Đánh giá kết quả lâu dài của phương pháp lùi cơ có vòng quai trong phẫu thuật điều trị lác ngang cơ năng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lác mắt lệch trục nhìn nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt Bệnh mắt lác phổ biến, theo Hertle R.W, lác chiếm tỉ lệ xấp xỉ 4% dân số tuổi trưởng trành [41] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Hà Huy Tiến tỷ lệ mắc bệnh mắt khoảng 2% - 3% dân số, hay gặp lác (5 – 7% trẻ em) [2] [11], [13] Điều trị lác mắt nhằm hai mục đích làm thẳng trục nhãn cầu phục hồi thị giác hai mắt Đó phức hợp gồm ba khâu chỉnh thị, chỉnh quang, chỉnh trục nhãn cầu phục hồi chức thị giác hai mắt Mỗi khâu phức hơp có vai trò định có ảnh hưởng tác động qua lại tạo mối liên kết tách rời Điều chứng minh cơng trình nghiên cứu gần điều trị lác [3], [5], [10], [11] Vai trò điều trị nhược thị điều chỉnh cân thị giác hai mắt tạo tiền đề cho kết phục hồi thị giác hai mắt, ngược lại có thị giác hai mắt đảm bảo cân vận nhãn, tránh lác tái phát nhược thị tiếp diễn Tuy nhiên điều trị lác phẫu thuật khâu có vai trò quan trọng, có tới 90% trường hợp cần phẫu thuật [10] Hiện nay, điều trị lác ngang có nhiều phương pháp phẫu thuật áp dụng như: lùi rút cắt đoạn cơ, di thực cơ, cắt buông cơ, gấp ngắn trực, lùi có vòng quai… Trong nghiên cứu gần Lê Ngọc Khanh, Lê Kim Xuân tỉ lệ thành công khoảng 87,8% 87,2% [5], [8], tỉ lệ độ lác tồn dư cao 12 -13%, theo Rosebaum A.L., tỉ lệ 15- 20%[38] Tỉ lệ phục hồi thị lực thị giác hai mắt bệnh nhân theo Lê Kim Xuân, Đặng Thị Phương, Lê Hồng Sơn chưa đạt kết cao số trường hợp trẻ nhỏ không đánh giá TG2M [5], [8], [9] Phẫu thuật lùi có vòng quai phẫu thuật làm yếu Điểm khác biệt phương pháp lùi có vòng quai với phương pháp lùi thơng thường khác vị trí khâu vào củng mạc Trong phẫu thuật này, lùi treo vào củng mạc vòng quai vị trí bám cũ khơng khâu lùi phía sau Với đặc điểm kỹ thuật lùi có vòng quai nên giảm bớt nguy thủng củng mạc tổn thương võng mạc Hơn nữa, động tác bộc lộ đơn giản hơn, đặc biệt có lợi trường hợp lùi nhiều, phẫu thuật mắt trẻ em, mắt cận thị độ cao có củng mạc mỏng Theo Lê Kim Xuân, Nelson L B (2006) [9], [37] khơng có biến chứng sau phẫu thuật như: song thị, hạn chế vận nhãn hay hội chứng chữ A, V… thực phương pháp Ở nước ngoài, Nelson L.B cộng (2003) nghiên cứu 189 BN phẫu thuật lùi trực theo phương pháp có vòng quai có tỷ lệ thành công (76,1%) [20] Một số đề tài nghiên cứu phương pháp tập trung vào phẫu thuật theo dõi sau tháng chưa có kết theo dõi lâu dài, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết lâu dài phương pháp lùi có vòng quai phẫu thuật điều trị lác ngang năng” nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật lùi có vòng quai điều trị lác ngang Tìm mối liên quan số yếu tố đến kết điều trị Chương TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN 1.1.1 Giải phẫu vận nhãn [2], [7], [39], [40] Vận động nhãn cầu thực nhờ vào vận nhãn: thẳng (thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong, thẳng ngoài) hai chéo (chéo lớn, chéo bé) Bốn thẳng xuất phát từ vòng gân Zinn đỉnh hốc mắt thẳng trước bám tận củng mạc phần trước nhãn cầu