Chẩn đoán sớm ung thư phổi bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp

Tiểu luận tổng quan CHỮ VIẾT TẮT UTP : Ung thư phổi CLVT : Cắt lớp vi tính STXTN : Sinh thiết xuyên thành ngực HRCT : High resolution computed tomography TBNA : Trans bronchial needle aspiration PET : Positron emission tomography 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) bệnh ung thư thường gặp Bệnh có tỷ lệ mắc tử vong đứng hàng đầu bệnh ung thư giới, đa số gặp người cao tuổi Theo thống kê IARC (International Agency for Research on Cancer) giai đoạn 2000-2003 [1], tần suất mắc chuẩn theo tuổi UTP số vùng giới khác tỷ lệ UTP tiếp tục tăng phần lớn nước giới: Châu Âu (2000) có khoảng 375.000 trường hợp mắc, tỷ lệ nam/nữ 4,2/1 [2] Ở Mỹ, thống kê Hiệp hội ung thư Hoa Kì, năm có khoảng 178.000 trường hợp mắc có khoảng 160.400 trường hợp chết UTP Ở Việt Nam, ghi nhận ung thư giai đoạn 2001-2004, tần suất mắc chuẩn theo tuổi ghi nhận Hà Nội 40,2/100.000 nam 10,6/100.000 nữ [3] Tần số mắc UTP tăng dần theo lứa tuổi Tuổi thường gặp từ 35 đến 75 tuổi, đỉnh cao lứa tuổi 55-65 tuổi [4][5] Hơn 90% UTP liên quan đến hút thuốc hút thuốc thụ động Tỷ lệ tử vong theo ghi nhận SEER (2002) [6] 73,2/100.000 nam 41,6/100.000 nữ Dưới 15% UTP sống năm 80% tử vong vòng năm sau chẩn đốn UTP gồm nhóm chính: UTP tế bào nhỏ UTP tế bào nhỏ, nhóm có phương pháp điều trị tiên lượng khác UTP tế bào nhỏ chiếm tỷ lệ 20-25% tổng số UTP bệnh khác biệt với khối u khác lồng ngực tiến triển nhanh dẫn đến tử vong, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời Khoảng 60-70 % số bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn lan tràn [7][8][9] Do việc theo dõi chẩn đốn sớm có ý nghĩa vơ quan trọng để kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh Tại Việt Nam, đối tượng cao tuổi, hút thuốc mắc UTP chiếm phần lớn đa phần phát giai đoạn muộn, có khoảng 10% trường hợp UTP chẩn đốn có khả phẫu thuật Hiện nay, chẩn đốn ung thư, có nhiều phương pháp để phát khối u nhỏ, với ung thư vú phát sàng lọc sớm chụp X quang vú (mammographie), làm alpha-FP để phát sớm ung thư gan Tuy nhiên thực tế khơng có phương pháp có hiệu thực để phát sớm bệnh Trong UTP vậy, việc thiếu phương pháp để phát sớm lý đa số bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn muộn, thời gian sống thêm ngắn Trước đây, có phương pháp nghiên cứu coi phương pháp phát sớm UTP phương pháp chụp X quang thường quy lồng ngực phương pháp xét nghiệm tế bào ung thư đờm [10][11][12] Tuy nhiên nghiên cứu sau phương pháp có hạn chế việc 4 kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân sau chẩn đốn Ngày có thêm phương pháp phát sớm ung thư phổi như: phương pháp nội soi phế quản huỳnh quang, phương pháp chẩn đoán gen phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) liều thấp [13] Chụp CLVT liều thấp kỹ thuật thu ảnh lồng ngực máy chụp cắt lớp vi tính, sử dụng liều phóng xạ thấp so với liều chụp cắt lớp vi tính thường quy (liều phóng xạ khoảng từ 0,6 mSV đến 3,6 mSV) để chẩn đoán, phát sớm bệnh lý phổi, trung thất, thành ngực, đặc biệt ung thư phổi Đây phương pháp thực cho bệnh nhân tuổi cao hút thuốc nhiều tiếp xúc với chất độc hại Đồng thời phương pháp triển khai Việt Nam Trong phạm vi đề tài: “ Nghiên cứu kết sàng lọc phát sớm ung thư phổi bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy chụp cắt lớp vi tính liều thấp” Chúng tơi thực tiểu luận tổng quan: “ Chẩn đoán sớm ung thư phổi chụp cắt lớp vi tính liều thấp” với mục tiêu sau: Khái quát dịch tễ học ung thư phổi giới Việt Nam yếu tố nguy gây ung thư phổi Một số phương pháp chẩn đoán sớm ung thư phổi Vai trò chụp CLVT liều thấp chẩn đốn sớm ung thư phổi I Dịch tễ học ung thư phổi 1.1 Tần số phân bố UTP bệnh hay gặp, bệnh có tỷ lệ mắc đứng hàng đầu bệnh ung thư Thống kê năm 2006 Tổ chức Y tế giới, UTP chiếm 12% tổng số ung thư nói chung Phân bố UTP có khác khu vực vùng dân cư Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP loại ung thư thường gặp có tỷ lệ tử vong cao loại ung thư Nó xu hướng chung nhiều nước Tỷ lệ mắc chuẩn 61/100.000 dân nam giới 34/100.000 dân nữ giới Năm 2012, ước tính tồn giới có khoảng 1,82 triệu ca UTP mắc khoảng 1,59 triệu ca tử vong Tại Hoa Kỳ, UTP 5 loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao tỷ lệ mắc đứng thứ hai hai giới Năm 2015, Hoa kỳ có khoảng 221.200 trường hợp UTP phát khoảng 158.040 ca tử vong UTP, chiếm 28% tổng số tử vong ung thư Dưới 