ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI kỳ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== HỌC PHẦN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ NCS : Đàm Thị Quỳnh Liên Khóa : 33 Chuyên ngành : Sản phụ khoa HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .2 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ 2 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ 2.1 Hiện tượng kháng insulin 2.2 Bài tiết hormon thời kỳ mang thai 3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường thai kỳ 3.1 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 3.2 Thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường thai kỳ Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTK số yếu tố liên quan .9 4.1 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ 4.2 Một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ 11 Hậu ĐTĐTK .15 5.1 Đối với mẹ .15 5.2 Đối với thai 17 Điều trị đái tháo đường thai kỳ .23 6.1 Điều trị đái tháo đường thai kỳ chưa chuyển 23 6.2 Theo dõi chuyển cho thai phụ đái tháo đường thai kỳ 32 6.3 Theo dõi sau đẻ cho sản phụ trẻ sơ sinh 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Carpenter & Coustan Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ADA từ 2001 - 2010 .6 Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK từ năm 2010 theo IADPSG Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ WHO năm 2013 .8 Bảng 1.5 Phân nhóm nguy mắc ĐTĐTK Bảng 1.6 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ số quốc gia 10 Bảng 1.7 Tỷ lệ đái tháo đường số vùng Việt Nam 10 Bảng 1.8.Theo dõi glucose máu chỉnh liều insulin theo mức glucose máu cho thai phụ đái tháo đường đẻ 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) thể bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh rối loạn chuyển hoá thường gặp thai kỳ có xu hướng ngày tăng, khu vực châu Á – Thái Bình Dương, có Việt Nam [1] Theo định nghĩa Tổ chức Y tế giới (WHO), ĐTĐTK “là tình trạng rối loạn dung nạp glucose mức độ nào, khởi phát phát lần lúc mang thai” [2] So với người da trắng, nguy mắc ĐTĐTK tăng 7,6 lần người Đông Nam Á (95% CI 4,1 – 14,1) [3] Ở Mỹ, ước tính hàng năm ĐTĐTK ảnh hưởng đến 170.000 thai phụ, chiếm tỷ lệ 1-14% [4] Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh từ 3,6 – 39,0% tuỳ theo tiêu chuẩn chẩn đoán đặc điểm dân cư [5] ĐTĐTK không chẩn đoán điều trị gây nhiều tai biến cho mẹ con, tiền sản giật, sẩy thai, thai lưu, ngạt sơ sinh, tử vong chu sinh, thai to làm tăng nguy đẻ khó mổ đẻ, Trẻ sơ sinh bà mẹ có ĐTĐTK có nguy hạ glucose máu, hạ canxi máu, vàng da; trẻ lớn có nguy béo phì ĐTĐ týp [6] Khoảng 30 – 50% phụ nữ mắc ĐTĐTK tái phát mắc ĐTĐTK lần mang thai [7] 20-50% bà mẹ mắc ĐTĐTK chuyển thành ĐTĐ týp 5-10 năm sau sinh [4], nguy mắc ĐTĐ týp tăng 7,4 lần [7] Theo khuyến cáo Hội nghị Quốc tế lần thứ ĐTĐTK, phụ nữ có nguy cao bị ĐTĐTK cần xét nghiệm sàng lọc ĐTĐTK lần khám thai [8] Việt Nam nước nằm vùng có tần suất cao mắc ĐTĐTK Chính vậy, tiểu luận chúng tơi xin trình bày định nghĩa, sinh lý bệnh, tỷ lệ mắc, sàng lọc, chẩn đoán, biến chứng điều trị đái tháo đường thai kỳ NỘI DUNG Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ Tổ chức Y tế giới (WHO) định nghĩa "đái tháo đường thai kỳ tình trạng rối loạn dung nạp glucose mức độ nào, khởi phát phát lần lúc mang thai” Định nghĩa áp dụng cho thai phụ cần điều chỉnh chế độ ăn mà không cần dùng insulin cho dù sau đẻ có tồn ĐTĐ hay khơng Nhưng đa số trường hợp ĐTĐTK hết sau sinh Định nghĩa khơng loại trừ trường hợp bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa phát hiện) xảy đồng thời với trình mang thai [2], [9] Định nghĩa tạo nên thống chiến lược phát phân loại ĐTĐTK, nhiên không loại trừ người bị ĐTĐ từ trước mang thai Hiệp hội quốc tế nghiên cứu ĐTĐ thai nghén (IADPSG) khuyến cáo nên chẩn đoán riêng trường hợp mắc ĐTĐ trước mang thai, điều trị theo dõi kiểm soát tốt đường huyết thai kỳ Thời điểm để làm xét nghiệm phát thai phụ bị ĐTĐ từ trước lần khám thai đầu tiên, đặc biệt người có nguy cao Sau đẻ họ cần khẳng định chẩn