So sánh giá trị thang điểm richmond và thang điểm ramsay ở bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thơng khí nhân tạo xâm nhập khoa hồi sức tích cực biện pháp điều trị hỗ trợ sử dụng nhiều vơ quan trọng [1] Thơng khí nhân tạo có nhiều lợi ích, phải thở máy thời gian dài gây nhiều ảnh hưởng khơng có lợi cho bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy, biến chứng hô hấp, xuất huyết tiêu hố.[2] Người bệnh ln tình trạng đau đớn khó chịu từ bệnh tật, từ ống nội khí quản, từ các thủ thật can thiếp xâm lấn, từ thiết bị y tế hỗ trợ, rối loạn giấc ngủ, làm cho bệnh nhân trở lên lo lắng, dễ bị kích động, đồng hơ hấp bệnh nhân với máy thở, ảnh hưởng xấu đến kết điều trị bệnh [3] Việc sử dụng thuốc an thần giúp cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái, dễ chịu, bình tĩnh, hợp tác hơ hấp đồng với máy thở, đồng thời giảm thiểu ảnh hưởng khơng có lợi thơng khí nhân tạo xâm nhập gây nên [4]; [5]; [6] Trường hợp bệnh nhân tình trạng bệnh lý sau loại trừ nguyên nhân khác phục gây thở chống máy song thở khơng theo máy cần an thần sâu để đồng hô hấp Vấn đề dùng thuốc an thần Nếu dùng thuốc khơng đủ liều bệnh nhân lo âu, căng thẳng, trí kích động, hơ hấp đồng với máy thở [7] Còn sử dụng lượng thuốc an thần nhiều nguy gây ức chế hô hấp kéo dài, lệ thuộc thuốc, kéo dài thời gian thở máy, gia tăng nguy viêm phổi bệnh viện, tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong tri phí y tế [8] Do việc đánh giá xác mức độ an thần bệnh nhân phải thơng khí nhân tạo xâm nhập để sử dụng lượng thuốc an thần phù hợp quan trọng [9] Từ năm 1970 số thang điểm an thần sử dụng để đánh giá mức độ an thần bệnh nhân làm cho việc sử dụng thuốc an thần Thang điểm Ramsay [10] đời năm 1974 đến thường sử dụng khoa hồi sức cấp cứu giới Việt Nam tính đơn giản dễ sử dụng, chưa đánh giá khách quan, xác tình trạng an thần người bệnh miêu tả chưa rõ ràng mức độ an thần, có mức độ cho trạng thái kích động [11] [12] Trong thang điểm Richmond [13] phát triển từ năm 2002, ngày sử dụng nhiều giới, thang điểm Richmond có 10 điểm số đánh giá đưa nhiều mức độ an thần khác nhau, việc mô tả mức độ an thần rõ ràng, chi tiết, việc đánh giá dễ dàng, nhanh chóng Nhiều nghiên cứu thang điểm có giá trị đáng tin cậy theo dõi đánh giá mức độ tình trạng tinh thần bệnh nhân Hồi sức tích cực bệnh nhân thở máy[14]; [15]; [16]; [17] Trong hưỡng dẫn thực hành lâm sàng Hội hồi sức Hoa Kỳ từ năm 2002 đến năm 2013 đưa khuyến cáo nên sử dụng thang điểm Richmond việc đánh giá an thần bệnh nhân nặng bệnh nhân thở máy.