GIÁ TRỊ THANG điểm RICHMOND TRONG ĐÁNH GIÁ mức độ AN THẦN ở BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ NHÂN tạo xâm NHẬP

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thơng khí nhân tạo xâm nhập khoa hồi sức tích cực biện pháp điều trị hỗ trợ sử dụng nhiều quan trọng [1] Thơng khí nhân tạo có nhiều lợi ích, phải thở máy thời gian dài gây nhiều ảnh hưởng khơng có lợi cho bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy, biến chứng hơ hấp, xuất huyết tiêu hố [2] Người bệnh ln tình trạng đau đớn khó chịu từ bệnh tật, từ ống nội khí quản, từ các thủ thật can thiếp xâm lấn, từ thiết bị y tế hỗ trợ, rối loạn giấc ngủ, làm cho bệnh nhân trở lên lo lắng, dễ bị kích động, đồng hơ hấp bệnh nhân với máy thở, ảnh hưởng xấu đến kết điều trị bệnh [3] Việc sử dụng thuốc an thần giúp cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái, dễ chịu, bình tĩnh, hợp tác hơ hấp đồng với máy thở, đồng thời giảm thiểu ảnh hưởng khơng có lợi thơng khí nhân tạo xâm nhập gây nên [4]; [5]; [6] Trường hợp bệnh nhân tình trạng bệnh lý sau loại trừ nguyên nhân khắc phục gây thở chống máy song thở khơng theo máy cần an thần sâu để đồng hô hấp Vấn đề dùng thuốc an thần Nếu dùng thuốc khơng đủ liều bệnh nhân lo âu, căng thẳng, trí kích động, hơ hấp đồng với máy thở [7] Còn sử dụng lượng thuốc an thần nhiều nguy gây ức chế hô hấp kéo dài, lệ thuộc thuốc, kéo dài thời gian thở máy, gia tăng nguy viêm phổi bệnh viện, tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong tri phí y tế [8] Do việc đánh giá xác mức độ an thần bệnh nhân phải thơng khí nhân tạo xâm nhập để sử dụng lượng thuốc an thần phù hợp quan trọng [9] Từ năm 1970 số thang điểm an thần sử dụng để đánh giá mức độ an thần bệnh nhân làm cho việc sử dụng thuốc an thần Thang điểm Ramsay [10] đời năm 1974 đến thường sử dụng khoa hồi sức cấp cứu giới Việt Nam tính đơn giản dễ sử dụng, có mức độ cho trạng thái kích động [11]; [12] Trong thang điểm Richmond [13] phát triển từ năm 2002, ngày sử dụng nhiều giới, thang điểm Richmond có 10 điểm số đánh giá đưa nhiều mức độ an thần khác nhau, việc mô tả mức độ an thần rõ ràng, chi tiết, việc đánh giá dễ dàng, nhanh chóng Nhiều nghiên cứu thang điểm có giá trị đáng tin cậy theo dõi đánh giá mức độ tình trạng tinh thần bệnh nhân Hồi sức tích cực bệnh nhân thở máy[14]; [15]; [16]; [17] Trong hưỡng dẫn thực hành lâm sàng Hội hồi sức Hoa Kỳ từ năm 2002 đến năm 2013 đưa khuyến cáo nên sử dụng thang điểm Richmond việc đánh giá an thần bệnh nhân nặng bệnh nhân thở máy [18]; [19] Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu thức thang điểm Richmond thơng khí nhân tạo xâm nhập Vì tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: So sánh giá trị thang điểm Richmond thang điểm Ramsay bệnh nhân thơng khí nhân tạo xâm nhập Nhận xét mức độ tin cậy việc cho điểm Richmond theo dõi an thần bệnh nhân thơng khí nhân tạo xâm nhập Chương TỔNG QUAN 1.1 