Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp hóa trị bổ trợ ung thư đại tràng sigma giai đoạn II III

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) bệnh lý ác tính phổ biến nhóm ung thư đường tiêu hoá Theo Globocan 2012, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tỷ lệ mắc thứ tỷ lệ tử vong ung thư Ở Mỹ, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tỷ lệ mắc thứ tỷ lệ tử vong, năm 2013 toàn nước Mỹ có 136.830 trương hợp mắc 50.310 ca tử vong ung thư đại trực tràng, nhiên bệnh có xu hướng giảm tỷ lệ mắc lẫn tỷ lệ tử vong , Tại Việt Nam, bệnh có xu hướng gia tăng, theo thống kê năm 2010 nước có khoảng 13.678 trường hợp mắc, tỷ lệ nam nữ tương ứng 19,0 14,7 Theo vị trí giải phẫu định khu, ung thư đại tràng Sigma dạng thường gặp chiếm tỷ lệ khoảng 28%-33% tổng số ung thư đại tràng, ,, 67%-69% ung thư đại tràng trái , Bệnh cảnh lâm sàng tiến triển chậm, triệu chứng giai đoạn sớm không đặc hiệu dễ nhầm với bệnh nội khoa khác đường tiêu hóa nên thường bị bỏ qua, bệnh nhân thường đến khám giai đoạn tiến triển với triệu chứng như: đau bụng, tự sờ thấy u vùng hố chậu trái Về mô bệnh học khối u ung thư đại tràng Sigma thường có xu hướng phát triển theo chiều vòng quanh chu vi tạo thành hình vòng nhẫn làm hẹp lòng đại tràng gây biến chứng tắc ruột, tỷ lệ biến chứng vị trí đại tràng Sigma chiếm tỷ lệ từ 20%-22% biến ung thư đại tràng ,, 66,5% biến chứng ung thư đại tràng trái Điều trị UTĐT Sigma chủ yếu phẫu thuật, nhiên khả vét hạch phẫu thuật đủ tối thiểu 12 hạch theo khuyến cáo UTĐT Sigma gặp nhiều khó khăn, tai biến biến chứng sau phẫu thuật thường gặp vị trí này, bệnh nguy tái phát di sau phẫu thuật cao ,, Để ngăn chặn tái phát lan tràn, di xa cần phải điều trị toàn thân Trên giới, nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chứng minh lợi ích hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật đơi với UTĐT giai đoạn II nguy cao giai đoạn III, nghiên cứu IMPACT (1995) hóa trị bổ trợ phác đồ FUFA ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B C kết giảm tỷ lệ tái phát 35%, giảm tỷ lệ tử vong 22% so với nhóm phẫu thuật Vai trò Oxaliplatin thể thử nghiệm lâm sàng MOSAIC (2004) tỷ lệ sống thêm khơng bệnh nhóm 5FU/ Leucovorin 72,9% tăng lên 78,2% với nhóm Oxaliplatin kết hợp với 5FU/ Leucovorin Thử nghiệm lâm sàng NO16968 so sánh hóa trị bổ trợ phác đồ XELOX với phác đồ FUFA bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn III, kết sống thêm không bệnh năm 70,9% (XELOX) 66,5% (FUFA) Tuy nhiên, kết của phương pháp điều trị ung thư đại tràng theo vị trí khối u phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như: giai đoạn bệnh, sinh học khối u yếu tố khác Hiện Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội tiến hành số nghiên cứu phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng Sigma, chưa có báo cáo đề cập đến vai trò hóa chất bổ trợ cho ung thư vị tri Do tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp hóa trị bổ trợ ung thư đại tràng Sigma giai đoạn II-III”, Với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng Sigma Đánh giá kết điều trị số yếu tố liên quan nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU, SINH LÝ 1.1.1 Phôi thai học Thời kỳ phơi thai ống tiêu hóa ống đứng thẳng ổ bụng, gồm quai dày, quai tá tràng quai ruột non Sau quai