10% UTP sống thêm năm 80% chết vòng năm sau chẩn đốn ( Hình 1) [2] Hình 1.1 Tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong UTP Hoa Kỳ 2015[2] Cũng theo số liệu thống kê Hoa Kỳ, ước tính năm 2016, số ca mắc UTP khoảng 224390 trường hợp, vươn lên vị trí thứ hai giới, với 117920 ca mắc chiếm (14,0%) nam 106470 ca mắc nữ chiếm (13,0%) loại ung thư Tỷ lệ tử vong UTP vươn lên vị trí đầu tiên, nam 85920 chiếm (27,0%), nữ 72160 chiếm (26,0%) tất trường hợp tử vong UTP (Hình 2) [13] 6 Hình 1.2 Tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong UTP Hoa Kỳ 2016 [13] Ở Châu Âu: Hungary nước có tỷ lệ UTP cao hai giới, tỉ lệ mắc nam 119,3/100.000 dân 42,4/100.000 dân nữ giới Thụy Điển có tỷ lệ nam giới mắc UTP thấp nhất, 28,5/100.000 dân nữ giới thấp gặp vùng Malta 6,5/100.000 dân Síp 9,5/100.000 dân Hungary Ba lan BØ Lithuania Hi l¹p ý Latvia Rumani Estonia CH SÐc Slovenia Pháp EU Slovakia Luxembourg Tâ y Ban Nha Bungari Síp Đ an Mạch Hà Lan Đ ức Ai Len LH Anh áo Phần Lan Bồ Đ Nha Malta Thuỵ § iĨn 7 Nam N÷ 90-120 60-90 30-60 1-30 ung20thư phổi 40/100.000 60 dân80 100 trên120 Hình 1.1: Tỷ lệ mắc vùng giới140 TØlÖ/100,000 D© n Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mắc chuẩn UTP theo tuổi/100.000 dân EU năm 2006 (Cancereaseachuk.com) Ở Châu Á: Hồng Kông, Trung Quốc tỷ lệ mắc chuẩn 75/100.000 dân nam giới 31/100.000 dân nữ giới Ở Chiềng Mai - Thái Lan tỉ lệ mắc chuẩn 36/100.000 dân nam giới nữ giới 30/100.000 dân, tỉ lệ Khon kaen nam nữ 17/100.000 dân 5/100.000 dân [1] 1.2 Tình hình ung thư phổi Việt Nam Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức cộng (2006), ung thư phế quản - phổi chiếm 20% tổng số ung thư, ung thư phổ biến nam giới đứng hàng thứ ba số ung thư nữ giới sau ung thư vú ung thư dày [3] Theo thống kê Bộ Y Tế(2009), UTP đứng thứ tỷ lệ tử vong loại ung thư hàng năm hai giới Mỗi năm nước có 20.000 bệnh nhân UTP phát có tới 17.000 trường hợp tử vong Tại Bệnh viện Phổi Trung ương, tính đến năm 2012, số người mắc bệnh đến khám điều trị lên tới 16.677 người [14] Theo số liệu ghi nhận ung thư Hà Nội giai đoạn 2001- 2004, ước tính hàng năm có 17.073 trường hợp mắc UTP, 12.958 nam 4.115 nữ loại ung thư đứng hàng đầu nam giới Tỷ lệ mắc theo tuổi 40,2/ 100.000 dân nam 10,6/100.000 nữ [15] 8 Tóm lại, UTP bệnh phổ biến tất loại ung thư giới Việt Nam II Yếu tố nguy gây ung thư phổi 2.1 Hút thuốc Hút thuốc chứng minh nguyên nhân hang đầu dẫn đến UTP Hơn 90% bệnh nhân UTP liên quan chặt chẽ với hút thuốc So với người không hút thuốc lá, nguy mắc UTP người có hút thuốc cao gấp 10 lần Trong số người hút thuốc lá, nguy mắc cao người hút thường xuyên so với người bỏ thuốc Tác dụng khói thuốc UTP thể rõ tất khía cạnh gồm lượng hút thuốc, loại hút thuốc, thời gian hút, tuổi bắt đầu hút đến khoảng thời gian bỏ, thời gian hút khí cạnh có tác động lớn Những người nghiện thuốc bị giảm tuổi thọ trung bình khoảng 15 năm Nhiều nghiên cứu người không trực tiếp hút thuốc hít phải khói thuốc, hay hút thuốc thụ động có nguy mắc UTP cao từ 1,4 – 2,0 lần [63][64] Theo nghiên cứu Blot W.J Simonato L [20][21] hút thuốc chủ động nguyên nhân 90% UTP nam 60% nữ Ở người hút thuốc thụ động gây nên 10% UTP nam 20% UTP nữ Một nghiên cứu Vương quốc Anh cho thấy tỉ lệ mắc UTP người hút thuốc 16% tỉ lệ giảm xuống 10%, 6% 2% người bỏ thuốc vào độ 60 tuổi, 50 tuổi, 40 tuổi 30 tuổi [62][63] Theo Tổ chức Y tế giới, năm xấp xỉ triệu người toàn giới chết mà nguyên nhân hút thuốc 2.2 Phơi nhiễm bụi hóa chất lao động Có khoảng 15% UTP nam giới 5% UTP nữ giới phơi nhiễm nghề nghiệp Nhiều tác nhân phơi nhiễm nghề nghiệp phát làm tăng cao nguy mắc UTP, lớn phơi nhiễm với amiăng [62][65] Khi cộng hưởng với tình trạng hút thuốc lá, nghĩa vừa hút thuốc vừa phơi nhiễm với amiăng, nguy UTP tăng lên gấp 45 lần so với nguy người không hút thuốc không phơi nhiễm với amiăng Ngồi amiăng, nhiều phơi nhiễm hóa chất cơng nghiệp cho làm tăng nguy mắc UTP Những hóa chất bao gồm asen, sulfur dioxide, ete, formaldehyde, crom, hydrocarbon thơm đa nguyên tử, niken, silicat, sọi nhân tạo, radon xạ ion hóa Những phơi nhiễm liên quan đến nhiều nghành công nghiệp khác công nghiệp lượng hạt nhân, chế tạo oto, đúc luyện kim, kính, gốm, cách nhiệt, hóa dầu, đóng tàu, sơn khai thác mỏ [65] 2.3 Ơ nhiễm khơng khí Nhiều nghiên cứu rằng, UTP khu vực đô thị phổ biến khu vực nơng thơn [65] Có thể xu hướng tồn yếu tố nhiễu mức độ phổ biến tình trạng hút