NGHÊN cứu TIỀN sản GIẬT NẶNG và THÁI độ xử TRÍ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

1 Bộ giáo dục đào tạo tế y Trờng đại học y hà nội TRN TH SN TRÀ NGHÊN CỨU TIỀN SẢN GIẬT NẶNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH Hµ Néi - 2014 Bộ giáo dục đào tạo tế y Trờng đại học y hà nội TRN TH SN TR NGHIÊN CỨU TIỀN SẢN GIẬT NẶNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH NGƯỜI DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS TRẦN DANH CƯỜNG Hµ Néi - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Với mục tiêu sau: Đánh giá mối liên quan yếu tố nguy tình trang tiền sản giật nặng Đánh giá mối liên quan triệu chứng lâm sàng xét nghiệm với tình trạng tiền sản giật nặng Đánh giá giá trị thái độ xử trí tiền sản giật nặng bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tiền sản giật 1.1.1 Tình hình mắc tiền sản giật giới Việt nam Tiền sản giật trạng thái bệnh lý xảy thời kỳ thai nghén Nguyên nhân tiền sản giật chưa rõ, vấn đề tiếp tục nghiên cứu tranh luận Bệnh thường xảy vào ba tháng cuối thai kỳ với triệu chứng chính: tăng huyết áp, protein niệu dương tính, phù Tuy nhiên, xảy thai phụ có tuổi thai thấp sớm vào khoảng 20 tuần tuổi thai Kể từ phát nay, tiền sản giật gọi nhiều tên khác Tên gọi hội chứng tiền sản giật tên gọi tác giả Anh, Mỹ đưa [12] Tại Việt nam, tỷ lệ mắc tiền sản giật vào khoảng - 6% số thai phụ Thống kê Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2003 thấy tỷ lệ mắc tiền sản giật 3,96% [14] Tại số nước chưa phát triển châu Phi, tỷ lệ mắc tiền sản giật cao Zimbabwe năm 2003 7,1% Tại số nước phát triển tỷ lệ mắc tiền sản giật vào khoảng 5-6%, ví dụ Pháp tỷ lệ mắc khoảng 5% (1995) [15], Mỹ theo thống kê năm 1995 tỷ lệ mắc – 6% [1] Anh thống kê năm 2003 cho thấy tỷ lệ 5-8% [2] 1.1.2 Định nghĩa Tiền sản giật hội chứng bao gồm chủ yếu phát triển tăng huyết áp xuất từ sau tuần lễ 20 thai nghén Mặc dù thường kèm với protein niệu khởi phát, TSG liên kết với nhiều dấu hiệu triệu chứng khác như: rối loạn thị giác, đau đầu, đau vùng thượng vị phát triển nhanh chóng phù nề [1] Chất độc hại: hoạt đông máu - Kích Cytokines - Lipid Peroxidases 1.1.3 Sinh lý bệnh học Co thắt động mạch nguồn gốc tiền sản giậttiểu vàcầu sản giật Giảm Bệnh lý mạch máu mẹ Xâm nhập gai rau khơng hồn tồn Ngun bào nuôi nhiều Yếu tố di truyền, miễn dịch Giảm tưới máu tử cung - rau Rối loạn chất vận mạch: - Prostaglandins - Nitric Oxide - Endothelins Nội mạch dày lên Thấm mao mạch Co mạch Phù Cao HA Thiếu máu gan Co giật Rau bong non Protein niệu Máu cô đặc Thiểu niệu 1.1.3.1 Rối loạn chế tiết chất prostaglandins Prostaglandin dẫn chất tạo thành từ acid arachidonic chuyển hóa nhờ cyclooxygenase Sơ đồ tổng hợp prostaglandin tác dụng aspirin liều thấp Aspirin Aspirin < 1g øc chế øc chế cyclooxygenase Tổng