NHẬN xét sự THAY đổi CHỈ số XƯƠNG BÁNH CHÈ SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP gối tại BỆNH VIỆN XANH pôn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - PHẠM SƠN TÙNG NHẬN XÉT SỰ THAY ĐỔI CHỈ SỐ XƯƠNG BÁNH CHÈ SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Trung Dũng HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Thối hóa khớp, có thối hoá khớp gối (THKG) bệnh lý phổ biến nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật người cao tuổi Bệnh đặc trưng tình trạng tổn thương sụn khớp, cốt hoá phần mềm cạnh khớp tạo thành gai xương, kèm theo xơ xương sụn, hàng loạt biến đổi khác hóa sinh hình thái màng hoạt dịch, bao khớp Bệnh hầu hết gặp quốc gia, chủng tộc vùng địa lý Bệnh thường gặp nữ giới, cao tuổi, tỉ lệ nữ:nam xấp xỉ 2,5:1 [1],[2],[3],[4] Thay khớp gối toàn phần (TKGTP) phẫu thuật cắt bỏ phần sụn khớp bị hỏng thay vào phận khớp nhân tạo Trên giới, phẫu thuật TKGTP tiến hành từ năm 1970, Việt Nam tiến hành từ cách 20 năm, đem lại chất lượng sống tốt cho bệnh nhân bị THKG Mặc dù kết khả quan cải thiện mức độ đau, khả lại chức khớp gối, nhiên số thay đổi sinh học khớp gối biến chứng khớp bánh chè-lồi cầu đùi dẫn đến tình trạng cứng gối, vững, vỡ bánh chè, đứt gân bánh chè, xơ hoá khớp v v vấn đề trăn trở bác sỹ phẫu thuật làm cho bệnh nhân e ngại cân nhắc việc thay khớp gối nhân tạo Có nhiều yếu tố liên quan đến phẫu thuật ảnh hưởng đến thay đổi sinh học khớp gối như: xoay lồi cầu, ngả sau mâm chầy, offset, tương quan bánh chè lồi cầu xương đùi, thường gặp tình trạng xương bánh chè xuống thấp Xương bánh chè xuống thấp tình trạng xương bánh chè nằm phía (thấp hơn) so với rãnh ròng rọc lồi cầu xương đùi, nơi xương bánh chè trượt lên khớp gối gấp duỗi Có hai khái niệm xương bánh chè xuống thấp: xương bánh chè xuống thấp thực (TPB: true patella baja) xương bánh chè xuống thấp khơng thực hay cịn gọi giả xương bánh chè xuống thấp (pseudo-patella baja) Xương bánh chè xuống thấp thực tình trạng xương bánh chè nằm thấp vị trí giải phẫu nguyên thuỷ nó, thường gặp gân bánh chè ngắn lại so với bình thường, chấn thương gân, phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo sử dụng gân bánh chè, phẫu thuật đục xương sửa trục mâm chầy, phẫu thuật thay khớp gối hay phẫu thuật khác gây dính gân bánh chè vào phía trước mâm chầy Trong trường hợp xương bánh chè xuống thấp không thực hay giả xương bánh chè xuống thấp, nghĩa gân bánh chè xương bánh chè bình thường, chất tượng tương quan xương bánh chè rãnh ròng rọc xương đùi bị thay đổi phẫu thuật mà nguyên nhân thường gặp joint line bị lên cao Vấn đề nghiên cứu giới giới nhiều, tác giả Koshino cộng thấy 65% bệnh nhân có gân bánh chè ngắn lớn 10% chiều dài, Weals cộng nghiên cứu lai vấn đề thấy tỷ lệ xương bánh chè xuông thấp chiếm 34% Đường Joint line bị thay đổi hiếm, gặp 40% ca thay gối lần đầu tiên, kết việc giải phóng phần mềm, cắt xương đầu xa xương chày, chiều dài dụng cụ nhân tạo Theo Kawamura Bourne, đường Joint line trung bình thay đổi 3,5mm, Sabbioni 4mm, Scuderi Insall 5,6mm Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nghiên cứu nghiên cứu chiều cao xương bánh chè nói chung, xương bánh chè xuống