NGHIÊN cứu ẢNH HƯỞNG của TINH TRÙNG ít yếu dị DẠNG đến kết QUẢ THỤ TINH và HÌNH THÁI PHÔI NGÀY 2 TRONG kỹ THUẬT ICSI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI *** NGUYỄN THỊ THỨ NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA TINH TRÙNG ÍT YẾU DỊ DẠNG ĐẾN KẾT QUẢ THỤ TINH VÀ HÌNH THÁI PHƠI NGÀY TRONG KỸ THUẬT ICSI LUẬN VĂN THẠC SỸ KỸ THUẬT CÔNG NGHỆ SINH HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS NGUYỄN THANH TÙNG PGS.TS KHUẤT HỮU THANH Hà Nội – 2018 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp Với lòng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Viện Công nghệ thực phẩm – Công nghệ sinh học, Trường đại học Bách khoa hà nội Đã tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu Tơi xin tỏ lòng kính trọng biết ơn tới: Tiến sỹ, Bác sỹ Nguyễn Thanh Tùng, Phó Giám Đốc Trung Tâm nghiên cứu mơ phơi, Học viện Qn y Phó giáo sư, Tiến sỹ Khuất Hữu Thanh, hai người thầy kính yêu dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi q trình nghiên cứu, hồn chỉnh luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa Tập thể cán nhân viên Trung Tâm Hỗ Trợ sinh sản – Bệnh viện Bưu điện tạo điều kiện cho trình học tập nghiên cứu luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, chồng con, anh chị em gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, chia sẻ với suốt trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 09 tháng 09 năm 2018 Nguyễn Thị Thứ LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Thứ, học viên lớp Cao học khóa 16B - CNSH, Trường Đại học Bách khoa hà nội, chuyên ngành Công nghệ sinh học, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS.BS Nguyễn Thanh Tùng; PGS.TS Khuất Hữu Thanh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Thứ DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt CI Tiếng anh Confidence Interval European Society of Human Tiếng việt Khoảng tin cậy Hiệp hội sinh sản phôi người FSH: LH GnRH: Reproduction and Embryology Gonadotropin Releasing Hormone Luteinizing Hormon Gonadotropin Releasing Hormon Châu âu (Hormon kích thích nang nỗn Hormon hồng thể hóa Hormon giải phóng hCG Human Chorionic Gonadotropin Hormon rau thai người ESHRE HTSS ICSI IVF KTBT NST OAT TDĐ TTTON VS WHO IU IUI PR NP PLC – zeta Intra Cytoplasmic Sperm Injection In Vitro Fertilisation Oligo-Astheno-Tetratozoospermia World Health Organization International Unit Intrauterine rinemination Photpholipase C- zeta Hỗ trợ sinh sản Tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn Thụ tinh ống nghiệm Kích thích buồng trứng Nhiễm sắc thể Tinh trùng – yếu – dị dạng Tinh dịch đồ Thụ tinh ống nghiệm Vô sinh Tổ chức y tế giới Đơn vị quốc tế Bơm tinh trùng vào buồng tử cung Di động tiến tới Di động không tiến tới MỤC LỤC Lời cảm ơn .i Lời cam đoan ii Danh mục chữ viết tắt iii Mục lục iv Danh mục bảng .vi Danh mục hình vii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Một số khái niệm chung 1.1.1 Đại cương vô sinh 1.1.2 Đại cương tinh trùng 11 1.1.3 Phương pháp ICSI 15 1.1.4 Sự phát triển phôi TTTON 18 1.2 Mối tương quan tinh trùng OAT với kết TTTON 21 1.2.1 Hội chứng Oligo-astheno-teratozoospermia 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu thu thập số liệu .25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .25 