8% ở nữ. - Riêng với nữ, có 1 bệnh nhân không ghi được các sóng của VEP ở cả hai mắt và tương ứng trên lâm sàng bệnh nhân đột ngột mất thị lực hoàn toàn khi khởi phát bệnh ở đợt bùng phát thứ hai, có 2 bệnh nhân nữ chỉ ghi được VEP ở một bên mắt. Trong số 30 bệnh nhân XCRR chỉ có 6 bệnh nhân nam nên chúng tôi tiến hành so sánh các giá trị của VEP thu được ở 24 bệnh nhân nữ với kết qủa ở nhóm đối tượng nữ bình thường cùng lứa tuổi. Nhưng có 1 bệnh nhân nữ hoàn toàn không có các sóng của VEP, như vậy các số liệu của các sóng VEP được tính từ 23 bản ghi trên 23 bệnh nhân nữ xơ cứng rải rác. Y häc thùc hµnh (806) – sè 2/2012 40 Bảng 7. So sánh thời gian tiềm tàng (TGTT) của các sóng VEP giữa nhóm bệnh nhân nữ XCRR và đối tượng nữ bình thường (  X  SD) Đối tượng Thông số Nữ bình thường (n=90) Nữ XCRR (n=23) p Sóng N 75 (ms) 69,50  3,12 89,88 ± 4,56 < 0,01 Sóng P 100 (ms) 95,82  3,03 120,63 ± 8,21 < 0,01 Sóng N 145 (ms) 123,56  4,77 152,27 ± 13,32 < 0,01 Nhận xét: TGTT trung bình của các sóng N 75 , P 100 và N 145 của VEP ở bệnh nhân nữ đều dài hơn có ý nghĩa so với ở nhóm nữ người bình thường với p<0,01. - Trên 22 bản ghi VEP trong số 23 bệnh nhân XCRR ghi được VEP có TGTT tất cả các sóng dài hơn mức bình thường. Chỉ có 1 trường hợp cho kết quả TGTT các sóng của VEP trong giới hạn bình thường, nhưng gần giá trị bệnh lý. 91,6% 4,2% 4,2% T GTT của VEP kéo dài T GTT của VEP bình thường Không ghi được VEP Hình 1. Biểu đồ tỷ lệ các loại biến đổi các sóng của VEP ở bệnh nhân nữ XCRR Từ hình 1 cho thấy số bệnh nhân nữ có giá trị TGTT các sóng của VEP kéo dài là 22/23 người (chiếm 91,6%), 1 bệnh nhân có TGTT các sóng của VEP bình thường chiếm 4,2%, 1 bệnh nhân không ghi được các sóng của VEP chiếm 4,2%. Bảng 8. So sánh TGTT liên đỉnh các sóng VEP ở nhóm bệnh nhân nữ XCRR và nhóm nữ bình thường (X  SD) Đối tượng Thông số Nữ bình thường (n=90) Nữ XCRR (n=23) p Sóng N 75 - P 100 (ms) 26,36  3,03 30,75  6,02 < 0,05 Sóng P 100 - N 145 (ms) 27,66  3,35 31,64  7,37 < 0,05 Sóng N 75 - N 145 (ms) 54,86  4,01 62,31  9,55 < 0,05 Nhận xét: TGTT liên đỉnh trung bình giữa các sóng N 75 -P 100 , P 100 -N 145, N 75 - N 145 của bệnh nhân nữ dài hơn so với nhóm nữ bình thường có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bảng 9. So sánh biên độ các sóng VEP giữa nhóm đối tượng nữ bình thường và bệnh nhân nữ xơ cứng rải rác (X  SD) Đối tượng Thông số Nữ bình thường (n=90) Nữ XCRR (n=23) p Sóng N 75 (µV) 2,60  1,35 0,59 ± 0,35 < 0,05 Sóng P 100 (µV) 5,12  2,62 2,67 ± 2,03 < 0,05 Sóng N 145 (µV) 5,57  3,27 1,72 ± 0,70 < 0,01 Nhận xét: Biên độ của các sóng VEP ở bệnh nhân nữ XCRR thấp hơn so với ở nhóm nữ bình thường trong độ tuổi 20-50 có ý nghĩa với p <0,05 - 0,01. Bảng 10. Liên quan giữa TGTT các sóng VEP với triệu chứng rối loạn chức năng thị giác ở bệnh nhân