GIẢI PHẪU ỐNG bẹn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐÌNH LIÊN GIẢI PHẪU ỐNG BẸN CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN ĐÌNH LIÊN PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Ngọc Bích Thuộc đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc trẻ em Chuyên ngành : Ngoại - Tiết niệu Mã số : 62720126 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU Lịch sử nghiên cứu ứng dụng phôi thai học ống phúc tinh mạc trẻ em Lịch sử nghiên cứu giải phẫu ống bẹn ứng dụng ngoại khoa II GIẢI PHẪU PHÔI THAI HỌC VÀ SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA ỐNG BẸN Ở TRẺ EM 2.1 Sự biệt hóa ống bẹn 2.1.1 Sự biệt hố dây chằng bìu tinh hồn .9 2.1.2 Sự xuống tinh hoàn 10 2.1.3 Sự hình thành vòng bẹn 11 2.1.4 Ranh giới ống bẹn .12 2.2 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc ống bẹn thai nhi trẻ em 13 III GIẢI PHẪU VÙNG BẸN VÀ ỐNG BẸN 14 3.1 Giải phẫu vùng bẹn 14 3.2 Mạch máu thần kinh vùng bẹn: 21 3.3 Các thành phần ống bẹn .22 IV ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỐNG BẸN TRÊN HÌNH ẢNH NỘI SOI Ổ BỤNG 23 4.1 Giải phẫu ống phúc tinh mạc nhìn từ bên nội soi ổ bụng: 23 4.2 Giải phẫu vùng bẹn nhìn từ nội soi ổ bụng bên 25 KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình Lỗ Fruchaud Hình Sự biệt hóa dây chằng bìu Hình Sự di chuyển tinh hồn xuống bìu .10 Hình Sự hình vòng bẹn 11 Hình Ranh giới ống bẹn 12 Hình Lỗ bẹn nơng thừng tinh .15 Hình Các cân vùng bẹn 18 Hình Các mạch máu vùng bẹn 21 Hình Vùng bẹn nhìn từ ổ bụng 25 Hình 10 Phẫu thuật xâm lấn tiết niệu học 25 Hình 11 Mạc ngang nhìn qua nội soi ổ bụng 26 Hình 12 Lỗ bẹn 28 Hình 13 Retzius bên khoang Bogros bên .30 Hình 14 Các mốc giải phẫu quan trọng khoang ngồi phúc mạc 30 Hình 15 Corona mortis 32 Hình 16 Cách tiếp cận vào khoang Bogros 32 Hình 17 Liên quan cân chéo bụng dây chằng bẹn 35 Hình 18 Cơ chéo bụng ngồi 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Ống bẹn nhà y khoa quan tâm nghiên cứu từ thời cổ đại Ai cập điều trị bệnh lý vùng bẹn, bìu, mơi lớn [1], [2] Tuy nhiên, nghiên cứu giải phẫu học, phôi thai học trước kỷ XIX nhiều hạn chế yếu tố khoa học kỹ thuật ảnh hưởng tôn giáo Khi kiến thức giải phẫu sinh lý ống bẹn chưa rõ ràng nên thời kỳ này, phương pháp điều trị bệnh lý vùng bẹn bìu trẻ em hay người lớn có tỷ lệ tai biến quan sinh dục tử vong cao [1], [2], [3], [4] Tới kỷ XVIII, nhiều cơng trình nghiên cứu giải phẫu học vùng bẹn làm sáng tỏ vai trò chức ống bẹn Năm 1889 với công bố sinh lý giải phẫu vùng bẹn chi tiết Eduado Bassini đề phương pháp phẫu thuật phục hồi thành bụng [1] Đây sở cho nhiều phương pháp điều trị bất thường cấu trúc vùng bẹn người lớn trẻ em Ở trẻ em, việc điều trị bệnh lý ống bẹn sử dụng kỹ thuật từ phương pháp phục hồi thành bụng người lớn sang cắt, đóng ống phúc tinh mạc; có khơng đóng hẹp lại lỗ bẹn sâu [3], [4], [5] Giữa thập niên 60 – 70, nghiên cứu phôi thai học ống bẹn q trình đóng kín ống phúc tinh mạc làm sáng tỏ quan điểm phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc nói chung vị bẹn nói riêng trẻ em Ferguson Potts [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13] Từ năm 1990, nhờ phẫu thuật nội soi ổ bụng nhà giải phẫu có điều kiện hiểu biết rõ cấu trúc ống bẹn nhìn từ bên ổ bụng ngoài, động học lỗ bẹn sâu thành phần chui qua Qua đó, phẫu thuật điều trị bệnh lý gây tổn thương vùng bẹn, bìu trẻ em người lớn