hợp Thromboxan A2 tiểu cầu Thromboxan A2 (làm vón tiểu cầu) Tác dụng đối lập Kích thích PGG2/H2 Acid arachidonic Tổng hợp Prostacyclin nội mạc Prostacyclin (PGI2) øc chế Aspirin > 2g Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tổng hợp prostaglandin tác dụng aspirin liều thấp Thromboxan A2 (TXA2) tổng hợp từ tiểu cầu, mơ đệm ngun bào ni bánh rau Nó chất làm co mạch máu, tập trung tiểu cầu làm giảm lưu lượng máu tử cung, tăng hoạt độ tử cung Prostacyclin (PGI2) sinh từ nội mạc mạch máu phần sinh từ nguyên bào nuôi bánh rau Prostacycin gây giãn mạch, ức chế độ tập trung tiểu cầu, làm thúc đẩy tuần hoàn tử cung rau, giảm hoạt độ tử cung Với thai nghén bình thường prostacyclin hoạt động chống lại huyết khối Liệu pháp aspirin liều thấp chứng tỏ ức chế enzym cyclooxygenase, hạn chế chuyển acid arachidonic thành TXA2, ưu tiên tạo PGI2 đương nhiên cải thiện biểu lâm sàng xấu phòng ngừa cho sản phụ bị tiền sản giật 1.1.3.2 Tăng đáp ứng với chất co mạch Người ta thấy phụ nữ mang thai khoảng 28-32 tuần mà đáp ứng với angitensin II 8ng/kg/phút 90% số trường hợp sau tiến triển thành cao huyết áp thực [2] 1.1.3.3 Các yếu tố tạo mạch tiền sản giật Các yếu tố tạo mạch máu có vai trò quan trọng cho hình thành bánh rau khỏe mạnh đảm bảo cho thai kỳ bình thường Trong yếu tố tạo mạch PlGF (Placental Growth Factor – Yếu tố phát triển rau thai yếu tố tân tạo mạch máu) sFlt-1 (soluble Fms like tyrosine kinase) hay có tên gọi khác sVEGFR-1 (soluble Vascular Endothelial Growth Factor Receptor 1- Thụ thể yếu tố phát triển tế bào nội mạc hòa tan - yếu tố có vai trò kháng tân tạo mạch máu) hai yếu tố nhiều nghiên cứu đề cập đến đặc biệt nghiên cứu vai trò yếu tố với sinh lý bệnh tiền sản giật Ở thai phụ bình thường PlGF tăng dần đạt đỉnh vào khoảng tháng thai kỳ giảm dần lúc sinh, sFlt-1 ổn định tháng thai kỳ song lại tăng dần ba tháng cuối thai kỳ lúc sinh So với thai phụ bình thường có tuổi thai tương ứng, thai phụ mắc tiền sản giật có nồng độ sFlt-1 máu tăng, trái lại nồng độ PlGF lại giảm [3], [40] Các nhà nghiên cứu đưa chứng thuyết phục chứng tỏ cân hai yếu tố tạo mạch rau thai sản xuất nguyên nhân gây tiền sản giật Mức độ cao bất thường yếu tố tạo mạch có nguy lấy chất cần thiết mạch máu để giữ cho lớp lót mạch máu khoẻ mạnh Việc bị chất quan trọng khiến tế bào nội mạc mạch máu dần trở nên yếu chết Hậu huyết áp tăng lên, xuất protein niệu [51] Một hai loại yếu tố tạo mạch endoglin hòa tan Nó bắt đầu tích tụ máu thai phụ từ đến tháng trước xuất triệu chứng tiền sản giật Với thai phụ mắc tiền sản giật sớm, mức độ endoglin hòa tan bắt đầu tăng lên từ tuần thứ 17 20 thai kỳ Với phụ nữ mắc tiền sản giật muộn, mức độ endoglin hòa tan tăng lên từ tuần thứ 25 đến 28 thai kỳ [52] Tương tự vậy, mức độ endoglin hòa tan tăng lên từ tuần thứ 33 đến