Nghiên cứu ảnh hưởng đa hình di truyền gen CYP2C9 và VKORC1 với đáp ứng thuốc chống đông acenocoumarol ở bệnh nhân thay van tim cơ học

Các yếu tố làm tăng cường tác dụng của thuốc - Suy gan: Khi chức năng của tế bào gan bị suy giảm làm giảm tổnghợp các yếu tố đông máu dễ gây ra hiện tượng quá liều thuốc chống đôngacenoc

k t ca thay van tim nhân t o đ u tiên để ừ ạ ầ ược th c hi n t i B nh vi nự ệ ạ ệ ệ

Vi t Đ c vào năm 1979, đ n nay m i năm có hàng nghìn ca thay van timệ ứ ế ỗnhân t o đã đạ ược th c hi n t i các b nh vi n, trung tâm tim m ch l nự ệ ạ ệ ệ ạ ớtrong c nả ước

Van tim nhân t o lý tạ ưởng ph i có nh ng đ c đi m g n gi ng v iả ữ ặ ể ầ ố ớvan tim bình thường, ho t đ ng t t, b n, tránh đạ ộ ố ề ược nguy c huy t kh i.ơ ế ố

Có hai lo i van tim là van c h c và sinh h c Trong đó van c h c khiạ ơ ọ ọ ơ ọ

ho t đ ng có th hình thành huy t kh i gây t c m ch, đây là m t trongạ ộ ể ế ố ắ ạ ộ

nh ng nguyên nhân hàng đ u gây t vong b nh nhân sau thay van tim ữ ầ ử ở ệ[3] Do v y vi c dùng thu c ch ng đông kháng vitamin K (VKA) su t đ iậ ệ ố ố ố ờsau ph u thu t là yêu c u b t bu c M t s lo i VKA nh :ẫ ậ ầ ắ ộ ộ ố ạ ưPhenprocoumon, fluindione, wafarin và acenocoumarol, trong đóacenocoumarol đượ ử ục s d ng r t r ng rãi trên th gi i và Vi t Nam v iấ ộ ế ớ ệ ớnhi u u đi m đề ư ể ược ghi nh n ậ [4]

Tuy nhiên b nh nhân s d ng thu c ch ng đông luôn ph i đ iệ ử ụ ố ố ả ố

di n v i nh ng nguy c nh huy t kh i, xu t huy t do gi i h n đi u trệ ớ ữ ơ ư ế ố ấ ế ớ ạ ề ị

c a thu c h pủ ố ẹ [2], [3], [5] M t ch s tin c y đ các nhà lâm sàng đánhộ ỉ ố ậ ểgiá hi u qu c a thu c ch ng đông trên b nh nhân thay van tim c h cệ ả ủ ố ố ệ ơ ọ

là xét nghi m INR (International Normalized Ratio) ệ Đây là xét nghi mệgiúp đánh giá m c đ hình thành các c c máu đông khi dùng VKA Theoứ ộ ụ

khuy n ngh c a qu c t ch s INR m c tiêu b nh nhân mang van timế ị ủ ố ế ỉ ố ụ ở ệ

c h c là 2,5-3,5 ơ ọ [3] Nh ng đ duy trì đư ể ược ch s INR đ t m c tiêu làỉ ố ạ ụ

m t khó khăn r t l n do thu c ch u nh hộ ấ ớ ố ị ả ưởng c a nhi u y u t nh vủ ề ế ố ư ịtrí thay van, lo i van, tu i và s c t c.ạ ổ ắ ộ

M t trong nh ng y u t nh hộ ữ ế ố ả ưởng t i hi u qu đi u tr c aớ ệ ả ề ị ủthu c ch ng đông là tính đa hình di truy n c a gen CYP2C9 và VKORC1 ố ố ề ủ[6], [7], [8] M t s nghiên c u trên th gi i đã ch ng minh s hi n di nộ ố ứ ế ớ ứ ự ệ ệ

c a các bi n th di truy n CYP2C9 *2, CYP2C9 *3 và VKORC1 1639G>A,ủ ế ể ề1173C>T có liên quan v i tăng đ nh y c m c a acenocoumarol, do đóớ ộ ạ ả ủlàm tăng nguy c ch y máu C n ph i duy trì li u dùng thu c th p h nơ ả ầ ả ề ố ấ ơ

so v i bình thớ ường đã được khuy n cáo đ i v i nh ng bi n th diế ố ớ ữ ế ểtruy n này nh m đ t m c đích đi u tr đ ng th i h n ch các bi nề ằ ạ ụ ề ị ồ ờ ạ ế ế

ch ng ứ [8], [9], [10], [11]

