THOAT VI BEN SLIDE VA HANDOUT

THỐT VỊ BẸN Đại cương - Định nghĩa: vị tượng tạng ổ bụng bao túi phúc mạc chui qua lỗ tự nhiên thành bụng - Thoát vị bẹn: bao thoát vị chui qua lỗ bẹn vào ống bẹn - Thoát vị đùi: bao vị xuống cung đùi, nằm phía bó mạch đùi - Thốt vị bẹn bẩm sinh mắc phải, hay gặp nam - Thốt vị đùi ln mắc phải, hay gặp nữ, cổ bao thoát vị hẹp nên hay gây biến chứng nghẹt Nguyên nhân Tiên phát: - Zimmerman Anson: chế thoát vị bẹn trực tiếp thiếu yếu sợi tăng cường thay đổi giải phẫu vị trí ống bẹn nơi chéo ngang đan tạo thành ống bẹn - Condon: không thấy mạc ngang lót tam giác Hesselbach - Rối loạn chuyển hoá collagen: thay đổi thành phần tổ chức liên kết thành bụng Thứ phát: sau chấn thương vào thành bụng dưới, bẹn bìu Yếu tố nguy cơ: cao tuổi (thành bụng nhẽo), tăng áp lực ổ bụng (ho mạn tính, đái khó, ỉa khó, u phì đại tiền liệt tuyến, tắc nghẽn tiết niệu, rặn, xơ gan cổ trướng, PNCT sau đẻ) Phân loại Thoát vị bẹn xảy ống bẹn, chủ yếu gặp nam giới liên quan đến điểm yếu thành bụng nơi thừng tinh qua Có loại vị bẹn: - Thốt vị chéo ngồi (gián tiếp): thoát vị bẩm sinh liên quan đến ống phúc tinh mạc đóng khơng hết Cổ bao vị nằm ngồi mạch thượng vị dưới, bao vị xuống tới bìu - Thốt vị (chéo trong) trực tiếp: cổ bao vị nằm bó mạch thượng vị dưới, không liên quan đến thừng tinh, hay gặp người già Triệu chứng Thốt vị bẹn: - Có thể khơng có triệu chứng, bệnh nhân khám phát tình cờ - Xuất khối vùng bẹn bìu gắng sức, tự nằm nghỉ đẩy lên - Đau vùng bẹn bìu: hay xảy gắng sức, đau lan phía bìu đùi Hoặc cảm thấy khó chịu vùng bẹn - Triệu chứng thay đổi phụ thuộc vào mức độ lớn bé bao thoát vị, thời gian - Khám vùng bẹn bìu (trên nếp bẹn):  Khối phồng, trịn, cảm giác bao có nước (quai ruột) nắn khối rõ (buồng trứng) mềm khơng rõ ranh giới (mạc nối), đẩy lên  Lỗ bẹn nông rộng, ho, rặn thấy khối bị đẩy vào ngón tay khám  Tuỳ theo mức độ vị thấy khối ống bẹn lỗ bẹn nơng xuống tới bìu - Khám tinh hồn mào tinh bình thường Thốt vị đùi: - Đau vùng bẹn mặt trước đùi - Thấy khối phồng gốc đùi gắng sức, tự nằm nghỉ - Khám thấy khối phồng gốc đùi thường kích thước nhỏ, xuất ho đẩy lên Chẩn đoán phân biệt Thoát vị bẹn: - Nang thừng tinh: khối lồi nhỏ, mềm, giới hạn rõ, không đẩy lên được, tồn liên tục - Tràn dịch màng tinh hồn: kết hợp với vị bẹn, khơng đẩy lên Thoát vị đùi: giãn tĩnh mạch hiển, u mỡ hạch vùng bẹn thấp Biến chứng - Chủ yếu thoát vị nghẹt: tạng ổ bụng chui vào bao vị khơng co lên nữa, nhanh chóng gây phù nề, thiếu máu hoại tử tạng - Đau đột ngột vùng bẹn bìu khối vị sa xuống, sau làm việc nặng nhọc, rặn, ho - Đau chói cổ bao vị, đẩy khơng lên - Có thể có biểu tắc ruột học tạng bị nghẹt ruột, biểu chỗ tạng nghẹt bị hoại tử Điều trị Thoát vị bẹn: - Nguyên tắc: thoát vị bẹn cần điều trị phẫu thuật, gây mê toàn thân tê tuỷ sống - Phẫu thuật bao gồm thì: Phẫu tích bao thoát vị: bộc lộ lớp cân vùng bẹn, bộc lộ bao thoát vị thừng tinh, đẩy nội