[18] [19] Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu thức thang điểm Richmond thơng khí nhân tạo xâm nhập Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: So sánh giá trị thang điểm Richmond thang điểm Ramsay bệnh nhân thơng khí nhân tạo xâm nhập Nhận xét mức độ tin cậy việc cho điểm Richmond theo dõi an thần bệnh nhân thơng khí nhân tạo xâm nhập Chương TỔNG QUAN 1.1 Thơng khí nhân tạo xâm nhập 1.1.1 Các nguyên nhân gây thở chống máy trình TKNTXN 1.1.1.1 Các nguyên nhân khách quan.[5]; [24] * Do đau đớn : - Từ vết mổ, vết thương - Do thủ thuật : nội khí quản, mở khí quản, ống thơng dầy, ống thơng bàng quang, catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter tĩnh mạch đùi, arline động mạch để đo huyết áp động mạch xâm lấn, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu màng bụng… - Các vết loét trợt vị trí tỳ đè bệnh nhân nằm lâu khơng chăm sóc tốt, loét miệng lưỡi vách ngăn mũi ống nội khí quản ống thơng dầy… - Một số bệnh tật làm cho bệnh nhân đau đớn : nhồi máu tim, tràn khí tràn máu màng phổi, mun nhọt, áp xe phổi… * Tác động môi trường ( khoa phòng nơi bệnh nhân theo dõi điều trị) - Mùi cồn, thuốc, dung dịch lau rửa sàn nhà, khử khuẩn dụng cụ máy móc trang thiết bị y tế - Trang thiết bị, máy móc y tế : người bệnh lo lắng, hốt hoảng nhìn thấy máy móc thiết bị y tế khoa phòng bệnh nhân nằm điều trị - Ánh sáng từ thiết bị máy móc y tế, ánh sáng thiết bị chiếu sáng cho phòng bệnh làm bệnh nhân căng thẳng, tập chung không ngủ - Nhiệt độ phòng bệnh thay đổi nơi chưa trang bị máy điều hồ khơng khí - Tiếng ồn thiết bị máy móc y tế, tiếng la hét kích động bệnh nhân khác, hay nhân viên y tế - Bệnh nhân nằm tư phải bất động lâu * Do thuốc - Adrenalin, Atropin, Salbutamon… gây cường giao cảm làm bệnh nhân kích thích - Kaliclorid truyền tĩnh mạch ngoại biên thường gây đau buốt chỗ dọc đường tĩnh mạch - Thừa dịch thiếu dịch làm cho bệnh nhân mệt mỏi khó chịu… - Giấc ngủ: bệnh nhân TKNT khơng thể có giấc ngủ bình thường Mức độ nặng rối loạn giấc ngủ bệnh nhân mức tương tự gặp bệnh nhân bị ngủ mức rối loạn hành vi nhận thức bệnh nhân bị ngủ tạm thời Tình trạng gây sảng - Do cài đặt thông số thở máy không phù hợp, auto-PEEP Tất yếu tố làm cho người bệnh lo lắng, khó chịu, làm cho bệnh nhân kích động, thở chống máy làm giảm hiệu điều trị 1.1.1.2 Yếu tố chủ quan ( tâm lý bệnh nhân) [25]; [26] - Bệnh nhân lo lắng sợ hãi, kích thích thân phải trải qua hồn cảnh khó khăn biết tình trạng nguy hiểm đến tính mạng, thể chưa kịp thích nghi tiếp xúc với môi trường bệnh viện Các mức độ yếu tố tâm lý thay đổi, khác bệnh nhân, giai đoạn bệnh, tác động yếu tố khách quan 1.1.1.3 Do bệnh - Trung tâm hơ hấp bị kích thích thiếu ơxy bệnh gây suy hơ hấp, làm đồng bệnh nhân máy thở dẫn tới giảm hiểu điều trị 1.2 Các biện pháp khắc phục thở chống máy cho bệnh nhân TKNTXN [1]; [7]; [9]; [10]; [11]; [27];[31];[32] 1.2.1 Khắc phục yếu tố khách quan - Cài đặt thơng số máy thở phù hợp với tình trạng người bệnh - Hạn chế loại bỏ ánh sáng, tiếng