ruột lại chia làm nghành Đại trực tràng có nguồn gốc từ nghành quai ruột Nghành dưới, từ ống nỗn hồng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng, nụ manh tràng biến thành manh tràng, phần sau nụ manh tràng phát triển thành đại tràng lên đại tràng ngang, đoạn nghành đến hậu môn phát triển thành đại tràng xuống trực tràng, đoạn với nang niệu chạy vào ổ nhớp, sau phát triển thành bàng quang 1.1.2 Giải phẫu đại tràng Sigma 1.1.2.1 Hình thể ngồi Hình 1.1 Giải phẫu đại tràng Đại tràng Sigma phần nối tiếp đại tràng xuống kéo đến trực tràng gồm đoạn: đoạn chậu đại tràng Sigma, đoạn cố định Đoạn Sigma đoạn di động Quai đại tràng Sigma trơng dẹt, có dải dọc, khơng có bướu, có nhiều bờm mỡ, uốn thành vành quai cong hình chữ Sigma, từ vùng hố chậu trái xuống chậu nhỏ, tận hết trước đốt sống trực tràng Đại tràng Sigma treo vào thành bụng mạc treo đại tràng Sigma, mạc treo rộng, hẹp, dài, ngắn tùy theo đại tràng ngắn hay dài , Vị trí đại tràng Sigma thay đổi phụ thuộc vào nhiều điều kiện, tùy theo : + Chiều dài đại tràng Sigma: dài 30 -40 cm + Chiều dài độ tự mạc treo đại tràng Sigma + Kích cỡ đại tràng Sigma quan lân cận: trực tràng, bàng quang, tử cung (ở nữ) + Biến đổi theo nòi giống 1.1.2.2 Hình thể Thành đại tràng Sigma gồm lớp - Lớp mạc: tạng phúc mạc bao quanh đại tràng Sigma, dày khoảng 1/10mm, dính với lớp tổ chức liên kết mạc - Lớp cơ: gồm loại sợi + Sợi dọc bên ngồi gồm dải, trải khơng đều, tụ thành dải dọc chạy theo chiều dài đại tràng Sigma + Sợi vòng: bên bao quanh ruột mỏng + Lớp niêm mạc: lớp liên kết nhiều mạch máu, thần kinh nang bạch huyết - Lớp niêm mạc: + Niêm mạc đại tràng Sigma khơng có van mao tràng, vòng Moutier nằm đại tràng Sigma trực tràng + Các nếp niêm mạc vừa chạy dọc, vừa chạy ngang, có nhiều nang bạch huyết ruột non tiết chất nhầy chủ yếu + Lòng đại tràng có nhiều nếp van hình bán nguyệt nằm ngang dải dọc, cao – cm 1.1.2.3 Mạch máu nuôi dưỡng Động mạch nuôi dưỡng đại tràng Sigma gốm – ngành tách riêng rẽ thân chung từ động mạch mạc treo tràng dưới, chạy vào mạc treo đại tràng Sigma, ngành lại chia nhánh lên xuống, nối tiếp với với nhánh xuống động mạch đại tràng trái nhánh lên động mạch trực tràng trên, để tạo thành cung mạch Các cung mạch đại tràng Sigma tới gần bờ ruột chia làm ngành lên xuống tiếp nối với dọc đại tràng gọi cung viền Các cung rộng, dài, nên việc tái lập tuần hồn khó khăn cung viền bị tổn thương Từ cung viền tách mạch thẳng vào thành đại tràng Cung viền gần thành ruột nên mạch thường vào đại tràng ngắn Cung mạch Sudeek cung nối nhánh động mạch Sigma với động mạch trực tràng với đoạn cuối động mạch mạc treo tràng nhánh động mạch Sigma Tĩnh mạch đại tràng Sigma với động mạch Máu tĩnh mạch đổ tĩnh mạch mạc treo tràng đổ tĩnh mạch cửa 1.1.2.4 Bạch huyết Hệ thống bạch huyết đại tràng Sigma gồm hệ thống, thành đại tràng bên ngồi thành đại tràng, bố trí sau ,: - Chặng hạch thành đại tràng Sigma: đám rối bạch huyết niêm mạc mạc thành đại tràng kết hợp với thông qua lớp đổ vào hạch bạch huyết nằm thành đại tràng Sigma mạc - Chặng hạch cạnh đại tràng Sigma: hạch thành đại tràng Sigma đổ vào chặng hạch cạnh đại tràng Sigma Đây chặng hạch nằm dọc theo thành đại tràng Sigma, nằm dọc theo mạc treo đại tràng Sigma - Chặng hạch trung gian: Bạch huyết từ chặng hạch cạnh đại tràng Sigma đổ vào hạch