dung bao thoát vị vào ổ bụng, cắt bao thoát vị, khâu buộc cổ bao thoát vị (gián tiếp) đẩy bao thoát vị vào ổ bụng (trực tiếp) Phục hồi thành bụng:  Khâu cân thành bụng: Bassini (khâu gân kết hợp dây chằng bẹn), MacVey (khâu gân kết hợp với cung đùi, rạch thẳng bụng giải ép) => pp không dùng Shouldice (tension free) (giống Bassini cộng thêm cắt khâu chồng mạc ngang) – đứng thẳng được, giảm tỉ lệ tái phát  Đặt lưới thành bụng: Lichtenstein, nội soi qua phúc mạc, ngồi phúc mạc Thốt vị bẹn nghẹt: - Mổ cấp cứu phẫu tích bao vị: đánh giá giải phóng cổ bao vị - Giải nội dung bao thoát vị phụ thuộc mức độ nghẹt, thời gian: đánh giá quai ruột (đắp nước ấm, phong bế lidocain 2%) Thoát vị đùi: - Bao thoát vị nằm cung đùi - PTV cần đẩy bao thoát vị lên khỏi cung đùi, cắt cung đùi để đưa lên - Phục hồi thành bụng:  Khâu cân thành bụng: Bassini (khâu dây chằng Copper với cung đùi), Macvay  Sử dụng lưới: lưới nút lưới Biến chứng - Nhiễm trùng vết mổ - Tổn thương ruột - Tổn thương bàng quang - Tổn thương bó mạch thừng tinh/tinh hồn/buồng trứng - Tổn thương bó mạch thượng vị Phẫu thuật vị bẹn Kỹ thuật phẫu thuật thoát vị bẹn Chuẩn bị mổ: + Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, xét nghiệm + Giải thích nguy cơ, biến chứng bệnh trước, sau mổ cho bệnh nhân người bảo hộ nắm rõ + Ký cam kết phẫu thuật + Lựa chọn phương pháp giảm đau gây mê, gây tê, + Vệ sinh vùng bẹn: Cạo lông, tắm rửa vùng bẹn, băng vô khuẩn + Tư thế: - Bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp - Phẫu thuật viên đứng bên thoát vị, phụ mổ đứng đối diện Kỹ thuật 1.Thì một: Mở ống bẹn + Rạch da tổ chức da dài - 10cm theo đường phân giác góc tạo bờ thẳng to cung đùi bên Đầu đường rạch tương ứng với lỗ bẹn nông (+ Rạch da theo đường ngang – nếp bẹn mu: – cm, ngang qua thừng tinh, lỗ bẹn sâu khoảng -3 cm.) + Cắt mở tổ chức da, mỡ mạc nông theo đường rạch da + Chọc, làm thủng cân chéo lớn, mở rộng 1- 2cm; dùng bóng bơm hơi, tạo khoang, bóc tách cân chéo lớn khỏi toàn cơ, tổ chức mặt sau cân chéo lớn.) Hình ảnh: Cân chéo lớn bị phá hủy bao thoát vị - áp lực ổ bụng gây Hình ảnh: Mở cân chéo lớn, hướng lên lỗ bẹn sâu + Rạch cân chéo to theo hướng cân cơ, song song với cung đùi, mở rộng lên lỗ bẹn sâu -4 cm, xuống hết lỗ bẹn nơng Vén, bóc tách cân chéo lớn lên xuống đường rạch, phía lên đến phần cơ, phía đến tận cung đùi, để lộ mặt sau cung đùi ( Có thể khâu cố định cân chéo lớn vào da 1-3 mũi lin) + Phẫu tích di động bao xơ chung từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nơng, bao xơ chứa: Túi vị bó mạch thừng tinh Di động bao xơ chung lên lỗ bẹn sâu cao tốt ( Phần mặt sau lỗ bẹn sâu 2- cm) Hỉnh ảnh: Bao vị lồi ngồi sau cân chéo lớn mở bên + Nếu thoát vị trực tiếp: Di động túi thoát vị hố bẹn so với bao xơ chung Thì hai: Giải túi vị Hình ảnh: Disque bó mạch thừng tinh; pince kẹp vào bao vị, pice kẹp cân chéo lớn + Tìm bao thoát vị : Mở bao xơ chung song song với