TỔNG QUAN NHỮNG NGHIÊN cứu về bờ DIỆN cắt CHU VI TRỰC TRÀNG ỨNG DỤNG TRONG điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô TRỰC TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN MINH TRỌNG TỔNG QUAN NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ BỜ DIỆN CẮT CHU VI TRỰC TRÀNG ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN MINH TRỌNG TỔNG QUAN NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ BỜ DIỆN CẮT CHU VI TRỰC TRÀNG ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Xuân Hùng Cho đề tài: “Nghiên cứu số diện cắt chu vi vòng quanh cộng hưởng từ giải phẫu bệnh điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng” Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá Mã số : 62720125 TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2019 DANH SÁCH CHỮ VIẾT TẮT APR (AbdominoPerineal Resection) Cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn CEA (Carcinoembryonic Antigen): Kháng nguyên biểu mô phôi CRM (Circumferential Resection Margin): Bờ chu vi diện cắt IMA (Inferior mesenteric artery): Động mạch mạc treo tràng LAR (Low Anterior Resection): Cắt trước thấp LNR (Lymph node ratio): Tỷ lệ hạch MRF (Mesorectal fascia): Mạc mạc treo trực tràng MRI (Magnetic resonance imaging): Cộng hưởng từ NCRT (Neoadjuvant chemoradiotherapy): Hoá xạ trị tân bổ trợ PME (Partial mesorectal excision): Cắt phần mạc treo trực tràng TME (Total mesorectal excision): Cắt toàn mạc treo trực tràng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .3 Tổng quan nghiên cứu bờ diện cắt chu vi trực tràng 1.1 Khái niệm bờ diện cắt chu vi trực tràng .3 1.2 Một số nghiên cứu giải phẫu bờ diện cắt chu vi trực tràng 1.2.1 Mạc treo trực tràng 1.2.2 Thành phần liên quan mạc treo trực tràng 1.2.3 Phẫu tích mạc treo trực tràng 1.3 Một số nghiên cứu cộng hưởng từ bờ diện cắt chu vi trực tràng .10 1.3.1 Đánh giá mức độ xâm lấn mạc mạc treo trực tràng 10 1.3.2 Cập nhật số phân loại cộng hưởng từ ung thư trực tràng 11 1.3.3 Độ xác MRI đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng 14 1.4 Một số nghiên cứu GPB bờ diện cắt chu vi trực tràng 18 1.4.1 Các bước tiến hành đánh giá bờ diện cắt chu vi (CRM) bệnh phẩm trực tràng sau phẫu thuật cắt bỏ .18 1.4.2 Đánh giá bệnh phẩm trực tràng .20 Ứng dụng nghiên cứu bờ diện cắt chu vi trực tràng phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng .20 2.1 Ứng dụng nghiên cứu giải phẫu bờ diện cắt chu vi trực tràng phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng 20 2.1.1 Đặc điểm mạc treo trực tràng đám rối thần kinh chậu hơng 20 2.1.2 Đặc điểm phẫu tích bờ mạc treo trực tràng .27 2.2 Ứng dụng nghiên cứu CHT bờ diện cắt chu vi trực tràng phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng 34 2.3 Ứng dụng nghiên cứu GPB bờ diện cắt chu vi trực tràng phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng 38 KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Mạc treo trực tràng phẫu tích xác tươi .4 Hình 2: Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với thành phần liên quan Hình 3: Mạc trước xương mạc riêng trực tràng phẫu tích xác tươi .9 Hình Khoang sau trực tràng phẫu tích xác tươi Hình Mặt phẳng cắt ngang qua trực tràng hình ảnh minh hoạ mơ tả