thấp nói riêng, hơm thực đề tài với mục tiêu: Nhận xét số xương bánh chè sau phẫu thuật thay khớp gối toàn phần Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp gối toàn phần bệnh viện Xanh Pôn Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu khớp gối Khớp gối khớp phức hợp thể, khớp lớn phức tạp khớp hoạt dịch, bao gồm khớp lề xương đùi với xương chày khớp phẳng xương bánh chè với xương đùi Khớp gối đảm bảo chức gấp duỗi cẳng chân, ngồi khớp gối cịn có chức xoay vào xoay cẳng chân hạn chế [12], [13],[14] Để đảm bảo chức đó, khớp gối cấu tạo hệ thống dây chằng bao khớp, gồm: Hình 1.1: Khớp gối [15] - Cấu trúc xương: gồm xương chính: xương đùi xương chày, ngồi cịn có xương bánh chè, xương mác - Cấu trúc bên khớp: gồm bao khớp, dây chằng (Dây chằng bên chằng, dây chằng bên mác, dây chằng bánh chè, dây chằng khoeo, ) nhóm gân quanh khớp Ngồi cịn có bao hoạt dịch giúp khớp cử động dễ dàng - Cấu trúc bên khớp: gồm DCCT, DCCS đệm diện khớp sụn chêm sụn chêm 1.1.1 Giải phẫu xương đùi Hình 1.2: Xương đùi [15] - Đầu trên: Từ ngồi, đầu gần có chỏm, cổ, mấu chuyển lớn mấu chuyển nhỏ, ngồi có đường gian mấu mào gian mấu - Thân xương: Thân xương nhẵn gần trịn phía sau có đường gồ ghề gọi đường ráp với mép mép Ở phần xương đùi, hai mép tách liên tiếp với lồi củ mông đường lược - Đầu dưới: Ở phần xa thân xương đùi, mép đường ráp tách xa nhau, giới hạn nên mặt sau ngắn gọi mặt khoeo, bờ mặt gọi đường lồi cầu Đường lồi cầu tận củ lồi gọi củ khép mặt lồi cầu Đầu xa to, tiếp khớp với xương chày lồi cầu lồi cầu Hai lồi cầu nối với trước mặt tiếp khớp với xương bánh chè ngăn cách phía sau hố gian lồi cầu Trên mặt lồi cầu có mỏm lồi cầu Trên mặt lồi cầu ngồi có mỏm lồi cầu ngồi Ngay sau lồi cầu củ khép [12] 1.1.2 Giải phẫu xương bánh chè Xương bánh chè chi có chức tương tự mỏm khuỷu chi trên, song lại xương rời, di động, dễ dàng trượt khớp gối, mặt khác coi xương bánh chè xương vừng lớn nằm gân tứ đầu đùi, làm tăng lực cho Xương bánh chè bảo vệ khớp gối Định hướng xương bánh chè: đầu nhọn xuống dưới, mặt có diện khớp sau, phần rộng diện khớp ngồi Nó có hai mặt (mặt khớp mặt trước), hai bờ bên, đỉnh Mặt thành phần (rộng hơn) phần Phần liên quan với khối mỡ khớp gối 1.1.3 Giải phẫu xương chày Xương chày xương lớn hơn, nằm xương mác xương cẳng chân tiếp xúc khớp với xương đùi Đầu gần xương khối xương to lồi cầu lồi cầu tạo nên Mặt lồi cầu lõm thành mặt khớp tiếp khớp với lồi cầu đùi Trên mặt sau-dưới lồi cầu ngồi có mặt khớp mác tiếp khớp với chỏm xương mác Các mặt khớp hai lồi cầu ngăn cách vùng gian lồi cầu, vùng bao gồm lồi gian lồi cầu nằm diện gian lồi cầu trước sau Thân xương gần có hình lăng trụ tam giác với ba mặt ba bờ Thân xương có lồi củ chày nằm trước, hai lồi cầu Phần mặt sau thân có đường gờ chạy chếch xuống vào trong, chình đường dép Đầu xa nhỏ đầu gần, có mặt khớp tiếp khớp với xương sên, khuyết mác với xương mác 1.1.4 Các thành phần bám vào lồi cầu lồi cầu - Các thành phần bám vào lồi cầu trong: khép lớn, đầu bụng chân, dây chằng bên chày hệ thống dây chằng giữ khớp gối - Các thành phần bám vào lồi cầu ngoài: dải chậu-chày, chày trước, duỗi ngón chân dài, đầu ngồi bụng chân, gan chân, khoeo, dây