nữ xơ cứng rải rác (n=24) Tỷ lệ % thay đổi TGTT các sóng VEP Sóng N 75 Sóng P 100 Sóng N 145 Triệu chứng Bình thường Kéo dài Bình thường Kéo dài Bình thường Kéo dài B.thường (n=4) 0 4 (100%) 0 4 (100%) 0 4 (100%) Giảm (n=20) 1(5,26%) 19(94,74%) 1(5,26%) 19(94,74%) 1(5,26%) 19(94,74%) Thị lực p <0,001 <0,001 <0,001 B.thường (n=21) 1(4,76%) 20(95,24%) 1(4,76%) 20(95,24%) 1(4,76%) 20(95,24%) Thu hẹp (n=3) 0 3(100%) 0 3(100%) 0 3(100%) Thị trường p <0,001 <0,001 <0,001 B.thường (n=23) 1(4,35%) 22(95,65%) 1(4,35%) 22(95,65%) 1(4,35%) 22(95,65%) Th.đổi (n=1) 0 1(100%) 0 1(100%) 0 1(100%) Soi đáy mắt p <0,001 <0,001 <0,001 Nhận xét: Có 4 bệnh nhân kiểm tra có thị lực bình thường, nhưng 100% trường hợp có TGTT của các sóng VEP bị kéo dài hơn so với người bình thường. Trong 20 bệnh nhân có thị lực giảm, thì 19 người (94,74%) có TGTT của các sóng VEP bị kéo dài. - 21 bệnh nhân có thị trường bình thường, thì 20 người (95,24%) có kết quả kéo dài TGTT của các sóng VEP, 3 bệnh nhân bị thu hẹp thị trường có kết quả 100% các sóng của VEP có TGTT đều kéo dài hơn so với bình thường. - Soi đáy mắt có kết quả bình thường ở cả 23 bệnh nhân, thì có tới 95,65% trường hợp TGTT các sóng của VEP bị kéo dài. Bảng 11. Liên quan giữa TGTT các sóng VEP với vị trí ổ tổn thương trên hình ảnh MRI ở bệnh nhân nữ xơ cứng rải rác (n=23) Tỷ lệ % thay đổi TGTT các sóng VEP N 75 P 100 N 145 Vị trí tổn thương trên MRI B.thường Kéo dài B.thường Kéo dài B.thường Kéo dài Cạnh não thất bên (n=17) 1 (5,9%) 16 (94,1%) 1 (5,9%) 16 (94,1%) 1 (5,9%) 16 (94,1%) Ở chéo thị giác và/dải thị giác (n=15) 0 15 (100%) 0 15 (100%) 0 15 (100%) Trung tâm bầu dục (n=6) 1 (16,7%) 5 (83,3%) 1 (16,7%) 5 (83,3%) 1 (16,7%) 5 (83,3%) Tiểu não (n=6) 1 (16,7%) 5 (83,3%) 1 (16,7%) 5 (83,3%) 1 (16,7%) 5 (83,3%) Chất trắng dưới vỏ (n=5) 1 (20,0%) 4 (80,0%) 1 (20,0%) 4 (80,0%) 1 (20,0%) 4 (80,0%) Thân não (n=3) 0 3 (100%) 0 3 (100%) 0 3 (100%) Y häc thùc hµnh (806) – sè 2/2012 41 Nhận xét: Các bệnh nhân có các ổ tổn thương não trên hình ảnh chụp MRI khu trú ở chéo thị giác, dải thị giác một bên hoặc hai bên và vùng quanh não thất bên, thì có từ 94,1% đến 100% bị kéo dài TGTT các sóng của VEP. - Các bệnh nhân có ổ tổn thương vùng trung tâm bầu dục, tiểu não và chất trắng dưới vỏ có tỷ lệ bị kéo dài TGTT các sóng của VEP từ 80,0% đến 83,3%. BÀN LUẬN 1. Một số đặc điểm triệu chứng lâm sàng. Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu có 26 người đến khám trong đợt bùng phát thứ hai và 4 người được chẩn đoán XCRR trong đợt bùng phát thứ nhất. Lứa tuổi gặp nhiều nhất ở bệnh nhân XCRR là 20-40 (chiếm 83,4%), không có trường hợp nào mắc bệnh dưới 20 tuổi, có một trường hợp mắc bệnh muộn nhất là 43 tuổi, không có trường hợp nào khởi phát bệnh sau 50 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân là nữ chiếm đa số, tỷ lệ nữ/nam là 4/1 (bảng 1) đây là điểm nổi bật và phù hợp với báo cáo của nhiều nhà nghiên cứu khác. Tỷ lệ nữ/nam theo Sadig là 1,4 đến 3,1 [10], theo Lê Minh, Lê Văn Thành là 1,4 đến 5,5 [2]. Các tác giả thường gặp bệnh nhân ở tuổi từ 10 đến 50; tuy nhiên Mathews B. nhận thấy có khoảng 2% số bệnh nhân phát bệnh trước 10 tuổi và có 1 trường hợp phát bệnh lần đầu tiên lúc 81 tuổi [8]. Triệu chứng chỉ điểm trong thời kỳ phát bệnh XCRR là rối loạn chức năng thị giác (mờ mắt một bên hoặc hai bên với mức độ thường là cấp tính, đột ngột hay có thể thoáng qua và hồi phục nhanh). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 76,7% bệnh nhân bị mờ mắt, giảm thị lực và 10% mất thị lực hoàn toàn 1 mắt hoặc 2 mắt. Theo nghiên cứu của Vejjajva trên 50 bệnh nhân XCRR thấy có tới 58% bị tổn thương dây thần kinh thị giác đơn độc hay phới hợp với tổn thương tủy khi khởi phát bệnh, con số này của Lê Minh, Lê Văn Thành là 86,46% (khi nghiên cứu trên 13 bệnh nhân)[2], còn theo Mathews B. là 92% [8]. Có sự khác nhau này là do các tác giả khảo sát trên các đối tượng bệnh nhân có số đợt bùng phát khác nhau, bệnh nhân có đợt bùng phát càng nhiều thì di chứng này càng nặng hơn. Kết quả trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ não (bảng 5) thấy bệnh nhân có ít nhất bốn ổ tổn thương, nhiều nhất có 19 ổ. Phần lớn các ổ tổn thương nằm ở cạnh não thất bên (21/30 bệnh nhân, chiếm 70%), ở chéo thị giác/dải thị giác (19/30 bệnh nhân, chiếm 63,3%), ở trung tâm bầu dục gặp ở 9/30 bệnh nhân chiếm 30%. Các tổn thương khác như tổn thương chất trắng dưới vỏ gặp ở 7/30 bệnh nhân chiếm 23,3%, tổn thương ở thân não gặp ở 6/30 bệnh nhân chiếm 20% và ở tiểu não gặp ở 8/30 bệnh nhân chiếm 26,7%. Nhiều tác giả như Mathews B.[8], Lê Minh, Lê Văn Thành và cs [2], Trần Xuân Tín[3].v.v… cũng thông báo các kết quả tương tự. Riêng số lượng ổ tổn thương các tác giả nêu ra các con số lớn hơn, có thể đạt 67 đến 85 ổ, điều này là do các tác giả khảo sát trên các bệnh nhân có số đợt bùng phát nhiều lần hơn. 2. Về VEP ở bệnh nhân XCRR * Về tần suất xuất hiện của các sóng (bảng 6) cho thấy ở bệnh nhân XCRR các sóng N 75 , N 145 ghi được với tần suất thấp hơn rất nhiều so với người bình thường. Các sóng N 75 của VEP có tần suất 50% ở bệnh nhân nam và 45,8% ở bệnh nhân nữ, sóng N 145 có tần số lần lượt là 66,7% ở nam và 50% ở nữ; trong khi đó sóng P 100 có tần suất 100% ở nam và 95,8% ở nữ. Điều này theo Dato Rani [6], có thể là do biên độ của các sóng N 75 , N 145 ở người bình thường đã có giá trị thấp và thấp hơn so với sóng P 100 ; khi mắc XCRR, biên độ của các sóng này lại bị giảm do quá trình xuất hiện điện thế hoạt động không đồng bộ. * Về TGTT trung bình, TGTT liên đỉnh các sóng VEP ở bệnh nhân nữ XCRR (vì chỉ có 6 bệnh nhân nam, nên chúng tôi tiến hành