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .25 2.3 Các tiêu nghiên cứu .31 2.4 Xử lý số liệu 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 33 3.1 Đặc điểm TDĐ trước ICSI 33 3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân nam có tinh trùng OAT theo nhóm tuổi 33 3.1.2 Phân loại vô sinh OAT bệnh nhân 34 3.1.3 Thời gian vô sinh 35 3.1.4 Đặc điểm chung mẫu tinh dịch 36 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng người vợ cặp vợ chồng có nghiên cứu 40 3.2.1 Tỷ lệ nhóm tuổi người vợ nhóm nghiên cứu 40 3.2.2 Đặc điểm dự trữ buồng trứng nội tiết .41 3.2.3 Đặc điểm kích thích buồng trứng 42 3.2.4 Kết kích thích buồng trứng .44 3.3 Mối liên quan chất lượng tinh trùng với kết thụ tinh hình thái phôi 46 3.3.1 So sánh kết thụ tinh nhóm tinh trùng 46 3.3.2 Số phôi thu chất lượng phôi nhóm 48 3.3.3 Đặc điểm chất lượng phôi thu 49 3.3.4 Liên quan nhóm TDĐ chất lượng phôi .50 3.3.5 Tỷ lệ có thai lâm sàng nhóm 53 KẾT LUẬN 56 KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chỉ số TDĐ bình thường theo tiêu chuẩn WHO 2010 14 Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân nam có tinh trùng OAT theo nhóm tuổi .33 Bảng 3.2 Phân loại vô sinh 34 Bảng 3.3 Thời gian vô sinh 35 Bảng 3.4 Đặc điểm chung mẫu tinh dịch nhóm bệnh nhân có TDĐ bình thường 36 Bảng 3.5 Đặc điểm chung mẫu tinh dịch nhóm bệnh nhân có TDĐ OAT 38 Bảng 3.6 Đặc điểm chung mẫu tinh dịch nhóm bệnh nhân có tinh dịch OAT nặng39 Bảng 3.7 Tỷ lệ nhóm tuổi người vợ nhóm nghiên cứu 40 Bảng 3.8 Đặc điểm dự trữ buồng trứng nội tiết 41 Bảng 3.9 Đặc điểm kích thích buồng trứng 42 Bảng 3.10 Kết kích thích buồng trứng 44 Bảng 3.11 Số nỗn thụ tinh trung bình tỉ lệ thụ tinh nhóm TDĐ bình thường nhóm OAT .46 Bảng 3.12 Số nỗn thụ tinh trung bình tỉ lệ thụ tinh nhóm TDĐ bình thường nhóm OAT nặng 47 Bảng 3.13 Số nỗn thụ tinh trung bình tỉ lệ thụ tinh nhóm TDĐ OAT nhóm OAT nặng 47 Bảng 3.14 Số phôi thu chất lượng phơi nhóm .48 Bảng 3.15 Đặc điểm chất lượng phôi thu 49 Bảng 3.16 Liên quan nhóm TDĐ phơi loại I 50 Bảng 3.17 Liên quan nhóm TDĐ phơi loại II 51 Bảng 3.18 Liên quan nhóm TDĐ phôi loại III 52 Bảng 3.19: số phơi chuyển trung bình nhóm 53 DANH MỤC HÌN Hình 1.1 Tinh trùng trưởng thành 12 Hình 1.2 Các loại tinh trùng bất thường .13 Hình 1.3 Tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn; Độ phóng đại 400X .16 Hình 1.4 Hình thái thụ tinh hợp tử Độ phóng đại 400X 17 Hình 1.5 Các giai đoạn phát triển phơi Độ phóng đại 200X 19 Hình 1.6 Độ đồng phơi bào Độ phóng đại 400X .20 Hình 1.7 Phân loại mảnh vỡ bào tương phơi Độ phóng đại 400X .20 Hình 2.1 Phác đồ sử dụng antagonist cố định .27 Hình 2.2 Hệ thống kính hiến vi đảo ngược có camera kết nối máy tính .29 Hình 3.3: Hình ảnh phôi ngày .51 Y ĐẶT VẤN ĐỀ Tinh trùng có vai trò quan trọng hình thành phát triển phơi Sự hình thành phát triển tinh trùng chịu ảnh hưởng nội tiết trục hạ đồi tuyến yên tinh hoàn tiết Ngoài ra, người ta xác định nhiều tác nhân môi trường sống, bệnh lý, chế độ làm việc, sinh hoạt, nghề nghiệp, hóa chất ảnh hưởng đến số lượng, chất lượng tinh trùng gây nên tượng tinh trùng ít, yếu dị dạng Kết dẫn đến vô sinh yếu tố nam giới, với tỷ lệ 40% [5] Hơn 30 năm qua, thụ tinh ống nghiệm (TTTON) gặt hái nhiều thành công điều trị vô sinh Nhiều cố gắng nhằm cải thiện tỷ lệ thụ tinh cho trường hợp tinh trùng yếu thử