đường phẫu tích mạc riêng trực tràng .10 Hình 6: U trực tràng giai đoạn T3 MRI hình anh mơ tả mức độ xâm lấn giai đoạn khối u trực tràng 11 Hình Các mốc đường phân u trực tàng cộng hưởng từ 14 Hình Các mức phân loại dựa vào cộng hưởng từ 14 Hình Một số đám rối chậu hơng phẫu tích xác tươi 26 Hình 10 Một số đám rối thần kinh chậu hông mổ 26 Hình 11 Đám rối chậu hơng phẫu tích xác tươi 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại - trực tràng loại ung thư thường gặp đứng thứ phụ nữ thứ nam giới [1] Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng Châu Âu 125.000 trường hợp năm, tức 35% tổng số bệnh ung thư đại - trực tràng, tương ứng với 15 - 25 trường hợp/100.000 dân năm dự đoán tăng thêm hai giới Tỷ lệ tử vong - 10/100.000 dân năm Độ tuổi trung bình lúc chẩn đốn 70 năm, dự đốn cho thấy số tăng tương lai [2] Điều trị ung thư biểu mô trực tràng tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như: vị trí tổn thương, giai đoạn bệnh, tình trạng bệnh nhân Trước đây, ung thư trực tràng có nguy tái phát chỗ cao [3] Năm 1982, Heald cộng [4] báo cáo nguyên nhân tái phát chỗ phần nhỏ khối u sót lại mạc treo trực tràng cách xa khối u 2cm Ơng kết luận cắt bỏ tồn mạc treo trực tràng, bao gồm phần xa mạc treo trực tràng, cần thực Đã có báo cáo sau phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng, tỷ lệ tái phát năm 3,7% tỷ lệ sống năm không bệnh 80% [5] Các kiện nghiên cứu giảm đáng kể tỷ lệ tái phát chỗ tăng tỷ lệ sống sau năm [6][7][8] Cắt toàn mạc treo trực tràng (TME – Total mesorectal excision) cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng >4 cm tính từ mức khối u (tuy nhiên, chưa có đồng thuận mức độ cắt bỏ mạc treo trực tràng cho phù hợp) [9][10] Đối với phẫu thuật ung thư trực tràng dưới, tiêu chuẩn đặt loại bỏ gần toàn mạc treo trực tràng Như vậy, để đánh giá toàn vẹn mạc treo trực tràng người ta thường sử dụng cộng hưởng từ để đánh giá giai đoạn lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Về phẫu thuật, yêu cầu cắt bỏ toàn mạc treo đặt mức độ toàn vẹn đánh giá chất lượng phẫu thuật nhà giải phẫu bệnh theo protocol chuẩn Việc nghiên cứu bờ diện cắt chu vi giải phẫu, chẩn đốn hình ảnh ứng dụng phẫu thuật giúp giảm tỷ lệ tái phát chỗ, nâng tỷ lệ sống chung sống không bệnh điều trị ung thư biểu mơ trực tràng Chính lý trên, tiến hành viết: “Tổng quan nghiên cứu bờ diện cắt chu trực tràng ứng dụng điều trị ung thư biểu mô trực tràng” với mục tiêu sau Tổng quan nghiên cứu bờ diện cắt chu vi trực tràng Ứng dụng nghiên cứu bờ diện cắt chu vi trực tràng phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng NỘI DUNG Tổng quan nghiên cứu bờ diện cắt chu vi trực tràng 1.1 Khái niệm bờ diện cắt chu vi trực tràng Quirke cộng (1986) [38][39] mô tả bờ diện cắt chu vi (CRM Circumferential resection margin) ung thư trực tràng Nó xác định bề mặt không phúc mạc mẫu bệnh phẩm cắt phẫu tích xuống đoạn trực tràng ngồi phúc mạc mổ CRM xác định khoảng cách ngắn đo từ phần bên khối u đến bờ diện cắt chu vi (CRM) [40] Sự xâm lấn vào CRM xác định khoảng cách đến bờ diện cắt chu vi ≤1 mm [39] Sự xâm lấn CRM chiếm tỷ lệ khoảng từ 7,3 - 25% [38][41][42] trường hợp ung thư biểu mô trực tràng Một số nghiên cứu chứng minh