GIẢI PHẪU ỐNG bẹn

Các công bố nghiên cứu phôi thai học công bố năm 1962 của các tácgiả Wh Snyder, Philip Thorek cho thấy ống phúc tinh mạc là phúc mạc nhô rakhỏi thành bụng ở lỗ bẹn trong chạy vào bìu ở t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

GIẢI PHẪU ỐNG BẸN

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Ngọc Bích

Thuộc đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em

Chuyên ngành : Ngoại - Tiết niệu

Mã số : 62720126

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

I LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3

1 Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng phôi thai học ống phúc tinh mạc ở trẻ em 3 2 Lịch sử nghiên cứu về giải phẫu ống bẹn và ứng dụng trong ngoại khoa 5

II GIẢI PHẪU PHÔI THAI HỌC VÀ SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA ỐNG BẸN Ở TRẺ EM 8

2.1 Sự biệt hóa của ống bẹn 8

2.1.1 Sự biệt hoá của dây chằng bìu tinh hoàn 9

2.1.2 Sự đi xuống của tinh hoàn 10

2.1.3 Sự hình thành vòng bẹn 11

2.1.4 Ranh giới của ống bẹn 12

2.2 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc trong ống bẹn của thai nhi và trẻ em 13

III GIẢI PHẪU VÙNG BẸN VÀ ỐNG BẸN 14

3.1 Giải phẫu vùng bẹn 14

3.2 Mạch máu và thần kinh vùng bẹn: 21

3.3 Các thành phần đi trong ống bẹn 22

IV ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỐNG BẸN TRÊN HÌNH ẢNH NỘI SOI Ổ BỤNG 23

4.1 Giải phẫu ống phúc tinh mạc nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng: 23

4.2 Giải phẫu vùng bẹn nhìn từ nội soi ổ bụng bên trong 25

KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1 Lỗ cơ của Fruchaud 7

Hình 2 Sự biệt hóa của dây chằng bìu 9

Hình 3 Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu 10

Hình 4 Sự hình thanh các vòng bẹn 11

Hình 5 Ranh giới ống bẹn 12

Hình 6 Lỗ bẹn nông và thừng tinh 15

Hình 7 Các cân cơ vùng bẹn 18

Hình 8 Các mạch máu vùng bẹn 21

Hình 9 Vùng bẹn nhìn từ trong ổ bụng 25

Hình 10 Phẫu thuật ít xâm lấn trong tiết niệu học 25

Hình 11 Mạc ngang nhìn qua nội soi ổ bụng 26

Hình 12 Lỗ bẹn trong 28

Hình 13 Retzius bên trong và khoang Bogros bên ngoài 30

Hình 14 Các mốc giải phẫu quan trọng trong khoang ngoài phúc mạc 30

Hình 15 Corona mortis 32

Hình 16 Cách tiếp cận đúng vào khoang Bogros 32

Hình 17 Liên quan giữa cân cơ chéo bụng ngoài và dây chằng bẹn 35

Hình 18 Cơ chéo bụng ngoài 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ống bẹn được các nhà y khoa quan tâm nghiên cứu từ thời cổ đại Ai cậpkhi điều trị các bệnh lý vùng bẹn, bìu, môi lớn [1], [2] Tuy nhiên, các nghiêncứu về giải phẫu học, phôi thai học trước thế kỷ XIX còn nhiều hạn chế doyếu tố khoa học kỹ thuật và ảnh hưởng của tôn giáo Khi các kiến thức về giảiphẫu và sinh lý của ống bẹn chưa rõ ràng nên trong thời kỳ này, các phươngpháp điều trị bệnh lý vùng bẹn bìu ở trẻ em hay người lớn có tỷ lệ tai biến về

cơ quan sinh dục và tử vong cao [1], [2], [3], [4]

Tới thế kỷ XVIII, nhiều công trình nghiên cứu về giải phẫu học vùng bẹn

đã làm sáng tỏ vai trò và chức năng của ống bẹn Năm 1889 với công bố vềsinh lý và giải phẫu vùng bẹn chi tiết của Eduado Bassini đã đề ra phươngpháp phẫu thuật phục hồi thành bụng [1] Đây là cơ sở cho rất nhiều phươngpháp điều trị bất thường cấu trúc tại vùng bẹn ở cả người lớn và trẻ em Ở trẻ

em, việc điều trị các bệnh lý của ống bẹn được sử dụng kỹ thuật từ phươngpháp phục hồi thành bụng như người lớn sang cắt, đóng ống phúc tinh mạc;

có hoặc không đóng hẹp lại lỗ bẹn sâu [3], [4], [5]

Giữa thập niên 60 – 70, các nghiên cứu về phôi thai học của ống bẹn vàquá trình đóng kín của ống phúc tinh mạc đã làm sáng tỏ quan điểm phẫuthuật điều trị các bệnh lý do còn tồn tại ống phúc tinh mạc nói chung và thoát

vị bẹn nói riêng ở trẻ em của Ferguson và Potts [5], [6], [7], [8], [9], [10],[11], [12], [13]

