Nghiên cứu kết quả điều trị phác đồ PPI và amoxicillin liều cao trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét hành tá tràng có helicobacter pylori

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) loét hành tá tràng là một biến chứng thường gặp cấp cứu nội - ngoại khoa, cùng với xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày, chiếm khoảng 50% số trường hợp xuất huyết tiêu hóa Đây là một vấn đề y tế nghiêm trọng với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể Trong đó tỷ lệ tử vong chung vẫn còn rất cao, dao động từ - 14% [1] Cho đến Helicobacter pylori (H.P) được công nhận là một yếu tố nguyên nhân quan trọng cho sự phát triển của bệnh loét hành tá tràng (HTT) và là yếu tố nguy chủ yếu của xuất huyết tiêu hóa [2], [3] Nhiễm H P được tìm thấy 80 - 95% bệnh nhân loét hành tá tràng và 71% loét hành tá tràng có biến chứng xuất huyết [4] Vì vậy tất cả các bệnh nhân bị xuất huyết loét nên được kiểm tra, xét nghiệm H.P và điều trị càng sớm càng tốt Liệu pháp diệt trừ H.P làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát từ 20% xuống còn 3% và cải thiện đáng kể kết quả lâm sàng [5] Do đó cần phải có chiến lược điều trị H.P được phát hiện các bệnh nhân loét hành tá tràng nói chung và loét hành tá tràng có biến chứng xuất huyết tiêu hóa nói riêng Tại Việt Nam, điều trị diệt trừ H.P bệnh lý dạ dày - hành tá tràng được tiến hành từ 20 năm Song gần đây, tỷ lệ thành công có xu hướng giảm dưới 80% tình trạng kháng th́c của H.P đới với kháng sinh ngày càng tăng, nhất là các thuốc Clarithromycin (CLR) và Metronidzol (MTZ) Nghiên cứu của Phan Trung Nam và cộng sự cho thấy tỷ lệ H.P kháng CLR và MTZ tiên phát lần lượt là 76,1% và 42,4% [6] Amoxicillin (AMX) và Tetracyclin trước không ghi nhận kháng thuốc, hiện có nơi thấy tỷ lệ kháng Tetracycline 9,2 - 55,9% Các phác đồ bộ ba thuốc chuẩn một thời gian dài có hiệu quả cao diệt trừ H.P Tuy nhiên, hiệu quả diệt trừ H.P của phác đồ ba thuốc ngày càng giảm, từ 90% trước còn dưới 75% vi khuẩn kháng Clarithromycin Sau đó phác đồ thuốc có Bismuth xuất hiện được coi là lựa chọn tốt trường hợp điều trị thất bại với phác đồ bộ ba hay có thể là lựa chọn lần đầu Tuy nhiên theo các nghiên cứu gần đây, tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng phụ dùng phác đồ thuốc có Bismuth khá cao, theo Trần Thị Khánh Tường (2017) 80,5%, Khúc Thu Trang (2018) 80,3% [7], [8], ngoài có bệnh nhân phải dừng thuốc tác dụng phụ Xuất phát từ những vấn đề trên, một liệu pháp kép với PPI (Esomeprazol) liều cao, làm tăng pH nội mạc và tạo hoạt động chống vi khuẩn trực tiếp, kết hợp với Amoxicillin liều cao, đó kháng thuốc tiên phát cực kỳ thấp, là phương pháp điều trị đầu tiên lý tưởng cho diệt trừ H.P [9] Phác đồ điều trị này đơn giản, liên quan đến hai loại thuốc và quan trọng nhất là kháng Amoxicillin vẫn còn rất thấp toàn cầu, tỷ lệ kháng là 0% Đài Loan [10] Tuy nhiên, Việt Nam nghiên cứu này chưa được thực hiện nhiều và cho đến vẫn chưa rõ đó có phải là chế độ diệt trừ H.P hàng đầu tốt nhất với tỷ lệ diệt trừ cao nhất, tác dụng phụ nhất khơng Do đó, chúng tiến hành “Nghiên cứu kết quả điều trị phác đồ PPI và Amoxicillin