thuốc lá, phơi nhiễm nghề nghiệp Tuy nhiên, nghiên cứu phân tích dựa kết tổng hợp từ nhiều nghiên cứu cho tình trạng nhiễm khơng khí khu vực thị góp phần làm tăng thêm nguy mắc UTP 9 2.4 Chế độ dinh dưỡng Có nhiều chứng cho thấy chế độ dinh dưỡng với nhiều hoa rau xanh yếu tố bảo vệ nhiều loai ung thư, đặc biệt UTP Các loại vitamin khống chất có tác dụng làm giảm nguy mắc ung thư betacaroten loại carotenoid khác, vitamin A, E, selenium C, D, canxi axit folic tự nhiên Các thành phần có tác động đến trình hình thành ung thư cách ngăn ngừa tổ hợp AND, kiểm soát hoạt động hormone tăng trưởng hay cải thiện mức độ phản ứng hệ miễn dịch Loại vitamin có mối liên quan chặt chẽ UTP beta-caroten (tiền chất vitamin A), vitamin A chất tổng hợp có cấu chúc vitamin A [62] 2.5 Các yếu tố nguy khác Với yếu tố di truyền, số nghiên cứu cho thấy người có thành viên gia đình mắc UTP có nguy mắc cao Đặc điểm thừa hưởng đoạn gene nhiễm sắc thể 6q23-25, ảnh hưởng đến tính mẫn cảm với UTP Các gene tác động đến khả chỉnh sửa AND bị biến đổi kiểm sốt q trình nhân lên tế bào Tuổi: UTP hay gặp lứa tuổi 35-75 với đỉnh cao lứa tuổi 55-65 Giới: Nam nhiều nữ, tỉ lệ nam/nữ khoảng 6:1 Tại Việt Nam, từ trước năm 1994 tỉ lệ mắc nam/nữ khoảng 8:1, tỉ lệ 4:1 [66] [67] [68] Yếu tố gene UTP: UTP tế bào nhỏ UTP không tế bào nhỏ khác đặc trưng hình thái, phương pháp điều trị tiên lượng Sự khác có liên quan đến khác phân tử kiểu mô bệnh học, gồm gene có ảnh hưởng đến chu kỳ tế bào [69] [70] [71] [72] Các bệnh phế quản phổi yếu tố thuận lợi gây UTP III Phát chẩn đoán sớm UTP 3.1 Thăm khám sàng lọc nhóm có nguy cao Các triệu chứng UTP giai đoạn sớm thường âm thầm, lặng lẽ, bệnh tiến triển đa dạng Do cần sàng lọc người có nguy cao: người nghiện hút thuốc lá, đặc biệt hút thuốc 10 bao-năm, người tuổi 40 có tiền sử viêm phế quản mãn bệnh hô hấp điều trị nội khoa kéo dài, có tiền sử tiếp xúc với hố chất cơng nghiệp độc hại: amiăng vv 3.2 Sàng lọc phương pháp xét nghiệm đờm Đờm bệnh phẩm quan trọng chẩn đốn tổn thương phổi Người ta tìm thấy vi khuẩn gây bệnh hay tế bào ung thư đờm 10 10 10 Trong tổn thương viêm phổi, xét nghiệm đờm (soi tươi, nhuộm soi hay cấy vi khuẩn) xác định cho ta nguyên nhân gây bệnh Qua có phác đồ điều trị thích hợp Tìm thấy vi khuẩn kháng cồn kháng toan đờm điều quan trọng trường hợp lao phổi Xét nghiệm đờm sàng lọc tìm tế bào ung thư người có nguy cao: kể từ năm 1930 xét nghiệm tế bào học đờm sử dụng cho việc chẩn đoán ung thư phổi Xét nghiệm tế bào đờm có giá trị để phát khối u trung tâm phát sinh từ phế quản lớn hơn(ung thư biểu mô tế bào vảy ung thư tế bào nhỏ) Các tế bào bong từ khối u ngoại vi, chẳng hạn loại ung thư phát sinh từ đường dẫn khí nhỏ ( phế quản nhỏ, tiểu phế quản, phế nang) phát mẫu đờm Độ nhạy tế bào học đờm cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn đầu khoảng 20-30% từ nghiên cứu lâm sàng [14] Ngay từ kỷ 19 nhiều tác giả quan tâm đến tế bào đờm Năm 1845, Donné công bố nghiên cứu tế bào bong đường hô hấp Washe năm 1846 ghi nhận có mặt mảnh tổ chức ung thư đờm Năm 1919, Hampeln công bố loạt trường hợp tìm thấy tế bào ung thư đờm (13/25 bệnh nhân bị UTP) Có nhiều cách để xử lý đờm giúp cho hiệu chẩn đoán phương pháp tối ưu [15] Theo tác giả Liang ST cộng sự, nghiên cứu năm chụp phim X quang chuẩn cho 109533 thợ mỏ tuổi 40 làm nghề 10 năm, nhóm nghiên cứu đ ã phát 54 bệnh nhân có xét nghiệm đờm tế bào ung thư dương tính phim X quang phổi chuẩn bình thường Kết quản soi phế quản xác định chẩn đốn 42 trường hợp có tổn thương long phế quản, 53 trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy trường hợp tế bào nhỏ Tác giả nhấn mạnh sàng lọc ung thư dù phương pháp phương pháp hữu ích việc chẩn đốn sớm ung thư phế quản người có nguy cao [16] 3.3 Chẩn đốn hình ảnh 3.3.1 Chụp X quang thường quy X quang phổi chuẩn có cách 100 năm Hiện phương pháp để chẩn đoán tổn thương phổi mà phương pháp đại chưa thể thay Phim XQ phổi chuẩn cho biết thông tin kích thước, đường bờ tình trạng canxi hóa u Dấu hiệu bờ khối u hình tua gai có giá trị gợi ý định 23 23 23 - Năm 1956, Bacewell, nghiên cứu phóng xạ vũ trụ, xây dựng đồ mặt trời từ hình chiếu tia xạ - Năm 1961, Oldendorf sau Cormack tìm hiểu khái niệm hình chụp CLVT, xây dựng mơ hình thực nghiệm - Năm 1968, Kuhl Ewards chế tạo máy quét cắt lớp dung lĩnh vực khảo sát hạt nhân, chưa phát triển ý tưởng vào chẩn đốn hình ảnh - Năm 1973, G.N Hounsfiel giới thiệu