đoán ĐTĐ có, cần điều trị tiếp [9] Theo định nghĩa mới: ĐTĐTK đái tháo đường chẩn đoán tháng tháng cuối thai kỳ khơng nói rõ típ típ 2 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ Sinh lý bệnh ĐTĐTK tương tự sinh lý bệnh ĐTĐ type II bao gồm kháng insulin bất thường tiết insulin [10], [11] 2.1 Hiện tượng kháng insulin Thai kỳ xem địa ĐTĐ có giảm nhạy cảm mơ với insulin, làm tăng liều insulin cần dùng đối tượng có ĐTĐ trước Những biến đổi chuyển hố glucose, tác dụng insulin phục hồi nhanh chóng giai đoạn hậu sản Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp glucose (theo dõi thay đổi nồng độ insulin máu glucose máu không đổi) nhận thấy đáp ứng mô với insulin giảm gần 80% thai kỳ Kháng insulin rau thai tiết hormon (lactogen, estrogen, progesteron…), vừa kích thích tiết insulin, vừa đối kháng insulin Nhiều nghiên cứu thai phụ ĐTĐTK có nhạy cảm với insulin thấp so với thai phụ bình thường từ tuần thứ 12-14 thai kỳ Các hormon rau thai sản xuất gắn với receptor tiếp nhận insulin làm giảm phosphoryl hoá IRS-1, GLUT4 giảm chuyển động tới bề mặt tế bào, glucose không vận chuyển vào tế bào Một số yếu tố khác yếu tố hoại tử tổ chức TNF-α, yếu tố có khả làm tổn thương chức IRS-1 Kháng insulin giảm nhẹ đầu thai kỳ (thấp vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ trước đẻ giảm nhanh sau đẻ Ở thai phụ ĐTĐTK có kết hợp kháng insulin sinh lý thai nghén kháng insulin mạn tính có từ trước mang thai Các yếu tố liên quan đến kháng insulin thai nghén bình thường ĐTĐTK gồm thừa cân, béo phì, hoạt động thể lực; hormon rau thai pGrowth hormon, pLactogen, Estrogen/ Progesteron, Cortisol; cytokin TNFα, Leptin, Adiponectin [[10], [11] 2.2 Bài tiết hormon thời kỳ mang thai Sản xuất hormon có xu hướng tăng thai kỳ, phần lớn hormon góp phần kháng insulin gây rối loạn chức tế bào beta tụy Nửa đầu thai kỳ có tăng nhạy cảm với insulin tạo điều kiện cho tích trữ mỡ thể mẹ, tích mỡ đạt mức tối đa vào thai kỳ Nửa sau thai kỳ có tượng kháng insulin, đồng thời nhu cầu insulin thai phụ tăng thai phát triển gây thiếu hụt insulin tương đối Do thai phụ có xu hướng ĐTĐ nửa sau thai kỳ Nồng độ progesteron, estrogen, hPL rau thai tiết tăng song song với đường cong phát triển thai, làm tăng tiết đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin tăng tạo ceton ĐTĐTK thường xuất vào khoảng tuần thứ 24 thai kỳ, mà rau thai sản xuất lượng đủ hormon gây kháng insulin 2.2.1 Vai trò estrogen progesteron với kháng insulin Giai đoạn đầu thai kỳ, estrogen progesteron tiết tăng Estrogen làm tăng đáp ứng với tác dụng insulin Progesteron đối kháng nhẹ, làm giảm nhạy cảm mơ với insulin Vì chúng trung hồ hoạt động 2.2.2 Vai trò cortisol với kháng insulin Nồng độ cortisol tăng mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng độ cortisol tăng gấp lần so với người không mang thai Rizza cộng sử dụng kỹ thuật kẹp glucose nghiên cứu người truyền liều cao cortisol, tác giả nhận thấy có tăng sản xuất glucose gan giảm nhạy cảm với insulin 2.2.3 Vai trò prolactin với kháng insulin Trong thai kỳ, nồng độ prolactin tăng gấp 7-10 lần Theo Skouby, khơng có mối liên quan tình trạng dung nạp glucose prolactin, prolactin khơng giữ vai trò quan trọng chế bệnh sinh ĐTĐTK 2.2.4 Human placental lactogen (hPL) hPL kích thích tiết insulin, tăng ly giải mỡ làm tăng nồng độ acid béo tự do, ceton, glycerol huyết thanh, gây giảm vận chuyển glucose vào tế bào, không ức chế gắn insulin vào thụ thể hPL có cấu trúc hố học chức miễn dịch giống GH Nồng độ hPL vào thời điểm cuối thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ GH Ngồi tác dụng đồng hố protein ly giải lipid, hPL có tác dụng lên tuyến vú hồng thể Dùng liều hPL gây tình trạng rối loạn dung nạp glucose nhẹ từ 5-12 Nồng độ hPL bắt đầu tăng vào ba tháng thai kỳ, gây giảm phosphoryl hoá thụ thể IRS-1 receptor tiếp nhận insulin gây kháng insulin 2.2.5 Human Placental Growth Hormone (hPGH) hPGH (hormon tăng trưởng có nguồn gốc rau thai) kích thích tổng hợp yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF - 1) hPGH IGF – kích thích tân