xâm lấn CRM dự đốn khả tái phát chỗ cao tiên lượng xấu bệnh nhân trực tràng [41][42][39][43][40] Vì lý này, CRM (+) coi điểm nhấn quan trọng dấu hiệu thử nghiệm lâm sàng tốt ung thư trực tràng [44] Ngược lại, số nghiên cứu trước báo cáo xâm lấn vào CRM không mối liên quan với khả tái phát chỗ tiên lượng xa [45][46] Những kết dựa bệnh nhân điều trị phẫu thuật triệt ung thư trực tràng giai đoạn muộn với có điều trị khơng điều trị hoá xạ trị tân bổ trợ Tuy nhiên, nghiên cứu tập trung vào yếu tố tiên lượng xâm lấn CRM, đặc biệt bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn III điều trị phẫu thuật triệt sau liệu pháp hóa xạ trị bổ trợ, báo cáo Cũng lý mà tác giả Hàn Quốc [37] tiến hành nghiên cứu để đánh giá số CRM bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn III nhằm nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân 1.2 Một số nghiên cứu giải phẫu bờ diện cắt chu vi trực tràng 1.2.1 Mạc treo trực tràng Trực tràng bao quanh lớp mô mỡ chứa mạch máu, đường dẫn bạch huyết hạch bạch huyết Lớp gọi mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng xác định bác sĩ phẫu thuật lớp mỡ bao quanh phía sau phía bên đoạn trực tràng ngồi phúc mạc (retroperitoneal rectum) Mạc tạng chậu hơng lớp bọc thành sau – bên lớp mỡ quanh trực tràng gọi mạc riêng trực tràng [11] Trên thực tế, mạc treo trực tràng gần khơng ngang mức khoảng cm nâng hậu mơn, điểm đó, lại thành trực tràng (Hình 1) Hình Mạc treo trực tràng phẫu tích xác tươi [12] (Mạc treo trực tràng phát triển rõ thành sau – bên trực tràng Mạc treo trực tràng giảm dần kết thúc 2-3 cm so với mức nâng hậu môn [12]) 1.2.2 Thành phần liên quan mạc treo trực tràng Bóng trực tràng phủ phúc mạc phần trên, đoạn khơng có phúc mạc phủ Phúc mạc từ xuống phủ mặt trước trực tràng quặt lên Ở giới nam phúc mạc phủ mặt sau bàng quang, giới nữ phủ mặt sau tử cung tạo nên túi Douglase Ở chỗ quặt này, hai phúc mạc trước sau dính với làm một, tạo nên mạc Denonvillers - Liên quan mặt trước: + Phần có phúc mạc: qua túi Douglase liên quan mặt sau bàng quang túi tinh nam, tử cung túi âm đạo nữ + Phần phúc mạc: liên quan mặt sau bàng quang, ống dẫn tinh, túi tinh, tuyến tiền liệt nam Liên quan thành sau âm đạo nữ, thành dính với trực tràng thành vách: cân trực tràng - âm đạo, dễ bị rách phẫu thuật cắt cụt trực tràng, gây thủng âm đạo - Liên quan mặt sau: mặt trực tràng liên quan với xương xương cụt, thành phần trước xương Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, bị rách chảy máu khó cầm - Liên quan mặt bên: hai bên có hai cánh trực tràng hai động mạch trực tràng giữa, nằm tổ chức xơ mỡ Cắt bỏ hai cánh quan trọng phẫu thuật cắt cụt trực tràng (hình 2) Hình Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với thành phần liên quan [86] +) Hệ thống thần kinh: Trước kia, rối loạn bàng quang chức tình dục di chứng thường gặp phẫu thuật ung thư trực tràng Rối loạn chức bàng quang bao gồm tiểu không hết tiểu không tự chủ Các vấn đề tình dục nam bao gồm rối loạn chức cương dương, không xuất tinh, xuất tinh ngược 43 Nếu khối u nằm gần đầu xa gần bờ cắt, nên chứng minh mối quan hệ khối u với bờ cách lấy phần vng góc với bờ Bệnh nhân di hạch hưởng lợi từ hóa trị liệu Điều quan trọng phải đếm