VIÊM MÀNG NÃO MỦ Định nghĩa: VMNM tình trạng bệnh lý gây nên vi khuẩn có khả sinh mủ xâm nhập vào màng não với bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu hội chứng nhiễm khuẩn cấp HCMN Việc chẩn đoán xác định bệnh thiết phải dựa vào kết chọc dò DNT: tìm VK qua soi ni cấy, tìm kháng nguyên VK đặc hiệu biến đổi sinh hóa, tế bào có xu hướng viêm mủ Triệu chứng lâm sàng: 2.1 Giai đoạn khởi phát: Cách biểu thứ nhất: Khởi đầu nhiều ngày trước dấu hiệu nhiễm trùng đường hơ hấp trên, diễn biến từ từ khó xác định thời điểm thật bị VMN Cách biểu thứ hai: khởi phát cấp tính ạt với triệu chứng nặng nhiễm trùng huyết diễn biến nhanh chóng đến VMN vài Ở trẻ em nhỏ, dấu hiệu kích thích màng não ít, chẩn đốn khó khăn Những thay đổi tính tình, linh hoạt bệnh nhân triệu chứng quan trọng VMN 2.2 Giai đoạn toàn phát: 2.2.1 Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính: Sốt cao, dội đến 39 – 40oC Tình trạng nhiễm trùng – nhiễm độc rõ: li bì, mệt mỏi, mơi khơ, da xanh tái, lưỡi bẩn Đơi có biểu tình trạng shock nhiễm khuẩn hay NKH 2.2.2 Hội chứng màng não: a) Triệu chứng năng: Nhức đầu: thường liên tục, hai bên, vùng thái dương chẩm, kèm theo có sợ ánh sáng, nằm co theo tư cò sung, mặt quay vào góc tối Nôn: nôn tự nhiên, nôn vọt dễ dàng, nhiều lần khơng liên quan tới bữa ăn Táo bón: thường gặp người lớn, trẻ em gặp ỉa lỏng b) Triệu chứng thực thể: Các triệu chứng thường thấy: Dấu hiệu cứng gáy, Kernig (+), Bruzinski (+), vạch màng não (+) Ngồi gặp: tăng cảm giác đau 2.2.3 Các triệu chứng thần kinh: Co giật: Thường co giật tồn thân Cũng gặp co giật cục (nửa người, tay chân, vùng đầu mặt, đặc biệt quan vận nhãn) Rối loạn tri giác: BN li bì, lơ mơ, kèm theo hốt hoảng, vật vã Nặng có mê, liệt thần kinh khu trú 2.2.4 Các triệu chứng khác: Một số triệu chứng thường gặp phụ thuộc vào nguyên gây bệnh: VMN mô cầu: hay gặp mụn dạng Herpes, ban hoạt tử hình sao, đau khớp VMN phế cầu: viêm phổi, viêm xoang, mụn Herpes VMN tụ cầu vàng: mụn mủ vàng đầu mặt VMN Haemophillus influenza: diễn biến đột ngột trẻ nhỏ -1- Ngồi gặp tình trạng suy hơ hấp, suy tuần hồn ức chế thần kinh trung ương rối loạn thần kinh thực vật, nước rối loạn điện giải Cận lâm sàng: 3.1 Xét nghiệm DNT: Cần chọc dò tủy sống chẩn đốn nghi ngờ VMN mủ dựa vào triệu chứng LS với mục đích đánh giá tình trạng VMN Chú ý: có trường hợp nên cân nhắc trước chọc dò DNT Suy tim, suy hơ hấp nặng Dấu hiệu tăng áp lực sọ não Nhiễm trùng vùng da nơi kim chọc dò qua để lấy DNT 3.1.1 Tế bào: tăng tới hàng nghìn, chủ yếu BCDNTT, thấy TB đa nhân TT thối hóa (mủ) 3.1.2 Sinh hóa: Protein: tăng, thường g/l Đường: giảm, đơi vết Muối: bình thường, giảm nhẹ Phản ứng Pandy: (+) Ngồi thấy LDH (lacticodehydrogenase), axit lactic CRP (C reactive Protein) 3.1.3 Màu sắc: Thường vẩn đục rõ với mức độ khác nhau: nước dừa non, nước vo gạo, hay đục mủ Có thể thấy dịch ánh vàng trường hợp sau có xuất huyết màng não, tăng Bilirubin máu hay nồng độ protein cao Dịch hồng: trường hợp có xuất huyết não, gặp VMN não mô cầu 3.1.4 Áp lực: tăng 3.1.5 Soi cấy DNT: tìm VK gây bệnh 3.2 Các xét nghiệm khác: CTM: BC tăng cao, chủ yếu BCDNTT Cấy máu, cấy vi trùng từ ổ nhiễm trùng mủ tai, nhọt da, nước tiểu Chụp phổi, CTScans hay MRI Điện giải đồ: thay đổi rối loạn tiết ADH gây Chẩn đoán: 4.1 Chẩn đốn xác định: khơng khó khăn BN có: Đủ TCLS khởi phát cấp tính: có HC nhiễm trùng cấp, có dấu hiệu màng não Khảo sát DNT thấy: dịch đục, BC tăng, đường giảm, protein tăng soi cấy DNT (+) 4.2 Chẩn đoán phân biệt: 4.2.1 Trường hợp DNT tủy lờ đục: Việc chẩn đốn khó khăn để phân biệt VMN mủ (đặc biệt VMN mủ đầu) với số bệnh gây VMN khác: a) Lao màng não: Cần khai thác kỹ diễn biến bệnh, thường diễn biến từ từ XN sinh hóa: muối giảm, tế bào DNT máu tăng, chủ yếu tế bào lympho Chụp phổi, làm phản ứng Mantoux, XN tìm kháng nguyên DNT b) VMN VR (quai bị, Enterovirus, Arbovirus, Epstein barr virus, Varicella zoster) DNT: Protein tăng nhẹ, < 1g/l, tế bào tăng vài chục đến vài trăm (chủ yếu lympho bào tế bào đơn nhân) Diễn biến thường lành tính -2- c) VMN nấm: Candida albicans, Crytococcus neofomans Thường xảy thể người suy giảm MD dùng corticoid kéo dài, có bệnh mạn tính nguy hiểm (đái tháo đường, bướu cổ), HIV Có thể nhuộm (bằng mực tàu) DNT: soi thấy nấm d) VMN KST: Amip, giun lươn BC toan DNT máu tăng cao Hay gặp co giật kiểu động kinh e) Ổ nhiễm trùng cạnh màng não (viêm xương chũm, viêm tai gây phản ứng màng não, ápxe não) Có biểu ổ nhiễm trùng, kết hợp thêm khám tai, chụp phim, chụp cắt lớp f) VMN loại VK không gây mủ Leptospira, lao, giang mai, bệnh Lyme 4.2.2 Trường hợp dịch vàng: Cần phân biệt VMN mủ có xuất huyết màng não (giai đoạn muộn) với lao màng não hay xuất huyết cũ (dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, XN sinh hóa, tế bào, VK DNT) 4.2.3 Trường hợp dịch hồng: Phân biệt VMN mủ có xuất huyết màng não với xuất huyết màng não nguyên khác (dựa vào bệnh cảnh lâm sàng Xn DNT) 4.3 Chẩn đoán VK gây bệnh: Soi, cấy DNT Cấy máu kèm theo NKH Tìm thành phần KN VK gây bệnh DNT qua phản ứng Elisa, điện di miễn dịch đối lưu, ngưng kết Latex đặc hiệu, PCR Biến chứng: 5.1 Dày dinh màng não: điều trị kéo dài không tiến triển, DNT có phân ly đạm – tế bào, có mâu thuẫn kết DNT diễn biến LS 5.2 Liệt khu trú: gặp từ liệt thần kinh vận nhãn, liệt chi hay liệt nửa người, thường hồi phục dần khỏi bệnh, tồn vĩnh viễn 5.3 Tràn mủ màng cứng, ápxe não: biểu NT _ NĐ, sốt cao, liệt TK khu trú, chẩn đoán xác định dựa vào chụp cắt lớp 5.4 Nhiễm trùng huyết 5.5 Một số biến chứng: điếc hay giảm thính lực, chậm phát triển trí tuệ, chậm phát triển vận động, động kinh Điều trị: 6.1 Liệu