tạo glucose, ly giải mỡ; hPGH làm giảm số lượng thụ thể insulin, gây kháng insulin Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường thai kỳ 3.1 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Cho đến nay, có nhiều tiêu chuẩn khác để chẩn đốn ĐTĐTK Loại xét nghiệm thơng dụng NPDNG với 75g glucose 100g glucose Hội nghị Quốc tế (HNQT) ĐTĐTK lần thứ (1998) đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn Carpenter – Coustan, áp dụng phương pháp định lượng với men glucose oxidase Làm NPDNG với 100g glucose, sau thai phụ nhịn đói qua đêm giờ, khơng q 14 giờ, sau ngày ăn uống bình thường, hoạt động thể lực bình thường Đối tượng ngồi nghỉ, khơng hút thuốc q trình xét nghiệm Chẩn đốn ĐTĐTK có ≥ trị số glucose máu cao giá trị quy định (Bảng 1.1) Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Carpenter & Coustan [12] Thời gian Đường huyết Lúc đói ≥ 5,3 mmol/l ≥ 10,0 mmol/l ≥ 8,6 mmol/l ≥ 7,8 mmol/l Đường huyết Năm 2001, Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo Carpenter & Coustan, họ đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán dựa NPDNG với 75g glucose với giá trị glucose máu điểm cắt lúc đói, sau Tiêu chuẩn áp dụng đầu năm 2010 cho cách chẩn đoán ĐTĐTK phù hợp với nước có nguy cao mắc ĐTĐTK (trong có Việt Nam) Thực NPDNG với 75g glucose, chẩn đốn ĐTĐTK có tiêu chuẩn sau (Bảng 1.2): Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ADA từ 2001 - 2010 [13] Thời điểm Lúc đói giờ Đường huyết ≥ 5,3 mmol/l ≥ 10,0 mmol/l ≥ 8,6 mmol/l Điểm hạn chế lớn tiêu chuẩn chẩn đoán dựa nhiều vào khả người mẹ bị ĐTĐ týp sau, mà để ý đến kết sản khoa Trong số nghiên cứu cho thấy tăng đường huyết mức độ nhẹ tiêu chuẩn làm tăng nguy sản khoa Nghiên cứu tăng đường huyết hậu bất lợi thai kỳ (HAPO – Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) tiến hành khoảng 25.000 thai phụ, quốc gia, thời gian từ tháng 7/2000 đến tháng 4/2006, nhằm làm rõ nguy tăng đường huyết người mẹ mức độ nhẹ tiêu chuẩn chẩn đoán hành Kết cho thấy tăng đường huyết mẹ mức độ nhẹ tiêu chuẩn có làm tăng tỷ lệ xảy biến chứng thai to, mổ đẻ, chấn thương đẻ, hạ đường huyết sơ sinh, tiền sản giật, đẻ non, tăng bilirubin máu [14] Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Australia cho thấy điều trị cho trường hợp ĐTĐTK thể nhẹ làm giảm tỷ lệ tử vong mắc bệnh chu sinh so với không can thiệp Nghiên cứu Mỹ 958 thai phụ bị ĐTĐTK nhẹ (đường huyết lúc đói < 5,3 mmol/l) cho thấy điều trị ĐTĐTK bệnh nhân không làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ thai chết lưu, chết chu sinh số biến chứng nặng trẻ sơ sinh, làm giảm nguy thai to, trật khớp vai, mổ đẻ tăng huyết áp Điều chứng tỏ tăng đường huyết thai phụ mức độ nhẹ tiêu chuẩn chẩn đốn có liên quan đến biến chứng trẻ sơ sinh, điều trị làm giảm mức ảnh hưởng này, ngưỡng cần phải điều trị chưa thiết lập Từ đó, IADPSG xem xét mối tương quan mức đường huyết với biến cố để xác định ngưỡng chẩn đốn ĐTĐTK Tháng 3/2010, IADPSG thức đưa khuyến cáo chẩn đoán ĐTĐTK mà hiệp hội hy vọng coi chuẩn mực cho tồn giới Chẩn đốn ĐTĐTK có tiêu chuẩn sau: (Bảng 1.3) [15] Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK từ năm 2010 theo IADPSG Thời điểm Lúc đói giờ Đường huyết ≥ 5,1 mmol/l ≥ 10,0 mmol/l ≥ 8,5 mmol/l Kỹ thuật làm NPDNG: Thai phụ hướng dẫn chế độ ăn không hạn chế carbohydrate, đảm bảo lượng carbohydrate ≥200g/24 giờ, không hoạt động thể lực nặng ngày trước làm nghiệm pháp Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng, sau nhịn đói 8-12 giờ, định lượng glucose máu lúc đói Cho thai phụ uống 75g glucose pha 250ml nước lọc từ từ phút Lấy máu tĩnh mạch sau uống giờ, định lượng glucose Giữa hai lần lấy máu thai phụ nghỉ ngơi chỗ, không hoạt động thể lực, khơng ăn Nếu chẩn đốn ĐTĐTK theo hướng dẫn IADPSG tỷ lệ ĐTĐTK tăng từ - 6% lên đến 15 - 20% Việc áp dụng tiêu chí IADPSG thay cho tiêu chí WHO làm giảm tỷ lệ đẻ thai to 0,32%, giảm tỷ lệ tiền sản giật 0,12% Một chứng khác cho thấy áp dụng tiêu chí IADPSG mang lại hiệu kinh tế Năm 2013, nhằm hướng tới tiêu chuẩn chẩn đoán phổ cập cho ĐTĐTK, WHO