máy chụp CLVT Anh cho thấy khả khảo sát máy lĩnh vực chẩn đốn (Hình1.1) A.Cormack nghiên cứu phát minh hệ thống máy tương tự, độc lập với nghiên cứu Hounsfiel Sự đời CLVT xem cách mạng chẩn đốn hình ảnh y học Với ảnh hưởng rộng lớn công nghệ y học, năm 1979, giải Nobel Y học trao cho hai nhà khoa học Từ đời máy chụp CLVT đầu tiên, đến có nhiều tiến kỹ thuật: cấu tạo máy, phần mềm…Các hệ máy ngày cải tiến, với nhiều chức có giá trị: máy chụp CLVT xoắn ốc, máy chụp đa dãy, kết hợp CT với SPECT, PET Hình 1.1 Máy chụp CLVT Godfrey Hounsfield 1973[7] Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính 24 24 24 4.1.1 Nguyên lý chung Nguyên lý chụp CLVT dựa phép đo tỷ trọng Trong thể người quan khác có khả hấp thụ tia X khác Căn vào việc tính toán số hấp thụ (dựa đo tính tốn hệ số suy giảm cường độ tia X sau qua phần thể) đầu dò (Detector) mà máy tính tạo hình ảnh quan cần thăm khám Nguyên lý tạo ảnh chụp CLVT dựa công nghệ kỹ thuật số Các lát cắt ngang qua vùng thể cần khảo sát phân tích thành nhiều khối nhỏ Các khối riêng lẻ gọi phần tử thể tích hay khối thể tích mơ Thành phần, độ dày của khối thể tích mơ với tính chất chùm tia X xác định mức độ hấp thu tia X khối Hình 1.2 Nguyên lý chụp CLVT độ phân giải ảnh kỹ thuật số[8] Các liệu số hấp thu tia X khối thể tích mơ máy tính chuyển thành độ xám khác phần tử hình hay điểm ảnh hình Trong đơn vị thể tích có số đơn vị ảnh nhiều (Pixel) độ phân giải cao Điều cần lưu ý hình CLVT lát cắt ngang khơng hồn tồn giống với thiết đồ cắt ngang thực tế hình ảnh CLVT hình tổng đậm độ tồn khối thể tích lát cắt, chịu ảnh hưởng xảo ảnh hiệu ứng thể tích phần 4.1.2 Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy[8]: Về bóng phát tia X, đầu thu nhận cơng nghệ tạo ảnh kỹ thuật số tương tự máy đơn dãy Cấu tạo khác biệt máy đa dãy bóng có nhiều khe phát tia phía đối diện có nhiều đầu thu nhận xếp theo chiều dọc khung máy Tốc độ quay bóng máy đa dãy đẩy lên cao (từ 0,32s–0,6s/vòng quay) tùy hệ máy Kỹ thuật chụp xoắn tốc độ nhanh hơn, bề dày lớp cắt, quãng cách lớp cắt mỏng ưu tuyệt đối máy đa dãy Mặc dù có nhiều dãy song 25 25 25 thực tế máy sử dụng dãy cách tối đa Tùy thuộc vào mục đích thăm khám mà người ta lựa chọn chương trình chụp với số lượng khe phát tia số đầu thu hoạt động cách phù hợp Sử dụng máy đa dãy hạn chế xảo ảnh thăm khám quan không tĩnh thể (tim, phổi, dòng chảy mạch máu…) việc lắp ghép lớp cắt mỏng tạo hình ảnh liên tục quan cần thăm khám mà khơng có chồng lắp ảnh Kết hợp kỹ thuật tái tạo chồng lấp, MSCT tạo hình ảnh nhiều bình diện khác ( MPR) với độ phân giải không nhiều so với ảnh có từ lát cắt Điều giúp cho việc quan sát tổn thương cách liên tục bình diện khác đo đạc xác kích thước chúng Hình 1.3 Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu[8] Hình 1.4 Ảnh MPR ngực bình diện ( cửa sổ trung thất sau tiêm) [6] A Ảnh Axial sau tiêm: U phổi mặt cắt ngang lớn B Ảnh Frontal: U phổi mặt cắt mặt phẳng trán lớn C ảnh Sagital: U phổi mặt cắt đứng dọc lớn Các cửa sổ ảnh cắt lớp vi tính ngực [7], [9] 4.3.1 Đặt cửa sổ Trong thực hành chụp CLVT ngực việc lựa chọn thông số cho giá trị ảnh (cửa sổ ảnh) vơ quan trọng Các thơng tin có từ phim chụp phụ thuộc nhiều vào lựa chọn Trị số đậm độ mô khác 26 26 26 thể người thay đổi từ - 1000 đến +1000 Hounsfield Unit (HU) Hai trị số hiển thị hình độ xám khác nhau.Tuy nhiên mắt thường phân biệt khoảng 15 – 20 thang xám Việc đặt cửa sổ nhằm tạo tương phản ảnh giúp mắt thường nhận khác biệt cấu trúc khác vùng khảo sát Có hai thơng số đặt cửa sổ độ rộng cửa sổ (trên giao diện máy thể chữ W) trung tâm cửa sổ (thể chữ C) Độ rộng cửa sổ khoảng độ HU mà quan sát Các cấu trúc phía giới hạn có màu trắng, phía giới hạn có màu đen Trung tâm cửa sổ giá trị độ rộng cửa sổ, có độ tỷ trọng gần với cấu trúc mà ta quan sát Các cấu trúc giải phẫu CLVT ngực đánh giá chi tiết tùy cửa sổ Có loại cửa sổ thường sử dụng là: cửa sổ trung thất, cửa sổ phổi cửa sổ xương Một số tác giả nêu thêm phần cửa sổ rốn phổi, mơ mềm … tùy thuộc vào mục đích quan sát A Hình 1.5 Các cửa sổ CLVT ngực[6] A: Cửa sổ nhu mô phổi: Thấy rõ vân phổi (mạch phổi B: Cửa sổ trung thất sau tiêm cản quang: Không quan sát thấy nhu mô, thấy rõ thành ngực, thành phần trung thất, u phổi hoại tử lệch tâm 4.3.2 Cửa sổ nhu mô phổi Độ rộng cửa sổ thường để 800 HU (từ -1100 đến -300 HU), trung tâm thường đặt -700 HU Ở sổ quan sát thấy khí quản, phế quản, rãnh màng phổi, mạch máu