ồn, thay đổi nhiệt độ môi trường phù hợp - Chăm sóc hơ hấp tốt: đảm bảo hút đờm dãi chống tắc, tư nằm thích hợp tránh bất động lâu… - Nuôi dưỡng hợp lý, truyền đủ dịch, kháng sinh chống nhiễm khuẩn 1.2.2 Khắc phục yếu tố chủ quan - Sử dụng thuốc an thần hợp lý làm cho bệnh nhân thoải mái cảm thấy dễ chịu, qua người bệnh hết lo lắng, yên tâm tình trạng tại, ngủ nghỉ đầy đủ, bệnh nhân dễ thích ứng với máy thở hơn, góp phần vào hiệu điều trị 1.2.3 Do bệnh - Điều trị tình trạng bệnh lý ngyên nhân gây suy hô hấp dẫn tới thiếu thiếu oxy não kích thích trung tâm hơ hấp 1.3 Sử dụng thuốc an thần thơng khí nhân tạo xâm nhập.[1]; [7]; [27]; [33] 1.3.1 Mục đích việc dùng thuốc an thần - Trong thơng khí nhân tạo xâm nhập, điều quan trọng cần bảo đảm bệnh nhân máy thở phải hoạt động đồng với Nếu hoạt động hô hấp bệnh nhân không đồng với máy thở, tình trạng suy hơ hấp khơng cải thiện mà nặng thêm, mệt hô hấp tăng lên, kèm theo biến chứng khác xuất (hoặc nặng thêm) tượng “bẫy khí” auto-PEEP, rối loạn tinh thần - Bệnh nhân thở theo máy nghĩa hoạt động hơ hấp bệnh nhân phải hồn tồn đồng với máy thở (cả thở vào thở ra) tần số thở phải thích hợp Trong nhiều trường hợp bệnh nhân thở yếu, khơng có tượng chống máy (máy đẩy vào đủ Vt qui định bệnh nhân không tạo nên áp lực đủ lớn để chống lại thở vào máy), hơ hấp bệnh nhân khơng đồng với máy coi theo máy Khi động tác thở bệnh nhân, dù yếu, đủ để kết thúc thở Thì thở bị ngắn lại làm xuất nặng thêm tình trạng “bẫy khí” Trong trường hợp tìm giải ngun nhân gây nên tình trạng chống máy mà bệnh nhân khơng thở theo máy cần dùng thuốc an thần / giãn để ức chế hô hấp Hơn dùng thuốc an thần làm giảm căng thẳng thần kinh stress cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân có giấc ngủ tốt hơn, từ giảm công hô hấp, giảm mệt hô hấp giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục Việc chăm sóc, hút đờm, lật chở dễ dàng thuận lợi an toàn cho người bệnh Mục tiêu cần đạt * Khi thơng khí theo phương thức hỗ trợ/điều khiển: Bệnh nhân ngủ yên không sâu Tần số thở giảm đến mức thích hợp Bệnh nhân dễ chịu, giảm đau đớn, lo lắng kích thích, vật vã Trong thơng khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển khơng có định dùng giãn * Khi thơng khí theo điều khiển hoàn toàn: Bệnh nhân ngủ yên Ngừng thở hoàn toàn Bệnh nhân dễ chịu, giảm đau đớn, lo lắng, kích thích vật vã Để bệnh nhân ngừng thở hồn tồn nên phối hợp thuốc giãn với thuốc an thần 1.3.2 Các tác dụng không mong muốn thuốc an thần - Tụt huyết áp ( huyết áp trung bình < 50 mmHg, khơng đáp ứng với biện pháp điều trị ) - Các phản ứng dị ứng chỗ toàn thân từ nhẹ, vừa, nặng chí tới nguy kịch - Chướng bụng giảm trương lực trơn đường tiêu hoá - Bí tiểu - Ức chế trung tâm hơ hấp làm giảm tần số hơ hấp, giảm thơng khí phế nang (giảm Vt) - Mệt kéo dài dùng thuốc thải trừ chậm - Giảm phản xạ ho khạc dẫn tới khơng đào đờm dãi gây tắc đờm dãi cản trở thơng khí, tăng nguy chấn thương phổi, xẹp phổi, nguy kéo dài nặng nề nhiễm khuẩn phổi - Tăng triglyceride máu ( > 5,6 mmol/l ) hội chứng Propofol (khi sử dụng Propofol liều cao kéo dài) Có thể làm nặng thêm tình trạng suy tạng có (gan, thận ) - Việc dùng thuốc làm khó cho việc theo dõi ý thức dấu hiệu khác bệnh nhân Do ngày phải ngừng thuốc thời gian, kiểm tra đánh giá mức độ ý thức bệnh nhân đánh giá khả cai thở máy 1.3.3 Một số loại thuốc an thần thường dùng TKNTXN Việt Nam [1]; [27]; [33] Các thuốc nhóm Benzodiazepin * Diazepam: Tác dụng kéo dài, thải trừ chậm Có ảnh hưởng tớii gan, gây hạ huyết áp Gây nghiện dung kéo dài Do dùng với mục đích an thần cho bệnh nhân thở máy * Midazolam: Tác dụng khơng mong muốn diazepam Thời gian tác dụng ngắn, thải trừ nhanh diazepam Đây loại thuốc thường lựa chọn để an thần cho bệnh nhân thở máy Liều lượng 0,04 – 0,2 µg/kg/giờ Các thuốc nhóm opiate * Morpin: Trước morphin hay dùng với mục đích ức chế hơ hấp giảm đau cho bệnh nhân thở máy Tuy nhiên có nhiều tác dụng khơng mong muốn gây nghiện nên khơng dùng * Fentanyl: Tác dụng ức chế hô hấp giảm đau tốt morphin Biến chứng Khơng gây nghiện Fentanyl thường dùng kết hợp với midazolam cho bệnh nhân thở máy Các thuốc gây mê * Propofol: Đây thuốc gây mê có tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, thải trừ nhanh Bệnh nhân tỉnh nhanh sau ngừng thuốc Ít tác dụng khơng mong muốn gan thận Ít ảnh hưởng đến huyết áp Propofol loại thuốc khuyên dùng thơng khí nhân tạo để giúp bệnh nhân an thần thở theo máy Liều lượng: Khởi đầu Bolus – 10 khoảng 35 – 40 Liều có hiệu thường Liều tối đa khoảng 80 1.3.4 Một số khuyến cáo sử dụng thuốc an thần thơng khí nhân tạo xâm nhập - Trong thơng khí nhân tạo xậm nhập, việc sử dụng thuốc an thần, giảm đau, gây mê, giãn phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, tính chất, tác dụng, dược động học loại thuốc ( an toàn, dễ điều chỉnh, dễ sử dụng, tác dụng nhanh mạnh, êm dịu, tác dụng phụ, ảnh hưởng đến chức quan, đặc biệt tim mạch, gan, thận, não…) việc đánh giá áp dụng cho vừa đạt mục tiêu an thần tối ưu vừa phù hợp với tình trạng bệnh khơng làm tồi thêm kết cục bệnh - Những khuyến cáo sử dụng thuốc an thần: Thuốc an thần thường dùng để điều trị kích động lo lắng sợ hãi hệ luỵ [39] Việc phát nhanh chóng điều trị kịp thời nguyên nhân gây tình trạng kích thích khơng n đau đớn, mê sảng, hạ đường huyết, thiếu ô xy máu, tụt huyết áp, hội chứng cai rượu tác dụng số loại thuốc khác quan trọng Do trước tiên nên cố gắng giảm bớt tình trạng lo lắng bồn chồn kích thích bệnh nhân cách làm cho bệnh nhân thoải mái dễ chịu giảm đau kịp thời có, động viên người bệnh thường