Trên th gi i đã có nhi u công trình nghiên c u v tính đa hình diế ớ ề ứ ềtruy n c a gen CYP2C9 và VKORC1 trên b nh nhân s d ng thu c ch ngề ủ ệ ử ụ ố ốđông kháng vitamin K T i Vi t Nam, ch a có m t nghiên c u nào v haiạ ệ ư ộ ứ ềgen CYP2C9 và VKORC1 được th c hi n trên b nh nhân thay van timự ệ ệnhân t o có s d ng thu c ch ng đông acenocoumarol V i mong mu nạ ử ụ ố ố ớ ốgiúp các bác sĩ lâm sàng đ a ra li u đi u tr thích h p cho t ng b như ề ề ị ợ ừ ệnhân d a trên nh ng lu n c khoa h c phân t chính xác, nh m h n chự ữ ậ ứ ọ ử ằ ạ ế

nh ng bi n ch ng, gi m thi u ghánh n ng v kinh t , tinh th n choữ ế ứ ả ể ặ ề ế ầ

b nh nhân, gia đình và xã h i.ệ ộ

Chính vì v y chúng tôi ti n hành đ tài: “ậ ế ề Nghiên c u nh h ứ ả ưở ng

đa hình di truy n gen CYP2C9 và VKORC1 v i đáp ng thu c ch ng ề ớ ứ ố ố đông acenocoumarol b nh nhân thay van tim c h c ở ệ ơ ọ ” v i hai m cớ ụtiêu:

1 Xác đ nh tính đa hình di truy n c a gen CYP2C9 và VKORC1 ị ề ủ ở

b nh nhân thay van tim c h c ệ ơ ọ

2 Xác đ nh m i liên quan gi a m i lo i đa hình di truy n gen ị ố ữ ỗ ạ ề CYP2C9 và VKORC1v i đáp ng thu c chông đông acenocoumarol ớ ứ ố ở

b nh nhân thay van tim c h c ệ ơ ọ

b i van ba lá Dòng máu t th t ph i qua van đ ng m ch ph i đ lênở ừ ấ ả ộ ạ ổ ể

đ ng m ch ph i, t th t trái qua van đ ng m ch ch đ vào đ ng m chộ ạ ổ ừ ấ ộ ạ ủ ể ộ ạ

ch Vai trò c a các van này là giúp dòng máu ch đi theo m t chi u nh tủ ủ ỉ ộ ề ấ

đ nh.ị

Hình 1.1 Hình nh các van tim ả

(Ngu n: http://www.benhvien103.vn/) ồ

Có 4 van tim: van đ ng m ch ch , van đ ng m ch ph i, van haiổ ộ ạ ủ ộ ạ ổ

lá, van ba lá B nh van tim x y ra khi m t ho c nhi u van tim không th cệ ả ộ ặ ề ự

hi n t t ch c năng đóng m m i khi dòng máu đi qua Khi lá van tr nênệ ố ứ ở ỗ ởdày và c ng thì kh năng m c a van b h n ch , gây c n tr dòng máu,ứ ả ở ủ ị ạ ế ả ở

hi n tệ ượng này được g i là h p van Khi các lá van đóng l i không kín doọ ẹ ạgiãn vòng van, thoái hoá, dính, co rút ho c do dây ch ng c a van quáặ ằ ủdài… Khi đó dòng máu không ch ch y theo m t chi u mà b trào ngỉ ả ộ ề ị ược

tr l i trong th i kỳ đóng van, hi n tở ạ ờ ệ ượng này đượ ọc g i là h van.ở

Các b nh lý van tim có th b m sinh ho c do m c ph i (th p tim,ệ ể ẩ ặ ắ ả ấviêm n i tâm m c nhi m khu n, thoái hoá van ngộ ạ ễ ẩ ở ười già, do t nổ

thương m ch vành…) Trong th c t , t i các nạ ự ế ạ ước đang phát tri n (trongể

đó có Vi t Nam), b nh van tim ch y u do th p tim gây ra ệ ệ ủ ế ấ [3], [13], [13]

T i n Đ , t l th p tim là 1,3 trên 1000 dân và đây cũng là nguyênạ Ấ ộ ỷ ệ ấnhân ch y u c a các trủ ế ủ ường h p ph i thay van tim ợ ả [14] T i Vi t Nam,ạ ệnhóm th p tim và các b nh van tim do th p chi m t l l n nh t, g nấ ệ ấ ế ỷ ệ ớ ấ ầ

1/3 s lố ượ ệt b nh nhân nh p Vi n Tim m ch Vi t Nam Còn t i các nậ ệ ạ ệ ạ ướcphát tri n nguyên nhân c a b nh van tim ch y u là thoái hóa van ể ủ ệ ủ ế [12],[15] B nh van tim đang có xu hệ ướng ngày càng gia tăng, m t nghiên c uộ ứ

t i Mỹ t năm 2006 cho th y t l m c b nh là 2,5% Năm 2010 t lạ ừ ấ ỷ ệ ắ ệ ỷ ệ

b nh van tim chi m 10-20% các trệ ế ường h p ph u thu t tim t i Hoa Kỳ ợ ẫ ậ ạ[15]