trung gian, hạch nằm dọc theo nhánh động mạch mạc treo tràng cung cấp máu cho đại tràng Sigma - Chặng hạch chính: từ hạch trung gian, bạch huyết đại tràng Sigma đổ vào hạch quanh gốc động mạch mạc treo tràng dưới, rối đổ vào ống ngực 1.1.2.5 Thần kinh Thần kinh thực vật giao cảm phó giao cảm chi phối cho đại tràng Sigma xuất phát từ đám rối mạc treo tràng , 1.1.3 Chức sinh lý Hai chức đại tràng Sigma hình thành tiết phân ngồi, gồm q trình : + Hồn tất việc chuyển hóa thành phần cuối thức ăn, hình thành khí ruột với vai trò quan trọng quần thể vi khuẩn đại tràng + Hút nước, điện giải phần hữu Vận động đại tràng Sigma có loại nhu động: nhu động phản hồi, nhu động cắt đoạn, chuyển động khối 1.2 DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH SINH 1.2.1 Dịch tễ học Ung thư đại trực tràng có xu hướng tăng lên nước phát triển, phân bố châu lục có khác Là bệnh ung thư phổ biến thứ nam thứ nữ, nguyên nhân gây chết thứ bệnh ung thư Tỷ lệ mắc cao Australia, New Zeland, nước Châu Âu, Bắc Mỹ Tỷ lệ thấp châu Phi, Nam Trung Á Tỷ lệ mắc trung bình Châu Mỹ La Tinh, Đơng Á, Đông Nam Á, Tây Á, Nam Phi Tỷ lệ mắc nam cao nữ Ở Việt Nam, theo tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc Tế (Globican 2012), năm có khoảng 8.768 bệnh nhân mắc 5.976 bệnh nhân chết bệnh UTĐTT Theo thống kê Bệnh viện K, năm 2000 tỷ lệ mắc UTĐTT đứng vị trí hàng thứ nam, sau ung thư gan, phế quản, dày, đứng hàng thứ nữ sau ung thư gan, phế quản, vú, dày, ung thư cổ tử cung, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuối nam 14,4/100.000 dân nữ 8,3/100.000 dân, đến năm 2010 tỷ lệ tăng rõ rệt, bệnh đứng thứ nam thứ nữ, tỷ lệ mắc tương ứng 19/100.000 14,4/100.000 1.2.2 Bệnh sinh Nguyên nhân UTĐT Sigma tương tự đoạn đại tràng khác Cho đến nay, người ta thấy có vấn đề: dinh dưỡng, tổn thương tiền ung thư yếu tố di truyền có liên quan đến ung thư đại tràng Sigma - Yếu tố dinh dưỡng + Ung thư đại tràng Sigma liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, làm tăng lượng acid mật, làm thay đổi phát triển vi khuẩn ruột, vi khuẩn biến đổi acid mật thành chất nguyên chuyển hóa có khả tác động tới tăng sinh tế bào biểu mô ruột + Các thực phẩm có chứa chất chất gây ung thư như: lạc mốc, thịt hun khói, dưa khú có chưa chất Benzopyren, Nitrosamin, Aflatoxin chất chuyển hóa gây ung thư thực nghiệm lâm sàng cao + Chế độ ăn chất xơ, thiếu Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi tăng nguy ung thư Uống nhiều rượu, nghiện thuốc nguyên nhân thuận lợi gây ung thư - Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng sinh bệnh UTĐTT, với gen sinh ung thư hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial adenomatous Polypis: FAP) hội chứng UTĐTT di truyền khơng có polyp (Hereditary Nonpolyposid Colorectal Cancer: HNPCC) - Gen sinh ung thư: qúa trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương nhóm gen, gen sinh ung thư gen kháng ung thư Hai gen bình thường tế bào đóng vai trò quan trọng kiểm sốt q trình sinh sản tế bào, biệt hóa tế bào q trình chết theo chương trình tế bào nhằm giúp cho ổn định sinh học thể Khi gen bị tổn thương đột biến truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà thể khơng kiểm sốt được, dẫn đến sinh ung thư , bao gồm: + Gen RAS: loại gen sinh ung thư nằm NST 12, 13, 61, mã hóa cho loại protein G Khi bị