Từ những năm 1990, nhờ các phẫu thuật nội soi ổ bụng các nhà giải phẫu

có điều kiện hiểu biết rõ hơn về cấu trúc ống bẹn nhìn từ bên trong ổ bụng rangoài, động học của lỗ bẹn sâu và các thành phần chui qua đó Qua đó, phẫuthuật điều trị các bệnh lý gây tổn thương vùng bẹn, bìu ở trẻ em hoặc ngườilớn trở nên thuận lợi: An toàn hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật, ít đau hơn,thẩm mỹ hơn [14], [15]

Có thể thấy rằng, giải phẫu vùng bẹn có một vai trò quan trọng trongthực hành lâm sàng và điều trị phẫu thuật ngoại khoa Những kiến thức ấy đãđược áp dụng cho nhiều loại phẫu thuật từ mổ mở kinh điển đến mổ nội soitrong hay ngoài phúc mạc như các loại phẫu thuật: Thoát vị bẹn, hạ tinh hoàn

ẩn, tinh hoàn di động, tràn dịch màng tinh hoàn và cho chuyên ngành chẩnđoán hình ảnh… [1], [8], [16], [17], [18]

Qua chuyên đề này, chúng tôi muốn cung cấp 1 cách tổng quan về cấu

trúc ống bẹn Nhằm định hướng tới những nghiên cứu sâu hơn về các “Đặc điểm giải phẫu, hoạt động sinh lý cũng như ứng dụng trong điều trị các bệnh lý vùng bẹn”.

I LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1 Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng phôi thai học ống phúc tinh mạc ở trẻ em

Các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc được biết hiện nay đã đượccác thầy thuốc Ai cập cổ đại nghiên cứu nhưng cũng chỉ dừng tới mức điều trịbằng kinh nghiệm Đến năm 176 sau công nguyên Galen đã mô tả sự hình thànhbao tinh mạc từ thành của khoang bụng là: “Cái ống đi xuống của tinh hoàn làmột cái túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) của túi phúc mạc lớn ở phía dưới’’ Đây lànhững báo cáo sơ khai về giải phẫu vùng bẹn [1], [2], [10], [19]

Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép hiểuthêm về thoát vị bẹn nhưng phải đến những năm đầu của thế kỷ XIX thì nhờcác tác giả Camper, Cooper, Hesselbach và Scarpa mới mô tả đầy đủ và chínhxác giải phẫu ống bẹn [1], [20], [21] Vào giữa thế kỷ XX, Rinker và Allen(1951), Ozdilek (1957), khẳng định tồn tại ống phúc tinh mạc là do sự đóngtắc ống không hoàn chỉnh, ống phúc tinh mạc còn lưu thông với ổ bụng [6],[7] Vì thế dịch phúc mạc ổ bụng gây ra tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em[15], [22]

Các công bố nghiên cứu phôi thai học công bố năm 1962 của các tácgiả Wh Snyder, Philip Thorek cho thấy ống phúc tinh mạc là phúc mạc nhô rakhỏi thành bụng ở lỗ bẹn trong chạy vào bìu ở trẻ nam hoặc môi lớn ở trẻ nữ [9],[10] Ống này mở thông với khoang bụng trong suốt thời kỳ phát triển của thainhi đến khi sinh và ống đóng kín tăng theo tuổi của trẻ [9], [10], [13], [17]

Theo Campbell MF (1970), Rajfer J (1986), Skoog S.J (1995), tràn dịchmàng tinh hoàn ở trẻ em thường do có sự thông thương trực tiếp giữa dịchtrong ổ bụng với bao màng tinh hoàn và thường có thoát vị kèm theo [5],[12], [23] Marc I Rowe, Clatworthy H.W (1971) khẳng định: Thoát vị bẹnbẩm sinh ở trẻ em là do còn ống phúc tinh mạc, nhưng “Không có bằng chứng

để nói rằng còn ống phúc tinh mạc sẽ trở thành thoát vị bẹn, mặc dù theo lý

thuyết thì còn ống phúc tinh mạc là một tiềm tàng của thoát vị bẹn” [24].Tefferey Wacksman (1990), Lee S (2002) nghiên cứu nguyên nhân tràn dịchmàng tinh hoàn ở trẻ em thể thông thường do tồn tại ống phúc tinh mạcthường kèm theo triệu chứng của thoát vị bẹn và đặc biệt khi biểu hiện trênlâm sàng có kích thước thay đổi theo tư thế, thời điểm trong ngày thì hầu như

có kèm theo thoát vị bẹn [19], [25] Đặc biệt, khi nghiên cứu bệnh lý tinhhoàn không xuống bìu, tinh hoàn di động, George T Klauber cho rằng hầu hếtcác bệnh lý này đều tồn tại ống phúc tinh mạc Phẫu thuật điều trị các bệnh lýnày đều tìm, thắt ống phúc tinh mạc để tránh tái phát và phòng thoát vị bẹnsau mổ [1], [9], [13], [26]