cách rìa giác mạc vị trí khác nhau: 7,5mm (cơ thẳng trên), 7,0mm (cơ thẳng ngoài), 6,5mm (cơ thẳng dưới) 5,5mm (cơ thẳng trong), Mỗi dài trung bình 40mm Hình 1.1 Vị trí bám Hình 1.2 Hình ảnh vận nhãn thẳng vào củng mạc - Cơ chéo lớn: có hai thân, xuất phát từ vòng Zinn trước đến ròng rọc chéo lớn góc hốc mắt bẻ quặt sau xiên xuống luồn gân trực bám tận củng mạc sau xích đạo phía thái dương - Cơ chéo bé: xuất phát thành hốc mắt gần ống lệ mũi, phía sau túi lệ, chạy thẳng phỉa sau lên trên, bám tận vào góc ngồi cực sau nhãn cầu Cơ dài khoảng 37mm, gân dài khoảng 1mm 1.1.2 Sự chi phối thần kinh vận nhãn [2] - Cơ chéo lớn dây thần kinh số IV điều khiển - Cơ thẳng dây thần kinh số VI điều khiển - Các lại dây thần kinh số III chi phối 1.1.3 Sinh lí vận nhãn [2] Khi nhãn cầu tư nguyên phát (nhìn thẳng trước mặt) trục nhãn cầu trục hốc mắt tạo thành góc 23 Nhãn cầu chuyển động theo trục Fick mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng qua tâm xoay nhãn cầu) Hình 1.3 Mặt phẳng listing •Quay sang phải quay sang trái quanh trục Z (trục dọc) •Quay lên quay xuống quanh trục X (trục ngang) •Xốy ngồi xốy vào quanh trục Y (trục trước sau) 1.1.4 Chức vận nhãn [2] - Cơ thẳng trong: có tác dụng đưa nhãn cầu vào - Cơ thẳng ngồi: có tác dụng đưa nhãn cầu - Cơ thẳng trên: Tác dụng đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng phụ đưa nhãn cầu vào xốy vào - Cơ thẳng dưới: Tác dụng đưa nhãn cầu xuống dưới, tác dụng phụ đưa nhãn cầu vào xoáy - Cơ chéo lớn: Tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng phụ đưa nhãn cầu xuống - Cơ chéo bé: Tác dụng xốy nhãn cầu ngồi, tác dụng phụ đưa nhãn cầu lên Ngoài vận nhãn ngoại lai, mắt có vận nhãn nội thể mi co đồng tử liên quan đến động tác vận nhãn quy tụ điều tiết 1.1.5 Các định luật vận nhãn [2] Vận động nhãn cầu tuân theo định luật bản: * Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): Trong vận nhãn mắt, co đối vận với giãn Ví dụ, mắt phải đưa ngồi thẳng ngồi co, thẳng giãn * Định luật Hering: Trong động tác vận nhãn liên hợp mắt, xung thần kinh phân đồng đồng thời cho đồng vận mắt Định luật Hering cho phép giải thích tượng góc lác thứ phát lớn góc lác nguyên phát lác liệt 1.1.6 Những biến đổi thị giác lác mắt[3] Ở mắt lác có hai yếu tố: - Yếu tố vận động biểu lệch trục nhãn cầu Sự lệch trục nhãn cầu theo hướng khác Hướng ngang gây lác lác ngoài, hướng đứng gây lác hường chéo gây lác ngang có yếu tố lác đứng kèm - Rối loạn TG2M lác: đáp ứng biểu tượng song thị, trung hòa, tương ứng võng mạc bất thường định thị ngoại tâm + Song thị: vật đồng thời tiếp nhận hồng điểm mắt khơng lác điểm khác hoàng điểm mắt lác hai điểm cặp tương ứng nên hai mắt nhìn hai hình + Sự trung hòa: người lác, tượng song thị gây nên khó chịu não thích ứng cách bỏ qua ảnh mắt lác hay ức chế hình mắt lác (hiện tượng trung hòa) Nếu lác thường xun mắt ức chế thị giác mắt thường xuyên kéo dài, cuối dẫn đến giảm thị lực mắt lác (nhược thị) Nếu lác luân phiên hai mắt tránh nhược thị + Nhược thị (amblyopia): giảm thị lực mắt hay hai mắt Nhược thị thực thể tổn thương mắt nhược thị tổn thương thực thể - Định thị ngoại tâm: mắt sử dụng vùng võng