đột biến, khả kiểm sốt phân bào, đẫn đến tế bào phân chia liên tục vô độ dẫn đến ung thư Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 50% u tuyến kích thước >1cm ung thư biểu mơ sớm có đột biến gen RAS xét nghiệm , + Gen APC: gen ức chế sinh ung thư Đây gen nằm cánh tay dài NST số (5q21) Gen APC mã hóa loại protein có chức làm kết dính tế bào Người ta tìm thấy đột biến 80% gen APC khối ung thư đại trực tràng Đột biến gen APC gặp bệnh đa polyp đại trực tràng có tính chất gia đình + Gen P53: gen kháng ung thư nằm cánh tay ngắn NST 17 Có chức kiểm sốt phát triển, điều hòa, chết theo chu trình tế bào Các nghiên cứu cho thấy hầu hết UTĐTT giai đoạn di có đột biến gen P53 Sự bất hoạt gen P53 yếu tố tiên lượng xấu bệnh + Gen DDC: gen kháng ung thư nằm cánh tay dài NST 18, gặp phổ biến 73% ung thư đại trực tràng Một số nghiên cứu cho thấy UTĐTT có tổn thương đột biến gen DCC có kiên quan giai đoạn muộn, tiến triển di xa tiên lượng xấu , + Gen SMAD4 SMAD2: gen kháng ung thư nằm NST 18 SMAD4 tìm thấy 10 -15% ung thư đại trực tràng, gen SMAD2 tìm thấy 2cm có nguy ung thư cao 1.2.3 Cơ chế gây ung thư Cơ chế gây ung thư đại tràng sang tỏ qua chế gen sinh ung thư Qúa trình sinh bệnh ung thư đại trực tràng trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh ung thư tác động yếu tố gây ung thư Những nghiên cứu cho thấy gen hMSH2 hMSH1 gen kiểm soát sửa chữa AND, bị đột biến làm gen sinh ung thư bị bền vững, trở nên dễ bị đột biến có tác động yếu tố gây ung thư 10 Hình 1.2 Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng 1.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC 1.3.1 Tổn thương đại thể Hình ảnh đại thể UTĐT Sigma gặp - Thể sùi: u thường to, lồi vào lòng đại tràng, mặt khối u khơng đều, chia thành thùy, múi Khối u phát triển mạnh Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím Mật độ mủn, dễ rụng vỡ chảy máu U phát triển mạnh hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét - Thể loét: đơn thuần, thường kết hợp sùi, loét - Thể thâm nhiễm: tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mặt tổn thương lõm, có nốt sẩn nhỏ, niêm mạc bạc màu, bong - Thể chít hẹp: thường gặp đại tràng Sigma, khối u nhỏ mặt giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt kính đại tràng, gây tắc ruột, đoạn ruột hai phía khối u phình tạo tổn thương vành khăn bó chặt, khối u thường gây di hạch sớm 1.3.2 Tổn thương vi thể - Phân loại mô bệnh: Hầu hết UTĐTT ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 90% đến 95% Ngồi có số loại mơ học khác - Thời gian khám lại gần nhất: Ngày Tháng Năm - Kết quả: + Tái phát: – Khơng – có + Di căn: – Khơng – Có + Tử vong: – Khơng – Có Ngày tử vong: - Gửi thư: + Thư lần 1:………………………………………………………… + Thư lần 2:………………………………………………………… Hà Nội, ngày… tháng …năm 201… BÁC SỸ TRẦN ĐỨC KHÁNH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Số hồ sơ:…… Khoa ung bướu Số 1- Tôn Thất Tùng – Quận Đống Đa – Hà Nội Kính gửi: Ơng (Bà): Địa chỉ: Để theo dõi sức khỏe Ông (Bà) kết điều trị, xin Ông (Bà) thân nhân vui lòng cho biết tình hình bệnh tật Ông (Bà) thời gian qua Xin trả lời câu hỏi sau cách khoanh tròn vào câu trả lời Bệnh nhân nay: – Còn sống – Đã Nếu sống, xin trả lời câu hỏi sau đây:  Tình hình sức khỏe – Trở lại bình thường – Không thay đổi so với lúc ta viện - Sức khỏe xấu  Hiện có tái phát di không? Tái phát chỗ: – Có – Khơng Di căn: – Có – Khơng Cơ quan (vị trí) bị di căn:………………………………………………  Các biểu bất thường khác: ….