số lượng hạch có khối u di với khả cao [62] Tất hạch bạch huyết phải tập hợp lại để kiểm tra kính hiển vi Nạo vét hạch 12 hạch phân nhóm theo hướng dẫn TNM [76][77][78] Tuy nhiên, khó tìm đủ hạch bạch huyết mẫu bệnh phẩm ung thư trực tràng, đặc biệt sau xạ trị tiền phẫu [79][80] Tuy nhiên, quan sát kỹ để tìm nhiều hạch tốt, số nghiên cứu đưa khái niệm nhiều hạch kiểm tra xác việc đánh giá giai đoạn [62] Khi hạch bạch huyết phân tích, mối quan hệ ung thư với hạch di đánh giá thấp [81] Xác định tỷ lệ hạch bạch huyết di ung thư đại tràng lựa chọn thay [82] Có chứng khoa học không đủ để đề xuất kỹ thuật phẫu tích dọn lớp mỡ để tăng số lượng hạch tìm thấy [76] Hơn nữa, tổn thương liên quan polyp IBD cần phải lấy mẫu [76] +) Đánh giá mô bệnh học Loại mô bệnh học khối u theo phân loại WHO báo cáo khối u xếp loại Nhiều hệ thống phân loại khác sử dụng y văn [83] Hoặc sử dụng hệ thống mơ tả nhóm Hệ thống nhóm phân chia khối u thành khối u biệt hố cao, trung bình biệt hố khơng biệt hố Hệ thống nhóm mơ tả khối u nguy cao (khối u biệt hố khơng biệt hố) nguy thấp (khối u biệt hoá cao biệt hoá vừa) Trong hệ thống mơ tả nhóm, nhóm nguy cao tương ứng với 50% cấu trúc tuyến bề mặt phân tích Ung thư biểu tế bào nhẫn đại trực tràng (bao gồm 50% tế bào nhẫn) ung thư tuyến nhầy đại trực tràng (hơn 50% tổn thương bao gồm bể biểu mơ 44 ác tính có chứa chất nhầy ngồi tế bào cấu trúc dạng nang, dải tế bào nhiều tế bào đơn lẻ) theo định nghĩa biệt hố, ung thư biểu mơ tuỷ đại tràng theo quy ước coi ung thư biểu mơ khơng biệt hố [83] Đối với phân loại xác u tuyến đại trực tràng bề mặt bao gồm mức độ xâm lấn sâu khối u [74] Mức độ xâm lấn sâu khối u, số lượng hạch xâm lấn u di xa phải báo cáo [76] Nó khuyến khích áp dụng hệ thống phân loại pTNM, sử dụng nhiều thử nghiệm quốc tế (Bảng tl5 CD3) Mức độ xâm lấn sâu mô tả liên quan đến cấu trúc giải phẫu, tức niêm mạc, niêm mạc, riêng trực tràng, tổ chức mạc treo trực tràng, mạc Số lượng hạch xâm lấn u tổng số hạch bạch huyết nạo vét phải ghi nhận Dữ liệu không đầy đủ để sử dụng bảng phân loại thơng thường khuyến kích sử dụng kỹ thuật đặc biệt/hỗ trợ [76] Điều quan trọng cần biết nhiều hạch di có kích thước nhỏ, đơi có vài mm [84] Điều giải thích mối tương quan khơng chặt chẽ với dự đốn bạch huyết liên quan MRI [85] Nếu nhà giải phẫu bệnh sử dụng phân loại TNM thứ 6, mối tương quan chí hơn, cách phân loại cũ ghi nhận tồn hạch di vòng quanh khối u mà khơng ghi nhận tổ chức bạch huyết lại [78] U xâm lấn ngoại vi với đường viền không coi xâm nhập mạch máu Trong phân loại theo TNM lần thứ 5, xâm lấn ngoại vi không rõ ràng hạch bạch huyết coi phần mở rộng khối u kích thước chúng mm [77] Trong chứng cho định nghĩa chưa rõ ràng, có lợi định lượng và, đó, sử dụng lại làm tăng đồng thuận nhà giải phẫu bệnh/ bác sỹ chẩn đoán hình ảnh Nước Anh phần lớn nước vùng Scandinavia từ chối chuyển sang phân loại theo TNM lần thứ 6, sở chứng khơng đủ cho phân loại hạch 45 bạch huyết xâm nhập mạch máu, ra, thay đổi quan sát [85] Nó ủng hộ nhóm làm việc PROCARE để xác định quy tắc mm phân loại theo TNM lần thứ [72] Khoảng cách đến bờ diện cắt chu vi (CRM) phải tính Một CRM (+) định nghĩa phần mở rộng khối u (hoặc liên tục gián đoạn) diện hạch di