trở nên thuận lợi: An toàn hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật, đau hơn, thẩm mỹ [14], [15] Có thể thấy rằng, giải phẫu vùng bẹn có vai trò quan trọng thực hành lâm sàng điều trị phẫu thuật ngoại khoa Những kiến thức áp dụng cho nhiều loại phẫu thuật từ mổ mở kinh điển đến mổ nội soi hay ngồi phúc mạc loại phẫu thuật: Thốt vị bẹn, hạ tinh hoàn ẩn, tinh hoàn di động, tràn dịch màng tinh hồn cho chun ngành chẩn đốn hình ảnh… [1], [8], [16], [17], [18] Qua chuyên đề này, muốn cung cấp cách tổng quan cấu trúc ống bẹn Nhằm định hướng tới nghiên cứu sâu “Đặc điểm giải phẫu, hoạt động sinh lý ứng dụng điều trị bệnh lý vùng bẹn” I LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU Lịch sử nghiên cứu ứng dụng phôi thai học ống phúc tinh mạc trẻ em Các bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc biết thầy thuốc Ai cập cổ đại nghiên cứu dừng tới mức điều trị kinh nghiệm Đến năm 176 sau cơng ngun Galen mơ tả hình thành bao tinh mạc từ thành khoang bụng là: “Cái ống xuống tinh hoàn túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) túi phúc mạc lớn phía dưới’’ Đây báo cáo sơ khai giải phẫu vùng bẹn [1], [2], [10], [19] Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác Châu Âu cho phép hiểu thêm thoát vị bẹn phải đến năm đầu kỷ XIX nhờ tác giả Camper, Cooper, Hesselbach Scarpa mô tả đầy đủ xác giải phẫu ống bẹn [1], [20], [21] Vào kỷ XX, Rinker Allen (1951), Ozdilek (1957), khẳng định tồn ống phúc tinh mạc đóng tắc ống khơng hồn chỉnh, ống phúc tinh mạc lưu thơng với ổ bụng [6], [7] Vì dịch phúc mạc ổ bụng gây tràn dịch màng tinh hoàn trẻ em [15], [22] Các công bố nghiên cứu phôi thai học công bố năm 1962 tác giả Wh Snyder, Philip Thorek cho thấy ống phúc tinh mạc phúc mạc nhô khỏi thành bụng lỗ bẹn chạy vào bìu trẻ nam mơi lớn trẻ nữ [9], [10] Ống mở thông với khoang bụng suốt thời kỳ phát triển thai nhi đến sinh ống đóng kín tăng theo tuổi trẻ [9], [10], [13], [17] Theo Campbell MF (1970), Rajfer J (1986), Skoog S.J (1995), tràn dịch màng tinh hồn trẻ em thường có thơng thương trực tiếp dịch ổ bụng với bao màng tinh hồn thường có vị kèm theo [5], [12], [23] Marc I Rowe, Clatworthy H.W (1971) khẳng định: Thoát vị bẹn bẩm sinh trẻ em ống phúc tinh mạc, “Khơng có chứng để nói ống phúc tinh mạc trở thành thoát vị bẹn, theo lý thuyết ống phúc tinh mạc tiềm tàng thoát vị bẹn” [24] Tefferey Wacksman (1990), Lee S (2002) nghiên cứu nguyên nhân tràn dịch màng tinh hoàn trẻ em thể thông thường tồn ống phúc tinh mạc thường kèm theo triệu chứng thoát vị bẹn đặc biệt biểu lâm sàng có kích thước thay đổi theo tư thế, thời điểm ngày có kèm theo vị bẹn [19], [25] Đặc biệt, nghiên cứu bệnh lý tinh hồn khơng xuống bìu, tinh hồn di động, George T Klauber cho hầu hết bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc Phẫu thuật điều trị bệnh lý tìm, thắt ống phúc tinh mạc để tránh tái phát phòng vị bẹn sau mổ [1], [9], [13], [26] Chính vậy, đa số tác giả thống trẻ em: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn di động chủ yếu tồn ống phúc tinh mạc gây [12], [13], [23], [27] Năm 1976, Cortessi thực phẫu thuật nội soi để chẩn đốn tinh hồn ổ bụng người trưởng thành [15] Qua đánh giá cấu trúc lỗ bẹn trong, thành phần phía thành sau ống bẹn đường ống dẫn tinh bó mạch tinh Đây sở giải phẫu thực hành cho phẫu thuật nội soi bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc Năm 