xuyên, giảm tiếng ồn, tránh ánh sáng mạnh, nhiệt độ môi trường phù hợp tạo điều kiện cho người bệnh có giấc ngủ tốt trước định dùng thuốc an thần Thuốc an thần điều chỉnh để trì hai mục tiêu ý thức bệnh nhân an thần nhẹ vừa đủ (bệnh nhân bình tĩnh, thoải mái dễ chịu thực số lệnh đơn giản) an thần sâu (không đáp ứng với kích thích đau) Nhiều nghiên cứu chứng minh cho hậu xấu việc sử dụng thuốc an thần kéo dài, lợi ích việc trì mức an thần nhẹ bệnh nhân ICU [40]; [41]; [42]; [43]; [44] Việc sử dụng thang điểm an thần, phác đồ thuốc an thần nhằm giảm thiểu sử dụng thuốc an thần.[40]; [45]; [46]; [47]; [48]; [49]; [50]; [51]; [52]; [53]; [54]; [55]; [56] - Hiệp hội hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ (Society of critical care medicine) năm 2013 đưa số khuyến cáo theo dõi, đánh giá, kiểm soát, quản lý sử dụng thuốc an thần cho bệnh nhân thở máy không thở máy ICU: [5] + Độ sâu an thần ảnh hưởng kết cục lâm sàng: Duy trì mức độ an thần nhẹ bệnh nhân giảm thời gian thở máy thời gian nằm ICU thời gian nằm viện ( khuyến cáo B) + Lựa chọn thuốc an thần : Nên sử dụng thuốc khơng phải nhóm benzodiazepine (như propofol dexmedetomidine) cho an thần thuốc nhóm benzodiazepine (midazolam lorazepam) để cải thiện kết cục lâm sàng bệnh nhân thở máy ICU (khuyến cáo + 2B) 1.4 Thang điểm đánh giá mức độ an thần 1.4.1 Vai trò thang điểm an thần Tất bệnh nhân nặng nói chung bệnh nhân cần thở máy xâm nhập nói riêng cần phải đánh giá thường xuyên mức độ an thần, 10 thuốc an thần cần phải điều chỉnh liều lượng cho đạt an thần tối ưu với tác dụng khơng mong muốn xẩy Do cần phải có hưỡng dẫn thực hành lâm sàng cụ thể cho việc sử dụng thuốc an thần, nhiều thang điểm an thần xây dựng để cung cấp hưỡng dẫn cho việc chuẩn độ an thần.(Barr et al, 2013; Jacobi et al, 2002).[5]; [23] Các thang điểm an thần công cụ dùng để đánh giá xác tình trạng mức độ an thần bệnh nhân thời điểm thăm khám Chúng cho phép điều chỉnh liều thuốc an thần để đạt mục tiêu an thần bệnh nhân phù hợp với giai đoạn bệnh, bên cạnh thang điểm an thần xây dựng áp dụng nhằm hạn chế biến chứng việc sử thuốc an thần, đảm bảo tính an toàn thoải mái cho bệnh nhân Việc sử dụng thang điểm an thần để thống mức độ an thần bệnh nhân bác sĩ điều dưỡng chăm sóc, nhằm mục tiêu giảm thời gian thở máy, thời gian nằm viện chi phí y tế (Sessler et al, 2002, Stawicki, 2007) [18]; [56]; [57] 1.4.2 Phân loại thang điểm an thần Có loại thang điểm an thần thang đo an thần phản ánh đánh giá khách quan loại đánh giá chủ quan Các thang điểm chủ quan dựa vào người đánh giá kiểm tra thông qua cử động biểu nét mặt, tư hay động tác dấu hiệu đặc chưng quan trọng bệnh nhân không khả tiếp xúc bình thường để xác định mức độ mê hay kích động, tình trạng kích động bệnh nhân đặc trưng hoạt