Khảo sát chỉ số fibroscan trong theo dõi điều trị viêm gan c mạn tính

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan vi rút C (VGVR C) vi rút viêm gan C (HCV) gây nên, phát lần vào năm 1989 Choo cộng Hiện bệnh viêm gan C vấn đề y tế toàn cầu vì bệnh có xu hướng ngày tăng xem nguyên nhân gây viêm gan mạn, xơ gan ung thư gan Mặc dù điều trị viêm gan C đã có nhiều thành công đạt những bước tiến quan trọng song còn gặp phải nhiều khó khăn như: chi phí điều trị cao, nhiều tác dụng không mong muốn (hội chứng giả cúm, mất ngủ, giảm hồng cầu, giảm bạch cầu…) Trên thế giới có 170 triệu người nhiễm HCV, chiếm khoảng 3% dân số 500.000 người tử vong năm HCV gây , Tại Việt Nam chưa có sớ liệu xác về sớ người mắc VRVG C cả nước cũng chưa có vac xin phòng bệnh Chẩn đoán giai đoạn xơ hóa xơ gan HCV gây vấn đề cần thiết việc tiên lượng quyết định điều trị thuốc kháng vi rút cho bệnh nhân Hiện sinh thiết gan vẫn coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán giai đoạn xơ hóa xơ gan Tuy nhiên sinh thiết gan có giá thành cao, thủ thuật xâm lấn với nguy có nhiều biến chứng, chiếm khoảng 0,57% trường hợp sinh thiết gan Sau sinh thiết bệnh nhân phải nằm viện nhất 6-8h Hơn nữa sinh thiết chỉ lấy khoảng 1/50.000 cấu trúc của gan nếu khơng lấy đúng vị trí xơ chúng ta sẽ bỏ sót tổn thương đánh giá sai giai đoạn xơ hóa , Cho đến thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng phương pháp đơn giản để chẩn đoán giai đoạn xơ hóa xơ gan với độ xác cao như: siêu âm Fibroscan, chỉ số FibroTest, chỉ số APRI, chỉ số Forns Trong phương pháp đó có chỉ số Fibroscan APRI áp dụng rộng rãi với nhiều ưu điểm như: phương pháp không xâm lấn, đơn giản, rẻ tiền dễ áp dụng thực hành lâm sàng Bên cạnh việc sử dụng chỉ số Fibroscan APRI để đánh giá giai đoạn xơ hóa xơ gan thì thế giới đã có những công trình nghiên cứu sử dụng chỉ số Fibroscan để theo dõi điều trị viêm gan B, C mạn tính Các nhà khoa học sử dụng chỉ số để đánh giá tiến triển xơ hóa của gan trình điều trị thuốc kháng vi rút mà không cần sinh thiết gan- thăm dò rất khó thuyết phục làm lại lần bệnh nhân viêm gan mạn Ở Việt Nam có rất nghiên cứu về chỉ sớ theo dõi điều trị viêm gan, thay đổi mức độ xơ hóa Vì vậy để tìm hiểu sâu về vấn đề này, chúng tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Khảo sát chỉ số Fibroscan theo dõi điều trị viêm gan C mạn tính” với hai mục tiêu: Nghiên cứu sự thay đổi chỉ số Fibroscan, APRI ở bệnh nhân viêm gan C mạn tính điều trị phác đồ chuẩn (INF + RBV) So sánh chỉ số Fibroscan và APRI theo dõi điều trị bệnh nhân viêm gan C mạn tính trước và sau điều trị tháng Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về vi rút viêm gan C: 1.1.1 Dịch tễ học viêm gan C: Tình hình nhiễm HCV thế giới: Trên thế giới ước tính có khoảng - triệu người mắc VGVR C năm, 10% số bệnh nhân tiến triển thành xơ gan ung thư gan sau thời gian khoảng 500.000 người chết năm bệnh VRVG C gây Các nước có tỉ lệ nhiễm VRVG C cao là: Trung Quốc (3,2%), Faisalabad-Pakistan (21,99%), Hi lạp (22%) Ở