chấp nhận khuyến cáo IADPSG, đưa ngưỡng đường huyết để phân biệt ĐTĐ thai kỳ (mắc ĐTĐ trước có 28 máu tốt, khơng gây tăng glucose máu lúc đói, sau ăn; kiểm sốt cân nặng suốt thời gian mang thai 6.1.4 Luyện tập thai phụ đái tháo đường thai kỳ Luyện tập vừa phải giúp cải thiện kiểm soát đường huyết thai phụ ĐTĐTK ghi nhận Chưa có nghiên cứu xác định điều tương tự nhóm thai phụ mắc ĐTĐ từ trước ADA khuyến cáo thai phụ khơng có chống định sản khoa nội khoa nên bắt đầu tiếp tục tập luyện mức vừa phải, làm tăng nhạy cảm với insulin tế bào, giảm đề kháng insulin, làm giảm glucose máu người mẹ [9] Đi sau bữa ăn ngày 20 - 30 phút hoạt động nên thực thai phụ, giúp kiểm soát glucose máu tốt Bơi tập tốt cho thai phụ Thai phụ ĐTĐTK tham gia lớp tập thể dục, nên tập với cường độ thấp so với mức tập trước đây, nên tránh tập có va chạm, xoắn vặn, thay đổi tư đột ngột Trong tập nên giữ cho nhịp tim không vượt 140 lần/phút không để tình trạng nhịp tim nhanh kéo dài 20 phút cho buổi tập Khơng nên tập có phù nhiều, huyết áp khơng kiểm sốt được, đường máu q cao thấp Nếu thai phụ điều trị insulin cần hướng dẫn dấu hiệu hạ đường máu cách xử trí hạ đường máu [41] 6.1.5 Kiểm soát cân nặng thai kỳ Béo phì yếu tố nguy độc lập với số hậu bất lợi thai kỳ có rối loạn dung nạp đường máu Tăng cân nhiều thai kỳ gây nhiều bất lợi cho thai nhi Nghiên cứu Lê Thanh Tùng cho thấy tăng từ 18kg trở lên thai kỳ làm tăng nguy mắc ĐTĐTK [25] Một nghiên cứu khác 1041 cặp bà mẹ trẻ sơ sinh cho thấy có gia tăng nguy hậu bất lợi cho bà mẹ trẻ sơ sinh liên quan đến tăng cân mức rối loạn dung nạp glucose 29 30 6.1.6 Thuốc viên hạ glucose máu Sử dụng thuốc viên hạ glucose máu điều trị ĐTĐTK có nhiều tranh cãi Một số nghiên cứu gần cho sử dụng thuốc viên hạ glucose thời kỳ mang thai Phân tích tổng quan hệ thống 10 nghiên cứu mối liên hệ sử dụng thuốc uống hạ đường huyết ba tháng đầu thai kỳ với dị tật bẩm sinh tử vong sơ sinh, cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ dị tật bẩm sinh hai nhóm uống thuốc khơng uống thuốc [44] Nhìn chung nghiên cứu sử dụng thuốc viên điều trị ĐTĐTK lâm sàng chưa đủ sâu rộng tính an tồn thời gian mang thai, khơng nên sử dụng để điều trị ĐTĐTK Chính mà insulin thuốc đầu tay để điều trị ĐTĐTK chế độ ăn đơn không đảm bảo kiểm soát glucose máu [10] 6.1.7 Điều trị insulin Khi chế độ ăn luyện tập khơng đảm bảo kiểm sốt glucose máu thai phụ ĐTĐTK cần điều trị phối hợp với insulin Điều trị insulin làm giảm tỷ lệ biến chứng thai nhi Insulin chứng minh phù hợp với thai kỳ khuyến cáo thuốc lựa chọn điều trị cho phụ nữ ĐTĐ mang thai [45] Có nhiều ý kiến khác tỷ lệ thai phụ ĐTĐTK cần điều trị insulin Theo Jovanovic 15%, theo Crowther 20%, theo Farooq 32% Coustan cho muốn kiểm soát tốt đường huyết cho mẹ để tránh thai to cần điều trị tích cực cho 66-100% thai phụ ĐTĐTK Theo Vũ Bích Nga, tỷ lệ thai phụ ĐTĐTK cần thực chế độ ăn luyện tập kiểm soát đường huyết chiếm 77.7%, tỷ lệ thai phụ phải điều trị phối hợp với insulin chiếm 22.3%, chủ yếu tháng cuối thai kỳ [24] 31 Các loại insulin người thường dùng thai kỳ gồm: - Insulin tác dụng nhanh (Actrapid): tác dụng nhanh sau tiêm không kéo dài lâu, khởi đầu tác dụng sau tiêm 30 phút, đạt đỉnh sau 1-3 giờ, thời gian tác dụng kéo dài Thường tiêm trước ăn 30 phút Đóng dạng lọ 10ml, 100 IU/ml - Insulin tác dụng bán chậm (Insulatard, Isophane Human Insulin NPH): khởi đầu tác dụng sau tiêm 1.5 giờ, đạt đỉnh sau 4-12 giờ, thời gian tác dụng kéo dài 24 Đóng dạng lọ 10ml, 100 IU/ml - Insulin hỗn hợp pha sẵn (Mixtard): gồm 30% insulin tác dụng nhanh 70% insulin tác dụng bán chậm; khởi đầu tác dụng sau 30 phút, đạt đỉnh sau 2-8 giờ, thời gian tác dụng 24 Đóng dạng lọ 10ml, 100 IU/ml Thời điểm bắt đầu điều trị phối hợp insulin ADA Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo nên bắt đầu điều trị insulin có ≥ giá trị glucose máu lúc đói >5.8 mmol/l và/ ≥2 giá trị glucose máu sau ăn >7.2 mmol/l 1-2 tuần theo dõi liên tục [8] Theo Vũ Bích Nga, 56.5% thai phụ ĐTĐTK bắt đầu điều trị insulin tháng giữa, 39.2% tháng cuối, 4.3% tháng đầu [24] Cách sử dụng insulin vị trí tiêm insulin Insulin tiêm bơm tiêm (1ml 40UI, 1ml 100UI), bút tiêm (penfil ống 300UI, Novolet, Novomix) máy truyền insulin liên tục (CSII: Continuous Subcutaneous Insulin Infunsion) Có thể tiêm da tiêm tĩnh mạch Tiêm da cách véo da, tiêm thẳng o chếch 45 tùy theo độ dày da, bút tiêm sau bấm pit tông cần để khoảng 5-10 giây để thuốc bơm vào hết, sau rút kim thả véo da Insulin thường nhanh tiêm da bụng cách rốn 3-5 cm Tiêm vị 32 trí insulin hấp thu nhanh Insulin bán chậm chậm tiêm vào mặt đùi Insulin mixtard tiêm vào bụng buổi sáng, tiêm vào đùi buổi chiều Với thai phụ cần cân nhắc vị trí tiêm da bụng, chọn tiêm mặt sau cánh tay, lưng, mơng, mặt sau ngồi trước ngồi đùi Thay đổi vị trí tiêm Lọ insulin chưa sử dụng để ngăn mát tử lạnh, không để nhiệt độ cao thấp làm hỏng thuốc Khi lọ insulin mở tiêm o cần để chỗ mát (15-20 C), sử dụng vòng tháng Tác dụng phụ biến chứng insulin - Hạ glucose máu: tiêm liều, ăn muộn, ăn thiếu bỏ bữa ăn, vận động mức, rối loạn tiêu hóa Dấu hiệu sớm hạ glucose máu đói đau đầu nhẹ, nặng lên có vã mồ hơi, đánh trống ngực, lo sợ, run, sau lẫn lộn, nói khó, kích thích, mê tử vong Nếu bệnh nhân tỉnh cần bù đường qua ăn uống khoảng 15g (3 thìa cafe đường mật ong cốc sữa) Nếu nặng cần tiêm glucose 30% tĩnh mạch 25-50 ml 2-3 phút Xét nghiệm glucose máu tìm nguyên nhân gây hạ glucose máu - Loạn dưỡng mỡ chỗ tiêm (teo, phì đại) khơng thay đổi vị trí tiêm - Kháng insulin: dùng > 200 UI / ngày mà glucose máu không cân - Dị ứng: biểu dấu hiệu mẩn ngứa da, cần đổi loại insulin Nếu kéo dài trộn mg Hydrocortison vào lọ thuốc Tư vấn cho phụ nữ ĐTĐ sử dụng insulin - Tư vấn xét nghiệm đường huyết trước ngủ - Tư vấn nguy hạ đường huyết hạ đường huyết khơng có triệu chứng, đặc biệt ba tháng đầu thai kỳ 33 - Tư vấn cho người phụ nữ gia đình họ cách sử dụng đường glucose glucagon hạ đường huyết Theo dõi Hemoglobin glycosyl hóa (HbA1C) Trong hồng cầu người trưởng thành bình thường có loại Hemoglobin (Hb): HbA, HbA2, HbF, HbA chiếm 97% tổng lượng Hb thể, coi Hb bình thường Các loại đường đơn máu kết hợp với HbA tạo nên HbA1, tuỳ theo loại đường đơn vị trí gắn mà có loại HbA1: HbA1a1, HbA1a2, HbA1b, HbA1c Glucose kết hợp với HbA tạo nên HbA1c, phản ứng không cần xúc tác enzym không đảo ngược nên HbA1c tồn suốt đời sống hồng cầu (120 ngày), phản ánh mức glucose máu vòng 8-12 tuần trước đo cho biết kiểm sốt glucose máu thời gian HbA1c thay đổi theo nồng độ glucose máu chậm, glucose nội bào (trong hồng cầu) nên không thay đổi nhiều theo lượng đường ăn vào có ổn định glucose máu, khơng dùng để chẩn đốn ĐTĐ mà dùng để theo dõi kết điều trị kiểm soát đường máu HbA1c cao chứng tỏ kiểm soát glucose máu Hiệp hội ĐTĐ quốc tế khuyến cáo giá trị HbA1c < 6.5%, ADA khuyến cáo giá trị HbA1c < 7% cho hầu hết bệnh nhân ĐTĐ, bệnh nhân ĐTĐTK, mức HbA1c < 6% [42] HbA1c giảm bệnh làm giảm đời sống hồng cầu (tan máu, ), thiếu máu cấp mạn, Hb bất thường, có thai, ảnh hưởng đến việc theo dõi điều trị Định lượng HbA1C yêu cầu chặt chẽ trang thiết bị Vì vậy, việc định lượng HbA1c để theo dõi điều trị ĐTĐTK chưa áp dụng thường quy Việt Nam 6.1.8 Một số thuốc dùng trình mang thai thai phụ ĐTĐTK Sử dụng corticoid thai kỳ Sử dụng corticoid cho thai phụ sinh non tự nhiên có kế hoạch nhằm thúc đẩy trưởng thành phổi thai nhi, ngăn ngừa suy hô hấp 34 sơ sinh (tiêm bắp betamethasone 12mg lặp lại sau 24 giờ) Việc sử dụng corticoid cho thai phụ ĐTĐ có làm giảm hiệu kiểm sốt đường huyết, cần tăng liều insulin Theo Mathiesen sử dụng phác đồ sau nhằm cải thiện việc kiểm soát đường huyết thai phụ điều trị insulin da: Sau tiêm mũi betamethasone thứ nhất:  Ngày thứ nhất: liều insulin buổi tối nên tăng thêm 25%  Ngày thứ hai: tất liều insulin nên tăng thêm 40%  Ngày thứ ba: tất liều insulin nên tăng thêm 40%  Ngày thứ tư: tất liều insulin nên tăng thêm 20%  Ngày thứ năm: tất liều insulin nên tăng thêm 10 – 20% Sử dụng thuốc giảm co thai kỳ Khi có dấu hiệu dọa đẻ non, thuốc giảm co sử dụng để ngăn chặn co tử cung, thuốc trì hỗn đẻ cho phép thai phụ hoàn thành việc tiêm