Họ tên: Nguyễn Thị Bích Liên Lớp Y5B Tổ Bệnh án Phục hồi chức I II Hành Họ tên bệnh nhân: ĐỖ BÍCH THƠ Nữ 52 tuổi Nghề nghiệp: bán hàng Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Yên Phúc - Phúc La – Hà Đông – Hà Nội Ngày vào viện: 19/11/2013 Liên hệ: chồng Nguyễn Quang Lộc 0973313261 Chun mơn Lí vào viện: đau mỏi vai gáy Bệnh sử: Bệnh nhân đau vùng vai gáy khoảng năm nay, đau mỏi, đau âm ỉ ngày, đau tăng vận động hay gặp lạnh vào viện 103 chẩn đốn thối hóa cột sống cổ,điều trị đỡ đau Sau bệnh diễn biến đợt, bệnh nhân điều trị không thường xuyên Đợt này, cách vào viện tháng, bn đau nhiều hơn, đau lan xuống vai tay trái, tính chất kèm hạn chế vận động cột sống cổ, có lạo xạo quay cổ, tê bì mặt ngồi cánh tay cẳng tay BN vào viện 103 chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ C5-C6, điều trị không rõ thuốc, khơng đỡ chuyển Phục hồi chức Tình trạng lúc vào khoa: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Đau mỏi vùng vai gáy lan xuống tay trái Tê bì mặt cánh tay cẳng tay trái Đại tiểu tiện bình thường Tiền sử Bản thân: thối hóa cột sống cổ nhiều năm Gia đình: bình thường Thăm khám lượng giá 4.1 Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình Da niêm mạc bình hồng Khơng phù, khơng xuất huyết da Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to Huyết áp: 120/80mmHg, mạch 80l/p, t0 37 4.2 a Bộ phận: Thần kinh Khám cảm giác: Đau vùng vai gáy lan xuống tay trái, đau âm ỉ liên tục, đau tăng vận động, ho, hắt hơi, rặn Điểm đau cột sống C5,C6 (+), điểm đau cạnh sống(+), nghiệm pháp ép rễ thần kinh cổ(+), bấm chuông (+) Rối loạn cảm giác: Tê bì mặt ngồi cẳng tay cánh tay trái, tăng cảm giác đau,cảm giác sâu bình thường Đánh giá lực: thử tay Các gấp khuỷu Các duỗi cổ tay Cơ duỗi khuỷu Các gấp ngón tay Cơ dạng ngón út Các gấp háng Cơ duỗi gối Các gấp cổ chân mặt mu Cơ duỗi ngón chân Các gấp cổ chân mặt gan cơ lực tứ chi bình thường Khám trương lực cơ: Độ rắn bình thường Phải 5 5 5 5 5 Trái 5 5 5 5 5 Độ gấp dỗi khớp bình thường Độ ve vẩy bình thường Trương lực bình thường Khám phản xạ gân xương: Phản xạ Phải PX nhị đầu Bình thường PX tam đầu Bình thường PX tứ đầu đùi Bình thường PX gót chân Bình thường Phản xạ gân xương bình thường Trái Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Các phản xạ bệnh lý: Babinski (-) , Hoffman(-) Khám tròn: Bệnh nhân tiểu tự chủ,ngày 4-6 lần,số lượng bình thường, khơng buốt rắt, khơng bí tiểu, khơng rỉ tiểu,nước tiểu vàng Đại tiện tự chủ, có phản xạ hậu mơn, có cảm giác hậu môn Không tổn thương dây thần kinh sọ, khơng có hội chứng màng não, hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng tiểu não b Khám xương khớp: đo tầm vận động khớp Cột sống cổ: gấp duỗi 00 -300, nghiêng trái 00 -300, nghiêng phải 00 -100 Khớp vai: chủ động gấp 00-1700 ,duỗi 00-500 Khớp khuỷu:chủ động gấp 00-1500 Khớp háng:chủ động gấp 00-1200, duỗi 00-600, dạng 00-500,khép 00-300 Khớp gối:chủ động gấp 00-1350 Hạn chế vận động cột sống cổ Khám thương tật thứ phát: Không loét Nguy teo cơ, cứng khớp c Các phận khác: Tuần hoàn: tim T1,T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý Hô hấp: lồng ngực cân đối,tần số 18l/p, rì rào phế nang rõ, khơng rales Tiêu hóa: bụng mềm khơng chướng, gan lách không sờ thấy Thận tiết niệu: chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Cơ quan khác chưa phát bất thường 4.3 Lượng giá chức Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Chức vận động: Cơ lực bình thường Đau hạn chế vận động cột sống cổ Chức di chuyển:Bệnh nhân lại bình thường Chức sinh hoạt hàng ngày: bình thường Cảm giác: (phần khám thần kinh) Cơ tròn: khơng rối loạn tròn Ngơn ngữ:giao tiếp tốt Tâm lý xã hội: bệnh nhân hợp tác kể bệnh Hơ hấp, tim mạch bình thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 52 tuổi vào viện ngày 19/11/2013 với lý đau vai gáy Qua hỏi thăm khám phát triệu chứng, hội chứng sau: Hội chứng cột sống cổ Hội chứng rễ thần kinh cổ C5-C6 Không rối loạn tròn, khơng có hội chứng tủy cổ Chưa có thương tật thứ phát Bệnh nhân có tiền sử thối hóa cột sống cổ nhiều năm,khơng có tiền sử chấn thương Chẩn đoán: thoát vị đĩa đệm cột sống cổ C5-C6 thối hóa Cận lâm sàng: u cầu xét nghiệm: cơng thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu,XQ cột sống cổ , X-Q tim phổi, MRI Các xét nghiệm có: Các kết máu nước tiểu giới hạn bình thường MRI: thối hóa cột sống cổ C5-C6, phồng đĩa đệm C5-C6 Điều trị: a.Mục tiêu: Giảm đau, giảm tê bì Khơi phục tầm vận động khớp cổ Phòng teo cơ, cứng khớp, loãng xương b.Kế hoạch điều trị: Thuốc: Điều trị thối hóa khớp: glucosamin Giảm đau,chống viêm: NSAID Giãn cơ: mydocalm PHCN: Điện phân Parafin Kéo giãn: 7kg trong15’, ngày tăng 0.5kg đến đạt 1/5 trọng lượng thể, đợt 15 ngày Dinh dưỡng tốt, tập kháng trở / ... sử chấn thương Chẩn đoán: thoát vị đĩa đệm cột sống cổ C5-C6 thối hóa Cận lâm sàng: u cầu xét nghiệm: cơng thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu,XQ cột sống cổ , X-Q tim phổi, MRI Các... sau: Hội chứng cột sống cổ Hội chứng rễ thần kinh cổ C5-C6 Khơng rối loạn tròn, khơng có hội chứng tủy cổ Chưa có thương tật thứ phát Bệnh nhân có tiền sử thối hóa cột sống cổ nhiều năm,khơng có... tiểu giới hạn bình thường MRI: thối hóa cột sống cổ C5-C6, phồng đĩa đệm C5-C6 Điều trị: a.Mục tiêu: Giảm đau, giảm tê bì Khơi phục tầm vận động khớp cổ Phòng teo cơ, cứng khớp, lỗng xương b.Kế hoạch