liều cao bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét hành tá tràng có Helicobacter pylori” với hai mục tiêu: Đánh giá kết quả diệt trừ Helicobacter pylori của PPI va Amoxicillin liều cao bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét hanh tá trang Đánh giá kết quả lanh ổ loét nội soi sau điều trị của PPI va Amoxicillin liều cao bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét hanh tá trang có Helicobacter pylori CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Loét hành tá tràng có Helicobacter pylori 1.1.1 Giới thiệu Năm 1982, Barry Marshall và Robin Warren phân lập được chủng vi khuẩn mới từ mẫu sinh thiết dạ dày của bệnh nhân loét hành tá tràng (HTT) và đặt tên là Campylobacter pylori [11] Năm 1983, các ông nuôi cấy thành công chủng vi khuẩn (VK) này Tuy nhiên, những nghiên cứu tiếp theo cho thấy Campylobacter pylori khác hẳn với những Campylobacter về đặc điểm sinh hóa học, đó được Goodwin và cộng sự xếp vào giống Helicobacter Việc phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori (H pylori) làm thay đổi bản những hiểu biết về có chế bệnh sinh bệnh lý dạ dày - hành tá tràng và định hướng chiến lược điều trị dự phòng có hiệu quả Năm 2005, cơng trình nghiên cứu của Marshall và Warren được công nhận với giải thưởng Nobel về Y học và Sinh lý học 1.1.2 Dịch tê Nhiễm H pylori là một nhiễm trùng phổ biến toàn thế giới, khoảng 50% dân số thế giới bị nhiễm, nhiễm trùng tồn tại suốt đời nếu không có biện pháp điều trị hiệu quả Tỷ lệ nhiễm khác nước và giữa các nước, tỷ lệ nhiễm cao những người có điều kiện kinh tế xã hội thấp [12], [13] Tỷ lệ nhiễm cộng đồng một số nước có xu hướng giảm cải thiện điều kiện kinh tế xã hội và điều trị diệt trừ H pylori, chủ yếu các nước phát triển [14] Ở các nước phát triển, tỷ lệ nhiễm < 40%, các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ nhiễm khác giữa các nhóm sắc tộc, quần thể, lứa tuổi [15] Tỷ lệ nhiễm Úc 15,4% (2002) [16] Tại Đức, tỷ lệ nhiễm của người Đức sống Đức 13,1%, và người Thổ Nhĩ Kỳ sống Đức là 30,4% [17] Tại Canada, tỷ lệ nhiễm là 37,9% (2013) [14] Tỷ lệ nhiễm cộng đồng một số nước phát triển, có xu hướng giảm Xu hướng giảm này là kinh tế phát triển nhanh, điều kiện vệ sinh được cải thiện, sử dụng kháng sinh và thuốc ức chế bơm proton rộng rãi [18] Tại Nhật Bản tỷ lệ nhiễm năm 1974, 1984 và 1994 lần lượt là 72,7%, 54,6% và 39,3% [19] Nghiên cứu của Shiota S và cộng sự cho thấy tỷ lệ nhiễm Nhật Bản giảm theo thời gian mọi lứa tuổi [20] Ở các nước phát triển, tỷ lệ nhiễm trung bình 80 - 90%, các nghiên cứu có xu hướng phân tích về các điều kiện kinh tế xã hội có liên quan đến nhiễm H pylori Năm 2010, tỷ lệ nhiễm Trung Quốc là 73,3%, Thái Lan là 40-50% năm 2015 [21], [22] Tại Việt Nam, mợt phân tích tởng hợp gờm 184 nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm H pylori nhiều nơi thế giới ước đoán tỷ lệ nhiễm dân số khoảng 70,3% [23] Theo Tạ Long tỷ lệ nhiễm H pylori rất cao dân số, khoảng 70% miền Bắc và 50% miền Nam [24] Nguyễn Lâm Tùng và cộng sự nghiên cứu mẫu 270 bệnh nhân nội soi tại hai Trung tâm nội soi lớn tại Hà Nợi và thành phớ Hờ Chí Minh, kết quả tỷ lệ H