Thơng khí nhân tạo xâm nhập 1.1.1 Các nguyên nhân gây thở chống máy trình TKNTXN 1.1.1.1 Các nguyên nhân khách quan [20] * Do đau đớn - Từ vết mổ, vết thương - Do thủ thuật như: nội khí quản, mở khí quản, ống thơng dầy, ống thơng bàng quang, catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter tĩnh mạch đùi, arline động mạch để đo huyết áp động mạch xâm lấn, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu màng bụng… - Các vết loét trợt vị trí tỳ đè bệnh nhân nằm lâu khơng chăm sóc tốt, loét miệng lưỡi vách ngăn mũi ống nội khí quản ống thơng dầy… - Một số bệnh tật làm cho bệnh nhân đau đớn: nhồi máu tim, tràn khí tràn máu màng phổi, mun nhọt, áp xe phổi… * Do tác động môi trường (khoa phòng nơi bệnh nhân theo dõi điều trị) - Mùi cồn, thuốc, dung dịch lau rửa sàn nhà, khử khuẩn dụng cụ máy móc trang thiết bị y tế - Trang thiết bị, máy móc y tế: người bệnh lo lắng, hốt hoảng nhìn thấy máy móc thiết bị y tế khoa phòng bệnh nhân nằm điều trị - Ánh sáng từ thiết bị máy móc y tế, ánh sáng thiết bị chiếu sáng cho phòng bệnh làm bệnh nhân căng thẳng, tập chung không ngủ - Nhiệt độ phòng bệnh thay đổi nơi chưa trang bị máy điều hồ khơng khí - Tiếng ồn thiết bị máy móc y tế, tiếng la hét kích động bệnh nhân khác, hay nhân viên y tế - Bệnh nhân nằm tư phải bất động lâu * Do thuốc - Adrenalin, Atropin, Salbutamon… gây cường giao cảm làm bệnh nhân kích thích - Kaliclorid truyền tĩnh mạch ngoại biên thường gây đau buốt chỗ dọc đường tĩnh mạch - Thừa dịch thiếu dịch làm cho bệnh nhân mệt mỏi khó chịu… - Giấc ngủ: bệnh nhân TKNT có giấc ngủ bình thường Mức độ nặng rối loạn giấc ngủ bệnh nhân mức tương tự gặp bệnh nhân bị ngủ mức rối loạn hành vi nhận thức bệnh nhân bị ngủ tạm thời Tình trạng gây sảng - Do cài đặt thơng số thở máy không phù hợp, auto-PEEP Tất yếu tố làm cho người bệnh lo lắng, khó chịu, làm cho bệnh nhân kích động, thở chống máy làm giảm hiệu điều trị 1.1.1.2 Các nguyên nhân chủ quan (tâm lý bệnh nhân) [21] - Bệnh nhân lo lắng sợ hãi, kích thích thân phải trải qua hồn cảnh khó khăn biết tình trạng nguy hiểm đến tính mạng, thể chưa kịp thích nghi tiếp xúc với môi trường bệnh viện Các mức độ yếu tố tâm lý thay đổi, khác bệnh nhân, giai đoạn bệnh, tác động yếu tố khách quan 1.1.1.3 Nguyên nhân bệnh lý - Trung tâm hơ hấp bị kích thích thiếu ơxy bệnh gây suy hơ hấp nặng, làm đồng bệnh nhân máy thở dẫn tới giảm hiểu điều trị 1.1.2 Các biện pháp khắc phục thở chống máy cho bệnh nhân TKNTXN [1], [4] 1.1.2.1 Khắc phục nguyên nhân khách quan - Cài đặt thông số máy thở phù hợp với tình trạng người bệnh - Hạn chế loại bỏ ánh sáng, tiếng ồn, thay đổi nhiệt độ mơi trường phù hợp - Chăm sóc hơ hấp tốt: đảm bảo hút đờm dãi chống tắc, tư nằm thích hợp tránh bất động q lâu… - Ni dưỡng hợp lý, truyền đủ dịch, kháng sinh chống nhiễm khuẩn 1.1.2.2 Khắc phục nguyên nhân chủ quan - Sử dụng thuốc an thần hợp lý làm cho bệnh nhân thoải mái cảm thấy dễ chịu, qua người bệnh hết lo lắng, yên tâm tình trạng tại, ngủ nghỉ đầy đủ, bệnh nhân dễ thích ứng với máy thở hơn, góp phần vào hiệu điều trị 1.1.2.3 Do bệnh - Điều trị tình trạng bệnh lý ngyên nhân gây suy hô hấp dẫn tới thiếu thiếu oxy não kích thích trung tâm hơ hấp 1.1.3 Sử dụng thuốc an thần thông khí nhân tạo xâm nhập.