Các b nh lý van tim có th g p t t c các van tim Do các t nệ ể ặ ở ấ ả ổ

thương c a van, tim ph i làm vi c tăng lên Đ làm tăng kh năng co bópủ ả ệ ể ả

c a tim, ban đ u, các t bào c tim phát tri n tăng v m t th tích, sủ ầ ế ơ ể ề ặ ể ố

lượng các s i co bóp trong m i t bào (phì đ i) đ bù l i tình tr ng quáợ ỗ ế ạ ể ạ ạ

t i th tích máu nên thành tim dày lên N u tình tr ng này kéo dài vàả ể ế ạkhông được đi u tr sẽ làm cho các bu ng tim giãn ra, các t bào x phátề ị ồ ế ơtri n, qu tim b giãn d n t i h u qu suy tim ể ả ị ẫ ớ ậ ả [12], [15] Đi u tr n iề ị ộkhoa nh m n đ nh tình tr ng suy tim b ng các thu c nh l i ti u, cằ ổ ị ạ ằ ố ư ợ ể ứ

ch men chuy n, digitalis ế ể

1.1.2 Thay van tim

Các van tim đã b t n thị ổ ương đáng k gây nh hể ả ưởng t i ch c năngớ ứ

b m máu c a tim d n đ n suy tim làm gi m ch t lơ ủ ẫ ế ả ấ ượng cu c s ng, khộ ố ảnăng làm vi c, th m chí c tu i th c a b nh nhân Do v y các van timệ ậ ả ổ ọ ủ ệ ậnày c n đầ ượ ửc s a ch a ho c thay th b ng m t van tim nhân t o m i cóữ ặ ế ằ ộ ạ ớ

kh năng làm vi c gi ng van tim bình thả ệ ố ường Kỹ thu t thay van tim đãậ

c u s ng hàng tri u b nh nhân m c b nh van tim mang l i cu c s ngứ ố ệ ệ ắ ệ ạ ộ ốbình thường cho h K t năm 1959 Nina Braunwald đã th c hi n caọ ể ừ ự ệthay van tim nhân t o đ u tiên trên th gi i, ạ ầ ế ớ đến nay hàng năm có hàngtrăm ngàn bệnh nhân mắc bệnh van tim đã được thay van [16]

T i Vi t Nam, ca thay van tim nhân t o đ u tiên đạ ệ ạ ầ ược th c hi nự ệ

t i B nh vi n Vi t Đ c vào năm 1979, hi n nay, m i năm có hàng ngànạ ệ ệ ệ ứ ệ ỗ

b nh nhân đệ ược thay van tim t i nhi u b nh vi n/trung tâm tim m chạ ề ệ ệ ạtrên c nả ước T i B nh vi n Tim Hà N i, trong th i gian t thángạ ệ ệ ộ ờ ừ01/2006 đ n tháng 12/2007 đã có 1335 b nh nhân đế ệ ược thay van tim

T i Trung tâm Tim m ch B nh vi n E, hàng năm thay van tim choạ ạ ệ ệkho ng 1000 b nh nhân Vi n Tim m ch B nh vi n B ch Mai cũng th cả ệ ệ ạ ệ ệ ạ ự

hi n g n 1000 ca thay van tim m i năm Năm 2008, H i tim m ch h cệ ầ ỗ ộ ạ ọ

Vi t Nam đã đ a ra khuy n cáo v ch n đoán, đi u tr b nh van tim vàệ ư ế ề ẩ ề ị ệcác ch đ nh đi u tr ngo i khoa b nh van tim cũng nh chi n lỉ ị ề ị ạ ệ ư ế ược đi uề

tr sau thay van tim.ị

Van tim nhân t o là m t lo i van đạ ộ ạ ược mô ph ng theo c u trúc vàỏ ấnguyên lý ho t đ ng c a m t van t nhiên, khi c y ghép vào c th sẽạ ộ ủ ộ ự ấ ơ ể

ho t đ ng thay th cho van tim b t n thạ ộ ế ị ổ ương Có hai lo i van tim phạ ổ

bi n đế ược s d ng là van sinh h c (van đ ng loài t ngử ụ ọ ồ ừ ười hi n t ng,ế ạvan d loài t van bò, l n đã qua x lý) và van c h c (ị ừ ợ ử ơ ọ van được ch t oế ạ

t v t li u t ng h p và h p ch t kim lo i nh silicon, titaniun, carbon ừ ậ ệ ổ ợ ợ ấ ạ ư )

Vi c l a ch n van tim c h c hay sinh h c ph thu c nhi u y u t nhệ ự ọ ơ ọ ọ ụ ộ ề ế ố ư

tu i c a b nh nhân, tình tr ng s c kh e, mong mu n sinh con và sổ ủ ệ ạ ứ ỏ ố ự

ch p nh n đ có th ti n hành m t cu c ph u thu t thay van tim l i đ iấ ậ ể ể ế ộ ộ ẫ ậ ạ ố

v i van sinh h c.ớ ọ

Hi n nay van tim c h c đệ ơ ọ ượ ử ục s d ng r t r ng rãi do u đi m tu iấ ộ ư ể ổ

th dài, van có đ b n t 20-30 năm ho c lâu h n, trong khi van sinh h cọ ộ ề ừ ặ ơ ọ

ch t 10-15 năm, nên kh năng ph i m l i c a van c h c th p h n soỉ ừ ả ả ổ ạ ủ ơ ọ ấ ơ

v i van sinh h c Do v y van c h c thích h p dùng cho nh ng ngớ ọ ậ ơ ọ ợ ữ ười có