steroid Trước đây, Betamimetics sử dụng rộng rãi để giảm co, thuốc không khuyến cáo cho thai phụ ĐTĐTK làm tăng đường huyết nhiều trường hợp nhiễm toan ceton ghi nhận 6.2 Theo dõi chuyển cho thai phụ đái tháo đường thai kỳ Trước thai phụ ĐTĐTK thường chọn sinh tuần 36 – 37 thời điểm thai không to, giảm sang chấn trật khớp vai, Tuy nhiên không khuyến cáo cho thai phụ ĐTĐTK đẻ sớm mà thời gian lựa chọn từ tuần 39 trở Nếu thai khơng to số khác bình thường chờ chuyển tự nhiên, kiểm sốt đường huyết tốt theo dõi thai đến 41 tuần Thai có trọng lượng lớn 4000g nên định mổ đẻ Nếu glucose máu mẹ đẻ > 8.3 mmol/l gây thiếu oxy 35 cho thai suy thai, cần kiểm soát chặt chẽ glucose máu mẹ suốt đẻ, tốt dao động từ 3.3 – 5.6 mmol/l [46], [47] Thai phụ ĐTĐTK điều trị insulin có nhạy cảm với insulin cách bất thường chuyển đẻ Cần áp dụng phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục insulin liều thấp chuyển để trì glucose đạt mục tiêu Khi có dấu hiệu chuyển dạ, thai phụ ĐTĐTK điều trị insulin cho nhịn ăn, truyền Ringer lactat chứa 5% dextrose 100-125 ml/giờ Dùng insulin bơm tiêm điện, pha 50UI insulin nhanh dịch muối đẳng trương vừa đủ 50ml, truyền tĩnh mạch, chỉnh liều insulin theo mức glucose máu bảng 1.7 Theo dõi glucose máu máy đo glucose máu cá nhân, nên làm giờ/1 lần để phát kịp thời hạ glucose máu [46], [47] Bảng 1.8.Theo dõi glucose máu chỉnh liều insulin theo mức glucose máu cho thai phụ đái tháo đường đẻ [46], [47] Glucose máu (mmol/l) < 3,9 3,9 – 5,1 – 6,1 6,2 – 7,2 7,3 – 8,3 8,4 – 9,4 9,5 – 10,6 > 10,6 Insulin (đơn vị / giờ) 0,5 Kiểm tra ceton niệu Trong đẻ, theo dõi tim thai monitoring để phát xử trí kịp thời suy thai Trường hợp đẻ phải can thiệp mổ đẻ thường lựa chọn gây tê màng cứng Sau phẫu thuật theo dõi glucose máu / lần Nuôi dưỡng dung dịch glucose đẳng trương tĩnh mạch Việc dùng insulin phải cân nhắc thận trọng sau lấy hết bánh rau, lượng HPL giảm xuống nhanh làm tượng kháng insulin gây hạ glucose máu 36 Thường hai ngày đầu sau mổ đẻ, bệnh nhân chưa ăn nên phải dùng insulin Từ ngày thứ ba bệnh nhân ăn uống được, glucose máu cao tiếp tục dùng insulin 6.3 Theo dõi sau đẻ cho sản phụ trẻ sơ sinh 6.3.1 Theo dõi cho trẻ sơ sinh Theo dõi chặt chẽ cho trẻ sơ sinh ngày đầu sau đẻ để phát xử trí kịp thời biến chứng Ngay sau đẻ, trẻ cần chăm sóc theo dõi khoa sơ sinh Theo dõi nhịp tim, tình trạng hô hấp, glucose máu Hạ glucose máu sơ sinh thường xuất 1-3 sau sinh với dấu hiệu bú kém, hôn mê, co giật, ; nhiên khơng có dấu hiệu lâm sàng Theo dõi glucose máu máy thử glucose máu cá nhân thời điểm: sau đẻ, sau / lần đầu, trước lần cho trẻ bú thời điểm trẻ có dấu hiệu hạ glucose máu ngày đầu sau đẻ Nếu glucose máu ≤ 2,8 mmol/l cần cho trẻ ăn ngay, khơng ăn đặt sonde dày cho ăn Nếu sau bú mà glucose máu < 2,8 mmol/l cần truyền glucose 10% tĩnh mạch với tốc độ 6-8 ml/kg/phút Những trẻ có dấu hiệu hạ glucose máu nặng (trương lực giảm, nhợt nhạt, suy hô hấp, hôn mê, co giật, ) cần tiêm tĩnh mạch dung dịch glucose 10% với liều ml/kg cân nặng, thời gian 2-4 phút, sau tiếp tục truyền với tốc độ 6-8 ml/kg/phút Khi bụng mẹ thai nhi có tăng insulin mạn tính gây giảm khả ly giải glycogen gan, trẻ sơ sinh có nguy hạ glucose máu khơng vài sau đẻ mà kéo dài vài ngày sau, cần theo dõi chặt chẽ glucose máu, chăm sóc trẻ, cho trẻ bú tốt - Lấy máu làm xét nghiệm: sau sinh (xét nghiệm canxi, bilirubin, hematocrit, hồng cầu), ngày thứ (làm công thức máu, canxi, bilirubin) 6.3.2 Theo dõi glucose máu cho mẹ Đa số trường hợp sản phụ có ĐTĐTK sau sinh glucose máu 37 bình thường (>95%) Xét nghiệm glucose máu mẹ sau sinh, ≥ 11,1 mmol/l phải dùng insulin với liều giảm nửa so với chưa sinh Nếu ĐTĐ tồn sau sinh mẹ tiếp tục điều trị insulin suốt thời gian cho bú Insulin có qua sữa mẹ bị dịch dày phân huỷ nên không gây hạ glucose máu Nếu dùng thuốc viên điều trị cho mẹ, thuốc qua sữa mẹ gây hạ glucose cho Cần khuyến khích bà mẹ ĐTĐTK cho bú sớm kéo dài [47] Sau đẻ tuần, bà mẹ ĐTĐTK cần làm xét nghiệm để chẩn đốn ĐTĐ theo tiêu chuẩn người khơng mang thai Nếu NPDNG bình thường nên làm lại