[1]; [4]; [22] 1.1.3.1 Mục đích dùng thuốc an thần - Trong thơng khí nhân tạo xâm nhập, điều quan trọng cần bảo đảm bệnh nhân máy thở phải hoạt động đồng với Nếu hoạt động hô hấp bệnh nhân khơng đồng với máy thở, tình trạng suy hơ hấp khơng cải thiện mà nặng thêm, mệt hô hấp tăng lên, kèm theo biến chứng khác xuất (hoặc nặng thêm) tượng “bẫy khí” auto − PEEP, rối loạn tinh thần - Bệnh nhân thở theo máy nghĩa hoạt động hơ hấp bệnh nhân phải hồn tồn đồng với máy thở (cả thở vào thở ra) tần số thở phải thích hợp Trong nhiều trường hợp bệnh nhân thở yếu, khơng có tượng chống máy (máy đẩy vào đủ Vt qui định bệnh nhân không tạo nên áp lực đủ lớn để chống lại thở vào máy), hơ hấp bệnh nhân không đồng với máy coi theo máy Khi động tác thở bệnh nhân, dù yếu, đủ để kết thúc thở Thì thở bị ngắn lại làm xuất nặng thêm tình trạng “bẫy khí” Trong trường hợp tìm giải ngun nhân gây nên tình trạng chống máy mà bệnh nhân khơng thở theo máy cần dùng thuốc an thần / giãn để ức chế hô hấp Hơn dùng thuốc an thần làm giảm căng thẳng thần kinh stress cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân có giấc ngủ tốt hơn, từ giảm cơng hơ hấp, giảm mệt hơ hấp giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục Việc chăm sóc, hút đờm, lật chở dễ dàng thuận lợi an toàn cho người bệnh Mục tiêu cần đạt * Khi thơng khí theo phương thức hỗ trợ/điều khiển: Bệnh nhân ngủ yên không sâu Tần số thở giảm đến mức thích hợp Bệnh nhân dễ chịu, giảm đau đớn, lo lắng kích thích, vật vã Trong thơng khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển khơng có định dùng giãn * Khi thơng khí theo điều khiển hồn tồn: Bệnh nhân ngủ yên Ngừng thở hoàn toàn Bệnh nhân dễ chịu, giảm đau đớn, lo lắng, kích thích vật vã Để bệnh nhân ngừng thở hoàn toàn nên phối hợp thuốc giãn với thuốc an thần 1.1.3.2 Các tác dụng không mong muốn thuốc an thần - Tụt huyết áp (khi huyết áp trung bình < 50 mmHg, khơng đáp ứng với biện pháp điều trị) - Các phản ứng dị ứng chỗ toàn thân từ nhẹ, vừa, nặng chí tới nguy kịch - Chướng bụng giảm trương lực trơn đường tiêu hố - Bí tiểu - Ức chế trung tâm hơ hấp làm giảm tần số hơ hấp, giảm thơng khí phế nang (giảm Vt) - Mệt kéo dài dùng thuốc thải trừ chậm - Giảm phản xạ ho khạc dẫn tới khơng đào đờm dãi gây tắc đờm dãi cản trở thơng khí, tăng nguy chấn thương phổi, xẹp phổi, nguy kéo dài nặng nề nhiễm khuẩn phổi - Tăng triglyceride máu (> 5,6 mmol/l) hội chứng Propofol (khi sử dụng Propofol liều cao kéo dài) Có thể làm nặng thêm tình trạng suy tạng có (suy gan, thận) - Việc dùng thuốc làm khó cho việc theo dõi ý thức dấu hiệu khác bệnh nhân