1997, El-Gohary người thực phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc điều trị thoát vị bẹn trẻ em nữ Báo cáo Montupet Eposito phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn nội soi trẻ nam vào năm 1999 mở nhiều kỹ thuật khâu thắt ống phúc tinh mạc, ổ bụng hay da [26], [28], [29], [30], [31], [32], [33] Các nhà ngoại khoa nhi khoa, ngoại khoa tiết niệu không ngừng ứng dụng khoa học kỹ thuật vào điều trị thoát bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc [32] Lịch sử nghiên cứu giải phẫu ống bẹn ứng dụng ngoại khoa Qua ghi chép thời cổ đại Ai Cập bệnh lý thoát vị bẹn chứng minh người cổ đại quan tâm nghiên cứu giải phẫu vùng bẹn [4], [22], [33] Đến kỷ thứ V sau công nguyên Ấn Độ biến đổi vùng bẹn bệnh nhân bị thoát vị bẹn ghi chép đầy đủ [1], [33] Tại châu Âu trước kỷ XVI, số nhà ngoại khoa Franco, Stromay chưa hiểu vai trò thành phần ống bẹn nên phẫu thuật thoát vị bẹn thường cắt bỏ thừng tinh - tinh hồn Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác Châu Âu cho phép hiểu thêm thoát vị bẹn Năm 1721, William Cheselden mổ thành công trường hợp thoát vị bẹn nghẹt, quai ruột giải phóng vào ổ bụng, cắt bỏ mạc nối túi thoát vị [1] Tới kỷ XIX, nhiều nghiên cứu cấu trúc giải phẫu học vùng bẹn cơng bố ý nghĩa tới ngày tác giả: A Scarpa (1752-1832), F.K Hesselbach (1759-1816), T Morton (1813-1849), A T Scarpa mô tả cấu trúc thoát vị trượt [1], [33] Đáng ý A P Cooper (1768-1841) mô tả đầy đủ dây chằng Cooper mạc ngang quan trọng sinh bệnh học thoát vị bẹn trực tiếp phẫu thuật nội soi [18], [34], [35], [36] Năm 1877, Châu Âu Bắc Mỹ V Czerny mô tả kỹ thuật cột cao, cắt bao thoát vị lỗ bẹn khâu hẹp lại lỗ bẹn [1] Nhờ mô tả chi tiết giải phẫu ống bẹn mà Eduado Bassini (1887) phẫu thuật viên Italia, Halsted (1889) phẫu thuật viên Hoa Kỳ báo cáo thành công kỹ thuật phẫu thuật khâu túi thoát vị [20], [37] Tới năm 1890 Eduado Bassini qua kinh nghiệm phẫu thuật cơng bố sách tham khảo với nhiều hình minh họa, giải thiếu sót phương pháp phẫu thuật điều trị vị bẹn trước Qua ơng đề xuất phương pháp phẫu thuật mang tên ông sau với bước: Mở cân chéo bụng ngồi; bóc tách cắt cao cổ bao vị lỗ bẹn trong; sau mũi khâu khâu gân kết hợp với cung đùi sau thừng tinh; khâu lại mép cân chéo lớn với trùm lên thừng tinh [1], [16], [38] Cùng năm 1899, Ferguson dựa đề xuất H O Marcy (18371924) kỹ thuật cột cao cổ túi thoát vị kèm với khâu hẹp lỗ bẹn trong, mô tả phương pháp thắt cao túi thoát vị tái tạo phần liên quan cấu trúc thừng tinh theo lớp giải phẫu ống bẹn Phương pháp có ý nghĩa lớn cho phẫu thuật bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc bệnh nhân nhi khoa tới tận ngày [1] Các tác giả Potts, Riker Lewis ủng hộ phương pháp bộc lộ Ferguson thắt cao đơn giản ống phúc tinh mạc điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc Cho đến nay, kỹ thuật điều trị phẫu thuật thoát vị bạn trẻ em [1], [3], [8], [11], [22] Năm 1953, Earle Shouldice cộng báo cáo phương pháp phục hồi thành bụng khâu lớp với mũi khâu vắt liên tục Kết vượt trội hẳn phương pháp khác trước Kỹ thuật nhanh chóng áp dụng rộng rãi thời xem kỹ thuật chuẩn điều trị thoát vị bẹn sau thập niên 1960 [1], [39] Tới năm 1956, Henry Fruchaud đưa quan điểm độc đáo làm thay đổi quan điểm kỹ thuật mổ mở điều trị vị bẹn đóng góp tích cực cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng Thay gọi thoát vị định khu cho vùng bẹn gồm