phần nhu mô phổi Các lớp cắt từ đỉnh xuống đáy phổi cửa sổ phổi chủ yếu giúp phân tích hình ảnh hệ mạch nhu mô phổi Đối với hệ máy đơn dãy người ta thường sử dụng kỹ thuật chụp phân giải cao (HRCT- high resolution computed tomography) để tạo ảnh 27 27 27 cho cửa sổ Độ dày lát cắt từ 1-2 mm, quãng cách khoảng 10 mm, chụp chế độ không xoắn ốc BN hít vào tối đa nín thở Đối với máy đa dãy có độ phân giải tốt nên ảnh tái tạo từ chế độ chụp xoắn ốc với bề dày lát cắt mỏng cho chất lượng ảnh không so với chụp chế độ phân giải cao Ở cửa sổ này, vân phổi (mạch phổi) quan sát thấy phim thường thể hình thái: chấm mờ (nếu lắt cắt vng góc với nhánh mạch), vệt mờ (nếu lát cắt song song trục đoạn mạch) Tuy nhiên việc phân bố hình dạng nêu thường có hệ thống quy luật hình có mật độ kính tăng dần từ đỉnh xuống đáy phổi Ở cửa sổ quan sát thấy : - Tồn ống sáng khí quản - Ống sáng thực quản (nếu BN có nuốt hơi) - Phế quản vùng trung tâm: Thường kèm động mạch tạo hình ống nhòm (nếu lát căng ngang phế quản – mạch máu) phế quản nhỏ phía ngoại vi - Các rãnh màng phổi (rãnh liên thùy) Điểm cần lưu ý vấn đề phân biệt hình mạch phổi bình thường với tổn thương nốt nhỏ mô kẽ dày mô kẽ vách liên tiểu thùy phổi Ở tình thứ muốn phân biệt phải vào tính liên tục vài lát cắt liền kề: mạch máu có liên tục tổn thương nốt nhỏ khơng Mặt khác kính nốt mạch tn theo quy luật giảm dần từ trung tâm ngoại vi kính nốt bệnh lý thường khơng tn theo quy luật Tình thứ hai phân định nhờ đặc điểm dạng tổn thương mô kẽ khơng có tính phân bố hệ thống dạng hình cây, mơ kẽ dày thường đóng khung tiểu thùy phổi Việc quan sát rãnh liên thùy phim cửa số phổi phân giải cao giúp nhận đinh tổn thương thuộc vị trí phổi Các rãnh liên thùy thường biểu vùng vô mạch giảm mạch máu Tuy nhiên máy đa dãy người ta không đơn vào lớp cắt ngang mà dựa vào lát ảnh MPR cửa sổ hiển thị bình diện đồng thời ( Axial, Fronal, Sagital) để nhận định vị trí tổn thương phổi cách xác 28 28 28 Hình 1.6 Phân bố thùy phổi phim cắt lớp vi tính[10] (Lưu ý ảnh phim có đường vẽ thêm phân chia thùy, phân thùy phổi) 29 29 29 4.3.3 Cửa sổ trung thất Độ rộng cửa sổ thường để 350 HU ( từ -140 đến 210 HU) Trung tâm cửa sổ 35 HU giúp phân biệt cấu trúc trung thất mạch máu, tim, thực quản, phần mềm thành ngực, màng phổi Tùy mục đích chẩn đốn cửa sổ trung thất quansát hai trước tiêm thuốc cản quang sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Ở cửa sổ trung thất trước tiêm thuốc cản quang quan sát thấy trung thất dạng khối liên kết thành phần mà khó phân định ranh giới chúng Thực quản, tim, gốc mạch lớn, mô mỡ đệm trung thất, cấu trúc mô mềm,xương cấu trúc thấy rõ cửa sổ Chụp CLVT có sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch cho phép xác định rõ cấu trúc mạch máu, nhận định hình ảnh bình thường bất thường trung thất Hình ảnh giải phẫu mạch máu quan sát đồng thời liên quan với cấu trúc khác lồng ngực Với hệ máy đa dãy sử dụng phần mềm MPR kết hợp MIP (hiển thị mạch máu từ thể tích ảnh tối thiểu) giúp quan sát mạch máu cách liên tục Kết hợp sử dụng phần mềm VRT, DSA phân biệt hình hệ thống động mạch phổi, tĩnh mạch phổi quan sát điểm xuất phát, đường động mạch phế quản 4.3.4 Cửa sổ xương Độ rộng cửa sổ thường để 1200 HU (từ -200 đến +1000 HU), trung tâm cửa sổ để +400 HU Cửa sổ giúp phân biệt xương, khí, mơ mềm Người ta sử dụng cửa sổ chủ yếu đánh giá tổn thương liên quan đến xương lồng ngực Cũng cửa sổ cho phép đánh giá tất cấu trúc vôi vị trí: nhu mơ, rốn phổi, trung thất, lắng vơi thành mạch, niêm mạc đường dẫn khí … 4.2 30 30 30 Các nghiên cứu ứng dụng chụp CLVT liều thấp Từ năm 1950, loạt nghiên cứu triển khai chụp X quang thường quy phương pháp để phát sớm UTP, đặc biệt nghiên cứu lớn Anh 55.000 người tham gia 20 năm sau, chương trình phát sớm UTP viện nghiên cứu ung thư quốc gia Mỹ tiến hành trung tâm: John Hopkins, Memorial Sloan Ketting Mayo Clinic với mục đích, khơng có nghiên cứu nghiên cứu thay đổi tỷ lệ tử vong có ý nghĩa phát UTP xét nghiệm tìm tế bào ung thư đờm kết hợp chụp X quang thường quy [11][29] Chụp CLVT liều thấp phát triển từ năm 1990, phương pháp tốt chẩn đoán sớm UTP đặc biệt bệnh nhân hút thuốc lá, tiếp xúc với chất độc hại hay cao tuổi Chụp CLVT liều thấp định nghĩa kỹ thuật thu ảnh lồng ngực máy chụp cắt lớp vi tính, sử dụng liều phóng xạ thấp so với liều chụp CLVT thường quy (liều phóng xạ khoảng từ 0,6 mSV đến 3,6 mSV) để chẩn đoán, phát sớm bệnh lý