…………………………………………………………………… Nếu không may bệnh nhân mất, chúng tơi xin chân thành chia buồn gia đình mong thân nhân cho biết số thông tin sau:  Bệnh nhân chết vào: Ngày….tháng….năm………(âm lịch hay dương lịch)  Theo ý kiến gia đình, bệnh nhân nguyên nhân: – Già yếu – Tai nạn bệnh khác ung thư – Bệnh nhân ung thư điều trị bệnh viện Xin mơ tả tình trạng bệnh nhân trước mất:……………………………  Từ viện đến chết có phát tái phát, di khơng? – Có – Khơng  Nếu có tái phát, xin cho biết ngày phát tái phát: Ngày… Tháng… Năm…… (âm lịch hay dương lịch) Nếu có giấy tờ khám chữa bệnh sở y tế mất, gia đình xin vui lòng photo gửi kèm theo thư Sau trả lời đầy đủ thơng tin trên, xin vui lòng bỏ thư vào phong bì dán tem sẵn gửi cho sớm tốt gọi điện liên lạc theo số điện thoại 0912881694 Xin vui lòng ghi lại số điện thoại gia đình để liên lạc: Điện thoại cố định: ………………Điện thoại di động:……………… Chúng xin trân trọng cảm ơn! Ngày …tháng… năm 20… Người trả lời (Xin ghi rõ tên mối quan hệ với bệnh nhân) BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI TRN C KHNH Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp hóa trị bổ trợ ung th đại tràng Sigma giai đoạn II-III Chuyờn ngnh : Ung thư Mã số : CK62722301 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN HIẾU HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập thực luân văn này, trước hết xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học Bộ môn Ung thư Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, nguyên Phó giám đốc bệnh viện K – Chủ nhiệm môn ung thư Trường Đại Học Y Hà Nội Người thầy tận tình dạy dỗ hết lòng giúp đỡ tơi q trình học tập, thực đề tài hoàn thành luận văn tốt nghiệp Xin chân thành cảm ơn tới PGS.TS Lê Văn Quảng, thầy cô hội đồng bảo vệ đề cương chấm luận văn góp ý quý báu để xây dựng giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý khoa Ung bướu Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ cho tơi q trình học tập, thu thập số liệu khoa Tơi xin nói lời cảm ơn tới gia đình, người thân bạn bè đồng nghiệp ln dành cho tơi tình cảm tốt nhất, lời động viên giúp đỡ chân thành Hà Nội, ngày 06 tháng 11 năm 2017 BS Trần Đức Khánh LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Đức Khánh, học viên chuyên khoa II khóa 29 chuyên ngành Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Hà Nội, ngày 06 tháng 11 năm 2017 Học viên Trần Đức Khánh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Committee on Cancer) BN : Bệnh nhân CEA : Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcino Embryonic AntigenC) ĐBH : Độ biệt hóa DFS : Thời gian sống thêm không bệnh (Disease Free Survival) FAP : Hội chứng đa Polyp tuyến gia đình (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) OS :Tỷ lệ sống thêm toàn (Overall Survival) UICC : Hiệp hội chống ung thư Quốc tế (Union International Contre le Cancer) UTBM : Ung thư biểu mô UTĐT : Ung thư đại tràng UTĐTT : Ung thư đại trực tràng WHO : Tổ chức Y tế giới (World Health Orgnization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU, SINH LÝ 1.1.1 Phôi thai học 1.1.2 Giải phẫu đại tràng Sigma .3 1.1.3 Chức sinh lý .6 1.2 DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH SINH 1.2.1 Dịch tễ học .6 1.2.2 Bệnh sinh .7 1.2.3 Cơ chế gây ung thư 1.