gián tiếp, trực tiếp, vị đùi, ơng cho vị vùng bẹn – đùi nguyên nhân chung, khiếm khuyết lỗ lược Lỗ giới hạn phía chéo ngang bụng; phía ngồi thắt lưng chậu, phía thẳng bụng, phía vùng lược xương chậu [22] Cả vùng khung trống mà mặt trống bọc lót mạc ngang Sự nguyên vẹn vùng cơ-cân lược hoàn toàn độc lập với bền mạc ngang Khi mạc ngang bị yếu, phúc mạc đội mạc ngang lên tạo thoát vị vùng bẹn - đùi 29 ngang bên Giới hạn khoang bó mạch thượng vị Khoang trước phúc mạc - sau xương mu nằm đường vùng bụng với phần nông mạc ngang xương mu phía trước, bàng quang phía sau, nằm rốn vùng chậu động mạch thượng vị bên khoang Nó lấp đầy bới lớp mơ liên kết lỏng lẻo mỡ, khơng có mạch máu rõ ràng Khoang tách rộng dễ dàng khỏi khớp mu để thấy dây chằng Cooper Khi tách rộng hồn tồn khoang phúc mạc sau xương mu chứa khoang, bao gồm: Khoang Retzius, phần khoang chứa nội tạng bên phần khoang thành (parietal space) Phần bên ngồi bó mạch thượng vị khoang trước phúc mạc sau mạc ngang chứa khoang Bogros Khoang Bogros nằm ngang bên cạnh khoang Retzius bị giới hạn phía trước phần nơng mạc ngang, ởbên –trong bó mạch thượng vị dưới, bên khung chậu, phía sau đáy chậu Trong mổ nội soi thoát vị bẹn, sau tách khoang phúc mạc sau xương mu, tiếp tục bóc tách phần sâu mạc ngang khỏi thành bụng trước bên ngồi vị trí cạnh bó mạch thượng vị dưới, khoang Bogros bộc lộ Trong phẫu thuật nội soi đường hoàn toàn trước phúc mạc phần mặt sâu mạc ngang bao quanh bao thoát vị gián tiếp phần khoang Retzius Bogros 30 A B Hình 13 Retzius bên khoang Bogros bên ngồi [18] 4.2.3 Cấu trúc giải phẫu quan trọng mốc khoang phúc mạc Các cấu trúc giải phẫu khác khoang phúc mạc phải ghi nhận bao gồm khớp mu, dây chằng Cooper, the corona mortis, bó mạch thượng vị dưới, thừng tinh dây chằng tròn, bó mạch tinh, ống dẫn tinh, chia thành tam giác nguy hiểm tam giác đau mốc trọng Khớp mu Hình mốc 14 giảiCác phẫu đầugiải tiênphẫu quan khoang Retzius mốc khoang phúc mạc [18] tham chiếu trung tâm để giải phóng, tạo khoang phúc mạc giới hạn bên trọng để cố định đặt lưới Tiếp đến dây chằng lược 31 (Cooper) dễ xác định mơ chắc, trắng sáng Nó phần mở rộng dây chằng khuyết (Gimbernat), chạy dọc theo đường lược liên kết với mào lược Dây chằng lược cấu trúc giữ cố định lưới nội soi Một số mạch nối mạch thượng vị mạch chậu với động mạch tĩnh mạch bịt, gọi corona mortis, quan sát thấy vị trí cách 5cm từ khớp mu, bắt ngang qua dây chằng Cooper (hình 1.11) [18] Corona mortis bao gồm động mạch tĩnh mạch, hầu hết rời khỏi vùng khung chậu qua ống bịt Trong phẫu thuật cắt vào mạch máu corona mortis khó cầm chúng thường co nhỏ lại ống bịt gây xuất huyết nhiều Vì corona mortis gọi ‘vương miện thần chết’ để nhắc nhở phẫu thuật viên cần ý thao tác khu vực dây chằng lược Q trình phẫu tích tiếp tục dọc theo dây chằng lược phía ngồi thấy tĩnh mạch chậu ngồi Có thể nhìn thấy động mạch chậu ngồi màu trắng, đàn hồi sau qua vùng corona mortis Các động mạch thượng vị đa phần nhánh động mạch chậu ngồi, nhìn thấy phía bó mạch chậu ngồi, chúng thường kèm với tĩnh mạch mặt sau thẳng bụng hướng phía rốn Xác định mạch thượng vị quan trọng trước tiếp cận vào khoang Bogros Phẫu tích bó mạch thượng vị phần sâu mạc ngang cách tiếp cận tới khoang Bogros (hình 1.12) Nếu khơng, dễ để gây tổn thương mạch thượng vị thủng phúc mạc, gây khó khăn cho phẫu thuật nội soi đường phúc mạc, chảy máu Trong mổ nội soi thoát vị