phổi, trung thất, thành ngực, đặc biệt ung thư phổi Việc nghiên cứu cách có hệ thống nốt mờ phổi phương pháp phát nửa trường hợp nốt khơng canxi hóa Độ nhạy cao rõ rệt so với chụp X quang thường quy, nhiên tính đặc hiệu bị hạn chế 98% nốt ung thư [60] Chụp CLVT liều thấp phương pháp sử dụng tia X liều thấp gần giống với chụp X quang tim phổi thường quy sử dụng 10% liều tia X so với chụp CLVT quy ước Nếu lần chụp X quang tim phổi thường quy cần 0,02 mSV chụp CLVT liều thấp 0,6 mSV [60] Phương pháp cần thời gian thực khoảng từ 12-15s, cần lần hít vào, khơng cần thuốc cản quang Có nghiên cứu mơ tả, quan sát cơng bố từ năm 1999 đến năm 2002 [60] Nghiên cứu kể đến nghiên cứu trung tâm y khoa Mayo Clinic, tác giả Swenson cộng nghiên cứu 1520 đối tượng hút thuốc 20 bao năm với độ tuổi 50 [26] Những đối tượng chụp CLVT liều thấp xét nghiệm đờm hàng năm Ở lần chụp đầu tiên, cách khoảng năm, 66% bệnh nhân tìm thấy có nốt khơng canxi hóa, 80% nốt có kích thước nhỏ ( 11mm: sinh thiết Theo nghiên cứu NLST (The National Lung Screening Trial) 53.454 đối tượng, 26.722 người chụp CLVT liều thấp, phát 24,2% có nốt mờ 26.732 người chụp X quang thường quy, phát 6,9% có nốt mờ Trong số tất bệnh nhân này, tác giả nhận thấy có 96,4% chụp CLVT liều thấp 94,5% chụp X quang thường quy dương tính giả Tỉ lệ phát UTP chụp CLVT liều thấp 645 ca/100.000 người (1060 ca UTP) chụp X quang thường quy 572 ca/100.000 người (941 ca UTP) Đặc biệt, chụp CLVT liều thấp làm giảm 20% tỉ lệ tử vong UTP [61] Nghiên cứu ALCA Nhật từ năm 1993 đến 1995 1611 bệnh nhân từ 40-79 tuổi, số có 86% bệnh nhân hút thuốc khả phát nghi ngờ UTP xét nghiệm chẩn đoán chụp CLVT liều thấp, chụp X quang thường quy xét nghiệm đờm 11,5%; 3,4% 0,8% [14] Trong 14 ca (0,87%) UTP phát hiện, 10 ca giai đoạn 1A Theo dõi tháng tiếp theo, thấy khả phát nghi ngờ UTP xét nghiệm 9,1; 2,6 0,7%, thêm 22 ca UTP phát tiếp, 82% giai đoạn 1A Nếu chẩn đoán phát UTP sau lần đầu chụp CLVT liều thấp tỷ lệ sống sau năm 76,2% tỷ lệ 64,9% chụp CLVT lồng ngực thường quy để theo dõi thay đổi khối u Theo nghiên cứu Libby cộng 31.576 trường hợp từ 1993 đến 2005, có 484 ca UTP phát giai đoạn I chụp CLVT liều thấp, tỷ lệ sống 10 năm sau phẫu thuật ước tính khoảng 88%, phẫu thuật sớm sau chẩn đoán, thời gian sống tăng lên 92% Ngược lại, UTP phát giai đoạn I mà không phẫu thuật, bệnh nhân tử vong sau chẩn đoán năm [16] 32 32 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO IARC (2003) Scientific Publication No 155: Cancer Incidence in Five Continents Vol VIII Edited by Parkin DM, Whelan SL (94) Tyczynski JE, Bray F, Parkin DM (2003) Lung cancer in Europe in 2000: epidemiology, prevention, and early detection Lancet Oncol, 4(7):396 (203) Nguyễn Bá Đức, Lại Phú Thưởng, Nguyễn Văn Vy, Nguyễn Duy Thăng, Huỳnh Quyết Thắng, Nguyễn Hoài Nga, Vũ Hơ, Nguyễn Lam Hồ, Tơn Thất Cầu, Nguyễn Đình Tùng (2006) Tình hình ghi nhận ung thư giai đoạn 2001-2004 qua ghi nhận ung thư tỉnh thành Việt Nam Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản, tr 917 Nguyễn Đại Bình (1997) Ung thư phế quản - phổi, giảng ung thư học Bộ môn ung thư Trường Đại học Y Hà Nội NXB Y học Hà Nội, tr 179-187 Hồng Đình Chân, Võ Văn Xn, Bùi Cơng Tồn, Đỗ Tuyết Mai (2005) Nghiên cứu biện pháp chẩn đoán sớm điều trị phối hợp ung thư phổi Đề tài cấp nhà nước, chương trình KC 10-06 p12-33 SEER (2005) Trends in lung cancer morbidity and mortality American lung association epidemiology & statistics unit research and program services (180) IASLC (1995) Lung cancer, journal of the international association for the study of lung cancer Elsevier, supplement Vol 12 (95) Masters GA (2007) Clinical presentation of small cell carcinoma of the lung Lung cancer, Principles and practice Thirs edition, Lippincott Williams & Wilkins, 304314 (133) Navada S, Lai P, Schwartz AG, Kalemkerian GP (2006) Temporal trends in small cell lung cancer: Analysis of the national Surveillance, Epidemiology, and EndResults (SEER) database J Clin Oncol Part I Vol 24, No 18S (June 20 Supplement): 7082 (151) Field J.K., Duffy S.W Lung cancer screening: the way forward Br J Cancer 2008 ; 99 : 557-562 Fontana R.S., Sanderson D.R., Woolner L.B., Taylor W.F., Miller W.E., Muhm J.R., et al Screening for lung cancer A critique of the Mayo Lung Project Cancer 1991 ; 67 : 1155-1164 Fontana RS, Sanderson DR, Woolner LB, et al Lung cancer screening: The Mayo program J Occup Med 1986 ; 28 : 746-50 De nouveaux tests de dépistage précoce du cancer du poumon Repli.net Sobue T., Moriyama N., Kaneko M., Kusumoto M., Kobayashi T., Tsuchiya R., et al Screening for lung cancer with low-dose helical computed tomography: antilung cancer association project J Clin Oncol 2002 ; 20 : 911-920 10 11 12 13 14 15 Henschke C.I., McCauley D.I., Yankelevitz D.F., Naidich D.P., McGuinness G., Miettinen O.S., et al Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening Lancet 1999 ; 354 : 99-105 16 International Early Lung cancer Action Program Investigators Henschke C.I., Yankelevitz D.F., Libby D.M., Pasmantier M.W., Smith J.P., et al Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening N Engl J Med 2006 ; 355 : 1763-1771 17 Pass HI, Carbone DP, Johnson DH, Minna JD, Turrisi AT III (2007) Lung cancer: principles and practice Thirs edition, Lippincott Williams & Wilkins, 229-281; 655-704 (160) Ginsberg RJ, Vokes EE, Raben A (1997) Small cell lung cancer Cancer principles & practice of oncology, fifth edition, edited by Vincent DeVita, Jr lippincott-raven Publishers, philadenphia, p 858-903 (83) 18 19 Phạm Hoàng Anh , Nguyễn Hoài Nga, Trần Hồng Trường, Trịnh Thị Hoa, Chu Hoàng Hạnh Bạch Hải Đường (2002) Tình hình bệnh ung thư Hà Nội giai đoạn 19961999 Tạp chí Y học thực hành số 431, tr 4-12 20 Nguyễn Đại Bình (1999) Nhận xét chẩn đốn điều trị 262 bệnh nhân ung thư phế quản phổi Bệnh viện K từ 1992-1995 Tạp chí thơng tin Y-Dược, số đặc biệt chuyên đề ung thư Bộ Y tế, tr 111-116 21 Hồng Đình Chân (2004) Đánh giá kết phẫu thuật điều trị ung thư phổi Bệnh viện K Tạp chí Y học thực hành số 489/2004 Bộ Y tế, tr 147-149 22 Alberg AJ, Same JM Epidemiology of Lung Cancer Chest 2003; 123:21S-49S (31) Manser RL, Irving LB, Stone C, Byrnes G, Abramson M, Campbell D (2001) Screening for lung cancer Cochrane Database Syst Rev 001991 (131) Tsukada H, Kurita Y, Yokoyama A, CS (2001) An evaluation of screening for lung cancer in Niigata Prefecture, Japan: a population-based case-control study Br J Cancer, 85:1326- 31 (198) Denoix P (1964) TNM Classification of Cancer Stage at the Institut GustaveRoussy, France.(59) 23 24 25 26 Swenson SJ, Jett JR, Sloan JA, et al Screening for lung cancer with Low-Dose Spiral Computed Tomography Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 165 : 508-13 27 Sagawa M, Tsubono Y, Saito Y, Sato M, Tsuji I, Takahashi S, CS (2001) A case-control study for evaluating the efficacy of mass screening program for lung cancer in Miyagi Prefecture, Japan Cancer, 92:588-94 (172) 28 Đồng Khắc Hưng(1995) Nghiên cứu lâm sàng, X quang phổi chuẩn số kỹ thuật xâm nhập để chẩn đoán ung th phổi nguyên phát Luận án PTS y học Học viện quân y 29 Tockman MS Lung cancer screening : The John Hopkins study Chest 1986 ; 89 (Suppl.) : 324-9 30 Sider L, Horejs D (1988) Frequency of extrathoracic metastases from bronchogenic carcinoma in patients with normal-sized hilar and mediastinal lymph node on CT Am J Roentgenol, 151, 893-895 (184) 31 Yokokazi M, Mori K, Miyazawa N CS (1991) Tumor invasion of chest wall and mediastinum in lung cancer, evaluation with pneumothorax CT Radiology, 181, pp 147-152 (219) 32 Kato Y, Ferguoon TB, Bennett DE CS (1969) Oat cell carcinoma of lung cancer, 23:517 (107) 33 McCaughan BC, Martini N, Bains MS, Mc Cormark PM (1985) Chest Wall invasion in carcinoma of the lung J Thorac Cardiovasc Surg, 89 (6): 836-41 (135) 34 Ratto G Piacenza G, Flora C (1991) Chest wall involvement cancer: Computed tomographic detection and result Ann Thorac Surg, 51; pp 182-188 (168) 35 Watanabe Y, MD 1,2,3 (2003) Review TNM classification for lung cancer Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol 9, No (212) 36 Abrams HL, Spiro R, Goldstein N (1950) Metastases in carcinoma Analysis of 1000 autopsied caes Cancer 3; 74-85 (26) 37 Schild SE, Stella PJ, Brooks BJ, Mandrekar S, Bonner JA CS (2004) The Results of combined modality therapy for limited stage small cell lung cancer (LDSCLC) in the elderly J Clin Oncol Vol 22, No 14S (July 15 Supplement): 7043 (176) 38 Melloni B, Gazaille V, Bertin F, Gaillard S, Monteil J (2006) Diagnosis of lung cancer Role of PET/CT fusion scan in lung cancer Rev Mal Respir, 23(5 pt 3): 16s11-16s16 French (137) 39 Demura Y, Tsuchida T, Ishizaki T CS (2003) 18F-FDG accumulation with PET for differentiation between benign and malignant lesions in the thorax J Nucl Med, 44:540–548 (56) 40 Bruzzi JF, Munden RF (2006) PET/CT imaging of lung cancer J thorac Imaging, 28(1) : 54-7 Review.