Chính vì vậy, đa số các tác giả đều thống nhất rằng ở trẻ em: Thoát vịbẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn di động chủyếu là do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra [12], [13], [23], [27]

Năm 1976, Cortessi thực hiện phẫu thuật nội soi để chẩn đoán tinhhoàn trong ổ bụng ở người trưởng thành [15] Qua đó đánh giá cấu trúc lỗ bẹntrong, và các thành phần phía trong thành sau ống bẹn cùng đường đi của ốngdẫn tinh và bó mạch tinh Đây là cơ sở giải phẫu thực hành cho phẫu thuật nộisoi các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc Năm 1997, El-Gohary là ngườiđầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc điều trị thoát vịbẹn trẻ em nữ Báo cáo đầu tiên của Montupet và Eposito về phẫu thuật điềutrị thoát vị bẹn nội soi ở trẻ nam vào năm 1999 đã mở ra nhiều kỹ thuật khâuthắt ống phúc tinh mạc, trong ổ bụng hay ngoài da [26], [28], [29], [30], [31],[32], [33] Các nhà ngoại khoa nhi khoa, ngoại khoa tiết niệu đã không ngừngứng dụng khoa học kỹ thuật vào điều trị thoát bệnh lý do tồn tại ống phúc tinhmạc [32]

2 Lịch sử nghiên cứu về giải phẫu ống bẹn và ứng dụng trong ngoại khoa

Qua các ghi chép thời cổ đại Ai Cập về bệnh lý thoát vị bẹn chứngminh người cổ đại đã quan tâm và nghiên cứu về giải phẫu vùng bẹn [4], [22],[33] Đến thế kỷ thứ V sau công nguyên tại Ấn Độ các biến đổi vùng bẹn khibệnh nhân bị thoát vị bẹn đã được ghi chép đầy đủ hơn [1], [33]

Tại châu Âu trước thế kỷ XVI, một số nhà ngoại khoa như Franco,Stromay chưa hiểu vai trò của các thành phần trong ống bẹn nên phẫu thuậtthoát vị bẹn thường cắt bỏ thừng tinh - tinh hoàn Thời kỳ Phục Hưng, việcphẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép hiểu thêm về thoát vị bẹn Năm 1721,William Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vị bẹn nghẹt, quairuột được giải phóng vào ổ bụng, cắt bỏ mạc nối và túi thoát vị [1]

Tới thế kỷ XIX, rất nhiều nghiên cứu về các cấu trúc giải phẫu họcvùng bẹn được công bố và còn ý nghĩa tới ngày nay như các tác giả: A.Scarpa (1752-1832), F.K Hesselbach (1759-1816), T Morton (1813-1849), A

T Scarpa mô tả cấu trúc của thoát vị trượt [1], [33] Đáng chú ý A P Cooper(1768-1841) đã mô tả đầy đủ về dây chằng Cooper và mạc ngang rất quantrọng trong sinh bệnh học của thoát vị bẹn trực tiếp và phẫu thuật nội soi [18],[34], [35], [36] Năm 1877, tại Châu Âu và Bắc Mỹ V Czerny đã mô tả kỹthuật cột cao, cắt bao thoát vị tại lỗ bẹn trong và khâu hẹp lại lỗ bẹn trong [1].Nhờ những mô tả chi tiết về giải phẫu ống bẹn mà Eduado Bassini (1887) mộtphẫu thuật viên Italia, Halsted (1889) là phẫu thuật viên Hoa Kỳ đã báo cáo

sự thành công về kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật khâu túi thoát vị [20], [37]

Tới năm 1890 Eduado Bassini qua kinh nghiệm phẫu thuật của mình đãcông bố sách tham khảo với nhiều hình minh họa, giải quyết được nhữngthiếu sót về các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trước đó Qua đóông đề xuất một phương pháp phẫu thuật mang tên ông như sau với các bước:

Mở cân cơ chéo bụng ngoài; bóc tách và cắt cao cổ bao thoát vị ở lỗ bẹn

trong; sau đó bằng các mũi khâu khâu gân cơ kết hợp cùng với cung đùi sauthừng tinh; và khâu lại 2 mép cân cơ chéo lớn với nhau trùm lên thừng tinh[1], [16], [38].

Cùng năm 1899, Ferguson dựa trên đề xuất của H O Marcy 1924) về kỹ thuật cột cao cổ túi thoát vị kèm với khâu hẹp lỗ bẹn trong, đã

(1837-mô tả phương pháp thắt cao túi thoát vị và tái tạo các phần liên quan của cấutrúc thừng tinh theo các lớp giải phẫu ống bẹn Phương pháp này có ý nghĩarất lớn cho phẫu thuật các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở bệnh nhân nhikhoa tới tận ngày nay [1] Các tác giả Potts, Riker và Lewis đã ủng hộ phươngpháp bộc lộ của Ferguson thắt cao đơn giản ống phúc tinh mạc trong điều trị cácbệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc Cho đến nay, đây vẫn là kỹ thuật cơ bảntrong điều trị phẫu thuật thoát vị bạn ở trẻ em [1], [3], [8], [11], [22]

