Nghiên cứu tổn thương tim ở BN tăng huyết áp có rối loạn glucose máu lúc đói tại khoa Khám bệnh BV Bạch Mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) bệnh lý tim mạch diễn biến thầm lặng tiến triển từ từ thời gian dài 15 - 20 năm, khơng gây triệu chứng Tỷ lệ mắc tăng huyết áp tùy vùng, tùy quốc gia, tùy độ tuổi, tùy chủng tộc Nhưng xu hướng tăng dần, tăng nhanh theo tuổi người cao tuổi vấn đề thách thức lớn tuổi thọ trung bình người ngày cao Tổ chức Y tế giới ước tính tỷ lệ THA năm 2000 26,4% tương đương với 972 triệu người, riêng nước phát triển chiếm 639 triệu người, tăng lên 29,2% vào năm 2025 tương đương với 1,56 tỷ người Tỷ lệ THA Mỹ năm 2003 28%, 2004 29%, tỷ lệ tăng huyết áp Châu Âu khoảng 44,2% Mỗi năm bệnh tăng huyết áp gây chết 7,1 triệu người chiếm khoảng 4,5% dân số toàn giới , Tại Việt Nam xu hướng tăng huyết áp phát triển nhanh Theo nghiên cứu Đặng Văn Chung (1960) tỷ lệ mắc THA khoảng 1%, nghiên cứu Trần Đỗ Trinh (1992) 11,7%, nghiên cứu Tô Văn Hải (2002) tỷ lệ mắc THA chiếm 16.9% người 25-64 tuổi, nghiên cứu Phạm Gia Khải cộng 2008 tỷ lệ THA 25,1% , Tăng huyết áp thông qua hai chế gây bệnh tổn thương huyết áp gây thông qua thúc đẩy xơ vữa động mạch xuất sớm, nhanh chóng gây biến chứng mạch máu Hậu gây tử vong để lại nhiều di chứng, giảm chất lượng sống giảm tuổi thọ THA gây tổn thương nhiều quan đích như: tim, thận, não, mạch máu vv THA Tiến triển thầm lặng khoảng thời gian dài mà không thấy triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện, điều trị sớm quan trọng làm giảm biến chứng bệnh Chúng tiến hành đề tài “Nghiên cứu tổn thương tim BN tăng huyết áp có rối loạn glucose máu lúc đói khoa Khám bệnh BV Bạch Mai” với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ tổn thương tim: Dầy thất trái, thiếu máu tim, nhồi máu tim BN tăng huyết áp có rối loạn glucose máu lúc đói khoa Khám bệnh BV Bạch Mai Đánh giá mối liên quan tổn thương tim kháng insulin BN tăng huyết áp có rối loạn glucose máu lúc đói khoa Khám bệnh BV Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ THA 1.1.1 Khái niệm THA Huyết áp áp lực máu lưu thông tác động lên thành mạch Chẩn đoán xác định tăng huyết áp người lớn theo Tổ chức y tế giới Hội tăng huyết áp quốc tế 2005 huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg Đo huyết áp lần khám, lần khám đo lần Bệnh nhân nghỉ ngơi trước đo phút khơng dùng chất kích thích trước (rượu, chè, cà phê, thuốc lá…) 1.1.2 Phân loại THA 1.1.2.1 THA nguyên phát Trong năm gần nhà sinh lý lâm sàng tim mạch nghiên cứu, tìm hiểu để giải thích chế bệnh sinh THA nguyên phát THA không tìm nguyên nhân chiếm khoảng 85% - 90% trường hợp 1.1.2.2 THA thứ phát Là THA có nguyên nhân bệnh lý tim mạch, thận, nội tiết thuốc - Do nguyên nhân tim mạch: hẹp eo động mạch chủ, hở van động mạch chủ, hẹp động mạch thận… - Do thận: viêm cầu thận cấp, mạn, viêm đài bể thận sỏi, thận đa nang, suy thận… - Do bệnh lý nội tiết: u tuyến thượng thận, hội chứng cường Aldosteron tiên phát (hội chứng Conn), hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, bệnh lý tuyến giáp… - THA thuốc 1.1.3 Phân độ THA: Áp dụng phân độ THA theo Hội tim mạch Việt Nam Bảng 1.1: Phân độ THA theo Hội tim mạch Việt Nam (2014) Phân loại HA tối ưu HA bình thường HA bình thường cao THA độ I THA độ II THA độ III THA tâm thu đơn độc HA tâm thu (mmHg) < 120 < 130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 ≥ 180 ≥ 140 HA tâm trương (mmHg) < 80 < 85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 ≥ 110 < 90 Nếu HA không mức để phân loại chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức huyết áp tâm thu Tiền Tăng huyết áp: HATT > 120-139 mmHg HATT > 80-89 mmHg 1.2 TỔN THƯƠNG TIM MẠCH DO TĂNG HUYẾT ÁP 1.2.1 Tổn thương hệ thống mạch máu THA nguyên phát Tổn thương hệ thống mạch máu THA nguyên phát bao gồm rối loạn chức nội mơ tình trạng xơ vữa mạch làm thay đổi hình thái động mạch lớn 1.2.1.1 Rối loạn chức nội mô Thuật ngữ rối loạn chức nội mạc mô tả số tình trạng bệnh lý, bao gồm biến đổi chất chống đông chất kháng viêm tế bào nội mạc, khiếm khuyết điều hòa yếu tố tăng trưởng mạch máu, ngăn chặn phục hồi mạch máu, giảm sản xuất NO chất vận mạch khác (endothelin-1, thromboxane A2, angiotensin II) Thuật ngữ đề cập đến suy giảm khả giãn mạch phụ thuộc nội mô gây giảm tác dụng sinh học NO thành mạch Rối loạn chức nội mạc chứng minh bệnh lý xơ vữa động mạch tăng huyết áp động mạch hay bệnh xơ vữa động mạch vành Trong điều kiện bản, tác dụng sinh học NO thể giữ vai trò làm giảm huyết áp Bệnh nhân tăng huyết áp có suy giảm đáp ứng giãn mạch phụ thuộc nội mô với chất kích thích NO (acetylcholin), khơng giảm với thuốc giãn mạch không phụ thuộc nội mô nitroprusside Sự suy giảm khả giãn nở hệ thống ống động mạch với acetylcholine mạch vành bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát chứng minh thông qua phương pháp siêu âm B (B-mode) Các tác giả tăng huyết áp nguyên phát giống yếu tố nguy khác xơ vữa động mạch (tăng cholesterol máu, tiểu đường thuốc lá) gây tổn thương thay đổi chức tế bào nội mô Khiếm khuyết giãn mạch phụ thuộc nội mô xuất trước tiến triển tăng huyết áp cho thấy rối loạn chức nội mô tăng huyết áp nguyên nhân hậu bệnh tăng huyết áp 1.2.1.2.Thay đổi hình thái động mạch lớn - Xơ vữa động mạch Tăng huyết áp nguyên phát yếu tố nguy quan trọng xơ vữa động mạch Khi chế bệnh sinh xơ vữa động mạch cấp độ tế bào cấp độ phân tử sinh bệnh học tăng huyết áp ngày hiểu rõ ràng hơn, cho thấy hai trình chắn có chế chung Nội mạc có khả yếu tố liên quan bệnh NO hoạt động chất giãn mạch, ức chế bám dính kết tập tiểu cầu, tăng sinh trơn tương tác nội mô tế bào bạch cầu Hơn nữa, giảm hoạt động NO góp phần quan trọng vào khởi phát tiến triển bệnh xơ vữa động mạch Các nhà khoa học cho số trình có tương quan cấp độ phân tử hay tế bào viêm hậu tổn thương nội mơ học hóa học gây yếu tố khác nhau, bao gồm tăng huyết áp Tuy nhiên, quan sát gần thiên giả thuyết rối loạn chức nội mơ tăng huyết áp ngun phát khiếm khuyết yếu tố di truyền trực tiếp Các nhà khoa học chưa phân biệt trình tự biến cố xảy ra, rối loạn chức nội mô thúc đẩy tạo thành xơ vữa động mạch thông qua chế khác nhau: kết dính phân tử, tăng kết dính tiểu cầu bạch cầu đơn nhân, tăng tính thấm lớp nội mô bạch cầu đơn nhân đại thực bào lipoprotein, sau tích tụ thành mạch máu Trong trình tiến triển xơ vữa động mạch, hình thành mảng bám yếu tố tăng trưởng tiết đại thực bào kích thích di chuyển tế bào trơn, tăng sinh tổng hợp collagen tế bào kẽ Trong giai đoạn cuối bệnh, biến cố làm khởi phát phát triển đa số nhồi máu tim đứt lớp sợi mảng bám tạo thành huyết khối Cần phải nhấn mạnh yếu tố nguy gây xơ vữa động mạnh thường có xu hướng gộp chung lại với nhau, THA nguyên phát yếu tố nguy phát độc lập bệnh nhân Tăng huyết áp thường kèm với hội chứng chuyển hóa, bao gồm nhóm yếu tố nguy như: béo phì, rối loạn lipid máu, khơng dung nạp glucose, chứng tiền huyết khối (nồng độ cao chất ức chế fibrinogen plasminogen) trạng thái tiền viêm (TNFα, interleukin-1, -2 protein C hoạt hóa có nồng độ cao) Có yếu tố phức tạp tạo thuận lợi cho xơ vữa động mạch phát triển Những người mắc hội chứng chuyển hóa tăng nguy mắc bệnh mạch vành bệnh khác liên quan đến tịch tụ mảng bám thành động mạch (ví dụ: đột quỵ bệnh mạch máu ngoại vi) 1.3.2.Tổn thương tim tăng huyết áp 1.3.2.1 Rối loạn hoạt động tế bào tim THA dẫn đến rối loạn chuyển hóa tế bào tim, điều chứng minh số nghiên cứu gần Các tác giả