Bệnh lỵ amip

Lỵ amớp PGS TS Nguyễn Đức Hiền Mục tiờu học tập Sau học xong này, người học phải cỳ khả năng: Chẩn đoỏn bệnh lỵ amớp Điều trị bệnh lỵ amớp Nội dung Định nghĩa: Lỵ amớp tỡnh trạng nhiễm trựng ruột già Entamoeba histolytica Hầu hết dạng mang mầm bệnh khụng triệu chứng, số biểu dạng tiờu chảy nhẹ kộo dài, trầm trọng lỵ tối cấp Biểu lừm sàng ruột màng bụng, màng phổi, màng tim Tỏc nhừn gừy bệnh 2.1 Hỡnh thể: Trong thể, Entamoeba histolytica tồn dạng : - Thể hoạt động ăn hồng cầu: lớn, đường kớnh 30-40µm, sống vỏch đại tràng, tăng trưởng tốt điều kiện kỵ khớ, cú thờm cỏc vi khuẩn khỏc, tỡm thấy phừn bệnh nhừn lỵ cấp tớnh Soi tươi thấy amớp di động nhanh theo chiều định Nguyờn sinh chất ngoại vi cú màu trắng trong, cũn nội nguyờn sinh chất chứa nhiều hạt nhỏ mịn hồng cầu Số hồng cầu cỳ kớch thước khụng đồng vỡ mức độ tiờu húa khỏc Sau nhuộm, nhừn rừ, cỳ kớch thước - 6µm, nhiễm sắc thể ngoại vi đặn nhừn thể trung từm - Thể khụng ăn hồng cầu: tỡm thấy phừn, ngồi giai đoạn cấp tớnh, kớch thước 15-25µm, nhõn giống nhõn thể ăn hồng cầu: ngoại nguyờn sinh chất khụng phõn biệt rừ với nội nguyờn sinh chất khụng chứa hồng cầu - Thể bào nang: + Khụng di động, nhỏ, kớch thước 10-14µm, gặp phừn người mang trựng khụng triệu chứng hay bệnh nhẹ Bào nang cũn non cỳ nhừn, đến trưởng thành cỳ nhừn, cỳ màng đụi bảo vệ chỳng chống lại cỏc dịch tiờu hoỏ bị nuốt vào + Bào nang sống lừu đỳ thể chịu đựng amớp điều kiện khụng thuận lợi nơi khụ ỏnh nắng mặt trời, bào nang sống vài ngày 50 0C sống phỳt chỗ ẩm thấp bỳng mỏt, nước bào nang cỳ thể sống 1-4 tuần + Bào nang cỳ sức đề khỏng với cỏc hoỏ chất tương đối cao, đỳ vấn đề diệt bào nang nước vấn đề khỳ Dựng Clo hay Iode đến mức cỳ thể diệt bào nang thỡ nước khụng thể uống 2.2 Sinh học: Amớp cỳ chu trỡnh phỏt triển: 2.2.1 người lành: Chu trỡnh phỏt triển khụng gừy bệnh, đảm bảo lừy lan bệnh Amớp sinh sản phương thức phừn đụi, hoỏ nang điều kiện sinh sống khụng thuận lợi thải Một ký chủ ăn phải bào nang; đến ruột bào nang nhừn biến thành nhừn, từ đỳ biến thành amớp Chu trỡnh tiếp tục cỳ đủ điều kiện sinh bệnh thỡ amớp bắt đầu ăn hồng cầu 2.2.2 người bệnh: - Nhờ tỏc động cỏc enzyme tiờu protein, amớp xừm nhập vào niờm mạc ruột, gừy tổn thương manh tràng, đại tràng lờn, đại tràng sigma, ruột thừa Sang thương đầu tiờn lở loột nhỏ niờm mạc, phớa trờn hẹp, bờn mở rộng Giữa cỏc vết loột niờm mạc bỡnh thường khỏc với tổn thương lỵ trực trựng (niờm mạc đỏ, xung huyết) Sau đỳ cỏc vết loột ăn sừu vào niờm mạc gừy chảy mỏu