đ tu i dộ ổ ưới 65 [17] M t nghiên c u t i Mỹ trên 575 b nh nhân t nămộ ứ ạ ệ ừ

1977 đ n 1982 cho th y t l ph u thu t thay van l i sau 15 năm c a vanế ấ ỷ ệ ẫ ậ ạ ủ

đ ng m ch ch là 26% đ i v i van sinh h c, 0% v i van c h c, tộ ạ ủ ố ớ ọ ớ ơ ọ ương tự

v i van hai lá là 44% v i van sinh h c và 4% v i van c h c Nghiên c uớ ớ ọ ớ ơ ọ ứnày đã ch ng t đ b n vứ ỏ ộ ề ượt tr i c a van c h c ộ ủ ơ ọ [18]

Hình 1.2 M t s lo i van tim c h c đ ộ ố ạ ơ ọ ượ ử ụ c s d ng

(Ngu n: http://vinmec.com/) ồ

1.1.3 C ch hình thành huy t kh i sau thay van ơ ế ế ố

M c dù van c h c b n h n van sinh h c nh ng lo i van này cũngặ ơ ọ ề ơ ọ ư ạ

có nh ng nhữ ược đi m mà b nh nhân và các nhà lâm sàng c n xem xét.ể ệ ầ

Gi ng nh t i các nố ư ạ ước trên th gi i, b nh nhân sau khi thay van tim t iế ớ ệ ạcác trung tâm tim m ch c a Vi t Nam cũng thạ ủ ệ ường g p nhi u bi nặ ề ế

ch ng sau thay van tim nh k t van tim, h van…, nh ng ph bi n vàứ ư ẹ ư ư ổ ếnguy hi m nh t là huy t kh i, t c m ch do các c c máu đông hình thànhể ấ ế ố ắ ạ ụtrong quá trình ho t đ ng van tim nhân t o.ạ ộ ạ Đây là bi n ch ng r t nguyế ứ ấ

hi m đe d a tính m ng b nh nhân mang van tim c h c ể ọ ạ ệ ơ ọ [19] T l huy tỷ ệ ế

kh i là 0,1- 6% b nh nhân thay van hai lá, th m chí lên t i 20% nh ngố ở ệ ậ ớ ở ữ

người thay van ba lá [20] S hình thành huy t kh i ph thu c vào lo iự ế ố ụ ộ ạvan, tình tr ng kháng đông, v trí van, s hi n di n c a rung nhĩ, và / ho cạ ị ự ệ ệ ủ ặ

r i lo n ch c năng tâm th t ố ạ ứ ấ [13], [21]

Nguyên nhân đ u tiên c a tăng s hình thành huy t kh i van cầ ủ ự ế ố ơ

h c là do s tọ ự ương tác c a các thành ph n máu nh ti u c u và các tủ ầ ư ể ầ ếbào máu v i màng trong tim b t n thớ ị ổ ương sau ph u thu t Th hai là doẫ ậ ứvan c h c làm t kim lo i là d v t gây ho t hóa quá trình đông máuơ ọ ừ ạ ị ậ ạtheo con đường n i sinh Th ba do s thay đ i c u trúc và chuy n hóaộ ứ ự ổ ấ ể

do dòng ch y quanh van (dòng ch y r i, tr dòng ch y) d n t i sả ả ố ứ ệ ả ẫ ớ ựhình thành huy t kh i t i tim gây t c m ch, k t van ph i m l iế ố ạ ắ ạ ẹ ả ổ ạ [3]

Ch n đoán huy t kh i k t van c h c khi b nh nhân đ t ng t khóẩ ế ố ẹ ơ ọ ệ ộ ộ

th , m t m i tăng lên Nghe ti ng van c h c m đi, đ c bi t x y ra ở ệ ỏ ế ơ ọ ờ ặ ệ ả ở

b nh nhân không s d ng, s d ng thu c kháng đông không đ u ho cệ ử ụ ử ụ ố ề ặdùng thu c nh ng thố ư ường xuyên không đ t m c tiêu Siêu âm tim quaạ ụthành ng c có th th y huy t kh i gây k t van c h c, chênh áp t iự ể ấ ế ố ẹ ơ ọ ốđa/trung bình qua van tăng lên Siêu âm qua th c qu n ho c soi ho tự ả ặ ạ