mạc ngoại tâm dể định thị thay cho hoàng điểm Định thị ngoại tâm yếu tố cản trở phục hồi thị lực cân hai mắt sau mổ - Tương ứng võng mạc bất bình thường: tượng tích cực để trì TG2M chống lại song thị 1.2 CÁC KHÁI NIỆM VỀ LÁC VÀ SINH LÝ BỆNH 1.2.1 Định nghĩa lác [2] Lác lệch trục nhãn cầu , thường kèm theo rối loạn TG2M 1.2.2 Sinh lý bệnh [15], [16], [35], [39] Có nhiều thuyết giải thích chế bệnh sinh lác chưa có thuyết hồn chỉnh người tán thành, nhiên có số thuyết người nói đến là: - Thuyết - Thuyết hoàng điểm - Thuyết điều tiết - Thuyết hợp thị - Thuyết chức - Thuyết di truyền - Thuyết thủ tiêu thị giác mắt - Thuyết phản xạ có điều kiện Pavlov Ngồi có số yếu tố gây lác: + Sự không cân đối khúc xạ mắt, thị lực mắt + Một số tác giả cho bán cầu đại não mạnh với ưu tay phải hay tay trái ảnh hưởng tới việc phát sinh lác mắt phải hay mắt trái Ngoài thuyết nêu nguyên nhân lác vấn đề chưa thực rõ ràng mà khoa học phải nghiên cứu 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC 1.3.1 Chẩn đốn lác: hình thái lác đợ lác [2], [39] 1.3.1.1 Chẩn đốn hình thái lác - Sử dụng nghiệm pháp che mắt (Cover test) để phát lác: che chậm mắt quan sát chuyển động mắt bên + Nếu thấy mắt quan sát khơng chuyển động: khơng có lác + Nếu thấy mắt quan sát có chuyển động trả vị trí nhình thẳng (định thị): có lác Hướng chuyển động mắt cho biết kiểu lác, ví dụ: lác mắt chuyển động ngồi, lác mắt chuyển động xuống dưới, lác ngồi mắt chuyển động vào trong, trả chéo lác chéo (kết hợp ngang đứng) Tốc độ động tác trả mắt nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực mắt lác Ở mắt nhược thị nặng động tác trả mắt thường chậm - Bỏ che mắt (Uncover test): dùng để phát lác ẩn Ví dụ: che mắt phải vài giây, sau bỏ nhanh che mắt quan sát chuyển động mắt phải, mắt phải có động tác trả vị trí nhìn thẳng có lác ẩn - Che mắt luân phiên (Alternative Cover test): cắt đứt chế hợp thị để phát lác ẩn lác thực Ví dụ: che mắt phải vài giây, sau chuyển sang che mắt trái vài giây trở lại che mắt phải Mỗi bỏ che mắt quan sát chuyển động mắt, bệnh nhân lác ẩn hai mắt vẵn cân trước sau che mắt luân phiên, bệnh nhân có lác thực xuất lác sau che mắt luân phiên 1.3.1.2 Chẩn đoán độ lác - Nghiệm pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang giác mạc): Bệnh nhân định thị vào nguồn sáng đặt ngang tầm mắt cách mắt bệnh nhân khoảng 40cm hai chấm cản quang giác mạc cân đối trung tâm đồng tử không lác Nếu bị lác, ánh cản quang mắt lệch khỏi trung tâm, mm độ lệch ánh phản quang tương ứng với độ lác (hoặc 15PD) Ánh phản quang nằm bờ đồng tử tương ứng 15 độ, rìa giác mạc tương ứng 45 độ, khoảng đồng tử rìa giác mạc tương ứng 30 độ Nếu lác ta ghi (-), lác ta ghi (+) - Phương pháp Kimsky: bệnh nhân định thị vào nguồng sáng Lần lượt đặt lăng kính cơng suất tăng dần trước mắt lác (đáy ngược hướng lác) đến chấm phản quang giác mạc nằm trung tâm đồng tử Cơng suất lăng kính góc lác - Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prism - Cover test): đặt lăng kính trước mắt Trong làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thay đổi lăng kính khác đến mắt khơng động tác trả tính độ lác theo cơng suất