Mỹ, có khoảng 3,9 triệu người mắc VGVR C, khoảng 12.000 người mới mắc tử vong hàng năm , Trong nghiên cứu thực 22 nước châu Âu thì có khoảng 7,3- 8,8 triệu người mắc VGVR C, tăng gấp lần so với nghiên cứu năm 1997 86.000 người tử vong bệnh VRVG C gây , Một nghiên cứu khác thực 15 quốc gia thì tỉ lệ nhiễm HCV Hà Lan 0,13%, Nga (2,91%), lớn nhất Ấn Độ (8.666.000 ca) Nhìn chung, tỷ lệ nhiễm HCV châu Âu dao động từ 0,4- 3,5%, cao Bắc Âu Đông Âu , Hình 1.1: Phân bố tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C thế giới (CDC 2011) Tình hình nhiễm HCV tại Việt Nam: Ở Việt Nam, đã có số công trình nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm VRVG C số đối tượng Nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc năm 2001 cho thấy VRVG C chiếm 3,1% bệnh nhân viêm gan cấp, 4,4% số bệnh nhân viêm gan mạn 4,3% bệnh nhân bị xơ gan Theo Nguyễn Đăng Mạnh năm 2011, nghiên cứu 672 bệnh nhân viêm gan, 144 bệnh nhân xơ gan 196 bệnh nhân ung thư gan Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thì tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HCV 10,26% viêm gan, 13,19% xơ gan 8,16% ung thư gan Theo Tổ chức y tế thế giới, dựa vào nhiều nguồn tài liệu thì tỷ lệ nhiễm HCV Việt Nam < 6,1% , 1.1.2 Các đường lây truyền HCV: Tiêm truyền, đó đường qua truyền máu chế phẩm máu bị nhiễm VRVG C, qua dụng cụ kim tiêm nhiễm VRVG C Trước áp dụng biện pháp sàng lọc máu, truyền máu đường lây nhiễm VRVG C chủ yếu nước Đông Tây bán cầu Nhóm bệnh nhân dùng chế phẩm máu có tỷ lệ nhiễm VRVG C cao nhất Lây truyền bệnh viện bao gồm từ bệnh nhân sang bệnh nhân bệnh nhân lọc máu nhiều lần, từ bệnh nhân sang nhân viên y tế tai nạn nghề nghiệp bị vật sắc nhọn đâm vào trình khám, điều trị chăm sóc bệnh nhân, từ nhân viên y tế sang bệnh nhân (sau phẫu thuật) Do dùng chung dụng cụ sắc nhọn từ hoạt động y tế (xăm hình, cạo râu, cắt bao qui đầu, …) Một đường lây truyền nữa của VRVG C quan hệ tình dục khơng an tồn với người nhiễm VRVG C (quan hệ tình dục với nhiều người, với gái mại dâm, quan hệ tình dục đờng tính… hoạt động tình dục gây tổn thương chảy máu) Lây truyền dọc từ mẹ sang trình mang thai sinh Đường lây của VRVG C có thay đổi theo thời gian khác giữa nước Ngày lây nhiễm VRVG C tiêm chích ma túy đường lây chủ ́u Một sớ bệnh nhân không xác định đường lây truyền VRVG C không lây qua đường hô hấp, đường ăn uống, ho, hắt hơi, ôm hôn, bắt tay, qua dụng cụ sinh hoạt, qua sinh hoạt thông thường Không rõ nguyên nhân 10% Lọc thận, mẹ - ) 5% Truyền máu 10% Đường tình dục 15% Tiêm chích 60% Hình 1.2: Phân bố tỉ lệ các đường lây nhiễm vi rút viêm gan C (Theo CDC 2009) 1.1.3 Chu trình nhân lên của vi rút viêm gan C: Hiện nhà khoa học chưa thiết lập hệ thống nhân đôi nuôi cấy VRVG C thực nghiệm nên chưa hiểu rõ chế nhân đôi của HCV – RNA Người ta cho rằng nhân đôi của HCV – RNA cũng tuân theo chế của vi rút có cấu trúc RNA (+) Kết hợp vi rút - Receptor Phóng thích khỏi tế bào Tháo lớp áo Lắp ráp virus Giải mã, tổng hợp protien Sự nhân lên của ARN Hình 1.3: Sơ đồ đơn