(48) 41 Fischer BM, Mortensen J, Langer SW, CS (2007) A prospertive study of PET/CT in initial staging of small cell lung cancer: comparison with CT, bons scintigraphy and bons marrow analisis Ann Oncol 18 (2): 338-45 (71) 42 Fischer BM, Mortensen J, Hojgaard L (2001) Positron emission tomography in the diagnosis and staging of lung cancer: a systematic, quantitative review Lancet Oncol, 2:659–666 (73) 43 Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG CS (2001) Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a metaanalysis JAMA; 285:914–924 (85) 44 Gupta NC, Rogers JS, Graeber GM CS (2002) Clinical role of F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging in patients with lung cancer and suspected malignant pleural effusion Chest, 122:1918–1924 (89) 45 Fischer BM, Mortensen J, Langer SW, Loft A, Berthelsen AK, Daugaard G, Lassen U, Hansen HH (2006) PET/CT imaging in respons evaluation of pateins with small cell lung cancer Lung cancer 54(1): 41-9 (72) 46 Lowe VJ, Fletcher JW, Gobar L CS (1998) Prospective investigation of positron emission tomography in lung nodules J Clin Oncol, 16: 1075 -1084 (124) 47 Nomori H, Watanabe K, Ohtsuka M, Naruke T CS (2004) Evaluation of F-18 fluorodeoxyglucose (FDG) PET scanning for pulmonary nodules less than cm in diameter, with special reference to the CTimages Lung Cancer, 45:19–27 (156) 48 Fritscher RA, Davidson BL, Hauber HP CS (2003) Endoscopic ultrasound, positron emission tomography, and computerized tomography for lung cancer Am J Respir Crit Care Med,168:1293–1297 (75) 49 De Wever W, Vankan Y, Stroobants S, Verchakelen J (2007) Detection of extrapulmonary lesion with intergrated PET-CT in the staging of the lung cancer Eur respir J, (57) 50 Fayette J, Soria JC, Lassalle M, Wartelle M, CS (2004) Prognostic factors in limited small-cell lung cancer (SCLC): Results of a large retrospective study in a monocentric setting Journal of Clinical Oncology Vol 22, No 14S (July 15 Supplement): 7215 (66) 51 Nguyễn Chi Lăng (1992) Góp phần nghiên cứu chẩn đoán ung thư phổi phế quản kĩ thuật soi phế quản ống mềm sinh thiết xuyên thành phế quản chải rửa phế quản mù Luận án phó tiến sĩ Y học Đại học Y Hà Nội 52 Trần Văn Sáu (2006) Nghiên cứu hiệu kĩ thuật xâm nhập để chẩn đoán ung thư phổi Y học TP HCM, chuyên đề u bướu, phụ tập 10, số 4, tr 319-322 53 Dragan AM, Rosca E, Vaida T (2005) Correlations between the results of the histological and cytological examination in the diagnostic of the bronchopulmonary cancer Rom J Morphol Embryol 46(4): 311-5 (60) 54 Bùi Xuân Tám (2000) “Bệnh Hô hấp” Nhà xuất Y học 55 Silverman I (1983) “A new biopsy needle“, Am J Surg, 40, P: 725- 729 56 Ngô Quý Châu (1992) “ Góp phần nghiên cứu giá trị chẩn đoán ung thư phổi sinh thiết hút kim nhỏ qua thành ngực” Luận án phó Tiến sĩ 57 khoa học Y dược, Đại học Y Hà Nội Chokhani R, Gasparini S (2003) Transbronchial needle aspiration (TBNA) in the early diagnosis and staging of bronchogenic carcinoma Indian J Chest Dis Allied Sci Apr-Jun;45(2):111-5.(50) 58 Hermens FH, van Engelenburg TC, Visser FJ CS (2003) Diagnostic yield of transbronchial histology needle aspiration in patients with mediastinal lymph node enlargement Respiration, 70(6): 631-5 (92) 59 Roviaro GC, Rebuffat C, Varoli F, Sonnino D CS (1996) Major thoracoscopic operations: pulmonary resection and mediastinal mass excision Int Surg ;81(4):354-8 (170) 60 Favre L, Rochat T Despistage du cancer bronchique par CT-scan faible dose Pneumologie, No 2458 61 Christine D Berg (2011) Reduced lung cancer mortality with low-dose computed tomographic screening NEJM Vol 365, No 5, 395-409 ... chẩn đoán gen phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) liều thấp [13] Chụp CLVT liều thấp kỹ thuật thu ảnh lồng ngực máy chụp cắt lớp vi tính, sử dụng liều phóng xạ thấp so với liều chụp cắt lớp. .. đoán sớm ung thư phổi chụp cắt lớp vi tính liều thấp với mục tiêu sau: Khái quát dịch tễ học ung thư phổi giới Vi t Nam yếu tố nguy gây ung thư phổi Một số phương pháp chẩn đốn sớm ung thư phổi. .. khai Vi t Nam Trong phạm vi đề tài: “ Nghiên cứu kết sàng lọc phát sớm ung thư phổi bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy chụp cắt lớp vi tính liều thấp Chúng thực tiểu luận tổng quan: “ Chẩn đoán sớm