Bệnh shigella PGS TS Nguyễn Đức Hiền Mục tiêu häc tËp Sau häc xong bµi nµy, ngêi häc phải có khả năng: Chẩn đoán đợc bệnh lỵ Shigella Điều trị đợc bệnh lỵ Shigella Nội dung Định nghĩa - Nhiễm Shigella bệnh lý viêm nhiễm cấp tính đờng tiêu hoá trực khuẩn Shigella gây nên - Biểu bệnh lý thay đổi từ thể tiêu chảy phân nớc nhẹ thể nặng nề với đau bụng quặn, mót rặn, tiêu phân nhày máu, sốt dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc - Shigella gây biểu bệnh lý đờng tiêu hoá nh viêm kết mạc, viêm âm đạo, viêm phổi, viêm khớp, viêm màng n·o, nhiƠm khn hut - BiĨu hiƯn ë ®êng tiêu hoá thờng tự khỏi vài ngày Dùng kháng sinh sớm có tác dụng giúp hồi phục sớm rút ngắn thời gian thải vi khuẩn phân Tác nhân gây bệnh Năm 1897: Shigella đợc Shiga xác định nguyên nhân gây lỵ 2.1 Đặc điểm vi khuẩn - Shigella trực khuẩn Gram âm không di động, thuộc họ Enterobateriaceae Dựa vào đặc điểm kháng nguyên thân O đặc tính sinh hoá, ngêi ta chia lµm nhãm chÝnh: A, B, C, D nh sau : - Shigella dysenteriae: Nhãm A - Shigella flexneri: Nhãm B - Shigella boydii: Nhãm C - Shigella sonnei: Nhãm D - Shigella dysenteriae (cßn gọi trực khuẩn Shiga) hay gây dịch tử vong cao týp khác 2.2 Độc tố - Shigella có nội độc tố có chất lipopolysaccharide, có hoạt tính sinh học giống nh nội độc tố loài Enterobacteriaceae khác - Ngoài trực khuẩn Shiga tiết ngoại độc tố có tác dụng ức chế sinh tổng hợp protein, có hoạt tính nh enterotoxin Có ý kiến cho nguyên nhân gây nên triệu chứng nhiễm độc thần kinh hay gặp trẻ em - Sau đợc tiết ra, độc tố gắn dính vào cảm thụ thể chất glycoprotein màng tế bào Sau phần hoạt hoá đợc chuyển vào bên tế bào ngăn cản tổng hợp protein phần 60S cđa ribosome DÞch tƠ häc BƯnh lý Shigella thấy khắp giới, hay gặp nớc có điều kiện sống thấp kém, vệ sinh cá nhân cộng đồng hiệu 3.1 Nguồn bệnh Ngời vật chủ Ngời lành mang vi khuẩn, ngời bệnh, ngời thời kỳ hồi phục thải nhiều vi khuẩn phân lây bệnh cho ngời xung quanh 3.2 Đờng lây truyền bệnh - Ngời bệnh không đợc điều trị tiếp tục thải vi khuẩn phân đến sáu tuần sau khỏi bệnh nguồn lây quan trọng - Vi khuẩn đợc tìm thấy nhiều đồ dùng ngời bệnh, đặc biệt bồn vệ sinh Vi khn cã thĨ xuyªn qua giÊy vƯ sinh, nhiƠm tay ngời bệnh cấy dơng tính tay bẩn sau nhiƠm khn ba giê - BƯnh l©y chđ u trùc tiÕp tõ ngêi sang ngêi qua tay bÈn Vi khuẩn nhậy cảm với khô ráo, nhng sống đợc nhiều tháng nhiệt độ thích hợp thức ăn nớc - Lây gián tiếp qua trung gian nh ®å dïng, thùc phÈm, níc, ri nhỈng - BƯnh gây dịch nơi sống chật chội, điều kiện vệ sinh cá nhân kém, nguồn nớc ô nhiễm, nơi có tập quán dùng phân tơi để bón hoa màu Bệnh hay bộc phát tập thể nh nhà dỡng lão, trung tâm nuôi trẻ, trờng học, ký túc xá, nhà giam - Bệnh ngày đợc lu ý trờng hợp đồng tính nam nguyên nhân dẫn đến hội chứng Gay bowell 3.3 Cơ thể cảm thụ - Đối tợng hay mắc bệnh trẻ em - tuổi Nữ nhiỊu h¬n nam Sinh bƯnh häc - Do tÝnh chất đề kháng với acid, Shigella sau xâm nhập vào đờng tiêu hoá, dễ dàng qua hàng rào acid dày - Trên ngời tình nguyện: Nuốt 200 vi khuẩn gây bệnh 25% ngời khoẻ m¹nh Sau thêi kú đ bƯnh 24 - 72giê, vi khuẩn qua ruột non đến xâm nhập vào tế bào thợng bì ruột già, tăng sinh nội bào gây nên phản ứng viêm cấp tính lớp niêm mạc đại tràng Giai đoạn tơng