tuần thứ 36 thai kỳ thai phụ mắc tăng huyết áp thai kỳ mà khơng có protein niệu Quá trình tăng tiếp tục diễn sau xuất tăng huyết áp thai kỳ Phát gợi giả thuyết tăng huyết áp biểu nhẹ tiền sản giật Yếu tố tạo mạch thứ hai liên quan đến cân hoá sinh sFlt-1 Nghiên cứu thai phụ mắc tiền sản giật thấy có biểu tăng nồng độ sFlt-1 máu Việc tăng nồng độ sFlt-1 kèm với việc giảm nồng độ độ PlGF Cả thai phụ mắc tiền sản giật thai phụ mắc tăng huyết áp thai kỳ có tượng tăng endoglin hòa tan, tăng tỷ số sFlt-1/PlGF sFlt-1 chất có nồng độ tăng nồng độ PlGF lại giảm máu [53] Cả endoglin hòa tan tỷ số sFlt1/ PlGF biến đổi có lẽ góp phần làm tăng nguy tiền sản giật Bệnh nghiêm trọng thường xảy với thai phụ có mức độ hai yếu tố cao bệnh đỡ nghiêm hay không xảy thai phụ có mức độ cao hai yếu tố Việc phát sớm mức độ cao endoglin hòa tan sFlt-1 thai kỳ đặc biệt giúp ích cho việc dự đốn phát triển tiền sản giật sau Việc phát mức độ cao yếu tố tạo mạch giúp phân biệt tiền sản giật với tăng huyết áp mạn tính, bệnh liên quan đến thận số bệnh khác gây triệu chứng gần giống với tiền sản giật 1.1.3.4 Yếu tố miễn dịch Các yếu tố miễn dịch từ lâu coi tác nhân tiền sản giật Một điều quan trọng chưa hiểu thấu đáo rối loạn điều hòa sản phụ nguồn gốc rau thai kháng nguyên bào thai Sự bất đồng miễn dịch sản phụ thai nhi bất tương tác tế bào bạch huyết tử cung (NK) kháng nguyên bạch cầu bào thai (HLA) - C Sự bất tương tác dẫn đến thay đổi mô học tương tự thải ghép cấp tính Sự rối loạn chức tế bào nội mơ – vốn xem đặc trưng tiền sản giật - phần hoạt động mạnh tế bào bạch cầu máu sản phụ, chứng minh tăng kích thước tế bào hỗ trợ T1 [4] 1.1.3.5 Yếu tố gen Ngày người ta công nhận tiền sản giật di truyền theo kiểu gen với tần suất 0,25 [2] 1.1.3.6 Yếu tố khác - Nitric oxide ( endothelium – derived relaxing factor – EDRF ) tế bào nội mạch tiết ra, chất giãn mạch Nitric oxide yếu tố quan trọng để giữ tình trạng áp lực thấp động mạch giãn mạch, đặc biệt vùng tử cung rau Trong TSG người ta nhận thấy giảm Nitric oxide hậu nguyên nhân cao huyết áp - Cytokines, TNF α, interleukins góp phần việc việc tăng nhiều gốc oxy tự stress gây TSG Gốc oxy tự kích thích thành lập chất béo giàu oxy đưa đến tổn thương tế bào nội mạch Những tổn thương tác động lại sản xuất Nitric Oxide nội mạch làm rối loạn cân prostsglandins Các gốc oxy tự làm xuất đại thực bào chứa chất béo đọng lại thành mạch, hoạt hóa tượng đơng máu rải rác nội mạch ( gây giảm tiểu cầu), tăng tính thẩm thấu mao mạch ( gây phù protein niệu) [2] 10 1.1.4 Các yếu tố nguy tiền sản giật + Số lần sinh thai phụ: Thai phụ so có nguy tiền sản giật gấp lần thai phụ rạ Nguy số nghiên cứu ghi nhận cho mức độ nguy với tiền sản giật vào khoảng 2- lần [17] + Tuổi thai phụ: Nhiều nghiên cứu nhận thấy thai phụ ≥ 40 tuổi, nguy tiền sản