Do ngày phải ngừng thuốc thời gian, kiểm tra đánh giá mức độ ý thức bệnh nhân đánh giá khả cai thở máy 1.1.3.3 Một số thuốc an thần thường dùng TKNTXN [22] * Các thuốc nhóm Benzodiazepin - Diazepam: Tác dụng kéo dài, thải trừ chậm Có ảnh hưởng tớii gan, gây hạ huyết áp Gây nghiện dung kéo dài Do dùng với mục đích an thần cho bệnh nhân thở máy - Midazolam: Tác dụng không mong muốn diazepam Thời gian tác dụng ngắn, thải trừ nhanh diazepam Đây loại thuốc thường lựa chọn để an thần cho bệnh nhân thở máy Liều lượng 0,04 – 0,2 g/kg/giờ * Các thuốc gây mê - Propofol: Đây thuốc gây mê có tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, thải trừ nhanh Bệnh nhân tỉnh nhanh sau ngừng thuốc Ít tác dụng không mong muốn gan thận Ít ảnh hưởng đến huyết áp Propofol loại thuốc khun dùng thơng khí nhân tạo để giúp bệnh nhân an thần thở theo máy Liều lượng: Khởi đầu Bolus – 10 khoảng 35 – 40 Liều có hiệu thường Liều tối đa khoảng 80 1.1.3.4 Một số khuyến cáo sử dụng thuốc an thần thơng khí nhân tạo xâm nhập [23], [24], [25], [26], [27], [28] - Trong thơng khí nhân tạo xậm nhập, việc sử dụng thuốc an thần phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, tính chất, tác dụng, dược động học loại thuốc (an toàn, dễ điều chỉnh, dễ sử dụng, tác dụng nhanh mạnh, êm dịu, tác dụng phụ, ảnh hưởng đến chức quan, đặc biệt tim mạch, gan, thận, não…) việc đánh giá áp dụng cho vừa đạt mục tiêu an thần tối ưu vừa phù hợp với tình trạng bệnh không làm tồi thêm kết cục bệnh - Thuốc an thần thường dùng để điều trị kích động lo lắng sợ hãi hệ luỵ Việc phát nhanh chóng điều trị kịp thời ngun nhân gây tình trạng kích thích không yên đau đớn, mê sảng, hạ đường huyết, thiếu ô xy máu, tụt huyết áp, hội chứng cai tác dụng số loại thuốc khác quan trọng Do trước tiên nên cố gắng giảm bớt tình trạng lo lắng bồn chồn kích thích bệnh nhân cách làm cho bệnh nhân thoải mái dễ chịu giảm đau kịp thời có, động viên người bệnh thường xuyên, giảm tiếng ồn, tránh ánh sáng mạnh, nhiệt độ môi trường phù hợp tạo điều kiện cho người bệnh có giấc ngủ tốt trước định dùng thuốc an thần Thuốc an thần điều chỉnh để trì hai mục tiêu ý thức bệnh nhân an thần nhẹ vừa đủ (bệnh nhân bình tĩnh, thoải mái dễ chịu thực số lệnh đơn giản) an thần sâu (khơng đáp ứng với kích thích đau) Nhiều nghiên cứu chứng minh cho hậu xấu việc sử dụng thuốc an thần kéo dài, lợi ích 10 việc trì mức an thần nhẹ vừa đủ bệnh nhân đơn vị hồi sức tích cực Việc sử dụng thang điểm an thần, phác đồ thuốc an thần nhằm giảm thiểu lượng thuốc an thần sử dụng - Hiệp hội hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ (Society of critical care medicine) năm 2013 đưa số khuyến cáo theo dõi, đánh giá, kiểm soát, quản lý sử dụng thuốc an thần cho bệnh nhân thở máy không thở máy đơn vị hồi sức tích cực [18], + Độ sâu an thần ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng: Duy trì mức độ an thần nhẹ bệnh nhân giảm thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức tich cực thời gian nằm viện (khuyến cáo B) + Lựa chọn thuốc an thần: Nên sử dụng thuốc nhóm benzodiazepine (propofol dexmedetomidine) cho an thần thuốc nhóm benzodiazepine (midazolam lorazepam) để cải thiện kết cục lâm sàng bệnh nhân thở máy hồi sức tích cực (khuyến cáo + 2B) 1.2 Thang điểm đánh giá mức độ an thần 1.2.1 Vai trò thang điểm an thần Tất bệnh nhân nặng nói chung bệnh nhân cần thở máy xâm nhập nói riêng cần phải đánh giá thường xuyên mức độ an thần, thuốc an thần cần phải điều chỉnh liều lượng cho đạt an thần tối ưu với tác dụng không mong muốn xẩy Do cần phải có hưỡng dẫn thực hành lâm sàng cụ thể cho việc sử dụng thuốc an thần, nhiều thang điểm an thần xây dựng để cung cấp hưỡng dẫn cho việc chuẩn độ an thần [18]; [19] PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã BN Mã bệnh án Hành Họ tên BN: Tuổi .Nam/Nữ Địa chỉ: Vào viện phút, ngày tháng .năm 2018 Vào khoa Cấp Cứu phút, ngày .tháng năm 2018 Ra viện .giờ phút ,ngày .tháng năm 2018 Chẩn đoán khoa Cân nặng kg, chiều cao cm, cân nặng lý tưởng kg Điểm Glasgow Điểm, APACHE II Điểm, SOFA Các thông số máy thở thuốc an thần Bắt đầu thở máy phút, ngày tháng năm 2018 Loại máy thở Mode Vt f FiO2 PEEP Thời gian thở máy phút, ngày tháng năm 2018 Thời gian thở máy phút Thuốc an thần (đang) dùng Bắt đầu dùng an thần .phút, ngày tháng năm 2018 Liều thuốc an thần trì Thời gian ngừng an thần .phút, ngày .tháng .năm 2018 Điểm an thần Trước dùng an thần Richmond Ramsay BIS Sau dùng an thần bệnh nhân thở theo máy Richmond Ramsay BIS Ghi chú: Điểm Richmond, Ramsay, số BIS 3h/lần 24h đầu thở máy (T0 trước dùng an thần) Điểm T0 3h 6h 9h 12h 15h 18h 21h 24h Richmond Ramsay BIS Lâm sàng xét nghiệm 4.1.Lâm sàng Lâm sàng Mạch Nhiệt độ HA Nhịp thở SpO2 Trước dùng an thần Khi thở theo máy Ghi 4.2 Sinh hoá máu Kết Trước an thần Thở theo máy Ghi Creatinin Ure GOT GPT Bil 4.3 Khí máu động mạch Lâm sàng PH PCO2 PO2 HCO3 Fio2 Lactat P/F Trước an thần Thở theo máy Ghi PHỤ LỤC PHIẾU ĐÁNH GIÁ ĐIỂM MỨC ĐỘ AN THẦN Ở BỆNH NHÂN THƠNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP Thời điểm đánh giá: …….giờ………phút, Ngày… tháng……năm 2018 Mã BN Mã bệnh án Hành Họ tên BN: Tuổi Nam/Nữ Địa chỉ: Vào viện phút, ngày tháng năm Chẩn đoán Thở máy thuốc an thần Bắt đầu thở máy phút, ngày tháng .năm Loại máy thở Mode .Vt f .FiO2 .PEEP Thuốc an thần dùng Bắt đầu dùng thuốc an thần .phút, ngày tháng năm 2018 Liều thuốc an thần trì Điểm mức độ an thần theo thang Richmond Nghiên cứu viên: Nhân viên y tế – Bác sĩ: Nhân viên y tế – Điều dưỡng: PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Họ tên Lê Thị T Vũ Ngọc Th Cấn Mạnh T Nguyễn Đức V Bùi Văn S Nguyễn Duy H Nguyễn Anh Đ Lê Văn Đ Bùi Văn Ngh Nguyễn Thị L Phạm Khắc T Vũ Văn T Bùi Huy C Nguyễn Thị D Định Văn T Lê Thị L Hồng Duy H Bùi Văn K Bùi Dỗn H Đỗ Minh Ng Phạm Quốc B Nguyễn Văn Ch Nguyễn Gia Th Hà Văn H Vũ Thị