Họ tên sinh viên: LƯƠNG THỊ MAI HƯƠNG Tổ 14 – lớp Y5D Trường Đại học Y Hà Nội BỆNH ÁN UNG THƯ I HÀNH CHÍNH 1.Họ tên bệnh nhân: CỒ THỊ SỬU Tuổi: 62 Giới: nữ Dân tộc: Kinh 2.Nghề nghiệp: nghỉ hưu 3.Địa chỉ: Số 22, ngõ 40, ngách 191, đường Đà Nẵng, phường Cầu Tre, quận Ngơ cccccccccQuyền, thành phố Hải Phòng 4.Liên lạc: trai Nguyễn Văn Vương Số điện thoại: 0904522392 5.Giường số 4, phòng 401, khoa Ngoại E, bệnh viện K3 6.Ngày vào viện: ngày 6/11/2017 7.Ngày làm bệnh án: 9h, ngày 21/11/2017 II HỎI BỆNH 1.Lí vào viện: máu bất thường âm đạo sau mãn kinh 2.Bệnh sử: -Quá trình trước mổ: Bệnh diễn biến tháng Bệnh nhân đột ngột xuất máu bất thường âm đạo (bệnh nhân mãn kinh 15 năm), số lượng tăng dần, rỉ rả ngày,màu đỏ nhờ nhờ máu cá, có mùi kèm theo có nhiều khí hư Bên cạnh đó, bệnh nhân xuất đợt sốt nhẹ, thất thường kéo dài 1-3 ngày, sút kg vòng tháng kèm mệt mỏi nhiều Bệnh nhân có cảm giác tiểu khó, đại tiện bình thường Bệnh nhân khơng đau bụng, khơng hạch -> bệnh nhân khám bệnh viện tỉnh Hải Phòng phát tổn thương bất thường cổ tử cung -> chuyển viện K3 Tại K3, bệnh nhân khám âm đạo thấy: âm đạo có dịch vàng bẩn Cổ tử cung sùi cứng, chảy máu, chưa lan xuống âm đạo, lan túi bịt xung quanh, thân tử cung khơng to.Bóng trực tràng rỗng Paramette bên mềm mại hoàn toàn -Cận lâm sàng trước mổ: +Xét nghiệm tế bào nhuộm PAP (26/7/2017) Vi thể: Trên tiêu thấy nhiều hồng cầu Xen lẫn có tế bào biểu mơ có nhân lớn, khơng đều, kiềm tính, nhiều tế bào hình thoi xen lẫn nhân tròn, bào tương rộng Các tế bào đứng rời rạc xen lẫn tế bào viêm Kết luận: hình ảnh nghi ngờ carcinoma +Giải phẫu bệnh mảnh sinh thiết cổ tử cung nhuộm HE (26/7/2017) Đại thể: Bệnh phẩm gồm số mảnh sinh thiết, màu trắng đục Vi thể: Trên tiêu thấy tế bào biểu mơ có nhân tròn, khơng đều, kiềm tính cao, chất nhiễm sắc thơ, hạt nhân rõ, bào tương rộng, có nhiều nhân chia Các tế bào u xếp lộn xộn, cực tính, xâm nhập mơ đệm Một số vùng tạo sừng Mơ đệm có số tuyến chế nhầy cấu trúc bình thường kèm xâm nhập viêm mạn Kết luận: Carcinoma vảy khơng sừng hóa, độ II, chưa rõ xâm nhập +Nội soi tử cung (26/7/2017): Carcinoma cổ tử cung +Xét nghiệm máu (26/7/2017): CA125 9.8 HE4 76.2 SCC 2.5↑ +Siêu âm ổ bụng (26/7/2017): hình ảnh đám tổ chức giảm âm kèm vơi hóa bên vùng tiểu khung bên trái bàng quang, kích thước 25x49cm, nghi thuộc buồng trứng Tăng nhẹ kích thước cổ tử cung Nang gan trái +Nhóm máu O+, HbsAg: (-) +Xquang lồng ngực (26/7/2017): bình thường Cơng thức máu (8/8/2017, 1/11/2017): bình thường Sinh hóa máu, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu (7/11/2017): bình thường Điện tâm đồ: nhịp xoang, trục trung gian, chu kỳ 77 bpm -Chẩn đoán trước mổ: Ung thư biểu mô vảy cổ tử cung giai đoạn IIa -Bệnh nhân xạ trị áp sát liều cao cổ tử cung trước mổ lần (29/8/2017, 5/9/2017, 19/9/2017, 26/9/2017) -Quá trình mổ: +Mổ phiên +Ngày mổ: 16h15, ngày 15/11/2017 +Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản +Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật Wertheim (cắt tử cung triệt vét hạch) -Rạch da theo đường trắng rốn để vào ổ bụng -Đánh giá tổn thương: +Ổ bụng sạch, abcess (-) +Tử cung teo nhỏ, bề mặt nhẵn +Trực tràng, đại tràng viêm xơ hóa di chứng sau xạ trị +2 buồng trứng teo nhỏ Tiến hành:Mở phúc mạch thành chậu bên Vét toàn tổ chức mỡ, hạch xung quanh bó mạch chậu, hạch nhỏ, nang chưa vỡ, d