phân tích các giá trị của VEP thu được trên 23 bệnh nhân nữ) kết quả thể hiện ở bảng 7 và bảng 8 cho thấy TGTT và TGTT liên đỉnh các sóng N 75 -P 100 , P 100 -N 145, N 75 - N 145 của VEP ở bệnh nhân nữ XCRR dài hơn có ý nghĩa so với nhóm nữ bình thường cùng độ tuổi 20-50 với p<0,05 đến p<0,01. TGTT của các sóng N 75, P 100, N 145 kéo dài từ 20,38 ms đến 28,71 ms; TGTT liên đỉnh kéo dài từ 3,98 ms đến 7,45 ms và biên độ các sóng thấp hơn từ 2,01 V đến 3,85 V so với ở người bình thường. Điều này là do ở bệnh nhân XCRR có sự tổn thương mất myelin có thể ở một vài vị trí trên đường dẫn truyền hoặc trên toàn bộ đường dẫn truyền thị giác, vì vậy tốc độ dẫn truyền điện thế đáp ứng thị giác bị chậm lại, TGTT của các sóng kéo dài hơn so với bình thường. Các sóng VEP thu được là phức hợp sóng N 75 , P 100 , N 145 chứ không phải là từng sóng riêng rẽ; mà TGTT trung bình của các sóng VEP ở bệnh nhân XCRR đều kéo dài hơn so với người bình thường, do vậy hiệu của hai giá trị TGTT của các sóng cũng có giá trị dài hơn. Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của các tác giả nghiên cứu VEP ở bệnh nhân XCRR như Andrew B.E. [4] và một số tác giả khác. Có 1 trường hợp trong số 23 bệnh nhân XCRR ghi được VEP có TGTT của các sóng đạt giá trị gần giới hạn trên của bình thường, cụ thể sóng N 75 là 73ms trong khi giới hạn trên là 73,9ms, sóng P 100 là 100ms trong khi giới hạn trên bình thường là 100,3ms; sóng N 145 là 127,8ms trong khi giới hạn trên là 128,7ms. Có lẽ ở người bệnh này tổn thương mất myelin do XCRR gây ra còn ở mức độ nhẹ nên tốc độ dẫn truyền điện thế hoạt động chưa bị ảnh hưởng nhiều, do đó TGTT của các sóng vẫn trong giới hạn bình thường nhưng ở mức gần giới hạn bệnh lý. Các thông số của VEP ở hai bệnh nhân nữ chỉ ghi được ở một mắt đều có TGTT của các sóng dài hơn so với bình thường. Kết quả trên bảng 9 cho thấy biên độ của các sóng VEP ở bệnh nhân nữ XCRR thấp hơn so với ở nhóm đối tượng nữ bình thường trong độ tuổi 20 - 50 có ý nghĩa với p< 0,05 - 0,01. Biên độ của các sóng VEP thể hiện số điện thế hoạt động sinh ra đồng thời khi dẫn truyền cảm giác thị giác. Vì vậy ở bệnh nhân XCRR khi sự tổn thương sợi trục và mất myelin thuộc các sợi thần kinh dẫn truyền thị giác là không đồng đều nên sự xuất hiện điện thế hoạt động không đồng bộ, dẫn đến giá trị biên độ của các sóng VEP ở nhóm bệnh nhân nữ thấp hơn so với nhóm đối tượng nữ bình thường. Điều này phù hợp với nhận xét của các tác giả như Arnat Achiron [5]. 