PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG điều TRỊ BỆNH lý tồn tại ỐNG PHÚC TINH mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐÌNH LIÊN PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI PHÚC MẠC TINH Giai đoạn trước thể kỷ XIX Giai đoạn nửa đầu kỷ XX: .5 Giai đoạn từ 1950 đến .6 II GIẢI PHẪU NỘI SOI VÀ PHÔI THAI HỌC ỐNG BẸN Nội soi giải phẫu ống bẹn: .8 1.1 Giải phẫu ống bẹn nhìn từ bên nội soi ổ bụng .8 1.2 Mạc ngang (transversalis fascia) dây chằng liên quan 10 1.3 Các thành phần mốc giải phẫu quan trọng: .13 1.4 Cơ thẳng bụng, ngang bụng chéo trong: 17 1.5 Cơ chéo bụng 20 1.6 Cơ chéo bụng 20 Phôi thai học ống bẹn đóng kín lỗ bẹn trong: 21 2.1 Sự biệt hóa ống bẹn 21 2.2 Sự xuống tinh hồn hình thành ống phúc tinh mạc 22 2.3 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc ống bẹn thai nhi trẻ em 23 2.4 Sự hình thành vòng bẹn 24 III ĐẶC ĐIỂM DỊCH TẾ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC 26 Tuổi .26 Giới tính .27 Tỷ lệ thể lâm sàng tồn ống phúc tinh mạc: 27 Tiền sử gia đình 28 IV CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC 29 Chẩn đoán lâm sàng .29 1.1 Toàn thân 29 1.2 Thực thể - Khám vùng bẹn bìu: .30 Chẩn đốn hình ảnh: 33 2.1 Siêu âm 33 2.2 MRI – CT Scanner ống bẹn 36 2.3 XQ ống bẹn .37 2.4 Nội soi ổ bụng chẩn đoán: .38 Chẩn đoán xác định 41 Chẩn đoán phân biệt thể lâm sàng: 42 V PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ỐNG PHÚC TINH MẠC 43 Nguyên lý phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc 43 Chỉ định chống định phẫu thuật nội soi: 43 2.1 Chỉ định 43 2.2 Chống định: 44 Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc 44 3.1 Phẫu thuật nội soi trocart 46 3.2 Phẫu thuật nội soi trocart: 50 3.3 Phẫu thuật nội soi hỗ trợ: 52 3.4 Phẫu thuật nội soi trocart: 56 Tai biến biến chứng phẫu thuật nội soi .57 KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soi Hình Các thành phần giải phẫu mạc ngang sau bóc bỏ phúc mạc 10 Hình Lỗ bẹn dây chằng nhìn qua nội soi 12 Hình Giải phẫu liên quan khoang trước phúc mạc – sau xương mu .13 Hình Các mốc giải phẫu quan trọng khoang trước phúc mạc – sau xương mu .13 Hình Các thần kinh tam giác đau 16 Hình Dây chằng Cooper, dải chậu mu, dây chằng bẹn phải 16 Hình Corona mortis 17 Hình Cách tiếp cận vào khoang Bogros 17 Hình 10 Liên quan cân chéo bụng dây chằng bẹn .19 Hình 11 Cơ chéo bụng ngồi 20 Hình 12 Sự biệt hóa dây chằng bìu 21 Hình 13 Sự di chuyển tinh hồn xuống bìu 22 Hình 14 Sự hình vòng bẹn 24 Hình 15 Ranh giới ống bẹn 25 Hình 16 Thốt vị bẹn bên 30 Hình 17 Tràn dịch màng tinh hoàn phải 30 Hình 18 Tràn dịch màng tinh hồn thể thơng thương trẻ tuổi 32 Hình 19 Hình ảnh nang nước thừng tinh soi đèn 32 Hình 20 Ảnh A Ống phúc tinh mạc không phát trẻ nằm tư nghỉ Ảnh B Ống phúc tinh mạc phát đường giảm âm ống bẹn chứa dòng chảy dịch ống phúc tinh mạc trẻ kích thích 34 Hình 21 Siêu âm Doppler thoát vị bẹn nghẹt Ảnh A, có hình ảnh tưới máu phía cổ bao vị (mũi tên ) tín hiệu tưới máu quai ruột bên bao thoáy vị (Ảnh B) .34 Hình 22 Ảnh MRI: Tồn ống phúc tinh mạc (mũi tên đen) ổ đồng âm, tỷ trọng cao T2 36 Hình 23 Hình ảnh thể bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc XQ ống bẹn 37 Hình 24 Sử dụng ống soi 70° đánh giá: Ảnh A, lỗ bẹn kín ống phúc tinh mạc đóng kín Ảnh B: Lỗ bẹn mở rộng tồn ống phúc tinh mạc Hình ảnh ống dẫn tinh bó mạc tinh qua lỗ bẹn 38 Hình 25 Các dấu hiệu ống phúc tinh mạc nội soi ổ bụng 39 Hình 26 Các thể nang nước thừng tinh qua nội soi ổ bụng 40 Hình 27: Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc trẻ nữ 47 Hình 28 Thắt ống phúc tinh mạc mũi chữ Z 47 Hình 29 Thiết đồ thắt nút làm thu hẹp lỗ bẹn 47 Hình 30 Thiết đồ cắt cắt bỏ hoàn toàn chu vi ống phúc mạc lỗ bẹn 48 Hình 31 Thắt ống phúc tinh mạc Theo Eposito C 48 Hình 32 Khâu cân kết hợp với cung đùi làm hẹp lỗ bẹn 48 Hình 33 Bóc nang nước thừng tinh nội soi, thắt ống phúc tinh mạc Mở cửa số nang chọc hút dịch nang, dịch màng tinh hoàn 49 Hình 34 Thiết đồ nút thắt ngồi da 50 Hình 35 Các phẫu thuật theo Prasad 51 Hình 36 Ảnh dùi Rafik Shalaby, Kim Endo, kim LPEC, dùi cong có lỗ Yeung CK Lee KH .52 Hình 37 Các phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc kim 18G Patkowski .53 Hình 38 Thiết đồ phẫu thuật Harrison cộng 54 Hình 39 Thiết đồ phẫu thuật Kastenberg ảnh minh họa nội soi 55 Hình 40 Sử dụng dụng cụ endoclose needle thắt ống phúc tinh mạc 55 Hình 41 Phẫu thuật nội soi cổng qua rốn có cắt ống phúc tinh mạc theo Jason P Van Batavia 56 Hình 42 Phẫu thuật nội soi lỗ khơng có cắt ống phúc tinh mạc theo Jun, Z., Juntao .57 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc trẻ em thường gặp phong phú thể lâm sàng, diễn biến biểu bệnh phụ thuộc vào độ tuổi trẻ em, nội dung ống phúc tinh mạc [1], [2], [3] Dù chẩn đoán bệnh thuận lợi kết hợp thăm khám lâm sàng siêu âm phương pháp điều trị nhiều bàn luận, tranh cãi Trước thập niên 90 kỷ XX đa phần tác giả ủng hộ phương pháp mổ mở với nguyên lý Ferguson nêu ra: Thắt cao ống phúc tinh mạc, xử lý biểu khác bệnh [4] Dựa phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán phẫu thuật can thiệp người trưởng thành đạt nhiều thành công, phẫu thuật viên nhi khoa tiến hành phẫu thuật điều trị tìm hạ tinh hồn ổ bụng tầm soát ống phúc tinh mạc [5] Sau ứng dụng thành công phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc bệnh nhân nữ triển khai sang trẻ em nam [6] Từ phẫu thuật nội soi ổ bụng phát triển không ngừng, cải tiến phương pháp, phát minh kỹ thuật điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc, đặc biệt thoát vị bẹn trẻ em [7], [8], [9], [10], [11] Phẫu thuật mổ mở nhiều thập kỷ, với đường rạch ngang theo nếp lằn bẹn để thắt ống phúc tinh mạc thành kỹ tiêu chuẩn phẫu thuật viên nhi khoa: Thời gian phẫu thuật tương đối ngắn cho gây mê phẫu thuật, thời gian tái hoạt động sau mổ sớm, vết mổ nếp lằn bẹn tương đối thẩm mỹ quần che kín [4] Do nổ thời kỹ tranh cãi lựa chọn phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mổ mở cho bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc giới [12], [13] Sau nhiều báo cáo nguy thoát vị bẹn đối bên bệnh nhân sau mổ vị bẹn, nguy hình thành vị bẹn gián tiếp người trưởng thành tồn ống phúc tinh mạc, lợi ích sử dụng nội soi thăm dò qua ống bẹn qua ổ bụng để tầm soát tồn ống phúc tinh mạc, tính an tồn phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc Các báo cáo ủng hộ tạo điều kiện thuận lợi cho ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc phát triển toàn giới cách nhanh chóng để đáp ứng yêu cầu phẫu thuật nội soi trẻ em nói chung: An tồn, hiệu quản, đau, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ khơng có sẹo [14] Riêng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc nói chung có u cầu: Thời gian gây mê thời gian phẫu thuật ngắn, thắt cao ống phúc tinh mạc, đặc biệt có nguy tổn thương ống dẫn tinh mạch tinh hoàn, tỷ lệ tái phát thấp [12], [15], [16] Thời gian ban đầu kỹ thuật mổ trọng tới khâu đóng kín phúc mạc lỗ bẹn lo ngại làm tổn thương bó mạch ni tinh hoàn ống dẫn tinh Tiếp đến, nhà phẫu thuật mạnh dạn cắt, bóc tách ống phúc tinh mạc lỗ bẹn khâu kín phúc mạc mũi khẫu rời vắt vơi nút thắt hoàn toàn ổ bụng Với kinh nghiệm hiểu biết giải phẫu ống bẹn, lỗ bẹn trong, thành phần qua lỗ bẹn nhà phẫu thuật nhi khoa tiến hành khâu đống kín lỗ bẹn với nút thắt hồn tồn ngồi phúc mạc có khơng có sử dụng dụng cụ hỗ trợ Qua hạn chế dần số vết mổ đặt trocart thành bụng tiến tới phẫu thuật lỗ qua rốn để đóng kín ống phúc tinh mạc lỗ bẹn [17] Nhưng có tổn thương khác chẩn đốn cần xử lý đặt thêm trocart thao tác cần thiết Hiện giới có xu sử dụng phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc trẻ em điều trị vị bẹn, tràn dịch màng tinh hồn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn di động Do phẫu thuật nội soi có ưu điểm: Tầm sốt tồn ống phúc tinh mạc đối bên, tầm soát bệnh lý bẩm sinh ổ bụng…đồng thời đảm bảo nguyên tắc thắt cao ống phúc tinh mạc Tùy thuộc vào thói quen, quan điểm phẫu thuật viên phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc mà sử dụng nút thắt phúc mạc nút thắt phúc mạc Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc bên ổ bụng thường sử dụng – trocart để tiến ành đóng kín phúc mạc lỗ bẹn có khơng có cắt bỏ ống phúc tinh mạc Ngược lại phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc với nút thắt bên ổ bụng thường đơn sử dụng mũi khâu qua da, lấy hết ống phúc tinh mạc tránh tổn thương ống dẫn tinh, mạch tinh hoàn Sau buộc chỉ, nút vùi da Phương pháp sử dụng thêm trocart để đưa dụng cụ hỗ trợ cho thao tác khâu lấy phúc mạc thuận lợi [12], [15], [16] Tại Việt Nam, báo cáo gần ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc ít, nghiên cứu tập trung chủ yếu cho bệnh lý thoát vị bẹn, chưa có nghiên cứu tổng thể phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc Cho nên thực tiểu luận tổng quan nhằm mục tiêu sau: Ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán thể bệnh tồn ống phúc tinh mạc Chỉ định phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh lý tồn tồn ống phúc tinh mạc I LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI PHÚC MẠC TINH Giai đoạn trước thể kỷ XIX Các bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc nhà y khoa cổ đại quan tâm nghiên cứu có nhiều biến chứng trình theo dõi điều trị, bật bệnh lý thoát vị bẹn Năm 176 sau công nguyên Galen người đề cập mô tả nguyên nhân gây bệnh lý “Cái ống xuống tinh hoàn túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) túi phúc mạc lớn phía dưới’’ Song việc điều trị bệnh lý trẻ em tương tự người lớn, đặc biệt bệnh thoát vị bẹn để lại nhiều tai biến: Tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ phát lớn, đặc biệt đa phần phải cắt bỏ tinh hoàn gây teo tinh hoàn [18], [19] Đến kỷ thứ V sau công nguyên Ấn Độ ghi chép đầy đủ lâm sàng biến đổi vùng bẹn bệnh nhân bị thoát vị bẹn [19] Tại châu Âu trước kỷ XVI nhà ngoại khoa Franco, Stromay không hiểu vai trò thành phần ống bẹn xuống bìu nên phẫu thuật vị bẹn thường cắt bỏ thừng tinh - tinh hoàn, túi thoát vị làm tăng tỷ lệ tử vong tàn phế [19] Đến thời kỳ Phục Hưng nhờ việc phẫu tích xác Châu Âu cho phép hiểu thêm bệnh lý vùng bẹn bìu tồn ống phúc tinh mạc Nhưng phải đến năm đầu kỷ XIX, nhờ tác giả Thomas Morton, Astley Paston Cooper, Franz Kaspar Hesselbach Antonio Scarpa mơ tả cách xác, hồn thiện giải phẫu ống bẹn [19], [20], [21] Nhờ mà năm 1877, Châu Âu Bắc Mỹ V Czerny mô tả phương pháp phẫu thuật cột cao cắt bao vị lỗ bẹn nơng khâu hẹp lại lỗ bẹn nông [19] Trên sở hiểu biết chi tiết giải phẫu ống bẹn có phương pháp sát trùng Lister tăng tính khả thi việc tái táo cấu trúc ống bẹn 58 đặc… Ngoài ra, phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc có biến chứng cụ thể can thiệp vùng xung quanh lỗ bẹn tổn thương mạch chậu tam giác nguy hiểm, bó mạch thượng vị, mạch sinh dục, chảy máu từ mạch nhỏ sau phúc mạc Những tổn thương mạch dù gặp gây nhiều nguy hiểm kim khâu khơng ý động tác thô bạo Trong phẫu thuật nội soi tỷ lệ teo tinh hồn, tổn thương ống dẫn tinh sau mổ nhiều tác giả công bố thấp so