nghiệm Kỹ thuật tạo lỗ thủng màng suốt – PZD (Partial Zona Dissection) cho phép tinh trùng tiếp xúc trực tiếp với màng bào tương noãn Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào khoang quanh nỗn - SUZI (Sub Zonal Insemination Nhìn chung với kỹ thuật PZD SUZI cho tỷ lệ thụ tinh thấp số phôi thu không cao nên hai kỹ thuật không xem phương pháp điều trị hiệu [2] Năm 1992, Palermo báo cáo trường hợp có thai sau tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI), kỹ thuật hỗ trợ sinh sản [46] Kỹ thuật ICSI giúp đạt tỷ lệ thụ tinh tỷ lệ thai cao mà không cần quan tâm đến yếu tố tinh trùng ICSI giúp bệnh nhân có bất thường số lượng chất lượng tinh trùng tinh dịch, hay chí tinh trùng thủ thuật từ mào tinh tinh hồn làm bố Do đó, trở thành cách mạng công điều trị vơ sinh nam Cho đến có nhiều kỹ thuật đời bổ trợ cho ICSI nhằm cải thiện tỷ lệ thụ tinh chất lượng phôi chu kỳ hỗ trợ sinh sản [39] Tuy nhiên chất lượng tinh trùng cho tỷ lệ thành công TTTON thấp so với trường hợp tinh trùng bình thường Nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm tìm mối liên quan chất lượng tinh trùng với kết thụ tinh, hình thái phơi tỷ lệ có thai, kết gây nhiều tranh cãi [6] Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng hình thái tinh trùng đến kết TTTON; việc lựa chọn phôi chuyển chủ yếu dựa đặc điểm hình thái phơi, mà chưa quan tâm nhiều đến yếu tố tinh trùng Chính thế, tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Nghiên cứu ảnh hưởng tinh trùng yếu dị dạng đến kết thụ tinh hình thái phơi ngày kỹ thuật ICSI.” Với nội dung nghiên cứu chính: Đánh giá đặc điểm tinh trùng nhóm OAT OAT nặng Đánh giá mối tương quan chất lượng tinh trùng với kết thụ tinh hình thái phơi ngày Đánh giá mối tương quan tinh trùng đến kết kết lâm sàng 53 trình thụ tinh [35], trung thể (centrosome) có vai trò quan trọng q trình phân chia tế bào phơi từ tinh trùng, giữ cổ tinh trùng, nên chất lượng tinh trùng định trình phân bào ban đầu phôi Kết thu tinh trùng OAT có tỉ lệ thụ tinh thấp hơn, chất lượng phôi thấp hơn, với kết Loutradi cộng sự, chất lượng tinh trùng có liên quan đến việc thụ tinh giai đoạn phân chia sớm phôi Như gene tinh trùng cấu trúc tinh trùng góp phần chi phối việc thụ tinh giai đoạn phát triển sớm phơi 3.3.5 Tỷ lệ có thai lâm sàng nhóm Bảng 3.19: số phơi chuyển trung bình nhóm Số phơi chuyển Nhóm tinh dịch đồ bình thường (n; %) Nhóm OAT Nhóm OAT nặng (n; %) (n; %) 11 (24,5%) 19 (18,1%) 10 (23,1%) 20 (41,5%) 66 (65,5%) 22 (55,8%) 16 (34,0%) 16 (16,4%) (21,1%) Tổng 47 (100%) 101 (100%) 40 (100%) ± SD 2,06±0,8 1,98±0,6 1,99±0,7 p 0,177 0,149 Trong số 221 bệnh nhân nghiên cứu, có 188 bệnh nhân chuyển phơi, có trường hợp nhóm OAT trường hợp nhóm OAT nặng khơng thụ tinh nên khơng có phơi chuyển, 25 trường hợp niêm mạc tử cung xấu nên không chuyển phơi tươi chu kỳ chọc hút nỗn trường hợp không liên hệ Đa số bệnh nhân chuyển phôi trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh Viện Bưu Điện chuyển phôi, chiếm 41,5% nhóm tinh dịch đồ bình thường, 65,5% nhóm tinh dịch đồ OAT 55,8% nhóm OAT nặng Sự khác biệt số lượng phôi chuyển nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,177 54 Số phơi chuyển trung bình nhóm tinh dịch đồ bình thường 2,06±0,8 cao khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) so với hai