lăng kính - Nếu mắt lác khơng định thị độ lác nhỏ đo độ lác lăng kính kết hợp nghiệm pháp Hirschberg: đặt lăng kính trước mắt lác ngược với hướng lác điều chỉnh chấm phản quang giác mạc nằm trung tâm cơng suất lăng kính độ lác - Dùng máy Synoptophore: đo độ lác chủ quan độ lác khách quan [1] Đo độ lác khách quan: có hai cách: • Che mắt: dùng hai hình đồng thị, ví dụ tơ trước MP gara trước MT Yêu cầu bệnh nhân nhìn vào tơ sau tắt đèn bên MP thấy MT di chuyển để nhìn gara Điều chỉnh đến mắt trái khơng chuyển động đo độ lác máy • Dùng ánh phản chiếu giác mạc: chỉnh máy cho ánh phản chiếu trung tâm giác mạc hai mắt Phương pháp xác dùng trường hợp nhược thị nặng Đo độ lác chủ quan: bật đèn hai mắt Nếu bệnh nhân thấy hai ảnh chồng lên tức độ lác chủ quan độ lác khách quan, kết luận tương ứng võng mạc bình thường Nếu hai ảnh khơng trùng (tương ứng võng mạc bất thường) di chuyển tay máy phía vị trí số hai ảnh chồng nhau, số độ vị trí góc lác chủ quan Hiệu số góc lác khách quan góc lác chủ quan gọi góc lác dị thường Tương ứng võng mạc bất thường gọi hài hòa góc lác chủ quan góc lác khách quan, gọi bất hài hòa góc lác khách quan lớn góc lác dị thường 1.3.1.3 Tính chất lác: - Lác luân phiên, luân hồi: lác luân phiên có lúc lác MP, có lúc lác MT Lác ln hồi có lúc lác, có lúc khơng lác - Khi góc lác định tất hướng nhìn lác đồng hành - Độ lác ổn định hay không ỏn định: độ lác coi ổn định chênh lệch độ lác nhìn xa độ lác nhìn gần khơng q – 10 PD, độ lác lần khám không lệch PD 1.3.1.4 Xác định mắt chủ đạo: Xác định mắt chủ đạo quan trọng định phẫu thuật Trên bệnh nhân lác mắt chủ đạo mắt bệnh nhân dùng để định thị vào vật tiêu, lác mắt mắt chủ đạo mắt không lác mắt có thị lực Trên bệnh nhân lác luân phiên thị lực hai mắt tương đương xác định mắt chủ đạo cách bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40cm, 10 nhắm mắt mở mắt 03 lần Sau 03 lần mở mắt, mắt nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần mắt chủ đạo 1.3.1.5 Xác định kiểu định thị mắt lác [1],[7],[41] Dùng máy Visuscope máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt bệnh nhân, soi vào mắt bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi Nếu hồng điểm nằm vòng sáng định thị tâm, bên cạnh định thị cạnh tâm, định thị ngoại tâm hồng điểm vùng chu biên khỏi vòng sáng 1.3.2 Đo thị lực, đo khúc xạ cách phát nhược thị - Đo thị lực: + Đo thị lực mắt + Đo thị lực nhìn xa thị lực nhìn gần + Đo thị lực khơng kính có kính, điều chỉnh tật khúc xạ có + Đo thị lực góc (chữ E rời vòng Landolt rời) bảng thị lực hình trẻ nhỏ (thị lực góc mắt nhược thị thường cao thị lực bảng hình) - Đo khúc xạ: Đo khúc xạ sau dùng thuốc liệt thể mi để loại trừ hoàn toàn yếu tố điều tiết - Khám phát nhược thị: Mắt nhược thị có giảm thị lực chỉnh kính mà khơng tìm thấy ngun nhân thực thể Trong bệnh lác, mắt lác bị ức chế kéo dài dẫn đến giảm thị lực Nhược thị chia làm mức độ sau: [8], [13] + Nhược thị nhẹ: thị lực 5/10 – 7/10 + Nhược thị trung bình: thị lực 2/10 – 4/10 + Nhược thị nặng: thị lực 1/10 - Xác định kiểu định thị mắt lác: Bệnh nhân nhìn thẳng vào hình nhỏ máy visuscope dùng vòng sáng nhỏ máy soi đáy mắt trực