đ ng c a van dộ ủ ưới màn tăng sáng cho phép ch n đoán xác đ nh.ẩ ị

Huy t kh i t c m ch là m t trong nh ng nguyên nhân gây t vongế ố ắ ạ ộ ữ ửhàng đ u b nh nhân sau thay van timầ ở ệ [3] Do v y t t c nh ng b nhậ ấ ả ữ ệnhân này đ u ph i s d ng thu c ch ng đông su t đ i nh m ngăn ng aề ả ử ụ ố ố ố ờ ằ ừ

s hình thành c c máu đông tránh nguy c huy t kh i t c m ch, k t vanự ụ ơ ế ố ắ ạ ẹtim Có nhi u lo i thu c ch ng đông nh ng đề ạ ố ố ư ượ ử ục s d ng nhi u nh t làề ấthu c kháng vitamin K Đây là nhóm thu c đố ố ược dùng r ng rãi trên thộ ế

gi i b ng đớ ằ ường u ngố [3]

1.1.4 Tác d ng c a thu c kháng vitamin K (VKA) ụ ủ ố

Nhóm thu c này b t đ u đố ắ ầ ược s d ng trên lâm sàng t nh ngử ụ ừ ữnăm 1940 Các VKA làm gi m quá trình s n xu t các y u t đông máuả ả ấ ế ố

nh II, VII, IX, X ngăn ng a s hình thành c c máu đông và ngăn c c máuư ừ ự ụ ụ

đông có s n l n h n trong h th ng tu n hoàn ch không làm tan c cẵ ớ ơ ệ ố ầ ứ ụmáu đông [2]

Các VKA c ch enzym vitamin K oxid reductase, t đó c ch sứ ế ừ ứ ế ựchuy n vitamin K d ng oxi hóa thành vitamin K d ng kh H u qu c aể ạ ạ ử ậ ả ủ

s thi u h t vitamin K d ng kh là làm suy gi m ph n ng carboxyl hóaự ế ụ ạ ử ả ả ứ

t i gan c a các y u t đông máu ph thu c vitamin K bao g m: y u tạ ủ ế ố ụ ộ ồ ế ốprothrombin (y u t II), proconvertin (y u t VII), y u t antiế ố ế ố ế ốhemophilia B (y u t IX), và y u t Stuart – Prower (y u t X) thành y uế ố ế ố ế ố ế

t đông máu b t ho t ố ấ ạ [22] Nh v y, các VKA có tác d ng ch ng đôngư ậ ụ ốmáu gián ti p b ng cách ngăn c n s t ng h p các d ng ho t đ ng c aế ằ ả ự ổ ợ ạ ạ ộ ủnhi u y u t đông máu k trên Các VKA không có b t kỳ nh hề ế ố ể ấ ả ưởng lêncác y u t đông máu đã đế ố ược carboxyl hóa

Ti n kh i đ u tác d ng ch ng đông c a các thu c này ph thu cề ở ầ ụ ố ủ ố ụ ộvào t c đ th i tr c a các y u t đông máu đã carboxyl hóa ra kh i hố ộ ả ừ ủ ế ố ỏ ệ

tu n hoàn (n a đ i th i tr c a y u t VII: 6h; y u t IX: 24h; y u t X:ầ ử ờ ả ừ ủ ế ố ế ố ế ố36h; và y u t II: 50h) Do đó, c n kho ng 5-7 ngày đ đ t đế ố ầ ả ể ạ ược m tộ

tr ng thái ch ng đông n đ nh sau khi b t đ u đi u tr v i VKA ho cạ ố ổ ị ắ ầ ề ị ớ ặthay đ i li u Ngoài ra, các VKA còn c n tr s chuy n đ i acidổ ề ả ở ự ể ổglutamic thành acid gama-carboxylglutamic c a hai ch t c ch ch ngủ ấ ứ ế ốđông t nhiên (protein C và S), do đó khi m i b t đ u đi u tr v i VKA,ự ớ ắ ầ ề ị ớ

n ng đ hai protein này có th gi m d n đ n tác đ ng đông máu thoángồ ộ ể ả ẫ ế ộqua [22]

Các VKA g n ch t v i protein huy t tắ ặ ớ ế ương (95-97%) khi n choế

d ng ho t đ ng l u hành trong máu ch chi m kho ng 3-5% T t cạ ạ ộ ư ỉ ế ả ấ ả

nh ng thu c làm thay đ i t l g n v i huy t tữ ố ổ ỷ ệ ắ ớ ế ương t 1-2% có th làmừ ểthay đ i t l ho t đ ng c a VKA t 50-100% Các VKA đổ ỷ ệ ạ ộ ủ ừ ược h p thu t tấ ốqua đường u ng, đố ược chuy n hóa t i gan và th i qua để ạ ả ường ti u.ể

Thu c qua đố ược hàng rào nhau thai gây d t t thai nhi nên không dùngị ậcho ph n có thai.ụ ữ

Hình 1.3 C ch tác d ng c a thu c kháng vitamin K ơ ế ụ ủ ố [23]