sau năm Nếu có tăng glucose máu lúc đói có rối loạn dung nạp glucose nên làm lại NPDNG năm lần Trước có thai lần sau, phụ nữ cần kiểm tra glucose máu hướng dẫn chế độ ăn hợp lý thời gian mang thai Khi mang thai, họ cần kiểm tra glucose máu từ lần khám thai TÀI LIỆU THAM KHẢO Tạ Văn Bình (2003) Quản lý đái tháo đường thai nghén Thực hành quản lý điều trị bệnh đái tháo đường, NXB Y học, 11-22 WHO (1999) Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications Report of a WHO consultation Part 1, Diagnosis and classification of diabetes mellitus Geneva: World Health Organization Dornhorst A, P.C., Nicholls JSD, et al, 1992 High prevalence of gestational diabetes in women from ethnic minority groups Diabetic Medicine 1992 9, 820-5 Jovanovic L, P.D., 2001 Gestational diabetes mellitus JAMA, 2001 286,2516 - 2518 Thái Thị Thanh Thúy, Nguyễn Khoa Diệu Vân, 2015 Nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn ADA năm 2011 yếu tố nguy Tạp chí nghiên cứu y học, 2015: 97(5), 25 - 34 Conde-Agudelo, A and J.M Belizan, 2000 Risk factors for preeclampsia in a large cohort of Latin American and Caribbean women BJOG, 2000 107(1), 75-83 Bellamy L, C.J., Hingorani AD, et al, 2009 Type diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta – analysis Lancet, 2009 373, 1773-9 ADA, 2000 Medical management of pregnancy complicated by diabetes Diabetes Mellitus Gestational ADA, 2014 Standards of medical care in diabetes 2014 Diabetes Care,37 Suppl 1, S14-80 10 Branko Novak, I.P (2004) Treament of diabetes during pregnancy Diabetologia Croatica, 33(1), 3-12 11 Vambergue, A., et al (2002) Pregnancy induced hypertension in women with gestational carbohydrate intolerance: the diagest study Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 102(1), 31-5 12 Metzger, B.E and D.R Coustan (1998) Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus The Organizing Committee Diabetes Care, 21 Suppl 2, B161-7 13 Maria I Schmidt, B.B.D., Angela J Reichelt, Leandro Branchtein, Maria c Matoset al (2001) Gestational diabetes mellitus diagnosed with a - h 75g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes Diabetes care, 24, 1151-1155 14 The HAPO Study Cooperative Research Groups (2008) Hyperglycemie and Pregnancy Outcomes N Eng J Med, 358, 1991-2002 15 Metzger BE, Gabble SG, et al, (2010) International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendation on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy Diabetes care, 33(3), 676-682 16 ADA (2009) Gestational diabetes mellitus, in Therapy for diabetes melitus and related disorders 17 King, H (1998) Epidemiology of glucose intolerance and gestational diabetes in women of childbearing age Diabetes Care, 21 Suppl 2, B913 18 Jang, H.C., et al (2003) Gestational diabetes mellitus in Korea: prevalence and prediction of glucose intolerance at early postpartum Diabetes Res Clin Pract, 61(2), 117-24 19 Ostlund, I and U Hanson (2003) Currence of gestational diabetes mellitus and the value of different screening indicators for the oral glucose tolerance test Acta Obstet Gynecol Scand, 82(2), 103-8 20 Morikawa, M., et al (2012) Characteristics of insulin secretion patterns in Japanese women with overt diabetes and gestational diabetes defined according to the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria J Obstet Gynaecol Res, 38(1), 220-5 21 Werner, E.F., et al (2012) Screening for gestational diabetes mellitus: are the criteria proposed by the international association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups cost-effective? Diabetes Care, 35(3), 529-35 22 Cypryk K, S.W., Pertynska - Marczewska M, Zawodniak - Szalapska M, Lewinski A (2005) Risks factors for the development of diabetes in women with history of gestational diabetes mellitus Pol Merkur Lekarski, 18, 70-73 23 Nguyễn Thị Kim Chi, (2000) Phát tỷ lệ đái tháo đường thai nghén tìm hiểu yếu tố liên quan Luận văn Bác sĩ nội trú Đại học Y Hà Nội 24 Vũ Bích Nga (2009) Nghiên cứu ngưỡng Glucose máu lúc đói để sàng lọc đái tháo đường thai