tiếp Người khám quan sát vị trí hình vòng sáng 38 3.2.8 Kết chung phẫũ thuật Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết chung phẫu thuật Bảng 3.18 Đánh giá kết phẫu thuật Phương pháp Lùi trực Kết n Lùi Lùi Lùi trực Lùi trực trực rút n n n Tốt Trung bình Kém Tổng số 3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.3.1 Liên quan tuổi kết điều trị Bảng 3.19 Đánh giá tuổi kết điều trị Tuổi ≤ tuổi Thời gian Lúc viện Tại thời điểm NC Tổng – 10 tuổi Tốt Khá Kém Tốt Khá Kém Tốt Khá Kém 3.3.2 Liên quan hình thái lác kết điều trị ≥ 11 tuổi Tổng 39 Bảng 3.20 Đánh giá hình thái lác kết điều trị Hình thái lác Lác qui tụ Kết Lác phân kỳ Tổng số Tốt Trung bình Kém Tổng số 3.3.3 Liên quan tính chất lác kết điều trị Bảng 3.21 Tính chất lác kết điều trị Tính chất lác Lác mắt Kết Tốt Trung bình Kém Tổng số Lác luân phiên Tổng số 40 3.3.4 Liên quan độ lác kết điều trị Bảng 3.22 Đánh giá độ lác kết điều trị Độ lác 15 Kết 20 25 30 35 40 Tổng số (%) Tốt Trung bình Kém Tổng số(%) 3.3.5 Liên quan mức độ tật khúc xạ kết điều trị Bảng 3.23 Liên quan mức độ tật khúc xạ kết điều trị Mức độ tật khúc xạ < 3D Kết Tốt Trung bình Kém Tổng số (%) 3D – 6D > 6D Tổng số (%) 41 3.3.6 Liên quan rối loạn vận động nhãn cầu kết điều trị Bảng 3.24 Liên quan rối loạn vận động nhãn cầu kết điều trị Hình thái lác Lác qui tụ Các RLVĐ NC Hạn chế vận nhãn Kết hợp IOOA Kết hợp DVD Có hợi chứng A, V, X, Y Hình thái phối hợp Tốt Khá Kém Tốt Khá Kém Tốt Khá Kém Tốt Khá Kém Tốt Khá Kém Lác phân kỳ Tổng 42 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 4.1.1 Tuổi giới 4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo hình thái lác tính chất lác 4.1.3 Liên quan hình thái lác với yếu tố khúc xạ độ lác 4.1.4 Độ lác, thị lực TG2M trước mổ 4.1.5 Cách thức phẫu thuật lùi có vòng quai 4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 4.2.1 Kết điều trị lệch trục nhãn cầu theo hình thái lác 4.2.2 Kết định thị với kết phẫu thuật 4.2.3 Kết thị lực mắt lác mắt chủ đạo 4.2.4 Kết TG2M 4.2.5 Các biến chứng phẫu thuật 4.2.6 Kết chung phẫu thuật 4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ 4.3.1 Tuổi giới kết 4.3.2 Hình thái lác tính chất lác kết 4.3.3 Độ lác, kết 4.3.4 Bàn luận tình trạng thị lực theo thời gian 4.3.5 Các rối loạn vận nhãn kết TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Vũ Tuấn Anh (2001), “Nghiên cứu sử dụng máy Synoptophore chẩn đoán lác năng”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà nội, Hà Nội Phan Dẫn (2004), “Nhãn khoa giản yếu tập 2”, Nhà xuất Y học, Hà nội, tr 179 – 218 Trần Huy Đồn (2006),“Đánh giá tình trạnh thị giác hai mắt sau phẫu thuật lác người lớn” Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà Nội Nguyễn Thị Xuân Hồng (2007), “Yếu tố khúc xạ lác trẻ em: Hình thái lâm sàng điều trị” Luận văn tốt nghiệp tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà Nội Lê Ngọc Khanh (2004), “Nghiên cứu phẫu thuật gấp trực điều trị lác ngang năng”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà Nội Luân Thị Loan (2002), “Nghiên cứu hình thái lâm sàng lác qui tụ kết xử trí phẫu thuật”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà nội, Hà Nội Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1996), “Giải phẫu mắt ứng dụng lâm sàng sinh lý thị giác”, Nhà xuất Y học, Hà nội, tr 37 – 42 Đặng Thị Phương (2008) “Đánh giá kết phẫu thuật điều trị lác bẩm sinh” Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Hà Nội Lê Hồng Sơn (2006), “ Nghiên cứu phương pháp lùi có vòng quai phẫu thuật điều trị lác ngang năng”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà Nội 10 Khauv Pha Ra (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng lác phân kỳ kết điều trị phẫu thuật”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà Nội 11 Phạm Văn Tần (1998), “Điều trị phục hồi thị giác hai mắt phức hợp điều trị lác năng”, Luận văn tốt nghiệp tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà Nội 12 Thực hành nhãn khoa (2003), “Điều trị lác ngang kỹ thuật mổ lác”, Nhà xuất Y học, Hà nội, tr 171 – 177 13 Hà Huy Tiến (1970), “Tình hình bệnh mắt lác trẻ em” Nhãn khoa – tài liệu nghiên cứu số 1, tr 32 – 34 14 Hà Huy Tiến (1972), “Lác” Nhãn khoa tập 2, Nhà xuất Y học TDTT, Hà nội, tr 195 – 248 15 Hà Huy Tiến (1994), “Lác – nhược thị, Bài giảng nhãn khoa lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà nội, tr 298 – 302 16 Hà Huy Tiến (1972), “Rối loạn vận động nhãn cầu” Nhà xuất Y học TDTT, Hà nội, tr 152 – 164 17 Hà Huy Tiến (1975),“Vấn đề định lượng phẫu thuật lác qua kết 608 trường hợp mổ lác năng” Nhãn khoa - Tài liệu nghiên cứu (số 1), tr 110 – 120 18 Trường Đại học Y Hà nội (2004), Phương pháp nghiên cứu Y học sức khỏe cộng đồng), Nhà xuất Y học TDTT, Hà nội 19 Viện mắt (1995), Bệnh lác mắt, Điều tra dịch tễ học mù lòa số bệnh mắt Tiếng Anh 20 Abbassoglu O E., Sener E C., Sanac A S (1996), “Factors influencing the successful outcome and response in strabismus surgery”, Eye, 10 (pt3) pp 315 – 20 21 Ahmed Lotfi Ali, Khalid Ahmed Nagi (2001), “Plication of horizontal recti as a method of strengthening”, Bulletin Egyptian Opthalmol Soc 94 No 22 Andrew K K (2005), “Comparision of modified anchored hang – back technique (HBT) with conventional HBT in bimedial rectus recession” Jaapos; 9: 234 – 239 23 Breckenrige A L., Dickman D M., Nelson L B (2003) “Long-term results of hang-back medial rectus recession”, J Pediatric Ophthalmol Strabismus: 40 (2): 81- 24 Capo H., Repka M X., Guyton D L (1989), “Hang-back lateral rectus recession for exotropia” J Pediatric Ophthalmol Strabismus: 26; 31- 34 25 Dadey S., Kamlesh M S (2003), “Long-term results of unilateral rectus recession in intermittent exotropia”, J Pediatric Ophthalmol Strabismus; 40: 283 - 287 26 Dang Y., Racu C (2004), “Scleral penetrations and perforation in strabismus surgery and associated risk factor” J American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus Surgery: 8; 325 - 331 27 Helveston E M (1977), Atlas of Strabismus Surgery, Mosby 28 Hemmerdinger C., Rowe N., Balker L (2005), Bimedial hang-back recession, outcomes and surgical response, Eye, 19 (11): 1178 – 1181 29 Kanski J J (2003), Clinical Ophthalmology: pp: 517 - 555 30 Lee J., Kim S (1996), “ The alteration of extraocular muscle arc after hang-back recession