1.1.5 Các lo i thu c kháng vitamin K ạ ố

T i B c Mỹ, warfarin là đ i di n duy nh t c a nhóm thu c nàyạ ắ ạ ệ ấ ủ ố

được s d ng Phenprocoumon, fluindione, và acenocoumarol đử ụ ược sử

d ng r ng rãi Nam Mỹ và Châu Âu.ụ ộ ở S khác bi t chính gi a các h pự ệ ữ ợ

ch t này là th i gian bán h y c a thu c, th i gian bán th i trung bìnhấ ờ ủ ủ ố ờ ả

c a wafarin là 36 gi , acenocoumarol là 10 gi M t s nghiên c u nhủ ờ ờ ộ ố ứ ỏcho th y warfarin có th t t h n so v i acenocoumarol là m t thu cấ ể ố ơ ớ ộ ố

ch ng đông máu v i nhi u bi n ch ng ố ớ ề ế ứ [24] Phenprocoumon dường như

n đ nh giá tr INR t t h n trong theo dõi b nh nhân khi so sánh v i

warfarin ho c acenocoumarol ặ [24] Ngoài s n đ nh t t h n,ự ổ ị ố ơphenprocoumon m i đây cũng đã đớ ược nghiên c u bi n ch ng ch y máuứ ế ứ ả

ít h n so v i warfarinơ ớ [25] Tuy nhiên không có th nghi m l n so sánhử ệ ớ

hi u qu c a các lo i thu c này đ ng th i có m t s nghiên c u khác l iệ ả ủ ạ ố ồ ờ ộ ố ứ ạcho r ng acenocoumarol có tác d ng ch ng đông an toàn và hi u quằ ụ ố ệ ả

h n so v i các lo i thu c ch ng đông khácơ ớ ạ ố ố [4] T i Vi t Namạ ệacenocoumarol đượ ử ục s d ng ch y u b nh nhân sau thay van tim củ ế ở ệ ơ

h c do tác d ng ch ng đông t t c a thu c, giá thành r , thu c danh m cọ ụ ố ố ủ ố ẻ ộ ụthu c đố ược hưởng b o hi m ả ể

Tác d ng ụ Tên thu c ố

(Bi t d ệ ượ c)

B t đ u ắ ầ tác d ng ụ (gi ) ờ

Th i ờ gian tác

d ng ụ (gi ) ờ

Th i ờ gian bán

h y ủ (gi ) ờ

B ng 1.1 M t s lo i thu c ch ng đông kháng vitamin K ả ộ ố ạ ố ố

1.1.6 INR (International Normalized Ratio)

1.1.6.1 Đ nh nghĩa v INR ị ề

B nh nhân sau thay van tim c h c ph i đệ ơ ọ ả ược đi u tr ch ng đôngề ị ố

su t đ iố ờ b ng thu c kháng vitamin K đ đ t đích đi u tr nh m tránhằ ố ể ạ ề ị ằnguy c huy t kh i ho c ch y máu Trơ ế ố ặ ả ước đây đ đánh giá m c đ ch ngể ứ ộ ốđông c a các VKA ngủ ười ta d a vào th i gian prothrombin (prothrombinự ờtime), là th i gian huy t tờ ế ương kh o sát đông l i sau khi thêm vào đóả ạcalcium và thromboplastin V i cùng m t m u huy t tớ ộ ẫ ế ương, th i gianờprothrombin có th khác nhau n u dùng nh ng thromboplastin có ho tể ế ữ ạtính khác nhau Chính vì v y năm 1982 T ch c Y t Th gi i đã đ a raậ ổ ứ ế ế ớ ưkhái ni m INR INR: International Normalized Ratio, đây là ch s chu n hóaệ ỉ ố ẩ

qu c t và đố ế ược tính b ng công th c:ằ ứ

INR = [Prothombin b nh nhân/Prothombin ch ng]ệ ứ ISI

Trong đó ISI (International Sensitivity Index) là đ nh y c a lôộ ạ ủthromboplastin được dùng so v i thromboplastin chu n c a T ch c Yớ ẩ ủ ổ ứ

t Th gi i có ISI = 1 Hi n nay INR đế ế ớ ệ ược xem là xét nghi m chu n đệ ẩ ểđánh giá m c đ ch ng đông b ng VKA, th i gian Quik ho c t lứ ộ ố ằ ờ ặ ỷ ệprothrombine không còn được s d ng đ theo dõi đi u tr b ng cácử ụ ể ề ị ằVKA n a Vì không th có đữ ể ược m t giá tr INR c đ nh trong su t quáộ ị ố ị ốtrình đi u tr dài h n nên nh ng b nh nhân s d ng VKA đề ị ạ ữ ệ ử ụ ược khuy nếcáo nên làm xét nghi n INR hàng tháng Trên th gi i hi n nay có các môệ ế ớ ệhình qu n lý ch ng đông thông qua bác sỹ gia đình, các phòng khám đôngả ốmáu (INR clinics) ho c b nh nhân t đo INR b ng máy c m tay và tặ ệ ự ằ ầ ự