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC 10 1.3.1 Tổn thương đại thể 10 1.3.2 Tổn thương vi thể 10 1.4 TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA 11 1.5 CHẨN ĐOÁN 12 1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng 12 1.5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 13 1.6 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN 16 1.6.1 Phân loại Dukes cải tiến 16 1.6.2 Phân loại TNM UTĐTT theo AJCC 2010 16 1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ .18 1.7.1 Điều trị phẫu thuật .18 1.7.2 Điều trị hóa chất 19 1.8 TIÊN LƯỢNG 28 1.9 THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ 29 1.10 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC 29 Chương : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1 Đối tượng .30 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 30 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .30 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .31 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 31 2.2.3 Các bước tiến hành 32 2.2.4 Xử lý số liệu 38 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 40 3.1.1 Tuổi giới 40 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 41 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 43 3.1.4 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh 45 3.1.5 Giai đoạn TMN theo AJCC 2010 46 3.2 KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 47 3.2.1 Điều trị phẫu thuật .47 3.2.2 Điều trị hóa chất 48 3.2.3 Kết theo dõi sống thêm bệnh nhân 51 Chương : BÀN LUẬN 76 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 76 4.1.1 Phân bố theo tuổi giới .76 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 77 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 80 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 86 4.2.1 Các phương pháp điều trị 86 4.2.2 Độc tính phác đồ FOLFOX4 XELOX .90 4.2.3 Thời gian sống thêm năm 94 4.2.4 Tương quan thời gian sống thêm số yếu tố .99 KẾT LUẬN 109 KIẾN NGHỊ 111 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại Dukes cải tiến Ung thư đại trực tràng 16 Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn tỷ lệ sống năm .17 Bảng 2.1: Thang đánh giá toàn trạng PS .31 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi 40 Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng 42 Bảng 3.3: Mức CEA 43 Bảng 3.4: Kết CT Scanner ổ bụng .44 Bảng 3.5: Tổn thương giải phẫu bệnh 45 Bảng 3.6: Phân giai đoạn theo AJCC 2010 46 Bảng 3.7: Đặc điểm phẫu thuật 47 Bảng 3.8: Đặc điểm hóa trị 48 Bảng 3.9: Độc tính chung hóa trị ngồi hệ tạo huyết 49 Bảng 3.10: Độc tính chung hóa trị hệ tạo huyết, gan, thận 49 Bảng 3.11: Độc tính theo hóa trị phác đồ 50 Bảng 3.12: Kết điều trị 51 Bảng 3.13: Thời gian sống thêm không bệnh 52 Bảng 3.14: Thời gian sống thêm toàn .53 Bảng 3.15: Sống thêm không bệnh theo giới .54 Bảng 3.16: Sống thêm toàn theo giới 55 Bảng 3.17: Sống thêm không bệnh theo tuổi .56 Bảng 3.18: Sống thêm toàn theo tuổi 57 Bảng 3.19: Sống thêm không bệnh theo xâm lấn khối u .58 Bảng 3.20: Sống thêm toàn theo xâm lấn khối u 59 Bảng 3.21: Sống thêm không bệnh theo di hạch 60 Bảng 3.22: Sống thêm toàn theo di hạch 61 Bảng 3.23: Sống thêm không bệnh theo giai đoạn