trầm trọng, số trường hợp loột xuyờn lớp gừy thủng ruột, ỏp - xe chỗ - manh tràng đại tràng sigma nhiễm trựng mún tớnh cỳ thể dẫn đến việc thành lập cỏc bướu amớp (amoebome) Amớp cỳ thể xừm nhập vào tuần hoàn cửa gừy hoại tử tế bào gan, tạo thành ổ ỏp - xe Hiếm ỏp - xe phổi, núo lỏch Dịch tế học: 3.1 Sự phừn phối Entamoeba histolyca trờn giới - Nhiễm trựng với E histolyca cỳ thể xảy khắp nơi trờn giới, với tỉ lệ trung bỡnh 10% Mỹ -5%, cỏc xứ nhiệt đới 25 - 40% Việt Nam tỉ lệ người lành mang mầm bệnh cỳ nơi lờn đến 25% Theo thống kờ gần đừy TP Hồ Chớ Minh tỉ lệ trung bỡnh 8% - Ngoài ra, trờn người Việt Nam cỏc loại vi trựng sẵn cỳ yếu tố phối hợp với amớp để gừy biến chứng Theo Blanc Siguier, nghiờn cứu trước đừy, cho thấy trờn 2.000 người mắc bệnh amớp Việt Nam cỳ đến 500 người cỳ biến chứng gan (25%) - phần lớn cỏc nước phỏt triển bệnh amớp thường cỳ hai nguồn gốc: nội địa "nhập khẩu" Thường bệnh "nhập khẩu" di dừn hay khỏch du lịch mang lại 3.2 Tuổi mắc bệnh: Nhiều 20 -30 tuổi Trẻ tuổi ớt mắc bệnh 3.3 Tỡnh hỡnh kinh tế - xú hội vệ sinh: - Amớp dễ hoành hành điều kiện sinh hoạt thấp kộm ăn uống thiếu vệ sinh (ăn rau sống, uống nước lú), vệ sinh ngoại cảnh thấp, rỏc rến gần nhà tạo điều kiện cho ruồi phỏt triển nhiều nhanh 3.4 Phương thức lừy bệnh - Lừy giỏn tiếp: qua thức ăn, nước uống, nước rửa rau quả, thỳ vật mang mầm bệnh (chỳ, mốo), cụn trựng trung gian, đỳ ruồi trung gian truyền bệnh nguy hiểm Cỏc thớ nghiệm Frye Meleney (1936) cho thấy 3/4 ruồi nhà người bệnh lỵ amớp cỳ mang bào nang - Lừy trực tiếp: thường tay bẩn, bào nang dớnh mỳng tay, từ đỳ đưa vào miệng qua thức ăn Bệnh nhừn cỳ bệnh nặng ớt gừy nhiễm trựng người mang trựng khụng triệu chứng vỡ thải nhiờự dưỡng bào hoạt động (dễ chết) phừn Do đỳ, dịch tễ học bệnh amớp phức tạp vỡ người truyền bệnh quan trọng lại ớt khụng cỳ triệu chứng, vỡ ớt quan từm cỏc tổ chức y tế - Ngoài bệnh amớp cỳ thể lừy qua hoạt động tỡnh dục, đừy vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng quần thể đồng tỡnh luyến ỏi 3.5 Yếu tố thuận lợi sinh bệnh: Một cỏ thể cỳ thể mang mầm bệnh nhiều thỏng, nhiều năm mà khụng cỳ triệu chứng lừm sàng Amớp chuyển từ khụng gừy bệnh thành thể gừy bệnh tỏc động yếu tố chưa hoàn toàn biết rừ Nhưng người ta biết cỳ yếu tố sau, chắn cỳ ảnh hưởng đến quỏ trỡnh này: - Chủng amớp : nhiều tỏc giả cho chủng amớp vựng Đụng Nam ỏ cỳ độc tớnh cao cỏc chủng vựng Bắc Phi Cỏc chủng amớp nội địa vựng ụn đới thường khụng cỳ độc lực - Tạp khuẩn ruột, kết hợp: Vai trũ tạp khuẩn kết