giản hóa chu trình nhân lên của virút Sau xâm nhập vào tế bào gan nhờ chế nhập bào (endocytosis) cởi bỏ phần nucleocapsid bên ngoài, gen của vi rút khuôn mẫu để chép phân tử ARN bổ xung (cRNA) sợi âm Tiếp đó thì chuỗi ARN sợi âm sẽ làm khuôn mẫu để tổng hợp gen ARN (+) của vi rút mới Cả giai đoạn thực dưới tác dụng của RNA polymerase của vi rút Quá trình không qua trung gian của ADN nên không có hòa nhập của gen vi rút vào vật liệu di truyền của vật chủ Quá trình nhân đôi chịu kiểm sốt của đầu 5’ khơng mã hóa vì vùng có vị trí kết hợp của ribosome để giải mã Đầu 3’ không mã hóa nơi khởi đầu của trình tổng hợp chuỗi ARN (-) dưới tác dụng của enzym ARN Polymerase , Do có tương đồng với vi rút khác cùng họ Flaviviridae nên người ta cho rằng việc nhân đôi lắp ráp của VRVG C thực lưới nội bào tương Chính vì vậy mà vi rút bảo vệ trốn tránh đáp ứng miễn dịch của vật chủ Mặt khác trình lắp ráp bên tế bào, vi rút đã kết hợp với betalipoprotein tạo nên lớp “ngụy trang’’ bên làm cho hệ thống miễn dịch của thể khó phát vi rút , 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, diễn biến và hậu quả của VGVR C: 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng VGVR C: Bệnh cảnh lâm sàng của VGVR C rất đa dạng, từ không có triệu chứng đến thể cấp tính mạn tính 1.2.1.1 Viêm gan vi rút C cấp: VGVR C cấp thường có biểu triệu chứng lâm sàng thầm lặng triệu chứng rầm rộ viêm gan vi rút A, viêm gan vi rút B Thời gian ủ bệnh từ 4- tuần Chỉ có khoảng 20% bệnh nhân biểu triệu chứng lâm sàng vàng da, 80% có triệu chứng không đặc hiệu như: khó chịu, buồn nôn, đau hạ sườn phải, sau đó tiểu vàng rồi vàng da xuất ,, Lâm sàng VGVR C cấp điển hình chia làm giai đoạn : Thời kỳ trước vàng da: Biểu tình trạng nhiễm vi rút chung Biểu tình trạng cúm hoặc hội chứng viêm long đường hô hấp Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, chóng mặt, đau cơ, đau khớp Triệu chứng rối loạn tiêu hóa với chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc táo bón kéo dài 5-7 ngày trước xuất vàng da, sốt nhẹ 37 05- 380C Cảm giác tức, khó chịu hạ sườn phải, nổi mày đay đau khớp Thời kỳ vàng da: Biểu sớm nhất tăng bilirubin máu trực tiếp sau đó gia tăng cả trực tiếp gián tiếp Sau đó phân nhạt màu, nước tiểu đậm màu, vàng da niêm mạc Các triệu chứng của thời kỳ đầu giảm dần bệnh nhân vẫn tiếp tục sút cân, gan vẫn còn to ấn tức Thời kỳ kéo dài từ 2- tuần Thời kỳ sau vàng da: Là thời kỳ lui bệnh, triệu chứng lâm sàng biến mất, bệnh nhân bắt đầu khỏe dần, ăn ngon miệng, da niêm mạc hết vàng, phân nước tiểu trở lại bình thường Gan vẫn còn to, chức gan vẫn còn bất thường, triệu chứng lâm sàng xét nghiệm sẽ biến mất sau 2- tháng 1.2.1.2 Viêm gan vi rút C mạn: Là viêm gan mạn có tiến triển thầm lặng qua 10- 30 năm vì thế người bệnh không chẩn đoán điều trị kịp thời Nhiều trường hợp không có triệu chứng cả men transamine cũng bình thường vì thế phát đã có những biến chứng nghiêm trọng Biểu lâm sàng của viêm gan C mạn cũng giống viêm gan B triệu chứng mờ nhạt hơn, thường gặp mệt mỏi, hiếm