pylori dương tính là 65,6% [25] Nghiên cứu của Nguyễn Khánh Trạch năm 2014, tỷ lệ nhiễm H pylori cộng đồng là 75% Tỷ lệ mới mắc người lớn thấp trẻ em Parsonnet J và cộng sự nghiên cứu một mẫu 341 người gồm những nhà dịch tễ học cho thấy tỷ lệ mới mắc là 0,49%/năm [26] Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ mới mắc trung bình người lớn 2,4%/năm [27] Nghiên cứu của Muhsen và cộng sự năm 2010, tỷ lệ mới mắc trẻ em hàng năm là 5% [28] Đường lây truyền của vi khuẩn H pylori vẫn chưa rõ ràng Lây truyền giữa người với là đường chính, mặc dù lây truyền qua môi trường nước uống bị nhiễm khuẩn vẫn có thể xảy [14] - Đường lây truyền dạ dày - miệng Sự hiện diện của H pylori dịch dạ dày lên đến 58 % số bệnh nhân nhiễm H pylori làm tăng khả cho dịch dạ dày trào ngược là một phương tiện mang vi khuẩn truyền bệnh Theo Axon A T., đường truyền dạ dày - miệng là đường truyền quan trọng trẻ em Chất nôn là một phương tiện truyền bệnh quan trọng [29], [30] - Đường lây truyền miệng - miệng Sự hiện diện của H pylori khoang miệng là chứng gián tiếp ủng hộ đường truyền miệng - miệng Krajden và cộng sự phân lập được H pylori từ các mảng bám của 29 bệnh nhân được sinh thiết dạ dày dương tính với H pylori So sánh H pylori của chủng phân lập từ dạ dày và chủng phân lập từ mảng bám của bệnh nhân này cho thấy chủng phân lập từ mảng bám là không thể phân biệt với mẫu phân lập từ dạ dày Vi khuẩn khoang miệng có thể lây nhiễm và gây tái nhiễm dạ dày [31], [32] - Đường truyền phân - miệng Mặc dù có một số chứng H pylori có thể qua ruột, nhiên vi kh̉n này khó thích ứng với mơi trường này chúng rất nhạy cảm với những tác động của dịch mật, đó sự tồn tại của vi khuẩn H pylori sau qua đường ruột khó có thể xảy Nhiều nỗ lực nuôi cấy H pylori từ phân phần lớn không thành công Một số nghiên cứu phân lập được H pylori phân Tuy nhiên chứng xác nhận các vi khuẩn H pylori phân của các nghiên cứu này là không có cứ Mặc dù phát hiện DNA của H pylori phân có thể thêm vào chứng về đường lây truyền phân - miệng, cần lưu ý việc tìm thấy DNA của H pylori khơng nhất thiết có nghĩa là H pylori có mặt phân Hiểu biết về cách lây truyền của H pylori là một vấn đề quan trọng để có thể ngăn ngừa lây lan biện pháp y tế công cộng và có thể hữu ích để xác định được các quần thể có nguy cao, đặc biệt là những vùng có tỉ lệ cao bệnh nhân bị u lympho dạ dày, ung thư dạ dày và loét dạ dày - hành tá tràng 1.1.3 Cơ chế gây loét hành tá tràng của Helicobacter pylori Nhờ hoạt động của các tiêm mao và cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn H pylori dễ dàng di chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp dưới niêm mạc dạ dày để tồn tại môi trường acid của dịch vị Sau vận động vào lớp nhày dạ dày, H pylori bám dính vào biểu mô tiết nhiều men urease, phân hủy ure thành amoniac dạ dày, gây kiềm hóa môi trường xung quanh, giúp H pylori tránh được sự tấn công của acid - pesin dịch vị Amoniac cùng các độc chất tế bào (cytotoxin) phân hủy các thành phần của chất nhầy dạ dày Mặt khác, sau bám vào màng tế bào thông qua các thụ thể, H pylori tiết các nội độc tố (endocytotoxin), gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid - pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt rồi loét [33], [34] Do H pylori gây tổn thương niêm mạc dạ dày làm giảm tiết somatostatin Chất này được sản xuất từ tế bào D có mặt nhiều nơi niêm mạc ống tiêu hóa đó có dạ dày Lượng somatostatin giảm gây tăng gastrin máu từ tế bào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin - 17 (từ hang vị), còn gastrin - 34 (từ hành tá tràng) tăng không đáng kể Hậu quả làm tăng tế bào thành thân vị, tăng tiết acid HCL và kèm theo là tăng hoạt hóa pepsinogen thành pepsin Đây là ́u tớ tấn cơng chế bệnh sinh của loét dạ dày - hành tá tràng H pylori sản xuất nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng các yếu tố trung gian hóa học viêm (các Interleukin, các gốc oxy tự do), giải phóng yếu tố hoạt hóa tiểu cầu- một chất trung gian quan trọng viêm, làm cho biểu mô phù nề hoại tử, long tróc, bị acidpepsin ăn mòn dẫn đến trợt rồi loét - Cơ chế gây loét tá tràng được hiểu rõ một cách hợp lý Loét tá tràng có xuất hiện những bệnh nhân viêm hang vị dạ dày Viêm hang vị ức chế sự sản xuất somatostatin các tế bào D tại hang vị , và somatostatin thường có phản ứng feedback âm tính đới với gastrin, điều này dẫn đến sự tăng tiết gastrin Gastrin là một yếu tố tăng trưởng làm tăng khối lượng tế bào thành và đó làm tăng bài tiết acid được kích thích thức ăn Gastrin hoạt động các tế bào giống enterochromafin thể để kích thích sự sản xuất histamin, và cả histamine lẫn gastrin đều kích thích các tế bào thành để tạo acid Tải lượng axit tăng lên góp phần vào sự hình thành các dị sản biểu mơ dạ dày tá tràng [35] H pylori khu trú niêm mạc dạ dày, thông qua các dị sản biểu mô dạ dày tại tá tràng, H.pylori có thể sinh sống tá tràng gây tổn thương viêm và loét Hàm lượng acid tăng lên tá tràng có thể góp phần trực tiếp vào chế gây loét, và acid là yếu tố quan trọng loét, được chứng minh việc loét H.pylori có thể lành dùng có thuốc ức thế tiết acid Tuy nhiên, điều trị H.pylori là cần thiết để ngăn ngừa loét tái phát sau ngừng các thuốc ức chế acid 1.1.4 Các phương pháp phát hiện H pylori Chẩn đoán xác sự có mặt của H pylori dạ dày - hành tá tràng đóng vai trò quan trọng đới với quá trình điều trị Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn đoán nhiễm H Pylori Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm khác nhau, việc lựa chọn tùy tḥc vào mục đích nghiên cứu hoặc ứng dụng thực hành và còn tùy thuộc vào giá thành của từng phương pháp Điều quan trọng nhất là các phương pháp phải có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để giúp cho chẩn đoán trước điều trị và theo dõi sau điều trị đạt hiệu quả tốt Các phương pháp chẩn đoán H pylori có thể chia làm nhóm: Các phương pháp xâm lấn và các phương pháp không xâm lấn 1.1.4.1 Phương pháp xâm lấn - Test nhanh urease: Dựa vào đặc tính H pylori tiết rất nhiều men urease, người ta làm xét nghiệm tìm urease qua đó xác định sự có mặt của H pylori dạ dày - tá tràng Qua nội soi dạ dày - tá tràng, sinh thiết một mảnh niêm mạc, mảnh niêm mạc này được vùi vào môi trường lỏng (test maison, CU test) hoặc bán đặc (CLO test, HUT test) hoặc một màng gọi là Pyloritek