hợp chứng minh thử nghiệm Westphal: thỏng sau nuốt bào nang amớp, ụng khụng gỡ, để tiếp tục thử nghiệm, ụng nuốt thờm số vi trựng thỡ 20 ngày sau ụng bị lỵ amớp thực - Sức đề khỏng thể: Dịch nhày niờm mạc đại tràng bỡnh thường chứa glyco protein, ngăn chặn kết dớnh amớp trờn tế bào niờm mạc Khi cỳ biến đổi niờm mạc đại tràng sức đề khỏng thể giảm; amớp ăn hồng cầu gừy bệnh Lừm sàng: Bệnh amớp bệnh đa dạng Phần lớn người nhiễm amớp cỳ ớt khụng cỳ triệu chứng Khi cỳ triệu chứng, bệnh biểu nhiều thể: 4.1 Cấp tớnh: Triệu chứng thường gặp hội chứng lỵ: đau bụng, mỳt rặn, tiờu phừn nhày mỏu - Đau bụng thường manh tràng (hố chậu phải, dễ lầm với viờm ruột thừa) dọc theo khung đại tràng (dễ lầm với loột dày) hố chậu trỏi tổn thương đại tràng sigma - Mỳt rặn: đau rỏt hậu mụn kốm cảm giỏc đũi hỏi đại tiện cỏch thiết - Tiờu phừn nhày mỏu, đụi xen kẽ với tiờu lỏng, số lượng khụng nhiều, đại tiện nhiều lần ngày * Thể nhẹ : toàn trạng tốt, tiờu đàm mỏu ngày vài lần, phừn cỳ ớt dưỡng bào * Thể trung bỡnh: mệt nhọc, tiờu đàm mỏu -15 lần, phừn cỳ nhiều dưỡng bào, niờm mạc cỳ nhiều vết loột điển hỡnh * Thể nặng: Toàn trạng suy nhược, nước, rối loạn điện giải, cỳ thể truỵ tim mạch, bụng chướng, mỳt rặn, phừn nhày mỏu 15 lần/ngày Niờm mạc trực tràng tổn thương nặng, đầy vết loột xuất huyết 4.2 Bỏn cấp: ớt mỳt rặn, đau bụng ớt, tiờu chảy phừn lỏng, ớt nhày, đụi cỳ tỏo bỳn, cỳ thể diễn biến thành thể cấp 4.3 Mạn tớnh: Sau giai đoạn cấp tớnh hay bỏn cấp, bệnh trở thành mún tớnh với nhiều đợt bệnh cỏch Khụng cũn amớp ăn hồng cầu ruột, khụng cũn amớp Vỏch ruột xơ chai, đầu tận cựng hệ thần kinh thực vật bị phỏ huỷ, chức đại tràng khụng cũn bỡnh thường Triệu chứng lừm sàng viờm đại tràng mạn - Đau bụng liờn tục hay cơn, cỳ thể khụng khu trỳ hay tập trung khung đại tràng, manh tràng - Rối loạn tiờu hỳa: Thường tiờu chảy, đầy hơi, ăn khụng tiờu số thức ăn sữa, chất bột Bệnh nhừn suy nhược, biếng ăn, sụt cừn 4.4 U amớp: Thường thấy manh tràng, đại tràng ngang, trực tràng, đại tràng sigma, cỳ thể gừy lồng ruột Chẩn đoỏn khỳ, dễ lầm với cỏc khối u thực đại tràng Điều trị đặc hiệu chống amớp cỳ thể cho kết tốt Ngoài cỏc biểu ruột, amớp cũn cỳ thể xừm nhập vào gan qua tĩnh mạch cửa gừy ỏp-xe gan, thường thuỳ phải thuỳ trỏi Ngoài ra, nhiễm trựng cỳ thể lan đến phổi, màng tim di đến cỏc vị trớ xa hệ thần kinh trung ương Biến chứng: 5.1 Thủng ruột: Thủng ruột dẫn đến viờm phỳc mạc biến chứng gừy tử vong thường gặp cỏc thể trung bỡnh hay thể nặng, niờm mạc lớp niờm mạc đại tràng bị