• Bệnh nhân do bệnh lý mà thở chống máy thì có thể an thần sâu hơn giúp hô hấp đồng bộ với máy thở, nhưng không được lạm dụng thuốc... • Cần có thang điểm đánh giá mức độ an thần bệnh nh
Trang 1GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM RICHMOND TRONG
Trang 2• Bệnh nhân thở máy thường trong tình trạng căng thẳng
lo lắng, khó chịu kích thích An thần với liều vừa đủ giúp người bệnh bình tĩnh, dễ chịu
• Bệnh nhân do bệnh lý mà thở chống máy thì có thể an thần sâu hơn giúp hô hấp đồng bộ với máy thở, nhưng không được lạm dụng thuốc
Prime, D J Community Hosp Intern Med Perspect 6, 30426 (2016).
Peck M Anaesth Intensive Care Med 2010;11:12-5
Trang 3• Cần có thang điểm đánh giá mức độ an thần bệnh nhân
Ramsay MA Br Med J 1974 Jun 22;2(5920):656-9
Sessler CN Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-44
Ely EW JAMA 2003, 289:2983–2991.
Trang 41 So sánh giá trị thang điểm Richmond và thang điểm
Ramsay ở bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập.
2 Đánh giá độ tin cậy của thang điểm Richmond trên
bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập.
Trang 5Các nguyên nhân thở chống máy.
• Khách quan: môi trường, thuốc, thông số máy thở
• Chủ quan (tâm lý bệnh nhân): lo lắng sợ hãi
• Do bệnh lý: trung tâm hô hấp bị kích thích do thiếu oxy trong các bệnh gây suy hô hấp
Novaes MA Intensive Care Med 1999, 25:1421– 1426.
Peck M Anaesth Intensive Care Med 2010;11:12-5
Shruti B Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss 5, pp 486–497
Trang 6Novaes MA Intensive Care Med 1999, 25:1421– 1426.
Peck M Anaesth Intensive Care Med 2010;11:12-5
Shruti B Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss 5, pp 486–497
Trang 7Vai trò
• Lượng giá mức độ an thần khi thăm khám
• Là căn cứ chỉnh thuốc an thần theo mục tiêu an thần
• Hạn chế tác dụng không mong muốn thuốc an thần
Phân loại: 2 loại
• Thang chủ quan: Richmond, Ramsay, SAS
• Thang khách quan: Bispectral Index, Entropy
Barr J Critical Care Medicine.2013; 41(1): 274-280
Diawai, O M Advanced Critical Care, 18(4), 380-395
Tim Newton SAAD DIGEST | VOL.29 : 88 - 99| JANUARY 2013
Trang 8Thang điểm lý tưởng
• Sử dụng đơn giản, tiện dụng, nhanh chóng, không tốn kém
• Các mức độ an thần khác nhau phải rõ ràng
• Đánh giá kích động, hôn mê đang ở mức nhẹ hay nặng
• Mức độ an thần có được phải chính xác, khách quan
• Có giá trị và độ tin cậy cao
Barr J Critical Care Medicine.2013; 41(1): 274-280
Diawai, O M Advanced Critical Care, 18(4), 380-395
Tim Newton SAAD DIGEST | VOL.29 : 88 - 99| JANUARY 2013
Trang 9Ramsay MA (1974) Jun 22;2(5920):656-9.
DaiWai Olson et al ( 2007 ) Neurocrit Care 7:227–231
Trang 10Richmond Agitation Sedation Scale
+4 Hung hãn Cực kì hung hãn, nguy hiểm đối với nhân viên y tế
+3 Rất kích động
Tự kéo hoặc rút bỏ các ống xông (NKQ,catheter ) Có những hành vi gây
gổ với nhân viên y tế
- 2 An thần nhẹ Thời gian thức tỉnh ngắn (< 10 giây) với mở mắt khi gọi to
- 3 An thần vừa Quờ quạng song không mở mắt khi gọi
- 4 An thần sâu Không có đáp ứng với lời nói, quờ quạng khi kích thích đau
- 5 Không thể đánh
thức Không đáp ứng với lời nói hay kích thích đau
Sessler CN Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-44.
Trang 11Giá trị và độ tin cậy
• Ely (2003), 313 BN TKNT có giá trị và độ tin cậy cao, và
có tương quan với liều lượng thuốc an thần
• Tadrisi (2009): Richmond có giá trị và tin cậy cao giảm thời gian sử dụng thuốc an thần
• Thang điểm Richmond dễ sử dụng với điều dưỡng
Ely EW JAMA 2003;289:2983-2991
Tadrisi, S (2009).; Persian Version Iranian Journal of Critical Care Nursing (IJCCN)
Vasilevskis (2011) Journal of American Geriatric Society, 59(2), 49-55
4 Thang điểm Richmond
Trang 12• Mendes (2008): Ramsay và Richmond tương đương khi
đánh giá mức độ an thần
• Seidabady (2013): Những thay đổi thông số sinh lý trên lâm sàng sau dùng thuốc an thần theo thang điểm Ramsay và Richmond là như nhau
• Yman (2012): Ramsay và Richmond cùng tương quan cao với BIS
F Yaman Review for Medical and Pharmacological Sciences 2012; 16: 660-666
Ciro Leite Mendes 2008 Revista Brasileira de terapia intensiva, 20(4), 344-348
Marzieh Seidabady, et al 2013 Biosciences Biotechnology Research Asia 11 (2), 621-626
Một số nghiên cứu so sánh thang Richmond với Ramsay
4 Thang điểm Richmond
Trang 13Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
Các bệnh nhân được điều trị tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực có đủ các điều kiện sau:
• Tuổi ≥ 18
• Được thông khí nhân tạo xâm nhập
• Có sử dụng thuốc an thần để duy trì thở máy
1 Đối tượng nghiên cứu.