Y Nguyễn Thị Mỹ L Phạm Kim Ch Trịnh Văn N Nguyễn Đăng Kh Năm sinh 1960 1956 1955 1947 1979 1938 1946 1961 1950 1984 1973 1972 1950 1946 1956 1984 1959 1937 1973 1968 1976 1966 1958 1945 1993 1993 1947 1960 1966 Ngày vào viện 20/3/2018 30/3/2018 11/4/2018 10/4/2018 18/4/2018 15/4/2018 27/4/2018 27/4/2018 02/5/2018 02/5/2018 03/5/2018 06/5/2018 07/5/2018 16/5/2018 11/5/2018 21/5/2018 24/5/2018 25/5/2018 23/5/2018 03/6/2018 06/6/2018 06/6/2018 05/6/2018 13/6/2018 11/6/2018 18/6/2018 20/6/2018 26/6/2018 04/7/2018 Ngày viện 23/3/2018 06/4/2018 16/4/2018 13/4/2018 27/4/2018 17/4/2018 25/5/2018 03/5/2018 03/5/2018 01/6/2018 08/6/2018 08/5/2018 08/5/2018 24/5/2016 14/5/2018 06/6/2018 04/6/2018 28/5/2018 29/5/2018 06/6/2018 11/6/2018 11/6/2018 13/6/2018 14/6/2018 15/6/2018 26/6/2018 26/6/2018 28/6/2018 11/7/2018 Mã lưu trữ J18/8 J18/20 J44/127 J17/256 A48/197 J44/132 I50/1204 A48/225 J17/503 K85/575 K85/477 A48/319 R10/802 I46/51 A48/230 K85/492 I50/1335 J44/175 A48/226 A48/288 A48/227 K85/18 J17/608 I210/58 J17/629 A48/346 A48/373 A48/382 K70/711 30 31 32 33 34 35 36 Phùng Văn D Nguyễn Khắc D Nguyễn Văn Ng Lê Cơng T Đồn Thị Đ Vũ Thị Th Đào Văn H 1936 1962 1969 1984 1947 1973 1988 28/6/2018 05/7/2018 05/7/2018 09/7/2018 09/7/2018 14/7/2018 30/5/2018 02/7/2018 06/7/2018 06/7/2018 11/7/2018 11/7/2018 02/8/2018 06/6/2018 CCM J17/550 A84/396 K85/42 CCM E11/1010 I42/12 Hà nội, ngày 24 tháng năm 2018 XÁC NHẬN CỦA TỔ LƯU TRỮ PHÒNG KHTH BỆNH VIỆN BẠCH MAI Bác sỹ Đinh Vĩnh Thái nghiên cứu 36 bệnh án có tên mã lưu trữ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH VĨNH THÁI giá trị thang điểm richmond đánh giá mức độ an thần bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhËp Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : CK 62723101 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Quốc Tuấn HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Trường Đại học Y Hà Nội Khoa Cấp cứu khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tới: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu trường Đại học Y Hà Nội truyền đạt nhiều vốn kiến thức quí báu, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập làm luận văn PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tâm dạy bảo, giúp đỡ tận tình chu đáo suốt trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy, cô, anh chị bác sỹ khoa Cấp Cứu, khoa Hồi sức tích cực, Trung tâm Chống độc tạo điều kiện hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, thực hành hồn thành luận văn Xin bày tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân điều trị khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực, Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai cho có điều kiện học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn gia đình tơi, đặc biệt bố mẹ vợ hai tơi, bạn tơi động viên, khích lệ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn tới lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn, Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn Tôi xin ghi nhận trân trọng biết ơn Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018 Học viên Đinh Vĩnh Thái LỜI CAM ĐOAN Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đặng Quốc Tuấn bác sĩ khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu cho phép khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực, Hội đồng khoa học Đạo đức bệnh viện Bạch Mai thông qua Tất số liệu nghiên cứu xác, trung thực, chưa công bố lãnh đạo khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực cho phép sử dụng luận văn Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Tác giả Đinh Vĩnh Thái CÁC CHỮ VIẾT TẮT BIS Bispectral Index BN Bệnh nhân RASS Richmond Agitation Sedation Scale RSS Ramsay TKNTXN Thơng khí nhân tạo xâm nhập MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Thông khí nhân tạo xâm nhập 1.1.1 Các nguyên nhân gây thở chống máy trình TKNTXN 1.1.2 Các biện pháp khắc phục thở chống máy cho bệnh nhân TKNTXN .5 1.1.3 Sử dụng thuốc an thần thơng khí nhân tạo xâm nhập .6 1.2 Thang điểm đánh giá mức độ an thần 10 1.2.1 Vai trò thang điểm an thần 10 1.2.2 Phân loại thang điểm an thần .11 1.2.3 Tiêu chuẩn thang điểm an thần lý tưởng .12 1.3 Thang điểm Ramsay 13 1.4 Thang điểm Richmond đánh giá tình trạng kích động - an thần 15 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .20 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20 2.1.3 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .20 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .21 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .21 2.3 Tiến hành nghiên cứu 22 2.4 Thu thập số liệu, theo dõi đánh giá kết nghiên cứu 24 2.5 Xử trí số liệu .26 2.6 Đạo đức nghiên cứu 26 2.7 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 27 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 28 3.1.1 Giới tính nhóm tuổi 28 3.1.2 Nhóm bệnh yếu tố tiên lượng nặng 30 3.2 Tình hình điểm mức độ an thần dùng an thần 32 3.2.1 Điểm mức độ an thần theo thang điểm Richmond 32 3.2.2 Điểm mức độ an thần theo thang điểm Ramsay 33 3.2.3 Bình quân điểm mức độ an thần theo Richmond Ramsay 33 3.2.4 Thay đổi mức độ an thần 24 đầu theo thang Richmond 34 3.2.5 Thay đổi mức độ an thần 24 đầu theo thang Ramsay 35 3.2.6 Thay đổi số BIS 24 đầu an thần .36 3.2.7 Mức độ an thần với yếu tố tiên lượng bệnh nhân 37 3.2.8 Mức độ an thần với kết cục bệnh nhân 38 3.3 Tương quan điểm số an thần 39 3.3.1 Tương quan điểm an thần theo thang Richmond với số BIS 39 3.3.2 Tương quan điểm an thần theo thang Ramsay với số BIS 40 3.3.3 Tương quan điểm an thần theo thang Richmond với Ramsay 41 3.4 Độ tin cậy điểm mức độ an thần đánh giá theo thang Richmond 43 3.4.1 Sự phù hợp đánh giá điểm Richmond nghiên cứu viên với điều dưỡng 43 3.4.2 Sự phù hợp đánh giá điểm Richmond nghiên cứu viên với bác sĩ .44 Chương 4: BÀN LUẬN .45 4.1 Đặc điểm chung 45 4.1.1 Phân bố theo giới tính 45 4.