phỏ huỷ nặng nề gừy thủng ruột Bệnh nhừn đau bụng dội, sốt cao, co cứng thành bụng Cần xử trớ ngoại khoa khẩn cấp 5.2 Xuất huyết tiờu hỳa: Do tổn thương mạch mỏu, đụi trầm trọng, cần truyền mỏu dựng thuốc diệt amớp 5.3 Lồng ruột: Thường gặp vựng manh tràng 5.4 Viờm loột đại tràng sau lỵ: Khụng tỡm thấy amớp ruột phản ứng huyết (+) với hiệu giỏ cao 5.5 Viờm ruột thừa amớp: 5.6 Cỏc biến chứng hiếm: Nhiễm trựng tiền liệt tuyến, nhiễm trựng ừm đạo, ỏp-xe núo, ỏp xe lỏch Chẩn đoỏn: 6.1 Chẩn đoỏn xỏc định: 6.1.1 Khai thỏc bệnh sử tiền sử cẩn thận, lưu ý: - Tiền sử đau bụng, phừn nhày mỏu - Di chuyển đến vựng cỳ bệnh lỵ amớp lưu hành - Cỳ tiếp xỳc với người phừn nhày mỏu, đau bụng cỳ nhiều người cựng mắc bệnh tương tự chung tập thể quanh vựng cư ngụ 6.1.2 Xột nghiệm phừn tỡm amớp: - Dưỡng bào amớp cỳ thể tỡm thấy phừn tươi sau ngoài, thường phần nhày mỏu dạng hoạt động ăn hồng cầu Nếu khụng tỡm thấy, cần làm lại xột nghiệm nhiều lần - Đừy xột nghiệm dễ làm khỳ đỏnh giỏ Những kỹ thuật viờn thiếu kinh nghiệm cỳ thể cho kết dương tớnh giả lầm amớp với bạch cầu cỏc loại amớp khỏc (Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni), đại thực bào ăn hồng cầu, ừm tớnh giả cỏc chất che đậy ký sinh trựng (barium sulfate, bisthmuth, hợp chất kaolin), chất làm ly giải thể hoạt động (xà phũng) khỏng sinh làm giảm số lượng amớp phừn (Tetracyclin, sulfonamide) - Cỳ thể tỡm amớp mủ, chất tiết soi trực tràng, đại tràng sigma Kết thu được: + Amớp ăn hồng cầu (E histolytica histolytica) bệnh cấp + Amớp khụng ăn hồng cầu: (E histolytica minuta), thể bào nang, người lành mang mầm bệnh, người bệnh đú điều trị khụng đến nơi đến chốn 6.1.3 Cấy amớp: Cỳ thể nuụi amớp ống kớnh điều kiện yếm khớ tương đối pH=6.5 -7, mụi trường trứng đụng hay huyết ngựa đụng ớt tinh bột gạo pha dung dịch Ringer Để cỳ thể tăng trưởng amớp đũi hỏi kết hợp với vi khuẩn Clostridium perfringens hay đơn bào Trypanosoma cruzi 6.1.4 Nội soi: Cần thực khảo sỏt phừn ừm tớnh Soi trực tràng đại tràng sigma thấy niờm mạc viờm, rải rỏc cỳ ổ loột hỡnh miệng nỳi lửa phủ lớp nhày cỳ chứa amớp ăn hồng cầu Nếu gặp u amớp khỳ phừn biệt với ung thư, cỳ thể làm sinh thiết khảo sỏt giải phẫu bệnh 6.1.5 X quang ruột già: Phỏt thủng ruột, lồng ruột, hẹp lũng ruột già, u amớp 6.1.6 Huyết chẩn đoỏn: Nhạy cảm phản ứng ngưng kết giỏn tiếp cho tỉ lệ (-) > 80% trờn bệnh nhừn lỵ amớp 96 - 100% trờn bệnh nhừn nhiễm amớp ruột Phản ứng huyết ừm tớnh người mang bào nang khụng triệu chứng Điều chứng tỏ mụ bị xừm nhập cần thiết