đường thừng tinh, tránh vào dây thần kinh thẹn Ở lớp mỡ vàng nhão nhìn thấy bao thoát vị (là màng trắng mỏng dai) Di động hồn tồn đoạn bao vị khỏi thừng tinh ( nằm phía ống dẫn tinh) Vén bao vị biệt lập hồn tồn thừng tinh lên cao lỗ bẹn sâu ( Trong trình di động bao vị tránh gây thủng bao) + Mở bao thoát vị ( Kiểm tra nội dung bao thoát vị - đánh giá lỗ cổ bao thoát vị rộng hay hẹp) Thường có dịch bao trào ra, thấm hút gạc cho Dùng kìm cầm máu khơng móng kẹp bao vị gần lỗ bẹn sâu tạo thành nếp gấp Lấy dao cắt nếp gấp lỗ nhỏ dùng kéo mở rộng bao thoát vị (mặt bao trơn, bóng) + Giải nội dung bao vị: - Nếu quai tiểu tràng mạc nối lớn bình thường đẩy nhẹ trở lại ổ bụng - Nếu mạc nối lớn bị viêm dày, khơng có khả hồi phục cắt bỏ Tùy theo mức độ to hay nhỏ khối mạc nối lớn mà buộc số thành bó hai bó sau cắt bỏ - Nếu quai tiểu tràng bị tổn thương khơng hồi phục cần xử trí theo ngun tắc - Nếu có túi thừa bàng quang: Đặt sonde niệu đạo, bơm căng bàng quang để xác định cổ túi thừa Mở túi thừa kiểm tra kỹ, vén nhìn rõ lỗ niệu đạo Cắt bỏ túi thừa, khâu phục hồi thành bàng quang lớp ( vắt, mũi rời) - Kiểm tra cầm máu, đẩy nội dung thoát vị vào ổ bụng + Giải bao thoát vị: - Phẫu tích bao vị: Dùng ngón trỏ móc vào đáy bao, lấy gạc tẩm huyết miết nhẹ lên mặt ngồi bao để tách biệt bao vị khỏi thành phần thừng tinh Nếu gặp thớ xơ dính phải bóc tách kéo tới tận cổ bao - Buộc cắt bao thoát vị : ( Sau đẩy tạng vào ổ bụng) + Lỗ cổ bao thoát vị hẹp : Kẹp pince cao phần cổ bao thoát vị 1-2 cm Khâu buộc + Lỗ cổ bao thoát vị rộng : Khâu vịng thành túi phía cổ bao vị Có thể tận dụng bao vị, khâu gấp nếp làm thành nút tăng cường cho vùng yếu thành bụng  Làm vậy, sau cắt phần cổ bao vị mỏm cắt tự co, tụt lên cao, nằm sau cân chéo bé ( Không cần thiết phải khâu treo mỏm cắt) + Khâu phục hồi bao thớ thường tinh mũi rời Thì ba: Tái tạo thành bụng Mục đích tái tạo thành bụng làm cho thành bụng chỗ thoát vị (chỗ yếu) khoẻ hơn, vững để khơng tái phát vị Có phương pháp tái tạo: * Phương pháp Bassinie tái tạo thành bụng trước sau thừng tinh ( hay sử dụng lâm sàng) - Lớp sâu: kéo nhẹ thừng tinh lên trước, khâu gân kết hợp vào với dây cung đùi Sau để thừng tinh lại chỗ cũ - Lớp nông: khâu hai mép cân chéo to với mối rời, perlon để trùm lên thừng tinh Như thừng tinh nằm bình diện  Trên sở phương pháp này: McVay tăng cường cách : - Lớp sâu: khâu mép cân chéo to với gân kết hợp vào dây cung đùi - Lớp nông: khâu mép cân chéo to lên phần cân chéo to phía để trùm lên thừng tinh kiểu khép tà áo * Phương pháp tái tạo thành bụng trước thừng tinh: + Phương pháp Pho - gơ (Forgue): - Dùng banh Farabeuf kéo thừng tinh sau - Lớp sâu: khâu bờ gân kết hợp với bờ sau cung đùi - mối perlon lin Chú ý cần che chắn mạch máu phẫu thuật viên khâu Khi buộc mối sát lỗ bẹn nơng, cần luồn ngón tay trỏ vào lỗ bẹn nông làm cỡ để phẫu thuật viên thắt chỉ, giữ cho lỗ bẹn nơng có đủ rộng để thừng tinh không bị