Năm 1953, Earle Shouldice và cộng sự đã báo cáo phương pháp phụchồi thành bụng bằng khâu 4 lớp với mũi khâu vắt liên tục Kết quả vượt trộihơn hẳn các phương pháp khác trước đó Kỹ thuật này nhanh chóng được ápdụng rộng rãi và một thời được xem là kỹ thuật chuẩn trong điều trị thoát vịbẹn sau thập niên 1960 [1], [39] Tới năm 1956, Henry Fruchaud đã đưa ramột quan điểm độc đáo làm thay đổi quan điểm về kỹ thuật mổ mở điều trịthoát vị bẹn và đóng góp tích cực cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng.Thay vì gọi thoát vị định khu cho vùng bẹn gồm gián tiếp, trực tiếp, thoát vịđùi, ông cho rằng mọi thoát vị vùng bẹn – đùi đều do một nguyên nhân chung,

đó là khiếm khuyết tại lỗ cơ lược Lỗ này được giới hạn bởi phía trên là cơchéo trong và cơ ngang bụng; phía ngoài là cơ thắt lưng chậu, phía trong là cơthẳng bụng, còn phía dưới là vùng lược của xương chậu [22] Cả vùng nhưkhung của cái trống mà mặt trống bọc lót là mạc ngang Sự nguyên vẹn củavùng cơ-cân lược hoàn toàn độc lập với sự bền chắc của mạc ngang Khi mạcngang bị yếu, phúc mạc sẽ đội mạc ngang lên tạo ra thoát vị vùng bẹn - đùi

mặc dù lỗ cơ-cân chậu lược vẫn còn chắc chắn [16] Lỗ cơ lược được dâychằng bẹn chia thành 2 phần, phần trên có thừng tinh đi qua và phần dưới có

bó mạch thần kinh đùi chui xuống Dây chằng bẹn là mốc giúp phân biệt thoát

vị bẹn hay thoát vị đùi

Hình 1 Lỗ cơ của Fruchaud [22].

Ở nam giới, trong tiến trình di chuyển từ bụng xuống bìu, tinh hoàn đãlàm rộng lỗ cơ-cân lược và khiến dễ bị thoát vị bẹn gián tiếp và trực tiếp.Trong khi đó ở giới nữ tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn ở nam giớikhiến lỗ đùi rộng ra và có lẽ đó là lý do khiến thoát vị đùi gặp nhiều ở giới nữ.Đây là cơ sở thực tiễn cho phẫu thuật nội soi đặt lưới trong phục hồi thànhbụng điều trị thoát vị bẹn [38]

Nhờ có phẫu thuật nội soi phát triển nên các nhà ngoại khoa và giảiphẫu đẩy mạnh nghiên cứu về cấu trúc bên trong ống bẹn, qua đó mô tảđược rõ các cấu trúc bên trong ổ bụng, thành sau ống bẹn, lỗ bẹn sâu [14],[15], [18]

Cho tới năm 1982 với báo đầu tiên của Ralph Ger về thực hiện đóng lỗthoát vị bẹn qua nội soi ổ bụng đã làm tiền đề cho S Bogojavalensky (1989)điều trị thoát vị bẹn bằng đặt mesh polypropylene qua nội soi ổ bụng [1] Kỹthuật ban đầu chỉ là sử dụng tấm lưới che kín lỗ thoát vị trong ổ bụng (Kỹthuật IPOM: IntraPeritoneal Onlay Mesh) Sau đó, kỹ thuật nội soi thực hiệncắt cổ bao thoát vị, giải phóng phúc mạc rồi đặt một mesh che kín lỗ cơ lược(Kỹ thuật TAPP: TransAbdominal PrePeritonal approach).

Qua đánh giá mức độ di động bóc tách giữa phúc mạc – mạc ngangkhỏi lớp cơ thành bụng trước và thành sau ống bẹn tạo thành khoang thật rấtthuận lợi Năm 1992, các tác giả như Dulucq, Ferzli, Himpens, rồi năm 1993Barry Mac Kernan và Laws đặt mesh qua ngả hoàn toàn ngoài phúc mạc Kỹthuật này được gọi là kỹ thuật TEP (Total ExtraPeritoneal approach) Cácnghiên cứu và ứng dụng các kỹ thuật TEP và TAPP đã cung cấp những kiếnthức giải phẫu sinh động về thành sau ống bẹn, lỗ bẹn trong với các thànhphần giải phẫu liên quan một cách hoàn chỉnh [1], [18], [21]

II: GIẢI PHẪU PHÔI THAI HỌC VÀ SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA ỐNG BẸN Ở TRẺ EM

2.1 Sự biệt hóa của ống bẹn

Ở nam giới sự phát triển của ống bẹn không phụ thuộc vào sự phát triểncủa tinh hoàn, bởi vì cấu trúc ống bẹn ở nam giới tương tự như ở nữ giới vàống bẹn được biệt hóa hoàn toàn vào tuần thứ 22 của thai kỳ, trước khi tinhhoàn bắt đầu di chuyển xuống bìu Nhưng nó có sự liên quan mật thiết tới sự

di chuyển của tinh hoàn và các thành phần của nó đi qua thành bụng, ống bẹn

để xuống bìu (ở nữ chỉ có dây chằng tròn đi qua)

Quá trình phúc mạc đi xuyên qua thành bụng tạo thành túi cùng phúcmạc Sự phát triển của ống phúc tinh mạc cùng với sự di cư của tinh hoàn

xuống bìu đã tạo thành nòng rỗng của ống bẹn Các thành phần kéo theo từmạc ngang kết hợp với sự phát triển của cân cơ chéo, lớn bé đã tạo thành cácống bẹn [40], [41].