gặp vàng da, tởn thương ngồi gan gặp Triệu chứng gan : - Mệt mỏi, đầy bụng, chán ăn - Gan to, lách to, mạch - Bệnh nhân có thể bệnh cảnh xơ gan mất bù: phù, cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, bệnh não gan Triệu chứng gan ,: - Mắt: loét củng mạc, viêm màng bồ đào - Tuyến nước bọt: viêm tuyến nước bọt - Huyết học: thiếu máu bất sản, giảm tiểu cầu, u lympho - Da: lichen, viêm mạch hoại tử da - Mạch: viêm mạch hoại tử, viêm đa động mạch - Thận: viêm thận cầu thận, hội chứng thận hư - Thần kinh cơ: yếu cơ, bệnh thần kinh ngoại vi, viêm khớp, đau khớp - Nội tiết: kháng thể kháng giáp trạng, đái tháo đường - Bệnh tự miễn: hội chứng CREST 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng: Viêm gan vi rút C cấp: - Dấu ấn của tình trạng nhiễm HCV HCV- RNA (+) huyết phát bằng phương pháp PCR HCV- RNA xuất rất sớm, tuần sau phơi nhiễm gia tăng nồng độ 10 6- 108 bản sao/ml , Trong hầu hết trường hợp, anti HCV phát giai đoạn cấp của VGVR C số trường hợp chuyển đảo huyết có thể xảy muộn đến vài tuần Có khoảng 20% bệnh nhân nhiễm HCV không tạo kháng thể với HCV - Sinh hóa: + Enzym ALT: dao động lúc tăng, lúc giảm thậm chí có thể giới hạn bình thường ALT bắt đầu tăng thời gian rất ngắn trước có biểu lâm sàng ALT có thể tăng đến đỉnh gấp 10 lần giá trị bình thường thông thường chỉ tăng nhẹ hoặc tăng vừa + HCV- RNA(-), anti HCV(+) kéo dài nhiều năm Có khoảng 15% bệnh nhân VGVR C cấp có thể khỏi hoàn toàn ,,, + Bilirubin: vàng da rõ có thể lên đến 20 mg% 10 + Phosphatase kiềm: tăng ít, 1- lần bình thường hoặc không tăng + Tỉ lệ prothrombin: giảm nhẹ, < 60% + Đường máu: giảm nhẹ 50% trường hợp Viêm gan vi rút C mạn ,,: - Anti HCV (+) - Sinh hóa huyết học: + Enzym ALT từ bình thường đến cao 20 lần, thường cao khoảng lần có ALT bình thường + Phosphatase kiềm gama glutamyl tranpeptidase bình thường, nếu cao có thể nghĩ tới xơ gan + Tiểu cầu bạch cầu thấp + Sắt, Feritin tăng nhẹ - Xét nghiệm HCV- RNA: xét nghiệm vừa có giá trị chẩn đoán xác định, vừa có giá trị tiên lượng theo dõi đáp ứng điều trị - Định genotype: định genotype vi rút cho nghiên cứu về vi rút, dịch tễ học, dự đoán kết quả thời gian điều trị lâm sàng - Các thăm dò đánh giá mức độ xơ hóa gan: sinh thiết gan, Fibroscan, APRI 1.2.3 Diễn biến và hậu quả của VGVR C: Đặc điểm quan trọng nhất của VGVR C tỷ lệ chủn sang mạn tính tương đới cao, 80- 85% trường hợp nhiễm HCV chuyển thành mạn tính đó 10- 25% tiến triển thành xơ gan ung thư gan 20- 30 năm, 15% nhiễm VGVR C có thể tự khỏi Khi đã chẩn đoán xơ gan thì nguy chuyển thành ung thư gan nguyên phát từ 1- 5% năm có khoảng 33% 39 Vergniol J, Foucher J, Castera L, et al.( 2009) Changes of non-invasive markers and FibroScan values during HCV treatment J Viral Hepat 16(2): p 132-40 40 Martinez S.M, Foucher J, Combis J.M, et al.( 2012) Longitudinal liver stiffness assessment in patients with chronic hepatitis C undergoing antiviral therapy PLoS One 7(10): p 17 41 Hezode C, Castera L, Roudot-Thoraval F, et al.