chằng bên mác hệ thống dây chằng giữ khớp gối 1.2 Nguyên lý tạo ảnh máy chụp Xquang tư chụp gối chuẩn 1.2.1 Nguyên lý tạo ảnh máy chụp Xquang Chùm tia X sau truyền qua vùng thăm khám thể suy giảm bị hấp thụ cấu trúc Sự suy giảm phụ thuộc vào độ dày, mật độ cấu trúc mà qua tác động chùm tia lại tới phận thu nhận (film, detector, chiếu…) khác qua xử lý hình ảnh cho thang xám khác Mức độ thang xám tạo ảnh Bộ phận thu nhận xử lý hình ảnh điểm khác biệt lớn hệ máy X quang - X quang cổ điển: sử dụng phim xquang để nhận tín hiệu, dùng máy rửa - rửa tay qua hoạt chất khác để hình ảnh X-Quang kỹ thuật số: Sử dụng nhận ảnh CR DR, máy tính sử lý tín hiệu tạo ảnh Các ảnh nhận dễ dàng sử lý, lưu trữ, truyền ảnh giúp thuận tiện cho theo dõi chẩn đoán bệnh 10 1.2.2 Tư chụp Quang gối nghiêng chuẩn Phần thể nhìn thấy: Tư gối nghiêng giúp ta nhìn thấy đầu xương đùi, đầu xương chày xương mác, khớp gối, xương bánh chè mô mềm Tư cho ta chi tiết xương bánh chè rõ ràng tư trước sau Cỡ phim: Dùng phim 15*20cm Chiều thế: Bệnh nhân nằm nghiêng chân bên đau với đầu gối đau đặt lên phim gập lại góc 45 độ Đưa chân lành phía trước đoạn đặt bàn chụp hình, dùng túi cát kê cẳng chân lên cao để tạo thoải mái cho bệnh nhân Điều chỉnh để bờ xương bánh chè nằm trung tâm phim bình diện lồi cầu thẳng góc với mặt phim, đoạn dùng túi cát kê gót chân đau để trì chiều Tia trung tâm: ngắm đầu đèn bờ lồi cầu xương đùi, tia trung tâm thẳng góc với mặt phim Kỹ thuật đề nghị Tư Nghiêng Dụng cụ Bề dày KVP MAS giữ phim (cm) Cassette 10-13 50 2,5 Khoảng cách tiêu Lưới lọc điểm phim 1m Không Loa Bao phủ toàn thể phim Tiêu chuẩn đánh giá phim đạt yêu cầu - Mặt sau xương bánh chè xuất rõ ràng phim - Hai lồi cầu xương đùi nằm chồng lên - Khe khớp gối rõ phim Biến thể Nếu cử động bệnh nhân bị hạn chế, đặt cassette dựng đứng lấy hình với hướng tia nằm ngang Phụ chú: Chụp khớp gối tư nghiêng để khảo sát dây chằng chéo trước – chéo sau 16 chè xuống thấp nhiên chúng tơi cho rằng, có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến kết điều trị phục hồi chức năng, yếu tố khác phẫu thuật như, góc xoay ngồi, offse,… khơng đơn xương bánh chè xuống thấp Tình trạng xương bánh chè xuống thấp hay tình trạng giả xương bánh chè xuống thấp cần xác định rõ kế hoạch điều trị khác nhau, tiên lượng khác Một vấn đề quan trọng cần lưu ý, cần xác định tình trạng xương bánh chè trước phẫu thuật thay khớp gối để xác định xem có tình trạng xương bánh chè xuống thấp hay khơng đóng vai trị tiên lượng cho kết phẫu thuật Thêm kiểm soát joint line phẫu thuật đóng vai trị quan trọng để tránh tình trạng giả xương bánh chè xuống thấp 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Gồm … bệnh nhân phẫu thuật thay khớp gối tồn phần khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viên Xanh Pôn từ … đến … 2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân phẫu thuật thay khớp gối bệnh viện Xanh Pơn Được chẩn đốn trước mổ sau mổ có tình trạng xương bánh chè xuống - thấp Có đầy đủ phim Xquang trước sau mổ Gối thối hóa khơng bị lệch trục q nhiều (vẹo 15° + Mức độ vững theo hướng trước-sau (10 điểm) 10 mm + Mức độ vững theo hướng trong-ngoài (15 điểm) 50 m 25-50 m