2.1.1 Sự biệt hoá của dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum)

Hình 2 Sự biệt hóa của dây chằng bìu (gubernaculum) [42].

Khoảng vào tuần thứ 8, các tinh hoàn bị kéo ra khỏi thành bụng sau bởimạc treo niệu dục (urogenital mesentery), mạc treo này nằm phía trong so vớiống cận trung thận (ống müller) Dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum)được hình thành do các tế bào trung mô hội tụ và tăng cường nhiều hơn ởphần đuôi của mạc treo Cấu trúc này mở rộng ra như một thân cây ngắn chạy

từ cực dưới của tinh hoàn và mào tinh chạy đến thành bụng trước ngay gần vịtrí hình thành ống bẹn sau này Ống trung thận (ống wolffian) chạy ở sau củatinh hoàn [40], [43]

2.1.2 Sự đi xuống của tinh hoàn

Hình 3 Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu [42].

Sự lộn ngược của phúc mạc để hình thành nên túi cùng phúc mạc diễn raliên tục ở phía trước bên của dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum) cho tớitận đáy bìu Sau khi tinh hoàn đã xuống đến bìu, các mô của lỗ bẹn co lại trênthừng tinh, để lại một ống xiên gọi là ống xiên như ống bẹn của người lớn.Phúc mạc phủ túi cùng sẽ dần xơ hóa lại và dính lại với nhau thành 1 dải xơ.Hiện tượng dây chằng cố định bìu tinh hoàn không đi theo ống bẹn xuống bìu

sẽ kéo tinh hoàn đi lạc chỗ Trong trường hợp đường kính ống phúc tinh mạctrong ống bẹn lớn tạo điều khiện thuận lợi cho tinh hoàn di dộng hoặc nằmcao và không thường xuyên xuống bìu Nếu dây chằng cố định bìu tinh hoànkhông xuống hết bìu thì tinh hoàn sẽ ẩn trong ổ bụng hoặc trong ống bẹn [9]

2.1.3 Sự hình thành vòng bẹn

Hình 4 Sự hình thành các vòng bẹn [42].

Vào giữa tuần thứ 6 và thứ 10, dây chằng bìu tinh hoàn được bao bọcxung quanh bởi một phần phúc mạc, chủ yếu ở mặt trước và mặt bên Sự pháttriển của ổ bụng do ruột non phát triển ngày một nhiều chiếm chỗ của thànhbụng trước tạo ra 1 áp lực lớn trong ổ bụng hướng về các điểm yếu của thànhbụng Chính điều này đã đẩy tinh hoàn và mào tinh hoàn một cách có hiệuquả ra khỏi thành bụng sau và đi hướng xuống dưới Do dây chằng bìu tinhhoàn bám chặt nên nó xoay tinh hoàn vào vị trí ngang mức với mào tinh bêndưới và giữ nó tiếp giáp với ống bẹn sau này Phúc mạc lộn ngược trở lại nhưmột cái túi tạo thành túi cùng phúc mạc [40], [42]

Bởi vì đầu của mào tinh nằm xa tinh hoàn và được gắn vào dây chằngbìu tinh hoàn (gubernaculum), nên nó đi qua lỗ trong của ống bẹn sớm hơntinh hoàn Dây chằng bìu tinh hoàn kéo theo mào tinh hoàn và túi cùng phúcmạc xuống đáy bìu [40]

Phần mạc ngang liên tiếp với mạc tinh trong (internal spermatic fascia)gần dây chằng bìu tinh hoàn dầy lên và hình thành nên một cấu trúc hình chữ

U ngược, đó chính là lỗ bẹn trong Lỗ bẹn phát triển mạnh nhất vào khoảng

tuần thứ 28 khi đường kính của dây chằng bìu tinh hoàn lớn hơn đường kínhcủa chính tinh hoàn, dọn đường cho tinh hoàn chuẩn bị đi xuống Sự lộn trong

ra ngoài của phúc mạc xuất hiện ở phía trước và bên cùa thừng tinh Khi lỗ bẹnrộng thì đường kính cổ ống phúc tinh mạc lớn tạo điều kiện thuận lợi cho các tạngkhác trong ổ bụng hoặc dịch chạy xuống phía đáy của túi cùng phúc mạc tạo rathoát vị bẹn, nang dịch trong ống bẹn hoặc tràn dịch màng tinh hoàn [42]