có chứa ure và chất thị màu theo pH Nguyên tắc của thử nghiệm là nhằm phát hiện men urease của H pylori, H pylori gần là loại vi khuẩn nhất dạ dày tiết urease với khối lượng lớn (ngoại trừ một số bệnh nhân bị nhiễm Helicobacter helmani) Men urease của H pylori có mẫu mô dạ dày biến đổi ure thành amoniac (NH3), NH3 làm môi trường thuốc thử có pH kiềm, vậy làm đởi màu chất thị theo phản ứng: Urease ↓ Urea + H2O → CO2 + NH3 (môi trường kiềm) → Đổi màu chất thị màu + Ưu điểm của test nhanh urease: Độ nhạy > 98%, độ đặc hiệu 99% Đọc kết quả sau 20 phút, phòng nội soi có thể chẩn đoán được 96% trường hợp nhiễm H pylori mà khơng có phản ứng dương tính giả + Hạn chế của test urease: Trong điều kiện hiện người ta thừa nhận ngưỡng phát hiện vi khuẩn là 104 - 105 vi khuẩn/ml Nếu đọc test sau 24 giờ, số vi khuẩn có nguồn gốc miệng hoặc ruột sản xuất urease chậm H pylori có thể cho kết quả dương tính giả - Mơ bệnh học: Mơ bệnh học được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm H pylori với các phương pháp nhuộm hexamtoxyline và eosin (HE), Giemsa, Warthin - Starry, nḥm tím Cresyle, nḥm bạc hoặc Acridin Orange, nḥm bạc cho hình ảnh H pylori rõ nhất Độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 87% Bảng 1.1: Mật độ nhiêm H pylori phương pháp mơ bệnh học Đợ Kí hiệu Trên toàn bợ quang trường (-) Khơng tìm thấy H pylori (+) H pylori xếp rời rạc thấy từng khóm nhỏ (++) Ít khóm nhỏ hoặc khóm lớn (+++) Trên khóm nhỏ hoặc khóm lớn Mật độ nhiễm H pylori có liên quan đến thương tổn mô bệnh học Trong trường hợp nhiễm H pylori với mật độ 2(+) hoặc 3(+) có thể thấy toàn bộ các tuyến niêm mạc dạ dày bị phá hủy Ngoại trừ các tuyến môn vị sâu bị ảnh hưởng và bị mật độ nhiễm H pylori nhiều 3(+)  Nhuộm Giemsa là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, giá rẻ mà độ nhạy và độ đặc hiệu cao  Nhuộm Warthin - Starry cho hình ảnh rõ nét của H pylori với độ nhạy và độ đặc hiệu cao lâu, kỹ thuật phức tạp và khá tốn kém  Nhuộm Hematoxilin - Eosin độ nhạy thấp nhuộm Giemsa và Warthi - Starry Nhưng cho phép xác định tốt những mô bệnh học 10 - Nuôi cấy: Vi khuẩn H pylori được nuôi cấy từ các mẫu sinh thiết dạ dày Độ nhạy của kỹ thuật không cao độ đặc hiệu 100% Nuôi cấy cho kết quả chậm nên dùng nghiên cứu hoặc đánh giá sự nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh và là sở để lựa chọn thuốc điều trị với các trường hợp kháng kháng sinh.Tuy nhiên xét nghiệm đòi hỏi kỹ thuật phức tạp nên chưa áp dụng thường quy lâm sàng - Phương pháp khuếch đại gen (PCR - Polymerase Chain Reaction): là một xét nghiệm có độ nhạy cao 94 - 100%, độ đặc hiệu rất cao 100% Phương pháp này cho phép phát hiện chuỗi AND đặc hiệu của H pylori mẫu sinh thiết dạ dày, dịch dạ dày, chất nhầy hoặc nước bọt, mảng bám răng, phân có thể phát hiện mật độ vi khuẩn (VK) thấp 60 Tuổi TB Bảng 3.2 Phân bố BN theo giới Giới n % Nam Nữ Bảng 3.3 Tiền sử XHTH trước Tiền sử n % Có XHTH Không Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng của BN vào viện Triệu chứng LS Nôn máu Đại tiện phân đen n % 36 Nôn máu và đại tiện phân đen Các triệu chứng khác Bảng 3.5 Tình trạng huyết động của BN vào viện Chỉ số Mạch >120 100 – 110 < 100 Huyết áp < 80 tâm thu 90 – 100 >100 n % 37 Bảng 3.6 Nồng độ hemoglobin, hematocrit của BN nhập viện Chỉ số Hemoglobin n % < 80 80 – 100 >100 Hematocrit < 30 30 – 35 >35 Bảng 3.7 Phân loại mức độ XHTH theo Forrest Phân loại Forrest IA Nguy cao IB IIA IIB Nguy thấp IIC III Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) 38 Bảng 3.8 Phân loại theo đặc điểm ổ loét Đặc điểm ổ loét n % Mặt trước Vị trí Mặt sau Đới ≤ 10 Kích thước (mm) 11 – 15 > 15 Số ổ loét ổ ổ Bảng 3.9 Hiệu diệt trừ H pylori Hiệu quả diệt trừ H.pylori Thành cơng (H pylori âm tính) Thất bại (H pylori dương tính) Tởng P n % 39 Bảng 3.10 Hiệu diệt trừ H pylori theo nhóm tuổi Nhóm tuổi H pylori (-) n H pylori (+) % n % 16-29 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 P Bảng 3.11 Hiệu diệt trừ H pylori theo giới tính bệnh nhân H pylori Giới Nam Nữ Tổng P H pylori (-) H pylori (+) Tổng n (%) n (%) n (%) 40 Bảng 3.12 Tỷ lệ diệt trừ H pylori theo tình trạng liền sẹo ổ loét Hiệu quả sau H pylori (-) n điều trị H pylori (+) % n Tổng cộng % n P % Liền sẹo Chưa liền sẹo Tổng cộng Bảng 3.13 Kết liền sẹo ổ loét sau điều trị Tình trạng ở loét sau điều trị n % Ổ loét liền sẹo (S) Ổ loét liền (H) Ổ loét cũ (A) Tổng Bảng 3.14 Tỷ lệ liền sẹo ổ loét sau điều trị Tình trạng ở loét cũ sau điều trị n % Liền sẹo Chưa liền sẹo Tổng P Bảng 3.15 Hiệu liền sẹo theo kích thước ổ loét Kích thước ổ loét ≤ 10 mm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Liền sẹo Chưa liền 41 11 – 15 mm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) > 15 mm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Bảng 3.16 Mức ĐỘ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân Phương pháp Mức độ tuân Tỷ lệ dùng Số bệnh thủ dùng thuốc thuốc (%) nhân (n) ITT Tuân thủ kém < 80 (n) Tuân thủ tốt ≥ 80 Tuân thủ tốt PP mức độ thấp (n) Tuân thủ tốt Mức độ cao ≥ 80 - ≤ 90 > 90 - 100 Tỷ lệ (%) 42 Bảng 3.17 Hiệu diệt trừ H pylori theo mức độ tuân thủ dùng thuốc Mức độ tuân thủ dùng Kết quả điều trị theo PP Thành công thuốc tốt n (n) p Thất bại % n % Mức thấp Mức cao Bảng 3.18 Liên quan mức độ tuân thử dùng thuốc và hiệu diệt trừ H pylori Mức độ tuân thủ dùng thuốc OR p Mức thấp Mức cao Bảng 3.19 Tác dụng phụ của phác đồ Mức độ tác dụng phụ Số bệnh nhân gặp tác dụng phụ (n, %) Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng Tổng số Bảng 3.20 Hiệu diệt trừ H.pylori theo tác dụng phụ H pylori Tác dụng phụ Không H pylori (-) H pylori (+) Tổng n (%) n (%) n (%) 43 Có Tổng P 44 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN (Theo mục tiêu va kết quả nghiên cứu) DỰ KIẾN KẾT LUẬN MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Loét hành tá tràng có Helicobacter pylori 1.1.1 Giới thiệu .3 1.1.2 Dịch tễ 1.1.3 Cơ chế gây loét hành tá tràng của Helicobacter pylori 1.1.4 Các phương pháp phát hiện H pylori 1.1.5 Biến chứng xuất huyết tiêu hóa của loét hành tá tràng 12 1.2 Tình hình Helicobacter pylori kháng th́c thế giới và Việt Nam 13 1.2.1 Tình hình H pylori đề kháng kháng sinh thế giới 13 1.2.2 Tình hình H pylori đề kháng kháng sinh tại Việt Nam .14 1.3 Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori 15 1.3.1 Mục tiêu .15 1.3.2 Nguyên tắc 16 1.3.3 Chỉ định điều trị 19 1.3.4 Chọn lựa phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori 20 1.3.5 Chọn phác đồ tiệt trừ theo kinh nghiệm cho bệnh nhân qua nhất hai lần điều trị thất bại 21 1.3.6 Điều trị tiệt trừ H pylori phác đờ hai th́c 22 CHƯƠNG 2: ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .27 2.3 Biến số và số nghiên cứu 27 2.4 Phương tiện nghiên cứu 28 2.5 Các quy trình kỹ thuật nghiên cứu 28 2.5.1 Nội soi dạ dày - tá tràng .28 2.5.2 Test urease 29 2.5.3 Test thở C14 30 2.6 Can thiệp điều trị phác đồ hai thuốc liều cao .30 2.7 Các tiêu chuẩn đánh giá 30 2.7.1 Đánh giá tình trạng nhiễm H pylori trước điều trị .30 2.7.2 Đánh giá hiệu quả diệt trừ H pylori sau điều trị 30 2.7.3 Đánh giá kết quả lành ổ loét hành tá tràng sau điều trị 31 2.7.4 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc 31 2.7.5 Đánh giá tác dụng phụ 31 2.8 Cách tiến hành nghiên cứu 32 2.8.1 Sàng lọc chọn lựa bệnh nhân .32 2.8.2 Thu thập số liệu phiếu mẫu bệnh án nghiên cứu 32 2.8.3 Chỉ định dùng thuốc điều trị phác đồ PPI + AMX sau BN viện 32 2.8.4 Tái khám và đánh giá BN 32 2.9 Xử lý và phân tích sớ liệu 33 2.10 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Mật độ nhiễm H pylori phương pháp mô bệnh học Bảng 1.2 Phân loại Forrest 13 Bảng 1.3 Tiêu chí đánh giá hiệu quả của phác đờ điều trị tiệt trừ H pylori theo ý định điều trị và theo thiết kế nghiên cứu 16 Bảng 2.1 Các biến số và số nghiên cứu 27 Bảng 3.1 Tỷ lệ BN theo nhóm tuổi 35 Bảng 3.2 Phân bố BN theo giới 35 Bảng 3.3 Tiền sử XHTH trước 35 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng của BN vào viện 36 Bảng 3.5 Tình trạng hút đợng của BN vào viện 36 Bảng 3.6 Nồng độ hemoglobin, hematocrit của BN nhập viện .37 Bảng 3.7 Phân loại mức độ XHTH theo Forrest 37 Bảng 3.8 Phân loại theo đặc điểm ổ loét 38 Bảng 3.9 Hiệu quả diệt trừ H pylori 38 Bảng 3.10 Hiệu quả diệt trừ H pylori theo nhóm tuổi 39 Bảng 3.11 Hiệu quả diệt trừ H pylori theo giới tính bệnh nhân 39 Bảng 3.12 Tỷ lệ diệt trừ H pylori theo tình trạng liền sẹo ổ loét .40 Bảng 3.13 Kết quả liền sẹo ổ loét sau điều trị 40 Bảng 3.14 Tỷ lệ liền sẹo ổ loét sau điều trị 40 Bảng 3.15 Hiệu quả liền sẹo theo kích thước ở loét .41 Bảng 3.16 Mức ĐỘ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân .41 Bảng 3.17 Hiệu quả diệt trừ H pylori theo mức độ tuân thủ dùng thuốc 42 Bảng 3.18 Liên quan giữa mức độ tuân thử dùng thuốc và hiệu quả diệt trừ H pylori 42 Bảng 3.19 Tác dụng phụ của phác đồ 42 Bảng 3.20 Hiệu quả diệt trừ H.pylori theo tác dụng phụ .43 ... đồ PPI và Amoxicillin liều cao bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét hành tá tràng có Helicobacter pylori với hai mục tiêu: Đánh giá kết quả diệt trừ Helicobacter pylori của PPI. .. va Amoxicillin liều cao bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét hanh tá trang Đánh giá kết quả lanh ổ loét nội soi sau điều trị của PPI va Amoxicillin liều cao bệnh nhân xuất huyết. .. dài ngày bệnh nhân có nguy loét và biến chứng loét cao - Bệnh nhân được điều trị aspirin liều thấp dài ngày và có tiền sử xuất huyết tiêu hoá hoặc tiền sử thủng loét dạ