( 2011) Liver stiffness diminishes with antiviral response in chronic hepatitis C Aliment Pharmacol Ther 34(6): p 656-63 42 Wang J.H, Changchien C.S, Hung C.H, et al.( 2010) Liver stiffness decrease after effective antiviral therapy in patients with chronic hepatitis C: Longitudinal study using FibroScan J Gastroenterol Hepatol 25(5): p 964-9 43 Arima Y, Kawabe N, Hashimoto S, et al.( 2010) Reduction of liver stiffness by interferon treatment in the patients with chronic hepatitis C Hepatol Res 40(4): p 383-92 44 Hung C.H, Kuo F.Y, Wang J.H, et al.( 2006) Impact of steatosis on long-term histological outcome in chronic hepatitis C after antiviral therapy Antivir Ther 11(4): p 483-9 45 Đào Nguyên Khải (2008), Nghiên cứu chỉ số fibroscan fibrosis và xơ gan, Bộ môn nội tổng hợp, Đại học Y Hà Nội 46 Nguyễn Đức Toàn (2008), Nghiên cứu về chỉ số fibroscan bệnh viêm gan mạn, Bộ môn nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội 47 Shaikh S, Memon M.S, Ghani H, et al.( 2009) Validation of three noninvasive markers in assessing the severity of liver fibrosis in chronic hepatitis C J Coll Physicians Surg Pak 19(8): p 478-82 48 Borsoi Viana M.S, Takei K, Collarile Yamaguti D.C, et al.( 2009) Use of AST platelet ratio index (APRI Score) as an alternative to liver biopsy for treatment indication in chronic hepatitis C Ann Hepatol 8(1): p 26-31 49 Martinez S.M, Fernandez-Varo G, Gonzalez P, et al.(2011) Assessment of liver fibrosis before and after antiviral therapy by different serum marker panels in patients with chronic hepatitis C Aliment Pharmacol Ther 33(1): p 138-48 50 Samiullah S, Bikharam D, and Musarat K.( 2012) Validity of aspartate aminotransferase to platelet ratio index as predictor of early viral response in patients with hepatitis C treated by interferon-based therapy J Pak Med Assoc 62(10): p 1008-11 51 Halfon P, Carrat F, Bedossa P, et al.( 2009) Effect of antiviral treatment on serum markers of liver fibrosis in HIV-hepatitis C virus-coinfected patients: the Fibrovic Study - ANRS HC02 Antivir Ther 14(2): p 211-9 52 Phạm Trung Dũng (2012), Nghiên cứu ứng dụng của số lượng tiểu cầu, tỷ lệ AST/ ALT, APRI, FORNS đánh giá tình trạng xơ hóa gan, Bộ môn Nội tổng hợp, Đại học Y Hà Nội 53 Nguyễn Thùy Dung (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu đánh giá một số chỉ số APRI và Fibroscan ở bệnh nhân viêm gan mạn vi rút viêm gan C, Bộ môn Truyền Nhiễm, Đại học Y Hà Nội 54 Bộ y tế (2013), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút C 55 Nguyễn Thế Khánh Phạm Tử Dương (2005), Xét nghiệm sử dụng lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội 56 Wong G.L, Wong V.W, Choi P.C, et al.