đi u ch nh li u thu c ch ng đông dề ỉ ề ố ố ướ ự ư ấ ừi s t v n t xa c a bác sỹủ [26]

1.1.6.2 Ng ưỡ ng INR khuy n cáo cho b nh nhân thay van tim c h c ế ệ ơ ọ

INR đ t m c tiêu là t 2,5-3,5 Nguy c bi n ch ng ch y máu c aạ ụ ừ ơ ế ứ ả ủkhi INR > 3,5 và nguy có bi n ch ng huy t kh i khi INR < 2,5ế ứ ế ố [3], [26]

ACC/AHA 2014 và ESC 2008 đã đ a ra hư ướng d n v m c INR m c tiêuẫ ề ứ ụcho b nh nhân sau thay van tim c h cệ ơ ọ [28], [29]:

- Van đ ng m ch ch (ĐMC) c h c lo i hai cánh (bileaflet) ho cộ ạ ủ ơ ọ ạ ặMedtronic Hall: Không có y u t nguy c tăng đông (rung nhĩ, ti n sế ố ơ ề ửhuy t kh i t c m ch, nhĩ trái giãn >50mm, suy ch c năng tâm thu th tế ố ắ ạ ứ ấtrái n ng EF <35%) thì INR = 2,0-3,0 N u có m t ho c nhi u y u tặ ế ộ ặ ề ế ốnguy c trên thì INR = 2,5-3,5.ơ

- Van ĐMC c h c Starr Edwards ho c van c h c d ng đĩa (khôngơ ọ ặ ơ ọ ạ

ph i là Medtronic Hall) thì INR = 2,5-3,5.ả

- Van hai lá c h c thì INR = 2,5-3,5.ơ ọ

- Van c h c đang dùng VKA + nguy c tăng đông dùng aspirin 75-ơ ọ ơ100mg/ngày ho c clopidogrel 75mg/ngày duy trì INR = 3,5 - 4,5.ặ

Tuy nhiên đ duy trì INR đ t đích đi u tr là m t khó khăn r t l n,ể ạ ề ị ộ ấ ớ

t l đ t đích đi u tr còn khá th p, k t qu nghiên c u năm 2009 t iỷ ệ ạ ề ị ấ ế ả ứ ạ

b nh vi n Vi t Đ c trên b nh nhân thay van tim nhân t o có s d ngệ ệ ệ ứ ệ ạ ử ụVKA cho th y ch có 21 - 44,8% s b nh nhân đ t đấ ỉ ố ệ ạ ược INR đích đi uở ềtrị [26] Nghiên c u t i b nh vi n B ch Mai t năm 2009-2011 trên 200ứ ạ ệ ệ ạ ừ

b nh nhân có t l bi n ch ng khá cao 18ệ ỷ ệ ế ứ - 23,6% ch y máu, 5 - 7,5%ảhuy t kh i, trong đó có 5 b nh nhân t vong và 8 b nh nhân k t van timế ố ệ ử ệ ẹ

c h c ph i m c p c uơ ọ ả ổ ấ ứ [27]

M t s nghiên c u c a các tác gi trên th gi i cho th y t l ch yộ ố ứ ủ ả ế ớ ấ ỷ ệ ảmáu chi m 4,9%ế [30], th m chí là 15,4%ậ [31] Nghiên c u c a Nishimuraứ ủ

và c ng s (2014) cho th y t l xu t hi n huy t kh i ngộ ự ấ ỷ ệ ấ ệ ế ố ở ười van hai lá

c h c cao h n van đ ng m ch ch c h cơ ọ ơ ộ ạ ủ ơ ọ [32] Gi i h n c a VKA là r tớ ạ ủ ấ

h p, không có li u đi u tr chung cho t t c các b nh nhân, ch y u làẹ ề ề ị ấ ả ệ ủ ế

dò li u d a vào kinh nghi m c a th y thu c và theo dõi k t qu xétề ự ệ ủ ầ ố ế ảnghi m INR Đ duy trì INR đ t m c tiêu đ ng th i h n ch các bi nệ ể ạ ụ ồ ờ ạ ế ế

ng carboxyl hóa đuôi axit amin glutamic c a các y u t đông máu

(Ngu n: http://www.medicalook.com/) ồ

Acenocoumarol được h p thu nhanh chóng qua đấ ường tiêu hóa và

đ t n ng đ t i đa (Cmax) 0,3 (± 0,05) mcg / ml trong 2-3 gi ạ ồ ộ ố ờAcenocoumarol trong huy t tế ương đa ph n d ng liên k t v i protein,ầ ở ạ ế ớ

ch 1,52% t n t i tr ng thái t do Sau khi u ng, n ng đ thu c trungỉ ồ ạ ở ạ ự ố ồ ộ ốbình đ t đạ ược trong huy t tế ương và th i gian bán th i c aờ ả ủacenocoumarol l n lầ ượt là 3,9 (± 0,7) mcg ml / gi và 10,9 (± 1,5) gi ờ ờ