II-III .62 Bảng 3.24: Sống thêm toàn theo giai đoạn II-III 63 Bảng 3.25: Sống thêm không bệnh theo độ biệt hóa tế bào 64 Bảng 3.26: Sống thêm tồn theo độ biệt hóa tế bào 65 Bảng 3.27: Sống thêm không bệnh theo CEA .66 Bảng 3.28: Sống thêm toàn theo CEA 67 Bảng 3.29: Sống thêm không bệnh theo loại mô bệnh học 68 Bảng 3.30: Sống thêm tồn theo loại mơ bệnh học 69 Bảng 3.31: Sống thêm không bệnh theo tình phẫu thuật 70 Bảng 3.32: Sống thêm tồn theo tình phẫu thuật 71 Bảng 3.33: Sống thêm không bệnh theo số lượng hạch vét 72 Bảng 3.34: Sống thêm toàn theo sốlượng hạch vét 73 Bảng 3.35: Sống thêm không bệnh theo phác đồ hóa trị .74 Bảng 3.36: Sống thêm tồn theo phác đồ hóa trị 75 Bảng 4.1: Nhóm triệu chứng theo tác giả 79 Bảng 4.2: Tỷ lệ sống thêm theo tác giả .99 Bảng 4.3: Sống thêm theo giai đoạn II-III tác giả .103 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới 40 Biểu đồ 3.2: Thời gian phát bệnh .41 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm tổn thương nội soi 44 Biểu đồ 3.4: Sống thêm không bệnh 52 Biểu đồ 3.5: Thời gian sống toàn 53 Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm không bệnh theo giới 54 Biểu đồ 3.7: Sống thêm toàn theo giới 55 Biểu đồ 3.8: Sống thêm không bệnh theo tuổi 56 Biểu đồ 3.9: Sống thêm toàn theo tuổi 57 Biểu đồ 3.10: Sống thêm không bệnh theo xâm lấn khối u 58 Biểu đồ 3.11: Sống thêm toàn theo mức độ xâm lấn khối u 59 Biểu đồ 3.12: Sống thêm không bệnh theo di hạch .60 Biểu đồ 3.13: Sống thêm toàn theo di hạch 61 Biểu đồ 3.14: Sống thêm không bệnh theo giai đoạn II - III .62 Biểu đồ 3.15: Sống thêm toàn theo giai đoạn II - III 63 Biểu đồ 3.16: Sống thêm không bệnh theo độ biệt hóa tế bào 64 Biểu đồ 3.17: Sống thêm tồn theo độ biệt hóa tế bào 65 Biểu đồ 3.18: Sống thêm không bệnh theo CEA 66 Biểu đồ 3.19: Sống thêm toàn theo CEA 67 Biểu đồ 3.20: Sống thêm không bệnh theo loại mô bệnh hoc .68 Biểu đồ 3.21: Sống thêm toàn theo loại mô bệnh học 69 Biểu đồ 3.22: Sống thêm khơng bệnh theo tình phẫu thuật 70 Biểu đồ 3.23: Sống thêm tồn theo tình phẫu thuật .71 Biểu đồ 3.24: Sống thêm không bệnh theo số lượng hạch vét 72 Biểu đồ 3.25: Sống thêm toàn theo sốlượng hạch vét 73 Biểu đồ 3.26: Sống thêm khơng bệnh theo phác đồ hóa trị 74 Biểu đồ 3.27: Sống thêm toàn theo phác đồ hóa trị 75 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu đại tràng .3 Hình 1.2 Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng 10 Hình 1.3 Cơng thức hóa học 5FU 24 Hình 1.4 Hoạt động phối hợp Acid folinic + 5FU 25 Hình 1.5 Cơng thức hóa học Oxaliplatin 26 Hình 1.6 Thuốc hóa chất tác động lên phase chu kỳ tế bào 27 ... hiệu kết hợp với hóa chất điều trị bổ trợ ung thư đại tràng  Hóa trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn II Quyết định điều trị hóa chất bổ trợ cho bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II tranh... 93%, giai đoạn IIa: 85%, giai đoạn IIb: 72%, giai đoạn IIIa: 83%, giai đoạn IIb: 64%, giai đoạn IIIc: 44%, giai đoạn IV: 8% Theo thời gian, tiên lượng bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân giai đoạn III. .. minh lợi ích hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật đơi với UTĐT giai đoạn II nguy cao giai đoạn III, nghiên cứu IMPACT (1995) hóa trị bổ trợ phác đồ FUFA ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B C kết giảm tỷ