ứng với thời kỳ tiền triệu với triệu chứng nhiễm trùng không đặc hiệu đau bụng phân lỏng - Sau đó, lớp tế bào thợng bì bị huỷ hoại tróc tạo nên ổ loét nông lớp niêm mạc viêm lan toả chứa nhiều chất nhầy bạch cầu đa nhân Giai đoạn bệnh nhân thải nhiều vi khuẩn theo phân - Tổn thơng lúc đầu khu trú đại trµng sigma vµ trùc trµng, sau ngµy cã thĨ lan đến phần đại tràng; trờng hợp nặng có viêm lan tỏa toàn khung đại tràng, lan đến đoạn cuối hồi tràng Tiêu chảy xuất rối loạn hấp thụ nớc điện giải đại tràng viêm - Phản ứng viêm đại tràng thờng nông Riêng Shigella dysenteriae đa đến vãng khuẩn huyết (Bacteremia) Thủng đại tràng thờng gặp - trẻ em: nhiễm Shigella dysenteriae với viêm đại tràng nặng xuất "Hội chứng tán huyết urê huyết cao" vỡ hồng cầu lắng đọng cục fibrin gây tắc mạch máu cầu thận - Miễn dịch thể dịch qua nhiễm Shigella có vai trò quan trọng, chủ yếu loại IgA Lâm sàng: 5.1 Thời kỳ ủ bệnh: Không có biểu lâm sàng Thờng kéo dài 12 - 72 (trung bình - ngày) 5.2 Thời kỳ khởi phát - Đột ngột với triệu chứng không đặc hiệu: + Hội chứng nhiễm trùng : Sốt cao 39 - 40C ®ét ngét, thêng kÌm theo ín lạnh, đau nhức toàn thân, mệt mỏi biếng ăn, buồn nôn nôn mửa trẻ nhỏ co giật sốt cao + Triệu chứng tiêu hoá : Khởi đầu tiêu chảy phân lỏng tiêu toàn nớc vàng, kèm theo đau bụng dẫn đến nớc điện giải nặng, suy thận cấp, nhng thờng không đến mức đe doạ tính mạng trừ trẻ nhỏ ngời già - Giai đoạn kéo dài đến ba ngày 5.3 Thời kỳ toàn phát Bệnh diễn tiến thành bệnh cảnh lỵ đầy đủ với : - Đi phân nhầy, nhiều lần, lợng phân lúc dần Trờng hợp nặng đến 20 - 40 lần/ngày - Mót rặn nhiều, ngày tăng, đau thắt vùng trực tràng, dẫn đến sa trực tràng ngời già, suy kiệt - Đau bụng quặn cơn, nhng thờng giảm sau vài ngày Thể trạng suy sụp nhanh chóng, ngời mệt mỏi, hốc hác, môi khô, lỡi vàng bẩn - Khám bụng thờng thấy đau rõ nửa dới bụng bên trái, vùng đại tràng sigma, đau toàn khung đại tràng 5.4 Diễn biến thể lâm sàng Thông thờng sau đến hai tuần không điều trị bệnh cải thiện dần Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng có khác nh : - Có thể nặng cấp với sốt cao, lạnh run, tiêu chảy ạt, rối loạn nớc điện giải, suy tuần hoàn, tử vong; thờng nhiễm Shigella dysenteriae - Cã thĨ nhĐ (thêng lµ nhiễm S sonnei) với tiêu chảy nhẹ không triệu chứng rõ, có đau bụng âm ỉ, tiêu phân lỏng thoáng qua sau tự khỏi - Thể mãn tính: bệnh nhân mũi máu kéo dài làm nhiều đạm, rối loạn nớc điện giải kéo dài, suy kiƯt - ë trỴ em 1-4 ti thêng bƯnh cÊp tÝnh víi sèt rÊt cao kÌm co giËt, biĨu thần kinh nh li bì, lơ mơ, đau đầu, cỉ cøng Mét sè trêng hỵp cã thĨ tư vong hội chứng tán huyết urê huyết cao sốc nội độc tố Cận lâm sàng 6.1 Công thức máu: có giá trị chẩn đoán - Bạch cầu thờng tăng khoảng 5.000 - 15.000/mm với tăng tỷ lệ đa nhân trung tính Có thể đến 30.000/mm 6.2 Xét nghiệm phân: Có giá trị quan trọng cần thiết để chẩn đoán Xét nghiệm phân gồm có : - Soi phân tơi : Xem đại thể: trờng hợp nặng thấy phân lỏng có nhiều nhầy mủ lẫn máu, soi thấy nhiều hồng cầu, bạch cầu đa nhân - Cấy phân : Do tính chất kháng thuốc qua trung gian plasmid vi khuẩn ngày kháng với kháng sinh thông thờng nên cần phải làm kháng sinh đồ (KSĐ) 6.3 Soi trực tràng - Thấy hình ảnh viêm lan toả cấp tính niêm mạc, có