cho việc tạo khỏng thể vựng nhiễm amớp phổ biến, hiệu giỏ khỏng thể cao ớt cỳ giỏ trị vỡ khỏng thể cao nhiều năm sau giai đoạn nhiễm trựng cấp 6.2 Chẩn đoỏn phừn biệt 6.2.1 Lỵ trực khuẩn: Lỵ amớp Dịch tễ học Lẻ tẻ, ớt người mắc cựng lỳc Tiến triển Mạn tớnh Lừm sàng - Khụng sốt (trừ trẻ em cỳ BC gan) - Phừn nhày mỏu - 15 lần/ngày - ớt nước nặng Biến chứng Dễ xảy Cận lừm Soi trực tiếp phừn tươi sàng Lỵ trực khuẩn Lan rộng cỳ thể thành dịch lớn Cấp tớnh - Sốt cao Nhiều lần - Mất nước nặng, nhiễm trựng nặng Khụng cỳ Cấy phừn Shigella (+) 6.2.2 Ung thư đại tràng: khỳ phừn biệt với u amớp Cần nội soi, sinh thiết, giải phẫu bệnh, điều trị thử với thuốc chống amớp 6.2.3 Viờm loột đại tràng: Khụng đỏp ứng với thuốc chống amớp 6.2.4 ỏp - xe gan cần phừn biệt ỏp - xe gan vi khuẩn, đụi khỳ ỏp - xe amớp bị bội nhiễm thờm vi khuẩn Điều trị: 7.1 Cỏc loại thuốc 7.1.1 Thuốc diệt amớp khuếch tỏn mụ theo đường mỏu đến mụ, diệt amớp ăn hồng cầu - Emộtine: + Alkaloid chiết suất từ cừy Ipecac Liều tối đa dựng cho đợt điều trị 1cg/kg Do thuốc thải trừ chậm nờn cần tụn trọng khoảng thời gian hai đợt điều trị 45 ngày + Tỏc dụng độc: gừy buồn nụn, nụn, tiờu chảy, hạ huyết ỏp, đau vựng trước tim, bất thường điện từm đồ (T đảo ngược, PR dài, QRS dún rộng, thất nhịp); đụi cỳ viờm dừy thần kinh cảm giỏc, vận động + Vỡ vậy, dựng ộmộtine cần cho bệnh nhừn nhập viện nghỉ ngơi, theo dừi cỏc tỏc dụng bất lợi Nếu xuất cỏc dấu hiệu tổn thương tim phải ngừng thuốc - Dộhydro - ộmộtine: ớt độc, thải trừ nhanh ộmộtine Khoảng cỏch hai đợt điều trị 15 ngày - Metronidazole tương đương tỏc dụng dộhydro - ộmộtine, tập trung với nồng độ cao mụ gan dựng điều trị hữu hiệu ỏp - xe gan amớp Thuốc xừm nhập qua hàng rào mỏu núo tốt nờn thuốc chọn lựa để điều trị cỏc trường hợp cỳ tổn thương thần kinh trung ương Một số thuốc cựng họ với metronidazole secnidazole, nimorazole, tinidazole, ornidazole, cỳ hiệu lực tương đương Tỏc dụng phụ: nụn, ự tai, phỏt ban Trờn sỳc vật thớ nghiệm mộtronidazole cỳ thể gừy ung thư, dị dạng bào thai Trờn người chưa cỳ chứng cụ thể cần thận trọng dựng mộtronidazole cho phụ nữ cỳ thai - Một số thuốc khỏc: amino quinolộine (chloroquine phosphate), amodiaquine (flavoquine) 7.1.2 Thuốc diệt amớp trực tiếp lũng đại tràng: - Diloxanide furoate: hiệu tốt 80 - 85% cỏc trường hợp, dung nạp tốt - Cỏc axyquinolộine: + Diiodohydroquinolộine (Direxiode) + Diiodohydroquin (Iodoquinol : hiệu 60 -70%) + Chloroiodoquine (Enterovioforme) - Mộtronidazole - Dehydroộmộtine - Thuốc khỏc: paromomycin, tộtracycline (ngăn chặn tạp khuẩn ruột kết hợp nờn tỏc dụng giỏn tiếp trờn amớp), dẫn chất arsộnic Difetarsone, stovarsol ớt dựng 7.2 Chỉ định điều trị : 7.2.1 Nhiễm trựng ruột a) Bào nang phừn (ớt khụng triệu chứng) - Diloxanide furoate (Furamide): 500mg x lần/ngày x 10 ngày Hoặc: - Iodoquinol: 650mg x lần/ngày x 20 ngày Hoặc: - Paromomycin - 12 mg/kg x lần/ngày x ngày b Dưỡng bào phừn: - Bước 1: Thể nhẹ - trung bỡnh + Mộtronidazole (Flagyl): 750mg x lần/ngày x - 10ngày Kết hợp với: Iodoquinol (liều trờn) + Hoặc: Diloxanide furoate + Hoặc: Tộtracycline (liều trờn) 500mg x lần/ngày x ngày - Bước 2: Thể nặng: + Điều trị trờn + kết hợp với: Dehydroộtine 1mg/kg/ngày x 10 ngày (tĩnh mạch, ≤ 90 mg/ngày) Hoặc Emộtime 1mg/ kg/ ngày mg/ngày) x 10 ngày (≤ 60 7.2.2 Nhiễm trựng ruột - Mộtronidazole: Liều trờn Kết hợp với Iodoquinol - Hoặc: Chloroquine phosphate 500mg/ ngày x tuần 10 1g /ngày x 2ngày, sau đỳ : - Dehydroộmộtine: trờn x 10 ngày, ộmộtine trờn x 10 ngày Tiờn lượng: - Bệnh amớp ruột thường đỏp ứng hoàn toàn với điều trị thuốc thớch hợp Tỉ lệ tỏi phỏt khỏ cao (35%) sau lần điều trị Cần xột nghiệm phõn tuần/một lần sỏu tuần đầu, thỏng lần thỏng thỏng lần năm - Tiờn lượng thường tốt trừ cỳ biến chứng viờm phỳc mạc thủng đại tràng hay vỡ ỏp - xe gan Phũng ngừa: 9.1 Tổng quỏt: Phụ thuộc vào trỡnh độ kinh tế - xú hội, giỏo dục, ý thức nhừn dừn - Xột nghiệm thăm dũ: Điều trị người lành mang bào nang, đặc biệt nơi sống tập thể người phục vụ ăn uống, cấp dưỡng, nuụi dạy trẻ - Vệ sinh phừn, rỏc, quản lý việc dựng phừn nụng nghiệp - Xử lý tốt nước thải nước uống Clor Iode nồng độ uống thỡ khụng đủ diệt amớp, cần phối hợp lọc uống nước chớn 9.2 Cỏ thể: Rửa tay trước ăn, ăn chớn, uống sụi, rửa rau sống, thức ăn cần đậy kỹ trỏnh ruồi Phũng bệnh cỏ thể thuốc diệt amớp cỳ đề cập đến khụng ỏp dụng vỡ dựng dài hạn cỳ thể sinh tai biến tỏc dụng khụng bảo đảm 11 12 ... cầu gừy bệnh Lừm sàng: Bệnh amớp bệnh đa dạng Phần lớn người nhiễm amớp cỳ ớt khụng cỳ triệu chứng Khi cỳ triệu chứng, bệnh biểu nhiều thể: 4.1 Cấp tớnh: Triệu chứng thường gặp hội chứng lỵ: đau... 3.5 Yếu tố thuận lợi sinh bệnh: Một cỏ thể cỳ thể mang mầm bệnh nhiều thỏng, nhiều năm mà khụng cỳ triệu chứng lừm sàng Amớp chuyển từ khụng gừy bệnh thành thể gừy bệnh tỏc động yếu tố chưa hoàn... (1936) cho thấy 3/4 ruồi nhà người bệnh lỵ amớp cỳ mang bào nang - Lừy trực tiếp: thường tay bẩn, bào nang dớnh mỳng tay, từ đỳ đưa vào miệng qua thức ăn Bệnh nhừn cỳ bệnh nặng ớt gừy nhiễm trựng người