( 2011) On-treatment monitoring of liver fibrosis with transient elastography in chronic hepatitis B patients Antivir Ther 16(2): p 165-72 57 Nguyễn Thị Phương (2012), Nghiên cứu chỉ số Fibrotest đánh giá mức xơ hóa của gan ở bệnh nhân viêm gan mạn tính, Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội 58 Lê Thị Sâm (2012), Đánh giá kết quả và tác dụng không mong muốn điều trị viêm gan vi rút C mạn tính theo phác đồ: Peginterferon alpha 2a và Ribavirin, Bộ môn Nội tổng hợp, Đại học Y Hà Nội BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HA NI NGUYN TH LOAN Khảo sát số Fibroscan theo dõi điều trị viêm gan C mạn tÝnh Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Ngọc Ánh HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Với tất cả tấm lòng kính trọng xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp - Trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập thực luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS.Đào Văn Long - Trưởng khoa Tiêu Hóa Bệnh Viện Bạch Mai, thầy cô giáo Bộ môn, anh chị bác sỹ, điều dưỡng toàn thể nhân viên Khoa Tiêu Hóa- Bệnh viện Bạch Mai đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo tạo điều kiện cho suốt trình học tập Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Trần Ngọc Ánh – người Thầy tơn kính đã tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ suốt thời gian kể từ xây dựng đề cương đến hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS.Ngũn Văn Kính – Giám đớc Bệnh viện bệnh Nhiệt Đới Trung Ương, tất cả anh, chị bác sỹ toàn thể nhân viên của Khoa Khám bệnh - Bệnh viện bệnh Nhiệt Đới Trung Ương đã nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình thu thập số liệu Tôi xin chân thành cảm ơn ban Lãnh đạo đồng nghiệp Bệnh viện nơi công tác đã tạo điều kiện cho có thời gian học tập tốt nhất Xin chân thành cảm ơn bệnh nhân đã hợp tác tốt với việc cung cấp thông tin về bản thân bệnh tật giúp tơi hồn thành việc thu thập số liệu nghiên cứu Cuối cùng, muốn bày tỏ tình yêu biết ơn với gia đình hậu phương vững chắc để yên tâm học tập Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2015 Nguyễn Thị Loan LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu của riêng tôi, số liệu kết quả thu nghiên cứu trung thực chưa công bố bất cứ công trình nghiên cứu khác Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2015 Tác giả Nguyễn Thị Loan DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VGVR C VRVG C HCV HCV- RNA ARN ADN PCR ALT AST GGT APRI BN INF RBV HIV HBV QHTD HC Hb TC BC KN KT RT- PCR CDC Viêm gan vi rút C Vi rút viêm gan C Hepatitis C virus Hepatitis C virus- Ribonucleotid acid Acid ribonucleotid Acid deoxyribonucleic Polymerase Chain Reaction Alanin Aminotransferase Aspartat Aminotransferase gama glutamyl tranpeptidase Aspartat to Platelet Ratio Index Bệnh nhân Interferon Ribavirin Human Imuno- deficiency Virus Hepatitis B virus Quan hệ tình dục Hồng cầu Hemoglobin Tiểu cầu Bạch cầu Kháng nguyên Kháng thể Real time- Polymerase Chain Reaction Centers for Disease Control and Prevention MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về vi rút viêm gan C: 1.1.1 Dịch tễ học viêm gan C: 1.1.2 Các đường lây truyền HCV: 1.1.3 Chu trình nhân lên của vi rút viêm gan C: .6 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, diễn biến hậu quả của VGVR C:7 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng VGVR C: 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng: .9 1.2.3 Diễn biến hậu quả của VGVR C: 10 1.3 Xơ hóa gan sử dụng test đánh giá xơ hóa gan: 11 1.3.1 Xơ hóa gan (fibrosis): 11 1.3.2 Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan: .11 1.4 Các nghiên cứu sử dụng test xơ hóa theo dõi điều trị viêm gan xơ gan: 16 1.4.1 Các nghiên cứu về chỉ số Fibroscan: 16 1.4.2 Các nghiên cứu về chỉ số APRI: 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 24 Cách thức tiến hành: 24 Bệnh nhân hồi cứu: Các thông tin thu thập ghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất 24 Bệnh nhân tiến cứu: 25 2.3 Các chỉ số nghiên cứu: .25 2.3.1 Các chỉ số đánh giá về đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm gan vi rút C mạn tính 25 2.3.2 Các chỉ số về cận lâm sàng của bệnh nhân viêm gan vi rút C mạn tính .26 2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu: 26 2.4.1 Đánh giá độ xơ hóa gan bằng siêu âm Fibroscan: .26 2.4.2 Đánh giá độ xơ hóa gan bằng chỉ số APRI: 28 2.4.3 Đánh giá mối tương quan giữa chỉ số Fibroscan APRI 29 2.5 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu: .29 2.6 Phương pháp phân tích xử lý số liệu .29 2.7 Đạo đức nghiên cứu: 30 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 Nghiên cứu 73 bệnh nhân viêm gan vi rút C mạn tính điều trị bằng phác đờ Interferon Ribavirin Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện bệnh Nhiệt Đới Trung Ương giai đoạn từ 07/2013 đến 07/2015 chúng thu kết quả sau: 31 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: .31 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới: .31 3.1.2 Yếu tố nguy lây nhiễm: 32 3.1.3 Lý đến khám 33 3.1.4 Xét nghiệm huyết học: 34 3.1.5 Xét nghiệm sinh hóa máu: 34 3.1.6 HCV- RNA: 37 3.1.7 Genotyp: 37 3.2 Sự thay đổi chỉ số Fibroscan APRI nhóm bệnh nhân viêm gan C mạn 38 3.2.1 Sự thay đổi chỉ số Fibroscan nhóm nghiên cứu: .38 3.2.2 Sự thay đổi chỉ số APRI nhóm nghiên cứu: .40 3.2.3 Mối liên quan giữa chỉ số Fibroscan APRI bệnh nhân viêm gan C mạn: 41 3.3 Sự thay đổi chỉ số Fibroscan APRI nhóm bệnh nhân VGVR C mạn tính điều trị theo phác đờ ch̉n: .43 3.3.1 Sự thay đổi chỉ sớ Fibroscan nhóm bệnh nhân VGVR C mạn tính điều trị theo phác đồ chuẩn: 43 3.3.2 Sự thay đổi chỉ số APRI nhóm bệnh nhân VGVR C mạn tính điều trị theo phác đồ chuẩn: 47 BÀN LUẬN 51 4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: .51 - Đặc điểm tuổi, giới: .51 4.2 Sự thay đổi chỉ số Fibroscan APRI nhóm nghiên cứu: 56 4.3 Sự thay đổi chỉ số Fibroscan APRI nhóm bệnh nhân VGVR C mạn tính điều trị theo phác đồ chuẩn: .62 KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO .74 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy lây nhiễm .32 Bảng 3.2: Lý đến khám 33 Bảng 3.3: Thay đổi tế bào máu ngoại vi nhóm nghiên cứu 34 Bảng 3.4: Thay đổi chức gan nhóm bệnh nhân nghiên cứu .35 Bảng 3.5: Tải lượng vi rút viêm gan C nhóm nghiên cứu 37 Nhận xét: Trong 73 bệnh nhân VGVR C mạn tính nghiên cứu, genotype chiếm 23,3%, genotype chiếm 34,2%, genotype 