bẹn, tam giác nguy hiểm vùng giới hạn ống dẫn tinh bên trong, mạch tinh bên nếp phúc mạc 32 phía Chứa tam giác bó mạch chậu hướng lên phía lỗ đùi Hình 15 Corona mortis [18] Hình 16 Cách tiếp cận vào khoang Bogros [18] Tam giác đau: Được giới hạn bó mạch tinh bên dải chậu mu - liềm bẹn bên bên ngồi nếp phúc mạc với góc tam giác hướng lỗ bẹn Từ tam giác chứa: Nhánh đùi thần kinh sinh dục đùi thần kinh đùi chạy dọc lược đáy chậu để chui cung đùi; nhánh thần kinh cảm giác da thần kinh đùi bên hướng ngồi phía cánh chậu, hầu hết dây thần kinh qua mặt sau dải chậu mu phân bố cảm giác cho vùng đáy chậu đùi tương ứng (hình 1.13) Thần kinh đùi lược bao bọc chui phía dây chằng bẹn với bó mach chậu ngồi xuống chi khơng dễ bị tổn thương Các thần kinh chi phối vùng da đùi chạy mạc chậu chạy xuống vùng đùi khu vực gai chậu trước đến bên dải chậu mu Đi xuyên qua lớp tới vùng da chậu – bẹn – đùi Trong trình phẫu tích vào khoang Bogros hạn chế để lộ dây thần kinh, không đốt nhiều vào vùng cách cách hiệu để giảm đau, tránh dị cảm đau mạn tính sau mổ, chí rối loạn vận động vùng chi [18] 33 Dải chậu mu (còn gọi bao đùi trước) cấu trúc dây dày mạc ngang nối với gai chậu trước củ mu chạy song song, tách biệt với dây chằng bẹn (hình 1.14) [18] Nó ranh giới phía trước bó mạch đùi liên kết với phần củ mu dây chằng lược Dải chậu mu ranh giới bên tam giác đau Cho nên có dải chậu mu nhìn thấy từ chậu hơng nhìn qua nội soi [42], [43] Phần bên ngồi dải chậu mu nhìn thấy đường màu trắng nằm bên lỗ bẹn trong, từ chạy chếch lên gai chậu trước Tuy nhiên, mức độ phát triển dải chậu mu khác nhau, số trường hợp bệnh nhân khó nhận biết dải chậu mu nội soi Việc xác định dải chậu mu cần thiết cho bắn ghim cố định lưới tránh ghim vào nhánh thần kinh cảm giác Còn ống dẫn tinh dây chằng tròn bó mạch tinh bộc lộ hồn tồn phần sâu mạc ngang bóc tách túi vị nếp phúc mạc phẫu tích phía đầu [18] 4.2.3 Cơ ngang bụng thẳng bụng: Phía trước mạc ngang thẳng bụng bên ngang bụng bên ngoài, với số dây chằng quan trọng có tác dụng tăng cường cho ống bẹn ống đùi Cơ ngang bụng tầng có liên quan đến hình thành thoát vị bẹn phẫu thuật phục hồi thành bụng Nhìn từ ngồi thấy: Cân thẳng bụng bám dọc theo mào mu củ mu để lộ khoảng rộng mạc bao phủ đường lược rộng chừng cm hình thành nên liềm bẹn thực (dây chằng Henle) Một cách mô tả khác, liềm bẹn dầy lên cân ngang bụng bám vào ngành xương mu, phần gân kết hợp Có vẻ sợi 34 cân hòa lẫn với sợi dây chằng Henle, mà nguyên ủy chúng trùng khớp với [43] Ở phía thấy gân kết hợp hình thành kết hợp thớ cân ngang bụng chéo bụng Gân xuất phát từ phần dây chằng bẹn sau tạo nên thành ống bẹn bám qua ống bẹn vòm ngang bụng bám vào mào mu đường lược Ở khu vực này, thành sau ống bẹn lớp mạc ngang mỏng manh thớ cân lúc thớ cân ngang bụng tỏa rộng Chính xếp thúc đẩy thoát vị bẹn trực tiếp xảy tam giác Hassenbach giới hạn bởi: Phía bờ ngồi bao thẳng bụng, phía liềm bẹn phía ngồi bó mạch thượng vị [21], [42] Ở phía thấy chằng khuyết: Có nguồn gốc từ mạc đùi hòa lẫn với bờ sau dây chằng bẹn, tăng cường vài mạc khác từ chéo ngồi Nó hòa với mạc lược trước tới đường lược Bờ bên khớp khít quanh thành bao đùi thành đường dài khoảng 1cm bên trước đường lược Dây chằng lược: Là phần xơ dầy lên vài milimet có liên quan đến màng xương ngành xương mu dọc theo đường lược Nó mở rộng sang hai bên từ đáy dây chằng khuyết dọc theo đường lược tăng cường mạc lược Cân