động tinh thần thể chất không chủ ý bắt nguồn từ lo lắng người bệnh, thường biểu bồn chồn không yên mức, động tác thể liên tục vận động (Maj cộng sự, 2005) [58] Dựa vào việc phân tích kết kiểm tra đánh giá người bệnh, lượng thuốc an thần điều chỉnh để đạt mức an thần mong muốn nhằm giảm bớt hành vi kích động lo lắng 40 giảm lo lắng, bình tĩnh hết kích thích vật vã qua phối hợp hơ hấp với máy thở, số bệnh nhân phải trì mức an thần sâu để ức chế hô hấp giúp thở theo máy Tuy nhiên nghiên cứu việc trì an thần thời gian dài, an thần sâu nguy làm gia tăng thời gian thở máy, tăng thời gian nằm đơn vị hồi sức tích cực, đồng thời tăng nguy bệnh tật viêm phổi liên quan thở máy, tình trạng sảng, tăng chi phí điều trị gia tăng tỷ lệ tử vong [3;4] Từ năm 2013 khuyến cáo hưỡng dẫn thực hành an thần giảm đau bệnh nhân nặng bệnh nhân có thơng khí nhân tạo xâm nhập hội hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ đưa đề nghị phải sử dụng an thần bệnh nhân nên trì an thần mục tiêu mức an thần nhẹ (an thần vừa đủ) mức an thần sâu trừ có chống định [2] Mặc dù nghiên cứu công bố, khuyến cáo đưa an thần sâu khoa hồi sức phổ biến, đặc biệt an thần sâu sớm (tức an thần sâu 48 đầu bệnh nhân bắt đầu thở máy) diễn 35% - 76% số bệnh nhân [5;6;7] Gần theo Shehabi (2012) Tanaka (2014) an thần sâu sớm 48 đầu yếu tố dự báo độc lập kết cục bệnh nhân [8;9] Tuy nhiên việc trì thành cơng mục tiêu an thần nhẹ bệnh nhân việc không đơn giản khơng muốn nói thật khó [TLTK] Các kích thích bệnh nhân ảnh hưởng thay đổi chu kỳ ngủ, tiếng ồn ánh sáng thiết bị y tế hỗ trợ hoạt động chăm sóc lâm sàng làm cho phải trì mức an thần sâu so với mục tiêu an thần nhẹ vừa đủ Một vấn đề quan trọng việc theo dõi đánh gía mức độ an thần chủ yếu lại thực đánh giá chủ quan đội ngũ nhân viên y tế, với đơi để thuận lợi cơng việc chăm sóc bệnh nhân mức an thần nhẹ vừa đủ tn thủ, chưa kể đến nhiều bệnh nhân có tình trạng bệnh lý suy hơ hấp cấp tính nặng, giảm bão hồ oxy máu nhiều dẫn tới kích 41 thích trung tâm hơ hấp gây thở chống máy từ đầu phải trì mức an thần sâu để hơ hấp đồng với máy thở Trong nghiên cứu số bệnh nhân an thần sâu gặp 47,2% tổng số bệnh nhân phù hợp với nhiều nghiên cứu khác Tuy nhiên điều cần lưu ý có tới bệnh nhân (42%) trì mức độ an thần sâu mức cần thiết (an thần không phù hợp) tổng số 17 bệnh nhân an thần sâu, nhóm an thần nhẹ vừa đủ có bệnh nhân an thần khơng phù hợp (an thần chưa đủ) (Bảng 3.9) Theo Payen khảo sát thực 44 khoa hồi sức tích cực Pháp cho thấy tỷ lệ an thần sâu cao từ 41% – 57% số có tới 30% đến 60% an thần sâu [7] Martin tiến hành khảo sát khác Đức với 229 đơn vị hồi sức tích cực có tới 42,6% bệnh nhân an thần khoảng từ 24 đến 72 39,5% bệnh nhân an thần 72 an thần sâu tỷ lệ an thần chưa đủ (thiếu an thần) lại thấp nhiều (