với mổ mở [12], [110] Tổn thương thần kinh đùi xảy kim đâm sau phía phúc mạc phương pháp sử dụng nút thắt phúc mạc [16] Biến chứng sau mổ xuất tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh sau mổ thoát vị bẹn nội soi phần xa ống phúc tinh mạc khơng bị bóc đi, đặc biệt có tổn thương hệ bạch huyết kèm theo phẫu tích Tuy nhiên tỷ lệ mắc biến chứng thường thấp so với mổ mở, có lẽ tổn thương giải phẫu xác nhờ độ phóng đại [16], [93], [94] Tỷ lệ tái phát dao động từ – Nguyên nhân tái phát khơng đóng hết chu vi phúc mạc lỗ bẹn (bỏ sót phần chu vi), nút thắt không đủ chặt, rách hoại tử phần phúc mạc, tiêu sớm, không phát thoát vị phối hơp Tỷ lệ tái phát phụ thuộc nhiều vào đường cong đào tạo, phương pháp phẫu thuật Đối với phương pháp nội soi có cắt thắt ống phúc tinh mạc theo Becmeur báo cáo có tỷ lệ tái phát 0, phương pháp sử dụng nút thắt ngồi phúc mạc có tỷ lệ tái phát cao [16], [93], [110] Nhờ camera nội soi giúp phẫu thuật viên quan sát, phóng đại đánh giá rõ ràng nội dung vào ống phúc tinh mạc giảm thiểu biến chứng mà mổ mở kinh điển mắc phải như: Tổn thương ống dẫn tinh, tổn 59 thương mạch tinh dẫn tới teo tinh hoàn, tinh hoàn treo cao tinh hoàn ẩn thứ phát sau mổ, nhiễm trùng vết mổ [15], [66], [93], [110] Đau, phục hồi viện: Đau biến chứng hiển nhiên sau phẫu thuật xâm lấn hay xâm lấn vào thể Trong phẫu thuật điều trị thắt ống phúc tinh mạc cho thấy đau sau mổ nội soi mổ mở [12], [13], [15], [49], [91], [93] Dù trẻ em để hạn chế đau sau mổ thường sử dụng thuốc tê chỗ chân trocart, hay vùng bẹn chọc kim giảm đau màng cứng kết hợp với thuốc uống sau mổ Cho nên thường khả phục hồi vận động sau mổ tốt với mổ mở, giúp bệnh nhân viện sớm [16], [49], [58] 60 KẾT LUẬN Chẩn đoán bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc có nhiều thuận lợi trình độ dân trí tăng cao, phổ biến mạng xã hội giúp người bệnh tiếp cận sở y tế có chun mơn sâu để chẩn đốn nhanh, xác Điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc có nhiều thay đổi phát triển khoa học kỹ thuật Tại Việt nam bắt nhịp theo xu thể giới phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc xu Nhưng với nguyên lý phẫu thuât mổ mở là: Cắt thắt cao ống phúc tinh mạc không thay đổi ý nghĩa vùng kinh tế khó khăn Phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc có nhiều phương pháp kỹ thuật từ mổ mở tới mổ nội soi với nút thắt ngồi phúc mạc có ba ngun tắc là: đóng kín phúc mạc lỗ bẹn sâu, tránh thương tổn thành phần quan trọng qua lỗ bẹn sâu hạn chế xâm lấn Phẫu thuật nội soi điều trị cho bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc - An toàn, hiệu quả, tai biến biến chứng, thời gian phẫu thuật điều trị ngắn, có tính thẩm mỹ cao - Phẫu thuật nội soi điều trị cho bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc dần thay phương pháp mổ mở truyền thống - Phẫu thuật nội soi đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân: - Cần hiểu rõ thực phương pháp mổ điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc để chủ động xử lý tình lâm sàng ... phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh lý tồn tồn ống phúc tinh mạc 4 I LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI PHÚC MẠC TINH Giai đoạn trước thể kỷ XIX Các bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc nhà... thành tồn ống phúc tinh mạc, lợi ích sử dụng nội soi thăm dò qua ống bẹn qua ổ bụng để tầm soát tồn ống phúc tinh mạc, tính an tồn phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc Các... tổng thể phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc Cho nên thực tiểu luận tổng quan nhằm mục tiêu sau: Ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán thể bệnh tồn ống phúc tinh mạc