ngang bụng dải chậu mu bám dọc theo đường lược gần nửa dây chằng lược; qua dây chằng lược mạc ngang tăng cường thêm đường bám vào ngành xương mu So với điểm bám thành bụng trước, phía ngồi, dây chằng lược tỏa phía (phía chân) 35 Hình 17 Liên quan cân chéo bụng dây chằng bẹn [42] 4.2.4 Cơ chéo bụng Khi loại bỏ ngang bụng bộc lộ phần nông gân kết hợp bộc lộ liên quan cân chéo bụng với dây chằng bẹn (Hình 1.13) Một lớp mạc bọc kép tách chéo bụng chéo bụng Ở vùng này, chéo bụng (là chính, với sợi chạy ngang Phần chéo bụng trong, phần có nguồn gốc từ hai bên mạc chậu, hình thành nên vòm qua thừng tinh đoạn ống bẹn Một gân kết hợp thực có khơng hình thành vòm từ chéo bụng tận hết đường trắng tới bao thẳng bụng mà không cong xuống với ngang bụng đến mào mu 36 4.2.5 Cơ chéo bụng ngồi Hình 18 Cơ chéo bụng ngồi [42] Thành trước ống bẹn hình thành từ cân chéo bụng Các sợi cân bám vào bờ xương mu mào mu củ mu Cân chéo bụng ngồi hình thành nên dây chằng bẹn, bao gồm phần hình thành nên sàn ống bẹn [43] Chính dây chằng bẹn thành phần chia lỗ lược thành lỗ bẹn lỗ đùi Chẩn đoán thoát vị đùi hay vị bẹn chất vị lỗ lược Điều có ý nghĩa phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng người trưởng thành: Khi đặt lưới điều trị vị bẹn, vị đùi cần che kín hết lỗ lược [21] Đồng thời nội soi chẩn đoán thoát vị bẹn cần đánh giá hết lỗ lược để tránh bỏ sót vị trực tiếp, thoát vị đùi [14], [26] Dây chằng phản chiếu nhóm sợi cân hình thành mở rộng trụ dây chằng bẹn bị suy yếu dần, phía sau đầu lỗ bẹn nông [40] Dây chằng khuyết phần dây chằng bẹn, phía trước gắn vào đầu dây chằng bẹn gắn vào củ mu đầu 37 đường lược Dây chằng có mặt: - Đáy bám vào củ mu, - phần lõm bên tiếp giáp với ống đùi - mép sâu liên tiếp với mạc lược [43] 38 KẾT LUẬN Giải phẫu vùng bẹn bìu có ý nghĩa quan trọng thực hành lâm sàng Đồng thời, ta phải ý vấn đề sau: - Phẫu thuật mổ mở cần xác định mốc phẫu thuật: Lỗ bẹn lỗ bẹn ngoài, nếp lằn bẹn - Phẫu thuật nội soi trẻ em thắt ống phúc tinh mạc cần xác định điểm quan trọng xung quanh lỗ bẹn để tránh tổn thương: Động mạch thượng vị dưới, bó mạch tinh, ống dẫn tinh, - Trong phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn người trưởng thành cần hiểu rõ vai trò cá lớp giải phẫu ống bẹn Đặc biệt giải phẫu lớp phúc mạc, mạc ngang thành phần qua khoang phẫu thuật bóc tách TÀI LIỆU THAM KHẢO Van Hee, R (2011) History of inguinal hernia repair Jurnalul de Chirurgie, 7(3): 301- 319 Arbinder K.Singal, Aseem R Shukla, Pediatric Inguinal Hernia and Hydrocele pediatric urology book, http://www.pediatricurologyb ook.com/inguinal_hernia.html Potts, W J., Riker, W L., & Lewis, J E (1950) The treatment of inguinal hernia in infants and children Annals of surgery, 132(3), 566 Rajfer J (1986), Infant Hydrocele, Campbell’s Urology, (2), W.B Sauders company, 1961-1962 Read, R C (1984) The development of inguinal herniorrhaphy The Surgical clinics of North America, 64(2), 185-196 Rinker J, Allen L A lymphatic defect in hydrocele Am Surg (1951); 17: 681–6 Ozdilek S The pathogenesis of idiopathic hydrocele and a simple operative technique J Urol 1957; 77: 282–4 Anson, B J., Morgan, E H., & McVay, C B (1960) Surgical anatomy of the inguinal region based upon a study of 500 body-halves Surgery, gynecology & obstetrics, 111, 707-725 Thorek P (1962) Discent of the testicle Anatomy in surgery, J.B Lippincott Company, 366 10 Snyder