nhiều vết loét nông đờng kính 3-7mm, xuất huyết chỗ loét cần lấy chất nhầy chỗ loét để tìm vi khuẩn 6.4 Huyết chẩn đoán: có giá trị thực tế - Phơng pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: Trên thực tế dùng huyết đơn giá để chẩn đoán bệnh nhanh có dịch địa phơng týp huyết biết trớc - Phản ứng ngng kết: Phát kháng thể huyết nhng giá trị chẩn đoán sớm Biến chứng - Thờng xảy ra, trờng hợp không đợc điều trị, trừ ngời già trẻ em nhá 7.1 BiÕn chøng sím - Sèc mÊt níc điện giải - Thủng ruột già địa suy kiệt - Sa trực tràng hay gặp ngời giµ - NhiƠm khn hut vi khn Gram âm (thờng E coli) - Viêm màng não, viêm phổi, viêm tuyến mang tai, viêm thần kinh ngoại biên, hội chứng tán huyết urê huyết cao 7.2 Biến chứng muộn - Suy dinh dỡng, phù nề toàn thân đạm kéo dài - Viêm khớp gối, mắt cá chân - Hội chứng Reiter ngời có HLA-B27 dơng tính Điều trị 8.1 Bồi phụ nớc điện giải - Cần đợc thực nh trờng hợp tiêu chảy khác với dung dịch ORS uống sớm, dịch truyền nớc điện giải nặng 8.2 Kháng sinh - Có vai trò rút ngắn thời gian bệnh giảm ngắn thời gian thải vi khuẩn phân Các loại kháng sinh đợc dùng là: - Ampicillin 2g/ngày, chia làm bốn lần x ngày, trẻ em 100mg/kg/ngày, chia bốn lần - Trimethoprim + Sulfamethoxazole (viên 80mg + 400mg) x 2viên x 2lần/ngày x ngày cho ngời lớn Hoặc 48mg/kg chia lần/ngày cho trẻ em - Hiện nay, tỉ lệ vi khuẩn kháng hai loại kháng sinh ngày tăng Trờng hợp có thĨ dïng : Quinolone thÕ hƯ thø ba nh (kh«ng dïng cho trỴ em) : + Ciprofloxacine 500mg x lần/ngày + Pefloxacine 400mg x lần/ngày + Ofloxacine 200mg x lần/ngày - Một số thuốc có tác dụng in vitro nhng tác dụng in vivo nh Amoxicilline, Neomycine, Kanamycine 8.3 Điều trị triệu chứng - Các thuốc làm giảm nhu động ruột làm cải thiện triệu chứng nhng không nên sử dụng làm kéo dài thời gian bệnh làm chậm thải trừ vi khuẩn Tiên lợng - Tỷ lệ tử vong tuỳ theo địa bệnh nhân tuỳ dòng Shigella gây bệnh dịch S dysenteriae tư vong 10-30% S sonnei chØ g©y tử vong 1% - Nếu đợc điều trị thích hợp sớm, tử vong giảm đến 0% - 2% bệnh nhân có xuất viêm khớp, hội chứng Reiter nhiều tuần nhiều tháng sau hồi phục 10 Phòng bệnh Hoá dự phòng cho số đông vùng dịch hiệu quả, lại gây nguy tạo chủng kháng thuốc Ngời nguồn lây Do việc phòng bệnh nhằm vào ba vấn đề chủ yếu: - Vệ sinh thực phẩm, vệ sinh ăn uống, vƯ sinh níc : CÇn rưa tay cÈn thËn tríc ăn chế biến thực phẩm Sử dụng nớc Xử lý nớc thải hợp vệ sinh Diệt ruồi nhặng Kiểm tra vệ sinh loại thức uống thức ăn chế biến sẵn - Phát cách ly ngêi bƯnh Khư khn chÊt th¶i cđa ngêi bƯnh - Kiểm tra phát điều trị ngời lành mang trùng, ngời nhiễm trùng nhẹ, nhân viên khâu chế biến phân phối thực phẩm ...- Shigella sonnei: Nhãm D - Shigella dysenteriae (cßn gọi trực khuẩn Shiga) hay gây dịch tử vong cao týp khác 2.2 Độc tố - Shigella có nội độc tố có chất lipopolysaccharide, có... dính vào cảm thụ thể chất glycoprotein màng tế bào Sau phần hoạt hoá đợc chuyển vào bên tế bào ngăn cản tổng hợp protein phần 60S cđa ribosome DÞch tƠ häc BƯnh lý Shigella thấy khắp giới, hay... viêm - Phản ứng viêm đại tràng thờng nông Riêng Shigella dysenteriae đa đến vãng khuẩn huyết (Bacteremia) Thủng đại tràng thờng gặp - trẻ em: nhiễm Shigella dysenteriae với viêm đại tràng nặng xuất