2-3-4 chiếm 4,2% 38,3% không xác định genotype 37 Bảng 3.6: Giá trị trung bình chỉ số Fibroscan nhóm nghiên cứu .38 Fibroscan .38 Mức xơ hóa 38 n=73 .38 Tỷ lệ% 38 10,61 ± 6,71 38 5,0 – 46,4 .38 Bảng 3.7: Chỉ số Fibroscan trung bình theo nồng độ vi rút nhóm nghiên cứu 38 Fibroscan .38 Mức xơ hóa 38 Bảng 3.8: Chỉ số Fibroscan trung bình theo genotyp nhóm nghiên cứu: 39 Bảng 3.9: Giá trị trung bình chỉ số APRI nhóm nghiên cứu: 40 APRI 40 Mức xơ hóa 40 n=73 .40 Tỷ lệ% 40 APRI2 40 F4 40 12 40 16,4 40 1,19 ± 1,10 .40 0,17 – 4,44; median= 0,79 .40 Bảng 3.10: Chỉ số APRI trung bình theo nồng độ vi rút nhóm nghiên cứu 40 APRI 40 Mức xơ hóa 40 APRI2 40 F4 40 Bảng 3.11: Chỉ số APRI trung bình theo genotyp nhóm nghiên cứu: 41 Bảng 3.12: Sự thay đổi chỉ số Fibroscan trước sau điều trị tháng .43 Bảng 3.13: Sự thay đổi chỉ số Fibroscan nhóm bệnh nhân có đáp ứng sinh hóa 45 Bảng 3.14: Sự thay đổi chỉ số Fibroscan nhóm không đáp ứng sinh hoá 45 Bảng 3.15: Sự thay đổi chỉ số Fibroscan nhóm bệnh nhân có đáp ứng vi rút 46 Bảng 3.16: Sự thay đổi chỉ số Fibroscan theo genotyp .47 Bảng 3.17: Sự thay đổi chỉ số APRI của bệnh nhân trước sau điều trị tháng 48 Bảng 3.18: Sự thay đổi chỉ số APRI nhóm bệnh nhân có đáp ứng sinh hóa 49 Bảng 3.19: Sự thay đổi chỉ số APRI nhóm bệnh nhân không có đáp ứng sinh hóa 49 Bảng 3.20: Sự thay đổi chỉ số APRI nhóm bệnh nhân có đáp ứng vi rút 50 Bảng 3.21: Sự thay đổi chỉ số APRI theo genotyp 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi .31 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới .32 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm genotyp viêm gan C nhóm nghiên cứu 37 Biểu đồ 3.4: Mối tương quan giữa chỉ số Fibroscan APRI nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa chỉ số Fibroscan APRI nhóm bệnh nhân có genotyp .42 Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa chỉ số Fibroscan APRI nhóm bệnh nhân có genotyp .43 Biểu đồ 3.7: Phân bố tỉ lệ giảm Fibroscan nhóm nghiên cứu 44 Biểu đồ 3.8: Phân bố tỉ lệ giảm APRI nhóm nghiên cứu 49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Phân bớ tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C thế giới (CDC 2011) Hình 1.2: Phân bố tỉ lệ đường lây nhiễm vi rút viêm gan C .6 Hình 1.3: Sơ đồ đơn giản hóa chu trình nhân lên của virút .6 Hình 1.4: Diễn biến tự nhiên hậu quả của VGVR C 11 Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm nguyên lý hoạt động của máy Fibroscan .14 Hình 1.6: Kết quả Fibroscan 14 ... c ́u với đề tài: Khảo sát chỉ số Fibroscan theo dõi điều trị viêm gan C mạn tính với hai mu c tiêu: Nghiên c ́u sự thay đổi chỉ số Fibroscan, APRI ở bệnh nhân viêm gan C mạn. .. đổi của chỉ số FibroScan trình điều trị: Chia thành loại thay đởi chỉ sớ FibroScan theo Wong GL 2011 • Giảm chỉ số Fibroscan ≥ 30% so với trươ c điều trị • Giảm chỉ số Fibroscan. .. không điều trị Theo dõi chỉ số Fibroscan kết thu c điều trị, sau kết thu c điều trị 24 tuần- 48 tuần 72 tuần cũng không có thay đổi chỉ số Fibroscan nhóm BN không điều trị Đối