in animal experiments”, Eu J Ophthalmol.; (3): 331 – 31 Livir – Rallatos G (2002), “ Surgical results in large exotropia” J American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus Surgery: 6; 77 – 80 32 Meyer K., Breitschwerdt H (1998), “The early vs late infantile strabismus surgery study: source for bias exist in this non – randomised tral?” Br J Ophthalmology; 82: 934 - 938 33 Mills D M et al (2004), “Strabismus surgery for Adult” The Academy of Ophthalmology; 111: 1255 - 1262 34 Mohan K., Ram J., Sharma A (1998), “Comparirion between adjustable and non adjustable hang-back muscle for concomitant exotropia”, Indian J Ophthalmology; 46 (1): 21 - 35 Nelson L B (1998), Strabimus disorders, Harley’s Pediatric Ophthalmology, WB Saunders conpany USA; pp: 146 - 198 36 Nelson L B (2001), “Hang-back recession” J Pediatric Ophthalmol Strabismus; 38 (5): 259 37 Nelson L B (2006), “ Long – term results of hang – back lateral rectus recession”, J Pediatric Ophthalmol Strabismus; 43: 161 - 164 38 Rosenbaun A.L., Santiago A.P (1999), “ Undercorrected estropia”, “Overcorrected estropia”, “ Consecutive esotropia”, “ Surgical dose table”, Clinical Strabismus manegement, pp.145-7, 149- 50, 552-5 39 The American Academy of Ophthalmology, Basic and clinical science course (2009- 2010) “Pediatric Ophthamol and Strbismus” 9-188 40 Von Noorden G K (1983), Atlas of strabimus, Mosby 41 Hertle R.W (1998), “Clinical characteristics of surgically treated adult strabimus”, J Pediatric Ophthalmol Strabismus,35(3),pp.138- 45 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN 1.1.1 Giải phẫu vận nhãn [2], [7], [39], [40] 1.1.2 Sự chi phối thần kinh vận nhãn [2] 1.1.3 Sinh lí vận nhãn [2] 1.1.4 Chức vận nhãn [2] 1.1.5Các định luật vận nhãn [2] 1.1.6Những biến đổi thị giác lác mắt[3] 1.2 CÁC KHÁI NIỆM VỀ LÁC VÀ SINH LÝ BỆNH 1.2.1 Định nghĩa lác [2] 1.2.2 Sinh lý bệnh [15], [16], [35], [39] .6 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC 1.3.1 Chẩn đốn lác: hình thái lác độ lác [2], [39] 1.3.2 Đo thị lực, đo khúc xạ cách phát nhược thị 10 1.3.3 Đánh giá thị giác hai mắt 11 1.3.4 Khám vận động nhãn cầu 11 1.3.5 Đo điểm cận qui tụ 11 1.3.6 Khám đáy mắt xác định kiểu định thị 11 1.4 CÁC HÌNH THÁI LÁC CƠ NĂNG THƯỜNG GẶP 11 1.4.1 Lác qui tụ (lác trong) [6], [35], [39] 11 1.4.2 Lác phân kỳ (lác ngoài) [10] .12 1.5 ĐIỀU TRỊ LÁC BẰNG PHẪU THUẬT 13 1.5.1 Chỉ định phẫu thuật chọn thời điểm phẫu thuật 13 1.5.2 Phương pháp phẫu thuật 13 1.5.3 Định lượng mổ lác, [20],[21],[33],[39] 14 1.5.4 Phẫu thuật lùi có vòng quai 18 1.5.5 Biến chứng phẫu thuật lác 18 1.5.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết lâu dài phẫu thuật lùi có vòng quai 19 1.6 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT LÙI CƠ CĨ VỊNG QUAI TRÊN THẾ GIỚI 19 1.6.1 Trên giới 19 1.6.2 Ở Việt Nam 21 Chương 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án nghiên cứu 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 22 2.2.2 Chọn mẫu cỡ mẫu nghiên cứu: 22 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 23 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu .23 