2.1.4 Ranh giới của ống bẹn

Hình 5 Ranh giới ống bẹn [42]

Ở người trưởng thành, nhìn từ phía trước, ống bẹn được ví như một cáiống mở hình tam giác giữa mép dưới của cơ chéo bụng ngoài và cân cơ ngangbụng, dài khoảng 4 - 6 cm, bắt đầu từ mép ngoài của vòng bẹn trong và kếtthúc ở mép trong của vòng bẹn ngoài Ngược lại ống bẹn ở trẻ em thì ngắn vànhỏ hơn ở người trưởng thành Nhưng tốc độ phát triển của ống bẹn cao nhấttrong giai đoạn thai nhi tới trẻ 2 tuổi Do sự phát triển nhanh của chiều dài củathai và cơ thể trẻ với chiều dài của ống bẹn từ 5 – 20mm Sự phát triển chiềucao và cân nặng cơ thể không duy trì được tốc độ như 2 năm đầu đời cho đếntuổi dậy thì Cho nên lỗ bẹn trong và lỗ bẹn ngoài của trẻ là gần nhau hơn khitrẻ nhỏ tuổi Vì vậy chiều dài ống bẹn ở trẻ trên 2 tuổi được tính theo côngthức: L(mm)= 0.01501xP – 0.02714 HT

Với HT: Là chiều cao của trẻ, P: Cân nặng của trẻ [44]

Hoặc tính theo số tuồi: L (mm) = 24 + 0,11x a (a: số tuổi) [45]

Điều này có ý nghĩa quan trọng cho phẫu thuật mổ mở ở trẻ em khi lựachọn đường rạch để vào ống bẹn Bởi thông thường điểm xác định lỗ bẹntrong khi phẫu thuật là điểm giữa của dây chằng bẹn Đường rạch ngang đi songsong với nếp nằn bẹn qua điểm giữa dây chằng bẹn sẽ có tác dụng thắt cao đượcống phúc tinh mạc, giảm đau do căng vết mổ khi phẫu thuật điều trị các bệnh lýtồn tại ống phúc tinh mạc hoặc tinh hoàn không xuống bìu [44], [45]

2.2 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc trong ống bẹn của thai nhi và trẻ em.

Khi tinh hoàn được dây chằng tinh hoàn cố định vào đáy bìu hoặc dâychằng tròn ở nữ giới cố định vào củ mu thì: Áp lực ổ bụng và áp lực tại túicùng phúc mạc được cân bằng và khởi động quá trình đóng kính ống phúctinh mạc Quá trình này được thúc đầy bởi 1 chất peptit liên quan đến gen mãhóa calcitonin (Cancitonin gen – related peptide) do thần kinh sinh dục đùiphóng thích bởi tác động của androgen bào thai Đóng kín dần ống phúc tinhmạc từ lỗ bẹn trong xuống tới đỉnh trên của tinh hoàn do sự phát triển củathành ống bẹn, đặc biệt là thành sau ống bẹn ép dần về phía thành trước docác yếu tố sau: Tăng áp lực ổ bụng bào thai khi ruột phát triển; sự phát triển

và tăng thể tích khối của cơ thể trong đó có các thành của ống bẹn có tác dụng

ép dính thành sau ống bẹn dính vào thành trước của ống bẹn tại lỗ bẹn trong

do đó đóng kín được lỗ bẹn sâu như 2 màn chập lại với nhau Đồng thời còn

có áp lực của ổ bụng đẩy liên tục vào thành sau ống bẹn đi dọc xuống dưới tớitận gần lỗ bẹn nông cạnh xương mu cũng có hiện tượng ép dính Nhờ vậy quátrình đóng kín ống phúc tinh mạc diễn ra đồng thời tại các điểm dọc theo ốngbẹn và gây xơ hóa các tế bào biểu mô của ống phúc tinh mạc [41]

Ở trẻ sơ sinh thì tỷ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc chiếm tới 90%, nhưngđồng thời ở trẻ dưới 2 tuổi thì có tốc độ phát triển nhanh nhất về chiều cao,cân nặng Sự phát triển hệ vận động đột biến, trong đó có hệ cơ cấu tạo nêncác thành phần của ống bẹn sẽ chiếm chỗ dần các khoang mô lỏng lẻo chứanội dung trong ống bẹn có tác dụng thắt ống phúc tinh mạc đi từ lỗ bẹn trongtới lỗ bẹn ngoài Do đó tăng khả năng đóng kín ống phúc tinh mạc [44], [45].Quá trình này kết thúc hình thành nên dây chằng Cloquet (dây chằng phúctinh mạc) và phần túi cùng phúc mạc còn lại che phủ phần lớn quanh tinhhoàn tạo thành lá thành của màng tinh hoàn

Rối loạn quá trình đóng kín ống phúc tinh mạc có thể gây ra các biểu hiệnbệnh lý như: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, tinhhoàn nằm cao hay di động hoặc không xuống bìu… [5], [13], [17], [23]