pháp kháng sinh: 6.1.1 Các nguyên tắc điều trị kháng sinh điều trị VMN mủ: Lựa chọn KS có khả thấm tốt vào màng não Ưu tiên với KS diệt khuẩn nhạy cảm với nguyên thường gặp (H.I, phế cầu, tụ cầu) trường hợp chưa xác định VK gây bệnh Nếu có KSĐ dựa vào cho thuốc Thuốc phải đủ liều dùng đường tĩnh mạch 6.1.2 Kháng sinh: Trong trường hợp cấy VK dựa vào KSĐ để lựa chọn KS Nếu giai đoạn đầu chưa có kết cấy DNT hay kết cấy (-) phải dựa vào lứa tuổi, đường vào, biểu LS dịch tễ để ước đoán VK gây bệnh a) Viêm màng não H.I: Cefotaxim với liều: 200 - 300mg/kg/24h Ceftriaxon: 70 – 100mg/kg/24h b) VMN phế cầu: -3- Penicillin G: 400.000 UI/kg/24h Chloramphenicol 100 mg/kg/24h Hoặc dùng Cefotaxim 200 – 300 mg/kg/24h phối hợp với Vancomycin 40 – 60 kg/24h pha truyền TM c) VMN S Areus: Oxacilline – 12g/24h Hoặc Vancomycin 40 – 60 mg/kg/24h pha truyền TM Hoặc dùng Axepim 40 – 60 mg/kg/24h d) VMN loại VK gram (-) khác: ngồi nhóm Cephalosporin hệ III dùng Aztreonam 6.2 Các điều trị khác: Chống phù não có biểu TALNS: truyền Manitol 10 – 20 % Chống co giật: Diazepam hay Phenobacbital Hạ sốt: chườm mát, dùng thuốc hạ nhiệt Suy hô hấp: hút đờm dãi, thở oxy, đặt NKQ thở máy cần thiết Khơi phục tuần hồn có suy tuần hoàn: bù dịch, thuốc vận mạch (Dopamin, Adrenalin) Nếu có rối loạn nước điện giải cần theo dõi, phát hiện, điều trị kịp thời Bảo đảm chế độ dinh dưỡng (ăn qua sonde, nuôi dưỡng TM ) 6.3 Theo dõi: LS: nhiệt độ, tình trạng hơ hấp, tuần hồn, tri giác BN biểu bất thường tinh thần khác CLS: quan trọng chọc dò Tủy sống lại sau 48 – 72h điều trị để đánh giá kết điều trị điều chỉnh chế độ kịp thời Tiêu chuẩn khỏi bệnh hồn tồn: Hết sốt ngày trước ngừng KS Tỉnh táo hồn tồn, ăn ngủ bình thường DNT trở bình thường (màu sắc, sinh hóa, tế bào) Khơng có biến chứng Phòng bệnh: Cách ly trẻ bị bệnh Với trẻ có tiếp xúc với người bệnh, đặc biệt với VMN não mô cầu H.I cần dùng KS dự phòng Rifamicin 10 -20mg/kg/24h ngày Tiêm chủng: Vaccin phòng H.I tiêm cho trẻ từ tháng tuổi, mũi cách tháng Vaccin phòng não mơ cầu typ A:lúc trẻ tháng; typ C lúc trẻ 18 tháng Vaccin dùng cho trẻ bị cắt lách, bệnh hồng cầu liềm đồng hợp tử, bị suy giảm miễn dịch tự nhiên, mắc phải -4- ... nhiễm trùng cạnh màng não (viêm xương chũm, viêm tai gây phản ứng màng não, ápxe não) Có biểu ổ nhiễm trùng, kết hợp thêm khám tai, chụp phim, chụp cắt lớp f) VMN loại VK không gây mủ Leptospira,... biệt VMN mủ có xuất huyết màng não (giai đoạn muộn) với lao màng não hay xuất huyết cũ (dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, XN sinh hóa, tế bào, VK DNT) 4.2.3 Trường hợp dịch hồng: Phân biệt VMN mủ có... gạo, hay đục mủ Có thể thấy dịch ánh vàng trường hợp sau có xuất huyết màng não, tăng Bilirubin máu hay nồng độ protein cao Dịch hồng: trường hợp có xuất huyết não, gặp VMN não mô cầu 3.1.4