kỳ bước đầu đánh giá hiệu điều trị Luận án Tiến sĩ Y học: Trường Đại học Y Hà Nội 25 Lê Thanh Tùng (2010) Nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh, số yếu tố nguy đặc điếm lâm sàng đái tháo đường thai kỳ Luận án Tiến sĩ Y học: Trường Đại học Y Hà Nội 26 Hirst, J.E., Tran TS et al (2012) Consequences of gestational diabetes in an urban hospital in Viet Nam: a prospective cohort study PLoS Med, 9(7), el001272 27 Scott DA, L.E., McIntyre L, et al (2002) Screening for gestational diabetes: a systematic review and economic evaluation Health Technology Assessment, 6(11), 1-172 28 Doherty, D.A., et al (2006) Pre-pregnancy body mass index and pregnancy outcomes Int J Gynaecol Obstet, 95(3), 242-7 29 Tạ Văn Bình, N.Đ.V., Phạm Thị Lan (2004) Tìm hiểu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ số yếu tố liên quan thai phụ quản lý thai kỳ Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước 30 Ostlund, I., et al (2003) Maternal and fetal outcomes if gestational impaired glucose tolerance is not treated Diabetes Care, 26(7), 210711 31 Setji, T (2005) Gestational Diabetes Mellitus Clinical Diabetes, 23(1), 17-24 32 Henry OA, B.N (1993) Sheedy MT, Gestational diabetes and follow-up among imigrant Vietnam-born woman Obstet Gynaecol, 33, 109-114 33 McDonald R, et al (2015) A Retrospective Analysis of the Relationship between Ethnicity, Body Mass Index, and the Diagnosis of Gestational Diabetes in Women Attending an Australian Antenatal Clinic Int J Endocrinol, 2015, 297420 34 ADA (2001) Gestational diabetes - what to expect Americal Diabetes Association, Inc, Fourth Edition, 29(15), S32-39 35 Bar J, K.M., Hod M (2003) Hypertensive disorders and diabetic pregnancy Textbook of Diabetes and pregnancy, Martin Dunitz p 460474 36 Tallarigo L, G.O., Penno G, et al (1986) Relation of glucose tolerance to complications of pregnancy in nondiabetic women New England Journal of Medicine, 315(16), 989-92 37 Kim, C (2014) Maternal outcomes and follow-up after gestational diabetes mellitus Diabetic medicine: a journal of the British Diabetic Association, 31(3), 292-301 38 al, G.V.H.e (2007) The impact of glycemia control on neonatal outcome in singleton pregnancies complicated by gestational diabetes Diabetes Care, 30, 467 -470 39 Nguyễn Thị Lệ Thu (2010) Nghiên cứu tỷ lệ cách xử trí chuyến thai phụ đái tháo đường thai nghén khoa Sản bệnh viện Bạch Mai Trường ĐH Y Ha Nội 40 Sela.Y, E.U (2009) Managing Labor and Delivery of the Diabetic Mother Expert Rev of Obstet Gynecol, Medscape Diabetes & Endocrinology, 4(5), 547-554 41 Vũ Bích Nga (2010) Điều trị bệnh đái tháo đường thai kỳ, Bệnh đái tháo đường thai kỳ NXB Giáo dục Việt Nam, tr 88-122 42 ADA (2004) Gestational diabetes mellitus Diabetes care, 27(1), 8890 43 Metzger BE, Coustan DR, et al (2007) Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus Diabetes Care, 30(2), S251-S260 44 Gutzin SJ, K.E., Magee LA, et al (2003) The safety of oral hypoglycemic agents in the first trimester of pregnancy: A metaanalysis Canadian Journal of Clinical Pharmacology, 10(4), 179-83 45 Briggs GG, F.R.a.Y.S (2005) Drugs in Pregnancy and Lactation A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk 7th ed, in Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 46 Thomas, R.M (2005) Diabetes Mellitus and Pregnancy Diabet Med, 1/2005,1-42 47 Russelle MA, C.D (2005) Diabetes in pregnancy The female patient, 40-51 ... nghĩa đái tháo đường thai kỳ 2 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ 2.1 Hiện tượng kháng insulin 2.2 Bài tiết hormon thời kỳ mang thai 3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo. .. bệnh đái tháo đường thai kỳ 4.2 Một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ 11 Hậu ĐTĐTK .15 5.1 Đối với mẹ .15 5.2 Đối với thai 17 Điều trị đái tháo đường. .. theo mức glucose máu cho thai phụ đái tháo đường đẻ 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) thể bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh rối loạn chuyển hoá thường gặp thai kỳ có xu hướng ngày tăng,