nhóm lại 1,98±0,6 nhóm tinh dịch đồ OAT 1,99±0,7 nhóm OAT nặng Với tiến chuyên viên phôi học trang thiết bị kỹ thuật đại, số bệnh nhân nuôi phôi đến giai đoan blastocyt, với khả làm tổ cao hơn, bệnh nhân chuyển phôi nhằm hạn chế tỷ lệ đa thai Hiện giới bước đầu Việt Nam, với tiến ni phơi, có xu hương chuyển phôi nhằm hạn chế tỷ lệ đa thai Theo khuyến cáo Hội Y Học Sinh Sản Hoa Kỳ (ASRM 2012), bệnh nhân 41 tuổi chuyển phơi [8] Tại Trung Quốc, sách phát triển dân số, bệnh nhân < 35 tuổi không chuyển phôi không phôi tất trường hợp khác [23] Hiện giới bước đầu Việt Nam, với tiến ni phơi, có xu hương chuyển phơi nhằm hạn chế tỷ lệ đa thai Theo khuyến cáo Hội Y Học Sinh Sản Hoa Kỳ (ASRM 2012), bệnh nhân 41 tuổi chuyển phơi [38] Tại Trung Quốc, sách phát triển dân số, bệnh nhân < 35 tuổi không chuyển phôi không phôi tất trường hợp khác [23 Bảng 3.20 Tỷ lệ có thai nhóm TDĐ Bình thường OAT OAT nặng (n=47) % (n=101) (n=40) Có thai lâm sàng 20 (42,6%) 26 (25,7%) (*) (17,5%) Không có thai 27 (57,4%) 74 (73,3%) 33 (82,5%) Tổng 47 (100%) 101 (100%) 40 (100%) Kết (*): Có 01 trường hợp có thai sinh hóa P 0,0086 55 Tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Bưu Điện, chúng tơi tiến hành chuyển phơi tươi ngày tính từ thời điểm tiêm ICSI Trên kết chun phơi tươi chu kì bệnh nhân Theo số liệu bảng 3.20, tỷ lệ có thai nhóm TDĐ bình thường cao với 42,6%, nhóm OAT với tỷ lệ có thai thấp với 25,7% (có trường hợp thai sinh hóa), thấp nhóm OAT nặng với 17,5% Sự khác biệt nhóm tỷ lệ có thai có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ có thai phụ thuộc vào nhiều yếu tố chất lượng phôi chuyển, số lượng phôi chuyển, niêm mạc tử cung, tuổi phôi, nồng độ nội tiết ngày tiêm hCG… Dưới góc độ chun viên phơi học chúng tơi thống kê kết chuyển phôi qua số sinh hóa hCG kết siêu âm lần bác sĩ lâm sàng Thai lâm sàng tính số ca siêu âm có túi buồng tử cung, kể trường hợp chửa tử cung, tổng số 100 ca chuyển phôi Kết tương tự số tác giả khác nghiên cứu vấn đề Theo Phan Thanh Sơn (2014), tỷ lệ có thai nhóm OAT 23,3%, tỷ lệ có thai nhóm TDĐ bình thường 33,9% [6] Theo Kalliopi E (2006), tỷ lệ có thai nhóm TDĐ bình thường 26,0%, nhóm OAT 17,2%, nhóm OAT nặng 12,1% [35] Theo V Nordhoff (2015), tỷ lệ có thai nhóm TDĐ OAT 15,29% [40] Theo Ching-Chang Tsai (2011), tỷ lê có thai nhóm TDĐ OAT 39,7% [54] Theo Amanda S (2011), tỷ lê có thai nhóm TDĐ OAT 36,8% [52] Tuy nhiên, có tác giả cho tỷ lệ có thai nhóm TDĐ tương tự Theo Yue-hong LU (2012), tỷ lệ có thai nhóm TDĐ bình thường 41,0%, nhóm TDĐ OAT 40,6%, nhóm OAT nặng 40,2% [36] Tỷ lệ có thai bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yế tố như; chất lượng phơi chuyển, phụ thuộc nhiều vào hỗ trợ hoàng thể Vấn đề thời điểm bắt đầu hỗ trợ hoàng thể chưa trả lời rõ ràng thiếu chứng khoa học đủ mạnh Hầu hết nhà lâm sàng chọn bắt đầu hỗ trợ giai đoạn hoàng thể sau chọc hút trứng chuẩn bị niêm mạc tử cung để chuyển phôi trữ, kéo dài đến thai 10– 12 tuần, bệnh nhân có thai Cách làm dựa kinh nghiệm yên tâm bác sĩ làm cần thiết để tối đa hóa 56 hội có thai cho bệnh nhân mà chưa có chứng thuyết phục mặt khoa học KẾT LUẬN Từ số liệu nghiên cứu thu rút số kết luận sau: - Tỷ lệ thụ tinh nhóm TDĐ OAT nhóm OAT nặng tương đương nhau, thấp so với nhóm TDĐ bình bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p