3. Liên quan giữa các thông ssos của VEP với một số triệu chứng lâm sàng và hình ảnh chụp MRI: Đối chiếu giữa TGTT các sóng VEP với triệu chứng rối loạn chức năng thị giác và vị trí tổn thương trên hình ảnh MRI não ở bệnh nhân XCRR cho thấy có mối liên quan rõ rệt. Các số liệu trên bảng 10 cho thấy cả 4 bệnh nhân kiểm tra có thị lực bình thường, thì 100% có giá trị Y học thực hành (806) số 2/2012 42 TGTT ca cỏc súng VEP b kộo di rừ rt so vi ngi bỡnh thng. Trong 20 bnh nhõn bnh nhõn cú gim th lc, thỡ 19 ngi (94,74%) b kộo di TGTT ca cỏc súng VEP, cú 1 bnh nhõn kt qu TGTT ca cỏc súng VEP trong gii hn bỡnh thng. Kt qu o th trng cú 21 bnh nhõn l bỡnh thng, song cú ti 20 ngi (95,24%) b kộo di TGTT ca cỏc súng VEP, ch cú 1 trng hp cỏc ch s ca VEP trong gii hn bỡnh thng. 3 bnh nhõn b thu hp th trng, thỡ c 3 ngi (100%) cú kt qu ghi cỏc súng ca VEP b kộo di hn so vi ngi bỡnh thng. Soi ỏy mt cú kt qu 23 bnh nhõn bỡnh thng, thỡ 22 ngi (95,65%) cú giỏ tr TGTT ca cỏc súng VEP b kộo di. Riờng 1 bnh nhõn b bin i ỏy mt, thỡ ghi VEP cho kt qu TGTT cỏc súng b kộo di rừ rt. Cỏc kt qu ú u cú cú ý ngha thng kờ (p<0,05). Cỏc kt qu trờn õy cho thy tớnh u vit ca phộp ghi VEP cho phộp ỏnh giỏ khỏch quan v sm hn v chc nng ca ng dn truyn th giỏc so vi cỏc test mang tớnh ch quan nh o th lc, o th trng v soi ỏy mt. Xỏc nh mi liờn quan gia TGTT cỏc súng VEP vi v trớ cỏc tn thng nóo trờn hỡnh nh MRI bnh nhõn n XCRR (bng 11) ó cho thy cú s phự hp cao gia hỡnh nh tn thng nóo trờn phim MRI (ỏnh giỏ thay i v hỡnh thỏi) vi thay i giỏ tr cỏc súng ca VEP (ỏnh giỏ thay i v chc nng). Khi trờn hỡnh nh MRI thy cú tn thng nhiu cỏc vựng chộo th giỏc/di th giỏc hoc cnh nóo tht bờn, thỡ cú 94,1% n 100% trng hp b kộo di TGTT cỏc súng ca VEP. Cũn khi thy cỏc tn thng nóo trờn hỡnh nh MRI cỏc v trớ trung tõm bu dc, tiu nóo hoc cht trng di v, thỡ cú t 80,0% n 83,3% trng hp cú cỏc súng ca VEP b kộo di TGTT. Cỏc kt qu ny l cú tớnh logic, phự hp vi gii phu ca ng dn truyn th giỏc. Vi cỏc kt qu nghiờn cu VEP 30 bnh nhõn XCRR, bc u chỳng tụi cho rng chn oỏn sm XCRR ngay t bựng phỏt u tiờn cn ghi VEP k c khi cú hỡnh nh MRI chng minh cú tn thng riờng r hoc cha rừ tn thng. Nu kt qu ghi VEP cú TGTT kộo di bt thng cn phi nghi ng XCRR k c trng hp khụng thy rừ gim th lc. t bựng phỏt th hai khi trờn lõm sng cú biu hin cỏc tn thng riờng r h thn kinh trung ng v cú TGTT ca VEP kộo di hn bỡnh thng c khi bnh nhõn khụng gim th lc cng nờn nghi ng b XCRR. KT LUN bnh nhõn n x cng ri rỏc cú t l bt thng cỏc súng VEP l 95,8 %. Cỏc bt thng ca VEP bnh nhõn x cng ri rỏc bao gm: TGTT ca cỏc súng N 75, P 100, N 145 kộo di t 20,38 ms n 28,71 ms; TGTT liờn nh kộo di t 3,98 ms n 7,45 ms v biờn cỏc súng thp hn t 2,01 V n 3,85 V so vi ngi bỡnh thng cựng gii v cựng la tui (p<0,05). - Súng N 75 cú tn sut 45,8%; TGTT trung bỡnh l 89,88 4,56 ms; TGTT liờn nh trung bỡnh l 30,75 6,02 ms v biờn t 0,59 0,35 V. - Súng P 100 cú tn sut 95,8%; TGTT trung bỡnh l 120,63 8,21 ms; TGTT liờn nh trung bỡnh l 31,64 7,37 ms v biờn t 1,72 0,70 V. - Súng N 145 cú tn sut 50,0%; TGTT trung bỡnh l 152,27 13,32 ms; TGTT liờn nh trung bỡnh l 62,31 9,55 ms v biờn t 2,67 2,03 V. TI LIU THAM KHO 1. Nguyn Hu Cụng (2009). ng dng ca in th gi trong thn kinh hc v lõm sng hc - Hi ngh thn kinh hc TP H Chớ Minh.12/2009, tr 2 - 25. 