nghẹt - Lớp nông: Khâu mũi rời hai mép cân chéo to với - mũi perlon + Phương pháp X I Xpaxocucotxki: - Lớp sâu: khâu mép cân chéo to với dây cung đùi - Lớp nông: khâu mép cân chéo to chồng lên lớp sâu, giống khép hai tà áo chồng lên + Phương pháp M A Kimbaropxki (kết hợp phương pháp trên): - Lớp sâu: khâu mép cân chéo to với gân kết hợp vào cung đùi - Lớp nông: khâu mép cân chéo to chồng lên lớp sâu theo kiểu khép tà áo * Phương pháp tái tạo thành bụng sau thừng tinh (phương pháp Kirschner gọi làphương pháp Haldstedt): Kéo thừng tinh lên sau khâu: + Lớp sâu: khâu gân kết hợp với dây cung đùi: + Lớp nông: khâu mép cân chéo lớn với Đưa thừng tinh da * Tóm lại: + Tái tạo thành bụng tạo thành hai lớp cân để làm điểm yếu gồm: - Lớp sâu: khâu gân kết hợp khâu gân kết hợp với mép cân chéo to vào cung đùi - Lớp nơng: khâu hai mép cân chéo to vào với khâu mép cân chéo to lên cân chéo to theo kiểu khép tà áo (phụ thuộc vào kỹ thuật khâu lớp sâu) + Thừng tinh nằm sau, trước hai lớp cân + Dùng phương pháp tùy thuộc vào tình trạng thành bụng người bệnh * Phương pháp phục hồi thành bụng vật liệu nhân tạo: - Sử dụng lưới, có tạo lỗ cho thừng tinh qua - Khâu bờ lưới với cân kết hợp từ lỗ bẹn sâu tới củ mu - Khâu bờ lưới với cung đùi từ lỗ bẹn sâu tới củ mu - Khâu cân chéo lớn Thì bốn: Kết thúc mổ + Kiểm tra cầm máu + Khâu tổ chức da + Khâu da bằng: Chỉ lin, tiêu nhanh Các tai biến xảy mổ Các tai biến gặp: + Phạm vào động mạch đùi khâu phục hồi thành bụng + Cắt phạm vào ống dẫn tinh bóc tách bao vị, thắt nghẹt thừng tinh gây teo tinh hồn + Thương tổn nội dung bao thoát vị dính vào thành bao vị thao tác khâu cổ bao thoát vị Các biến chứng sau mổ + Máu tụ thành bụng: nguyên nhân cầm máu không kỹ mổ Vào ngày thứ hay sau mổ thấy xuất phù, thâm tím vùng bìu dương vật Xử trí đơn giản nâng cao bìu, máu chảy nhiều phải mổ lại để cầm máu + Nhiễm khuẩn vết mổ Chăm sóc sau mổ - dự phòng tái phát: + Kháng sinh, giảm đau + Dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch ngày đầu, ăn nhẹ sau mổ Các ngày sau ăn uống bình thường + Cắt sau ngày ( Chỉ tự tiêu khơng cần cắt chỉ) + Sinh hoạt, lao động nhẹ, tránh gắng sức tháng đầu + Điều trị bệnh gây tăng áp lực ổ bụng có ( Hen phế quản, u phì đại, táo bón, ) để tránh tái phát gây vị bẹn mắc phải bên đối diện  ... perlon lin Chú ý cần che chắn mạch máu phẫu thuật vi? ?n khâu Khi buộc mối sát lỗ bẹn nơng, cần luồn ngón tay trỏ vào lỗ bẹn nông làm cỡ để phẫu thuật vi? ?n thắt chỉ, giữ cho lỗ bẹn nơng có đủ rộng... - Phục hồi thành bụng:  Khâu cân thành bụng: Bassini (khâu dây chằng Copper với cung đùi), Macvay  Sử dụng lưới: lưới nút lưới Biến chứng - Nhiễm trùng vết mổ - Tổn thương ruột - Tổn thương... Cạo lông, tắm rửa vùng bẹn, băng vô khuẩn + Tư thế: - Bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp - Phẫu thuật vi? ?n đứng bên thoát vị, phụ mổ đứng đối diện Kỹ thuật 1.Thì một: Mở ống bẹn + Rạch da tổ chức da