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 27 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 27 2.2.7 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27 Chương 28 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .28 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT 28 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 28 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi hình thái lác 28 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tính chất lác .30 3.1.4 Liên quan hình thái lác yếu tố khúc xạ 30 3.1.5 Độ lác trước mổ 31 3.1.6 Thị lực trước mổ .32 3.1.7 Tình hình TG2M trước mổ .32 3.1.8 Các rối loạn vận động nhãn cầu kết hợp với lác ngang 33 3.1.9 Phương pháp phẫu thuật 34 3.2 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 34 3.2.1 Tình trạng thị lực theo thời gian .34 3.2.2 Kết điều trị lệch trục nhãn cầu theo thời gian 34 3.2.3 Tình hình TG2M sau phẫu thuật 35 3.2.4 Kết điều trị lệch trục nhãn cầu tình trạng TG2M 36 3.2.5 Kết điều trị lệch trục nhãn cầu phẫu thuật theo thời gian 36 3.2.6 Liên quan TG2M hình thái lác sau mổ 37 3.2.7 Các biến chứng sau phẫu thuật 37 3.2.8 Kết chung phẫũ thuật 38 3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 38 3.3.1 Liên quan tuổi kết điều trị 38 3.3.2 Liên quan hình thái lác kết điều trị 38 3.3.3 Liên quan tính chất lác kết điều trị 39 Bảng 3.21 Tính chất lác kết điều trị .39 3.3.4 Liên quan độ lác kết điều trị 40 3.3.5 Liên quan mức độ tật khúc xạ kết điều trị .40 3.3.6 Liên quan rối loạn vận động nhãn cầu kết điều trị 41 Chương 42 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 42 4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 42 4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ .42 TÀI LIỆU THAM KHẢO 43 PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CB : Chéo bé CL : Chéo lớn DVD : Lác đứng phân ly ĐT : Điều trị IOOA : Quá hoạt chéo bé KX : Khúc xạ NXBYH : Nhà xuất Y học PT : Phẫu thuật PD : Piop lăng kính RGNC : Rung giật nhãn cầu TG2M : Thị giác hai mắt TKX : Tật khúc xạ TD : Trực TN : Trực TT : Trực TL : Thị lực TS : Tổng số BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI CHU VN CHINH ĐáNH GIá KếT QUả LÂU DàI PHƯƠNG PHáP LùI CƠ Có VòNG QUAI TRONG ĐIềU TRị LáC NGANG CƠ NĂNG CNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI CHU VN CHINH ĐáNH GIá KếT QUả LÂU DàI PHƯƠNG PHáP LùI CƠ Có VòNG QUAI TRONG ĐIềU TRị LáC NGANG CƠ NĂNG Chuyờn ngnh : Nhãn khoa Mã số : 60.72.56 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS LÊ THỊ KIM XUÂN HÀ NỘI - 2012 ... tập trung vào phẫu thuật theo dõi sau tháng chưa có kết theo dõi lâu dài, tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá kết lâu dài phương pháp lùi có vòng quai phẫu thuật điều trị lác ngang năng nhằm...2 Phẫu thuật lùi có vòng quai phẫu thuật làm yếu Điểm khác biệt phương pháp lùi có vòng quai với phương pháp lùi thơng thường khác vị trí khâu vào củng mạc Trong phẫu thuật này, lùi treo... Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật lùi có vòng quai điều trị lác ngang Tìm mối liên quan số yếu tố đến kết điều trị 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN 1.1.1 Giải phẫu