thấy bệnh nhân THA có rối loạn chuyển hóa photphat với đặc trưng nồng độ Photphocreatin tỷ lệ Photphocreatin/ATP sợi tim giảm thấp, dẫn đến giảm nồng độ ATP sợi tim mà không bù trừ cách tăng sản xuất ATP ty lạp thể Nồng độ ATP giảm thấp làm giảm tái hấp thu Ca2+ lưới tim qua bơm Ca2+ - ATPase làm giảm tốc độ thư giãn sợi tim gây suy tim mức tế bào Quá trình kéo dài làm ảnh hưởng đến lực mà tim chịu tác động pH nội bào, yếu tố ảnh hưởng tới thời gian tốc độ tách rời cầu nối actin-myosin sau tim co bóp, giảm mức độ nhạy cảm sợi tơ ion Ca2+ 1.3.2.2 Xơ hóa tim tăng huyết áp Xơ hóa tim hậu tái cấu trúc tim bệnh nhân THA có biến chứng tim Thực tế tăng sinh mức tích tụ sợi collagene khoảng gian bào tìm thấy tim bệnh nhân THA phì đại thất trái Sự xơ hóa tim bệnh nhân THA yếu tố thuận lợi gây bất thường chức tim, dự trữ mạch vành, hoạt động điện tim ảnh hưởng xấu cho người bệnh Tiêu chuẩn để định nghĩa bệnh tim THA khối lượng tim tăng bình thường khơng có ngun nhân khác ngồi THA Khái niệm bao gồm: Phì đại thất trái, biến đổi cấu trúc tim mô khiết tái cấu trúc bệnh học bệnh tim THA Các nghiên cứu mổ tử thi thấy phấn bố collagen bệnh nhân bệnh tim THA cao so với nhóm chứng, mặt khác có dày lên sợi collagen nhỏ khoảng gian bào xung quanh động mạch xiên cho thấy có chứng miễn dịch tế bào * Hậu xơ hóa tim Xơ hóa tim dẫn tới rối loạn chức thất trái, giảm dự trữ mạch vành, rối loạn nhịp thất yếu tố làm tăng biến cố tim mạch bệnh tim THA * Rối loạn chức thất trái Mô tim bị cản trở căng tâm trương, bao gồm giãn tim thời kỳ giãn đồng thể tích thời kỳ đổ đầy nhanh Các nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm chứng minh mô tim bị cứng xơ hóa, bị xơ hóa tim cứng dù có hay khơng có phì đại thất trái, dự phòng xơ hóa sẽ làm giảm cứng mơ tim làm chậm tình trạng rối loạn chức thất trái * Giảm dự trữ vành Người ta nhận thấy bệnh nhân bệnh tim THA có triệu chứng thiếu máu tim kết chụp mạch vành hoàn tồn bình thường, điều giải thích giảm dự trữ dòng máu động mạch vành Sự giảm khả giãn động mạch vành tương tự trình tim kém tưới máu bị nuôi dưỡng kém * Rối loạn nhịp thất Loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ cao bệnh tim THA, loạn nhịp thường triệu chứng gây tử vong cao Người ta thấy bệnh nhân THA xuất loạn nhịp khối lượng thất trái thể tích phân tử collagene lớn so với bệnh nhân khơng có loạn nhịp 1.3.2.3 Phì đại tế bào tim Khi tim làm việc bị qua tải lâu ngày khối lượng tim tăng lên tượng phì đại Trọng lượng tim tăng lên tăng sinh tế bào mà phì đại tế bào tim với tăng sinh tổ chức khác tổ chưc liên kết, mạch máu Chiều dài sợi tăng tăng thêm đơn vị co Như tim phì đại số lượng tế bào khơng tăng tim tăng trọng lượng tăng chiều dài sợi Chiều dài sợi tim tăng lên nuôi dưỡng tế bào tim người trưởng thành không thay đổi, kết hợp với dài rộng thêm tế bào tim làm giảm thiết diện mạch máu, tim lâm vào tình trạng thiếu máu ni dưỡng Có hai loại phì đại tế bào tim đáp ứng với hai loại tải thể tích áp lực Trong tăng huyết áp tế bào tim phì đại đáp ứng với tải áp lực Khi tăng huyết áp làm tăng sức căng thành tim tâm thu làm tăng sinh đơn vị sarcomeres xếp song song dẫn tới gia tăng diện tích cắt ngang tế bào tim dày thành thất trái Kiểu phì đại gọi phì đại đồng tâm Ngược lại tải thể tích (như hở chủ, hở van hai lá) gia tăng sức căng thành tâm trương dẫn đến tăng chiều dài sợi với tăng sinh đơn vị Sarcomeres xếp theo chuỗi làm kéo dài tế bào tim, gây giãn thất trái gọi phì đại lệch tâm 10 Sơ đồ 1.1 Các dạng tiến triển tái cấu trức tim đáp ứng với tái huyết động Nguồn: Braunwald's Heart Disease: 2007 Sơ đồ 1.2 Hình dạng tế bào tim đáp ứng với tái huyết động Nguồn: Braunwald's Heart Disease: 2007 1.3.2.4 Tái cấu trúc tim 45 %, P