Wh, Greaney R.M; Jr (1962) Testis side during childhood Urol Clinical Pediatric Urology, W.B, Saunders Company, 830 11 Cross RE (1970), Hydrocele of the Tunica Vaginalis, An atlas of children’s surgery; W.B Saunders company, 70-71 12 Campbell MF (1970) The male genital tract and female urethra, Urology, (2); Saunders Company, pp 1852-1854 13 George T Klauber and (1973) Management of the undescended testis”, Can Med Assoc J 1973 May 5; 108(9): 1129–1131 14 Lotan, G., Efrati, Y., Stolero, S., & Klin, B (2004) Transinguinal laparoscopic examination: an end to the controversy on repair of inguinal hernia in children Isr Med Assoc J, 6(6), 339-41 15 Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E, Manenti A, Baldini A, Morano FP (1976), Endoscopy 1976 Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy ;8(1):33-4 16 Zimmerman L.M - Anson B.J (1967): Anatomy and Surgery of Hernia.2 th edition pp 257-259.The William-Wilkins Co Baltimore 17 Rafailidis, V., Varelas, S., Apostolopoulou, F., & Rafailidis, D (2016) Nonobliteration of the processus vaginalis: sonography of related abnormalities in children Journal of Ultrasound in Medicine, 35(4), 805-818 18 Yang, X F., & Liu, J L (2016) Anatomy essentials for laparoscopic inguinal hernia repair Annals of translational medicine, 4(19): 372 19 Lee S (2002), Hydrocele, University of California, Medline 20 Halsted W.S (1889) The radical cure of hernia in the male John Hopkins Hosp Bull, pp 1-12 21 Thái Cao Tần ( 2005) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị tràn dịch màng tinh hoàn phẫu thuật mở cửa sổ kèm thắt ống phúc tinh mạc trẻ em Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Huế 22 Fruchaud, H (1956) Anatomie chirurgicale des hernies de l'aine G Goin 23 Skoog, S J and Conlin, M J (1995) Pediatric hernias and hydroceles The urologist's perspective The Urologic clinics of North America, 22(1), 119-130 24 Rowe, M I., & Clatworthy, H W (1971) The Other Side of the Pediatric Inguinal Hernia Surgical Clinics of North America, 51(6), 1371–1376 25 Wacksman T (1990), Hernias and Hydroceles, Current Pediatric Therapy, W.B Saunders Copany, pp 382-383 26 Esposito, C., Turial, S., Alicchio, F., Enders, J., Castagnetti, M., Krause, K., & Schier, F (2013) Laparoscopic repair of incarcerated inguinal hernia A safe and effective procedure to adopt in children Hernia, 17(2), 235-239 27 Phạm Văn Lình (2007), "Bệnh lý ống phúc tinh mạc" Ngoại bệnh lý -Tập 1, Nhà xuất Y học, tr 228-233 28 Phạm Văn Phú cộng ( 2013), Kết bước đầu khâu lỗ bẹn sâu qua da hỗ trợ nội soi ổ bụng điều trị thoát vị bẹn trẻ em Tập 11, tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, chuyên đề ngoại nhi, phụ số 29 Thomas, D T., Göcmen, K B., Tulgar, S., & Boga, I (2016) Percutaneous internal ring suturing is a safe and effective method for the minimal invasive treatment of pediatric inguinal hernia: experience with 250 cases Journal of pediatric surgery, 51(8), 1330-1335 30 Parelkar, S V., Oak, S., Gupta, R., Sanghvi, B., Shimoga, P H., Kaltari, D & Bachani, M (2010) Laparoscopic inguinal hernia repair in the pediatric age group—experience with 437 children Journal of pediatric surgery, 45(4), 789-792 31 Yamoto, M., Morotomi, Y., Yamamoto, M., & Suehiro, S (2011) Single-incision laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children: an initial report Surgical endoscopy, 25(5), 