giật tăng lên lần, cho dù lần mang thai đầu hay khơng Dữ liệu tồn nước Mỹ cho thấy nguy tiền sản giật tăng 30% cho năm thai phụ sau độ tuổi 34 Một số nghiên cứu cho tuổi thai phụ trẻ nguy tiền sản giật Tuy nhiên, số nghiên cứu khác lại thấy thai phụ trẻ dường không ảnh hưởng đến nguy tiền sản giật [16] + Thai phụ có tiền sử thân mắc tiền sản giật: Những thai phụ mắc tiền sản giật lần mang thai trước lần mang thai sau có nguy tiền sản giật gấp lần [18] + Thai phụ có tiền sử gia đình mắc tiền sản giật: Nếu gia đình thai phụ có người mắc tiền sản giật nguy mắc tiền sản giật thai phụ gia đình cao gần gấp lần bình thường, thai phụ mắc tiền sản giật nặng nhiều khả có mẹ đẻ bị tiền sản giật [19] + Đa thai: Khi thai phụ mang thai đơi nguy tiền sản giật thai phụ tăng lên gấp lần mang thai đôi trứng hay khác trứng không làm thay đổi nguy Nếu thai phụ mang thai ba có nguy tiền sản giật gần gấp lần so với mang thai đôi [20] + Mắc số bệnh trước mang thai - Bệnh đái tháo đường hay đái tháo đường thai kỳ: Nếu thai phụ mắc đái tháo đường trước mang thai có nguy tiền sản giật tăng gấp lần Đái tháo đường thai kỳ làm tăng nguy thai phụ tiền sản giật [21] - Tăng huyết áp mạn tính rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 52 Phù phổi cấp Suy thận cấp DIC Tử vong Tổng 53 3.3.5 Mối liên quan số acid uric tình trạng tiền sản giật nặng Bảng 3.29 Mối liên quan số acid uric tình trạng tiền sản giật nặng 460 p Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ lượn % lượng % lượn % g g Tiền sản giật nặng Sản giật Hội Hội chứng chứng HELLP HELLP Rau bong Rau bong non non Phù phổi cấp Suy thận cấp DIC Tử vong Tổng 3.3.6 Mối liên quan số Albumin tình trạng tiền sản giật nặng Bảng 3.30 Mối liên quan số Albumin tình trạng tiền sản giật nặng 30 p Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ lượn % lượng % lượn % g g Tiền sản giật nặng Sản giật Hội Hội chứng chứng HELLP HELLP Rau bong Rau bong non non Phù phổi cấp Suy thận cấp DIC 54 Tử vong Tổng 3.3.7 Mối liên quan số creatinin tình trạng tiền sản giật nặng Bảng 3.29 Mối liên quan số creatinin tình trạng tiền sản giật nặng ≤106 (khơng ST) >106 (có ST) Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % p Tiền sản giật nặng Sản giật Hội Hội chứng chứng HELLP HELLP Rau bong Rau bong non non Phù phổi cấp Suy thận cấp DIC Tử vong Tổng 3.3.8 Mối liên quan số ure tình trạng tiền sản giật nặng Bảng 3.30 Mối liên quan số ure tình trạng tiền sản giật nặng ≤6,6 >6.6 p Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Tiền sản giật nặng Sản giật Hội chứng Hội chứng HELLP HELLP Rau bong non Phù phổi cấp Suy thận cấp DIC Tử vong Rau bong non 55 Tổng 3.4 Phân tích đa biến mối liên quan triệu chứng va tình trạng mẹ Bảng 3.31 Phân tích đa biến mối liên quan triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm tiền sản giật nặng OR Tăng HA Phù Protein niệu Độ Độ Độ Không Nhẹ Nặng Không Nhẹ Nặng Đau đầu Rối loạn thị giác Đau vùng gan Tiểu cầu 150 LDH 1400 AST 150 ALT 100 Creatinin ≤106 >106 Acid uric 460 albumin 25 Bảng 3.32 Phân tích đa biến mối liên quan triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm sản giật nặng OR Tăng HA Phù Protein niệu Độ Độ Độ Không Nhẹ Nặng Không Nhẹ Nặng Đau đầu Rối loạn thị giác Đau vùng gan Tiểu cầu 150 LDH 1400 AST 150 ALT 100 Creatinin ≤106 >106 Acid uric 460 albumin 25 P 57 Bảng 3.33 Phân tích đa biến mối liên quan triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm hội chứng HELLP OR Tăng HA Phù Protein niệu Độ Độ Độ Không Nhẹ Nặng Không Nhẹ Nặng Đau đầu Rối loạn thị giác Đau vùng gan Tiểu cầu 150 LDH 1400 AST 150 ALT 100 Creatinin ≤106 >106 Acid uric 460 albumin 25 P 58 Bảng 3.34 Phân tích đa biến mối liên quan triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm rau bong non OR Tăng HA Phù Protein niệu Độ Độ Độ Không Nhẹ Nặng Không Nhẹ Nặng Đau đầu Rối loạn thị giác Đau vùng gan Tiểu cầu 150 LDH 1400 AST 150 ALT 100 Creatinin ≤106 >106 Acid uric 460 albumin 25 P 59 Bảng 3.35 Phân tích đa biến mối liên quan triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm suy thận OR Tăng HA Phù Protein niệu Độ Độ Độ Không Nhẹ Nặng Không Nhẹ Nặng Đau đầu Rối loạn thị giác Đau vùng gan Tiểu cầu 150 LDH 1400 AST 150 ALT 100 Creatinin ≤106 >106 Acid uric 460 albumin 25 P 60 Bảng 3.36 Phân tích đa biến mối liên quan triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm Phù phổi cấp OR Tăng HA Phù Protein niệu Độ Độ Độ Không Nhẹ Nặng Không Nhẹ Nặng Đau đầu Rối loạn thị giác Đau vùng gan Tiểu cầu 150 LDH 1400 AST 150 ALT 100 Creatinin ≤106 >106 Acid uric 460 albumin 25 P 61 Bảng 3.37 Phân tích đa biến mối liên quan triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm DIC OR Tăng HA Phù Protein niệu Độ Độ Độ Không Nhẹ Nặng Không Nhẹ Nặng Đau đầu Rối loạn thị giác Đau vùng gan Tiểu cầu 150 LDH 1400 AST 150 ALT 100 Creatinin ≤106 >106 Acid uric 460 albumin 25 P 62 Bảng 3.38 Phân tích đa biến mối liên quan triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm biến chứng tử vong OR Tăng HA Phù Protein niệu Độ Độ Độ Không Nhẹ Nặng Không Nhẹ Nặng Đau đầu Rối loạn thị giác Đau vùng gan Tiểu cầu 150 LDH 1400 AST 150 ALT 100 Creatinin ≤106 >106 Acid uric 460 albumin 25 P 63 3.5 Thái độ xử trí tình trạng tiền sản giật nặng Bảng 3.39 Mối liên quan thái độ xử trí với tình trạng SL SL % % SL SL % SL % SL % Tiền sản giật nặng Sản giật Hội Toàn chứng phần HELL Bán P phần Rau Thể bong nặng non Thể nhẹ Phù phổi Suy thận cấp DIC Tử vong Tổng 3.5.1 Ngừng thai nghén 3.5.1.1 Tuổi thai ngừng thai nghén Bảng 3.40 Mối liên quan tuổi thai ngừng thai nghén với tình trạng tiền sản giật nặng