Trang 14Tiêu chuẩn loại bệnh nhân.
• Nhóm bệnh nhân có tổn thương nội sọ, điểm Glasgow ≤ 8 điểm hoặc không tiên lượng được mức độ xấu đi của ý thức
• Bệnh nhân bị bệnh thần kinh cơ: Cơn nhược cơ, h/c
Guilain Barre
• Co giật do các nguyên nhân khác nhau
1 Đối tượng nghiên cứu
Trang 15Thiết kế nghiên cứu
• Tiến cứu mô tả lâm sàng có đối chứng
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• khoa Hồi sức tích cực và khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 2/2018 đến tháng 8/2018
Cỡ mẫu nghiên cứu
• Theo công thức cho nghiên cứu ước tính hệ số tương quan: n = 3 + 0,25 [loge(1+r/1− r )]2
• Các nhiên cứu trước có r = 0,6 – 0,9
• n = 35
Trang 16Phương tiện nghiên cứu.
• Thang điểm Richmond và Ramsay
• Máy thở, máy BIS (BIS VISTA, hãng COVIDIEN Ghi lại
sự biến thiên biên độ, tần số sóng alpha thuỳ trán và hiển thị dưới dạng số chỉ số BIS
• Thuốc: Propofol, Midazolam
2 Phương pháp nghiên cứu
Trang 17Tiến hành nghiên cứu.
• Thực hiện đánh giá mức độ an thần bệnh nhân theo cả 2 thang điểm Richmond và Ramsay
• Đánh giá mức độ an thần 3 giờ/ lần Đồng thời ghi lại chỉ
Trang 18Sự phù hợp điểm an thần theo Richmond
độ tin cậy Richmond
Điểm Richmond được đánh giá độc lập bởi nghiên cứu viên và nhân viên y tế khác
Sử dụng thang điểm
Richmond, Ramsay để cho
điểm an thần, đồng thời ghi
chỉ số BIS
BN đủ tiêu chuẩn chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ
Tương quan điểm
Trang 19• Tuổi thường gặp > 60 tuổi (38,9%)
• Tuổi trung bình: 55,44 ± 16,17
• Giới nam nhiều hơn
Trang 21Điểm Richmond có trung vị − 3, điểm Ramsay là 5
Namigar: Richmon có trung vị 0, Ramsay 2
Namigar Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition), Volume 67, Issue 4, 2017, pp 347-354
Trang 22Điểm Richmond giảm rõ và điểm Ramsay tăng sau dùng an thần (p < 0,05) Yaman (2012) có sự thay đổi rõ điểm Richmond, Ramsay sau dùng an thần (p<0,05)
Yaman, F European Review of Medical and Pharmacological Science, 16(5), 660 - 666
Trang 23Độ sâu an thần với các yếu tố tiên lượng
Độ sâu điểm an thần chịu ảnh hưởng điểm SOFA, Apache II
Mendes (2008): nhóm an thần sâu có điểm Apache II, Sofa cao hơn
23
An thần vừa đủ với điểm RASS từ 0 đến – 3, Ramsay từ 2 đến 4
An thần sâu với điểm RASS từ - 4 đến – 5, Ramsay từ 5 đến 6
Trang 24Nhiều BN được an thần sâu không phù hợp (47% số BN
an thần sâu, với p < 0,01)
Jackson: tỷ lệ an thần sâu không phù hợp 40 – 60%
Balzer 27,2% Shehabi 60% trong 48h đầu
Jackson DL Crit Care 2009;13:R204.
Balzer F Critical Care 2015;19(1):197.
Trang 25Richmond với BIS có r = 0,96 (p = 0,01)
Ely EW JAMA 2003;289:2983-2991
Turkman A Eur J Anaesthesiol 2006;23:300 - 4
Trang 26Ramsay với BIS r = − 0,82 (p = 0,01)
Yaman (2012): − 0,69
Ely (2003): − 0,75
Yaman, F European Review of Medical and Pharmacological Science, 16(5), 660 - 666
Ely EW JAMA 2003;289:2983-2991
Trang 27Tương quan nghịch biến chặt chẽ với r = − 0,91 p = 0,01
Namigar (2017) = − 0,66 Nassar (2008) = − 0,79 (p = 0,01) Sessler (2002) r = − 0,78
Sessler CN Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-44.
Nassar A Sao Paulo Med J 2008;126(4):215 - 9
Namigar Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition), Volume 67, Issue 4, 2017, pp 347-354
Trang 28Tương hợp cao, Kappa = 0,60 (p = 0,01)
Nassar 2008 (Kappa = 0,68), Karlicic 2016 (Kappa: 0,79) Ely 2003 (Kappa 0,91).
Nassar A Sao Paulo Med J 2008;126(4):215 - 9
Ely EW JAMA 2003;289:2983-2991
Stasevic Karlicic Hippokratia 2016 Jan - Mar; 20(1):50 – 54.
Điểm NC viên Điểm bác sĩ
Tổng +1 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5
Trang 29Tương hợp cao, Kappa = 0,67 (p = 0,01)
Ely 2003 (Kappa 0,79)
Asli 2015 (kappa 0,71)
Aslı Hepkarşı.J Turk Soc Intens Care 2015;13:112-6
Ely EW JAMA 2003;289:2983-2991
Trang 301 Thang điểm Richmond có giá trị tương đương thang
điểm Ramsay trong đánh giá mức độ an thần BN TKNTXN (tương quan nghịch biến chặt chẽ r = − 0,91)
2 Thang điểm Richmond có độ tin cậy cao khi sử dụng
đánh giá mức độ an thần BN TKNTXN bởi các bác sĩ và điều dưỡng (Kappa = 0,60 − 0,67; p = 0,01)