1531-1534 32 Yilmaz, E., Afsarlar, C E., Senel, E., Cavusoglu, Y H., Karaman, I., Karaman, A., & Ozguner, I F (2015) A novel technique for laparoscopic inguinal hernia repair in children: single-port laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure assisted by an optical forceps Pediatric surgery international, 31(7), 639-646 33 Moffat D.B (1987): Lecture Notes on Anatomy pp 207 - 210.Blackwell Scientific Publications.Oxford London Edinburgh 34 Cooper, A (1844) The anatomy and surgical treatment of abdominal hernia Lea & Blanchard 35 Nyhus L.M - Bombeck C.T (1972): Hernias in Sabiston D.C (ed) : Davis - Christopher Textbook of Surgery”.pp1141-1165.W.B.Saunders Company 36 Quénu J - Loygue J - Perrotin J - Dubost Cl - Moreaux J (1967): Hernies obturatrices in Quénu J - Loygue J - Perrotin J - Dubost Cl - Moreaux J (eds): Opérations sur les parois de l’abdomen et sur le tube digestif” Masson et Cie.pp 192 - 195 37 Lister, J (1867) On a new method of treating compound fracture, abscess, etc.: with observations on the conditions of suppuration The Lancet, 89(2274), 387-389 38 Harken, A H., & Moore, E E (2017) Abernathy's Surgical Secrets EBook Elsevier Health Sciences 39 Ngô Viết Tuấn (2000) Phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp điều trị thoát vị bẹn bệnh nhân trung niên lớn tuổi Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 40 Helen Michael, John R Srigley (2013) Pathology of the paratesticular region Urological Pathology, chapter 13, 804 – 854 41 Đỗ Kính (2008) Phơi thai học: Thực nghiệm ứng dụng lâm sàng Nhà xuất Y học, 724-737 42 MacLennan, G T (2012) Hinman's Atlas of UroSurgical Anatomy EBook Elsevier Health Sciences 43 Williams PL, Warwick R, Dyson M cộng (1989) Gray's Anatomy, Churchill Livingstone, New York 44 Al-Momani, H M (2006) Surgical anatomy of the inguinal canal in children Annals of Saudi medicine, 26(4), 300-302 45 Taghavi, K., Geneta, V P., & Mirjalili, S A (2016) The pediatric inguinal canal: systematic review of the embryology and surface anatomy Clinical Anatomy, 29(2), 204-210 46 Nguyễn Quang Quyền (2004): Ống bẹn, Bài giảng giải phẫu học, (Tập 2) NXB Y học, 30, 50-59 47 Netter F.H (2010), Interactive atlas of human anatomy, Ciba Medical Education & Publications 48 Trịnh Văn Minh (2007) Ống bẹn Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2, 101- 109 49 Đỗ Xuân Hợp (1985), Ống bẹn, Giải phẫu bụng, NXB Y học, Hà Nội, 22 - 25 50 Nguyễn Thanh Liêm (2002), Các bệnh tồn ống phúc tinh mạc, Phẫu thuật tiết niệu trẻ em, NXB Y học, Hà Nội, 124-137 51 García-Hernández, C., Carvajal-Figueroa, L., Suarez-Gutiérrez, R., & Landa-Juárez, S (2012) Laparoscopic approach for inguinal hernia in children: resection without suture Journal of pediatric surgery, 47(11), 2093-2095 ... VÙNG BẸN VÀ ỐNG BẸN 3.1 Giải phẫu vùng bẹn Vùng quy ước khu vực gồm phần thấp hố chậu hạ vị bên Cấu trúc giải phẫu quan tâm chủ yếu vùng bẹn ống bẹn Ống bẹn khe nằm lớp cân thành bụng, từ lỗ bẹn. .. xuống tinh hoàn 10 2.1.3 Sự hình thành vòng bẹn 11 2.1.4 Ranh giới ống bẹn .12 2.2 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc ống bẹn thai nhi trẻ em 13 III GIẢI PHẪU VÙNG BẸN VÀ ỐNG. .. PHẪU VÙNG BẸN VÀ ỐNG BẸN 14 3.1 Giải phẫu vùng bẹn 14 3.2 Mạch máu thần kinh vùng bẹn: 21 3.3 Các thành phần ống bẹn .22 IV ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỐNG BẸN TRÊN HÌNH ẢNH