Ở nữ giới do không có quá trình di chuyển của buồng trứng xuống vùngbẹn – mu nên ống phúc tinh mạc đi theo dây chằng tròn nhỏ hơn ở nam giới.Cho nên khả năng đóng kín ống phúc tinh mạc ở nữ giới cao hơn nhiều lần ởnam giới

Tuy nhiên, một số không nhỏ trẻ còn tồn tại ống phúc tinh mạc màkhông có biểu hiện bệnh lý Thống kê cho thấy ống phúc tinh mạc vẫn mởhoàn toàn trong 57% số trẻ từ 04 tháng đến 01 năm tuổi Và có tới 20% ngườitrường thành còn tồn tại ống phúc tinh mạc nhưng không có biểu hiện lâmsàng [2], [19], [25]

III GIẢI PHẪU VÙNG BẸN VÀ ỐNG BẸN

3.1 Giải phẫu vùng bẹn

Vùng này được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vịcủa mỗi bên Cấu trúc giải phẫu được quan tâm chủ yếu ở vùng bẹn là ốngbẹn Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹnsâu đến lỗ bẹn nông dài khoảng 4 - 6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới vào

trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn Được cấutạo bởi 4 thành: trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông[46], [47], [48], [49].

Hình 6 Lỗ bẹn nông và thừng tinh [47]

Thành trên là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng Khihai bờ của hai cơ này dính vào nhau thì tạo thành một cấu trúc gọi là liềm bẹnhay gân kết hợp Các sợi cơ ở dưới của hai cơ chéo bụng trong và cơ ngangbụng bám vào dây chằng bẹn, cơ ngang bụng bám vào 1/3 ngoài, cơ chéobụng bám ở 1/2 ngoài Ở giữa ống bẹn, bờ dưới gân của hai cơ này vòng lên

ôm lấy thừng tinh và dính vào nhau tạo nên liềm bẹn Ở phía trong, liềm bẹn

đi sau thừng tinh và cuối cùng bám vào lược xương mu [46], [48], [49]

Thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài và mộtphần nhỏ phía ngoài được tăng cường bởi cơ chéo bụng trọng, ở chỗ này cơbám vào dây chằng bẹn [46], [48], [49]

Thành dưới được tạo nên bởi dây chằng bẹn Dây chằng bẹn là chỗ dàylên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, đi từ gai chậu trước trên đến củ mu[46], [48], [49].

Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang Đây là lớpmạc bao phủ khắp ổ bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng Dưới mạc ngang

là lớp mỡ ngoài phúc mạc rồi đến phúc mạc và các tạng trong ổ bụng [46],[48], [49]

Cũng như tất cả các vùng của bụng, thành bụng vùng ống bẹn gồm cáclớp từ nông đến sâu gồm da, mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo ngoài,cân và cơ chéo trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúcmạc, cuối cùng là phúc mạc thành Các lớp này liên tục với các lớp tương ứng

Lớp dưới da có tổ chức lỏng lẻo với 2 lá: Một lớp nông gọi là mạc nông

và một lớp sâu, vững hơn có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu Mạc sâu xuốngdưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật, gọi là dây treodương vật [46], [48], [49]

Cơ chéo bụng ngoài (cơ chéo lớn): Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ởphía sau và cân ở phía trước Nguyên ủy bám vào 8 xương sườn dưới bởi 8chẽ cơ, các chẽ này xen kẽ như răng cưa với các chẽ của cơ răng trước

Các thớ ở giữa và trên chạy chếch xuống dưới, ra vào trong, tới gần

bờ ngoài cơ thẳng bụng tận hết bởi 1 lá cân mỏng như quạt xòe ra, gọi là cân

cơ chéo bụng ngoài Phần trên của cân hướng xuống dưới và vào trong, phủphía trước cơ thẳng bụng, và tận hết ở đường giưa, đan xen với các thớ cân

bên đối diện tạo nên đường trắng giữa đi từ mỏm mũi ức tới khớp mu Phầndưới của cân bám vào bờ trên khớp mu, mào mu, củ mu và dây chằng bẹn[46], [47], [48], [49].

Cơ này gồm hai phần, phần cơ ở sau trên, tận hết cách gai chậu trướctrên 3cm và phần còn lại là một mảng cân rất rộng tỏa tới đường trắng giữa.Dọc bờ dưới của mảnh cân này tạo nên dây chằng bẹn (cung đùi) Khi bámtận vào xương mu, cân cơ chéo lớn tạo nên ba dải cân, chính là ba cột trụ của

lỗ bẹn ngoài Cột trụ ngoài bám vào củ mu, một phần cột trụ ngoài lan xuốngtận đùi và xen vào cân của cơ thẳng đùi Cột trụ trong mỏng hơn, bám vàokhớp mu, chạy ra trước cơ thẳng bụng và cơ tháp, bắt chéo với đường trắnggiữa để bám vào mặt trước gai mu bên đối diện Cột trụ sau (cột trụ Colles)chạy ở phía sau cột trụ trong, cũng bắt chéo qua đường trắng để bám vào gai

mu bên đối diện [46], [48], [49]