2. Lờ Minh, Lờ Vn Thnh, Nguyn Lờ Trung Hiu, Nguyn Bỏ Thng (2003), Chn oỏn v iu tr bnh x cng ri rỏc. Kho sỏt tin cu 13 trng hp ti mt khoa thn kinh. Tp chớ Y hc Thnh ph H Chớ Minh, ph bn s 2: 76 85 3. Trn Xuõn Tớn (2000), Mt s nhn xột v lõm sng v hỡnh nh hc bnh x cng ri rỏc, Lun vn thc s y hc, Trng i hc y H Ni, tr. 9 - 20. 4. Andrew B.E, Jane G.B et al (2010), Clinical Utility of Evoked Potential. In Wake University Baptist Medical Center. Journal of Neuro and Ophthalmology, p. 1- 40. 5. Arnat Achiron,Yoram Barak, Lehmann et al (2000), Multiple sclerosis - from probable to difinite diagnosis, a 7- year prospective study. Arch neurol/vol 57, July 2000, p: 974 -979. 6. Dato Rani (1997), EP operators Course, Malaysia, p.1-37. 7. Gastone G. Celesia, I van Bodis Woller, Graham F.A. Harding (1993), Recommemded standards for electroretinograms and Visual evoked potentials. Report of an IFCN committee. Electroencephalography and neurophysiology, Elsevier scientific publisher Ireland, p 421 436. 8. Mathews B. (1999), Symptoms and signs of multiple sclerosis. In: Alastair Compston et al eds McAlpines Multiple Sclerosis, 3 rd edition, Churchill Livingstone, London, p 145 190. 9. Mc Donald I. Compston A., Edan G. et al (2001). Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Annal Neurol, 50: 121 - 127. 10. Sadiq S. A., Cohen J. A., MillerJ.R. (1995), Multiple Sclerosis.InMerritts extbook of neurology (Ninth Edition), Edit. by Rowland L. R. William and Wilkins, p. 804- 834. KếT QUả PHẫU THUậT U Mỡ áC TíNH SAU PHúC MạC tại bệnh viện Việt Đức Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thanh Tùng T VN U m ỏc tớnh sau phỳc mc cú ngun gc t trung mụ. Loi u ny tp hp cỏc t bo m cha trng thnh phỏt trin n dũng, cú tớnh cht ỏc tớnh (thnh khi, khụng cú ranh gii, phỏt trin khụng hn nh, cú xõm nhp v di cn). U ny rt him gp, ti bnh vin Vit c thng kờ t nm 1991 n nm 1999 cú 119 trng hp u sau phỳc mc thỡ ch cú 1 trng hp u m ỏc tớnh, chim 0,8% [1]. iu tr u m ỏc tớnh sau phỳc mc ch yu l ngoi khoa, nhng rt hay tỏi phỏt sau phu thut. Tiờn lng sng sau m ca loi u ny tu tng tỏc gi. Theo . Y học thực hành (806) số 2/2012 38 NGHêN CứU ĐIệN THế ĐáP ứNG THị GIáC ở BệNH NHÂN XƠ CứNG RảI RáC Nguyễn Hằng Lan, Trng H k thut y t Hi Dng, Lê Bá Thúc, Trng. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân xơ cứng rải rác. Bảng 1. Phân bố bệnh nhân xơ cứng rải rác theo tuổi và giới. Số lượng bệnh nhân (n= 30) Tỷ lệ (%) Lớp tuổi Nam Nữ. 76,7%. Có 2 bệnh nhân nữ mất thị lực đột ngột ở một mắt và có 1 bệnh nhân mất thị lực hoàn toàn ở cả hai mắt. Có 1 bệnh nhân nam và 3 bệnh nhân nữ bị thu hẹp thị trường, 1 bệnh nhân nữ bị biến