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi .45 4.1.3 Phân bố theo nhóm bệnh .46 4.1.4 Các yếu tố tiên lượng bệnh 46 4.2 Tình hình điểm mức độ an thần dùng an thần 47 4.2.1 Điểm mức độ an thần theo thang điểm an thần .47 4.2.2 Thay đổi mức độ an thần theo thang an thần số BIS 24 đầu 48 4.2.3 Mức độ an thần với tình trạng bệnh nhân 49 4.3 Tương quan điểm Richmond với Ramsay số BIS 52 4.3.1 Chỉ số BIS đánh giá mức độ an thần 52 4.3.2 Tương quan điểm Ramsay với số BIS 53 4.3.3 Tương quan điểm Richmond với số BIS .54 4.3.4 Tương quan điểm Richmond với điểm Ramsay 55 4.4 Độ tin cậy thang điểm Richmond .58 4.4.1 Sự phù hợp đánh giá điểm Richmond nghiên cứu viên với Bác sĩ 58 4.4.2 Sự phù hợp đánh giá điểm Richmond nghiên cứu viên với điều dưỡng 59 KẾT LUẬN 61 KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang diểm Ramsay .14 Bảng 1.2 Hệ thống tính điểm thang Richmond mơ tả có liên quan đến đánh giá 16 Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi với giới tính 29 Bảng 3.2 Phân bố tuổi với giới tính .29 Bảng 3.3 Phân bố theo nhóm bệnh .30 Bảng 3.4 Các yếu tố tiên lượng bệnh với kết cục bệnh nhân .31 Bảng 3.5 Phân bố điểm Richmond Ramsay thở theo máy 33 Bảng 3.6 Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân với mức độ an thần 37 Bảng 3.7 Phân bố điểm SOFA, APACHE II phân nhóm an thần 37 Bảng 3.8 Phân nhóm mức độ an thần với kết cục bệnh nhân 38 Bảng 3.9 Sự phù hợp mức độ an thần 38 Bảng 3.10 Bảng chéo phân bố điểm Richmond Ramsay 41 Bảng 3.11 Bảng chéo minh hoạ phù hợp điểm an thần đánh giá độc lập theo thang Richmond nghiên cứu viên điều dưỡng 43 Bảng 3.12 Bảng chéo minh hoạ phù hợp điểm an thần đánh giá độc lập theo thang Ramsay nghiên cứu viên bác sĩ 44 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính .28 Biểu đồ 3.2 Phân bố điểm Richmond BN thở theo máy 32 Biểu đồ 3.3 Phân bố điểm Ramsay BN thở theo máy 33 Biểu đồ 3.4 Thay đổi điểm Richmond 24h đầu an thần 34 Biểu đồ 3.5 Thay đổi điểm Ramsay 24 đầu an thần .35 Biểu đồ 3.6 Chỉ số BIS 24 đầu an thần 36 Biểu đồ 3.7 Tương quan điểm Richmond với BIS .39 Biểu đồ 3.8 Tương quan điểm Ramsay với BIS 40 Biểu đồ 3.9 Tương quan điểm Richmond với Ramsay 42 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 27 ... Độ tin cậy thang điểm Richmond bệnh nhân thơng khí nhân tạo xâm nhập - Điểm mức độ an thần theo thang điểm Richmond đánh giá độc lập số thời điểm trình theo dõi đánh giá mức độ an thần bệnh nhân. .. sánh giá trị thang điểm Richmond thang điểm Ramsay bệnh nhân thơng khí nhân tạo xâm nhập Nhận xét mức độ tin cậy việc cho điểm Richmond theo dõi an thần bệnh nhân thơng khí nhân tạo xâm nhập. .. loại thang điểm an thần - Có loại thang điểm an thần thang đo an thần phản ánh đánh giá khách quan loại đánh giá chủ quan - Các thang điểm chủ quan dựa vào người đánh giá kiểm tra thông qua cử động