Dây chằng bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cân cơ chéo ngoài, các sợicân này rất căng, song song với nhau đi từ gai chậu trước trên đến củ mu Ởphía đùi, bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và lên trên đểtạo nên bờ xoắn Khi bám vào củ mu, một số sợi của dây chằng bẹn chạyngang vào trong, ra sau và hơi chếch xuống dưới tạo nên dây chằng khuyết(còn gọi là dây chằng Gimbernat) bám vào mào lược rồi tiếp tục đi ra phíangoài tới lồi chậu mu Ở đây, nó hòa lẫn với cân cơ lược và lớp cốt mạc củaxương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược (dây chằngCooper) [21], [34], [46], [48], [49] Một phần dây chằng bẹn chạy lên trên,vào trong bám vào đường giữa tạo nên dây chằng phản chiếu [46], [48], [49]

Hình 7 Các cân cơ vùng bẹn [47].

Cơ chéo bụng trong có các thớ cơ chạy từ nguyên ủy lên trên, vàotrong Ở phía dưới, các thớ bám từ dây chằng bẹn, cong lên trên rồi congxuống dưới và vào trong để ôm phía trên sau thừng tinh Tại vùng bẹn, giảiphẫu cơ chéo bụng trong rất thay đổi, các thớ cơ đôi khi hợp với các thớ cơngang bụng tạo nên gân kết hợp bám vào mào lược xương mu (khoảng 30%các thớ cơ chéo bé uốn cong xuống dưới hợp với cân cơ ngang bụng để tạonên gân kết hợp) [8], [46], [48], [49] Phần thấp nhất của cơ chéo bụng trongdính vào dây chằng bẹn, nên thừng tinh liên quan chặt chẽ với bờ trong của

cơ Đi xuống thấp các thớ cơ chạy xuống thừng tinh và bìu để tạo thành cơbìu [46], [48], [49]

Cơ ngang bụng là lớp cơ nằm sâu nhất trong ba lớp cơ thành bụng Hầuhết các sợi cơ chạy ngang, khi xuống dưới các thớ cơ ngang bụng hướngxuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một vòng cung ôm lấy ốngbẹn Cơ ngang bụng ít sợi cơ và nhiều sợi cân hơn cơ chéo bụng trong và cơchéo bụng ngoài [46], [47], [49]

Mạc ngang nằm sâu dưới cơ ngang bụng và được mô tả lần đầu tiên bởiCooper (1807) [34], [46], [48], [49].Ở vùng bẹn mạc ngang gồm hai lớp, lớpnông vững chắc bao phủ phía trong cơ ngang bụng, lớp sâu nằm ngay trênphúc mạc, bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang Tại vùngbụng dưới, mạc ngang là một màng liên tục, chỉ bị gián đoạn bởi thừng tinh điqua lỗ bẹn sâu và là điểm yếu của lỗ cơ lược [8], [21], [46], [48] Ở phíangoài, mạc ngang dày lên tạo thành dây chằng gian hố đi từ đường cung của

lá sau bao cơ thẳng bụng chạy xuống dưới và ra ngoài, viền bờ trong của lỗbẹn trong rồi dính vào dây chằng bẹn ở dưới [48]

Lỗ bẹn ngoài nằm ngay trên củ mu khoảng 0,5cm, được giới hạn bởi cộttrụ ngoài và trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài tạo thành 1 khe hình tamgiác Khe này được dây chẳng phản chiếu và cac sợi gian trụ làm tròn thành 1vòng [46], [48], [49]

Lỗ bẹn trong nằm ở trên điểm giữa nếp bẹn khoảng 1,5 – 2cm trong hốbẹn ngoài Nhìn từ phía trong ổ bụng thì lỗ bẹn sâu được giới hạn khá rõ Ởphía trong bởi dây chằng gian hố và bó mạch thượng vị dưới chạy vòng theo

bờ trong và dưới của vòng bẹn sâu Ở phía ngoài là chỗ bám của cơ ngangbụng và dây chằng bẹn Ống dẫn tinh và mạch tinh quy tụ lại chui lỗ bẹntrong vào ống bẹn ở nam (Ở nữ chỉ có dây chằng tròn) [47], [48]

Trên ứng dụng lâm sàng thì mạc ngang là thành phần yếu nhất dễ gây rathoát vị vùng bẹn Dưới mạc ngang trong khoang trước phúc mạc nhìn từtrong ổ bụng ra có 3 cấu trúc hướng tâm về rốn đội phúc mạc vào trong ổbụng thành 3 nếp, giới hạn thành 3 hố bẹn và là điểm xuất phát của 3 loạithoát vị bẹn khác nhau Ba cấu trúc đó lần lượt từ trong ra ngoài:

- Dây chằng rốn giữa, được gọi là dây treo bàng quang đi từ đỉnh bàngquang tới rốn Chính là di tích của ống niệu nang trong thời kỳ phôithai Đội phúc mạc lên tạo thành nếp rốn giữa