Th i gian đ đ t đờ ể ạ ược hi u qu t i u trong vi c làm tăng th i gianệ ả ố ư ệ ờprothrombin là t 24-30 giừ ờ [3], [4] Acenocoumarol là thu c có th i gianố ờbán th i ng n, do v y đả ắ ậ ược đào th i ra ngoài m t cách nhanh chóng.ả ộAcenocoumarol được bài ti t 60% trong nế ước ti u dể ưới d ng ch tạ ấchuy n hóa, 29% trong phân và m t ph n nh để ộ ầ ỏ ược đào th i th nả ở ậ

dướ ại d ng không đ i Đ i v i ngổ ố ớ ười ph n mang thai, acenocoumarol điụ ữqua nhau thai và m t lộ ượng nh đi qua s a m , theo th ng kê có kho ngỏ ữ ẹ ố ả4% thai nhi b d d ng khi m s d ng thu c này trong quý đ u thai kỳị ị ạ ẹ ử ụ ố ầ

và các quý sau v n có nguy c s y thai Đây cũng là m t trong nh ngẫ ơ ả ộ ữnguyên nhân cân nh c l a ch n van tim c h c hay sinh h c b nhắ ự ọ ơ ọ ọ ở ệnhân ph i thay van tim nh ng v n mong mu n sinh con.ả ư ẫ ố

đ xúc tác các tể ương tác c a chúng Nh v y thu c có tác d ng ch ngủ ư ậ ố ụ ốđông máu gián ti p b ng cách ngăn c n s t ng h p các d ng ho t đ ngế ằ ả ự ổ ợ ạ ạ ộ

c a nhi u y u t đông máu Sau khi u ng, thu c gây h prothrombinủ ề ế ố ố ố ạmáu trong vòng 36 đ n 72 gi Cân b ng đi u tr b ng thu c khángế ờ ằ ề ị ằ ốvitamin K đòi h i nhi u ngày Sau khi ng ng thu c, tác d ng ch ng đôngỏ ề ừ ố ụ ốmáu còn có th kéo dài thêm 2 – 3 ngày Thu c có th h n ch để ố ể ạ ế ượ ực sphát tri n c a các c c huy t kh i đã có trể ủ ụ ế ố ước và ngăn ng a đừ ược cáctri u ch ng huy t kh i t c m ch th phát, tùy không có tác d ng tiêuệ ứ ế ố ắ ạ ứ ụhuy t kh i tr c ti p vì không đ o ngế ố ự ế ả ược được thương t n c a mô bổ ủ ịthi u máu c c b ế ụ ộ

Hình 1.5 C ch tác d ng c a Acenocoumarol ơ ế ụ ủ [4].

1.2.3 Li u dùng và cách dùng acenocoumarol ề

Sau ph u thu t thay van tim, đi u tr b ng thu c acenocoumarolẫ ậ ề ị ằ ố

được ch đ nh su t đ i nh ng qu n lý đ nh lỉ ị ố ờ ư ả ị ượng thu c là r t khó khănố ấ

vì thu c có m t kho ng gi i h n đi u tr h p và hi u qu đi u tr r tố ộ ả ớ ạ ề ị ẹ ệ ả ề ị ấ

ph thu c vào t ng cá th ngụ ộ ừ ể ườ ệi b nh Do đó, vi c xác đ nh li u lệ ị ề ượng

s d ng cho t ng b nh nhân m t cách n đ nh là đi u h t s c có ýử ụ ừ ệ ộ ổ ị ề ế ứnghĩa S d ng li u th p có th gây gi m hi u qu ch ng đông c aử ụ ề ấ ể ả ệ ả ố ủthu c, còn s d ng li u cao có th gây nguy c ch y máu ố ử ụ ề ể ơ ả

Thu c acenocoumarol v i bi t dố ớ ệ ược là Sintrom 4mg thường được

b t đ u v i li u dùng th p, li u cho ngắ ầ ớ ề ấ ề ườ ới l n là 2-4mg/ngày, c n b tầ ắ

đ u v i li u th p h n ngầ ớ ề ấ ơ ở ười già và nh ng ngữ ười có nguy c ch y máuơ ảcao nh ng ngày ti p theo c n d a vào xét nghi m INR đ đi u ch nhỞ ữ ế ầ ự ệ ể ề ỉ

li u cho phù h p Thề ợ ường tăng ho c gi m t 5-15% li u dùng trặ ả ừ ề ước đó.Trong nh ng ngày đ u sau ph u thu t đ tăng hi u qu ch ng đông nênữ ầ ẫ ậ ể ệ ả ốdùng ph i h p v i heparin đ ng th i v i VKA Heparin có th d ng khiố ợ ớ ồ ờ ớ ể ừINR ≥2 trong hai ngày liên ti p.ế

Thu c acenocoumarol nên u ng vào m t gi c đ nh vào bu i t i.ố ố ộ ờ ố ị ổ ố

N u quên li u thu c ch ng đông, c n u ng li u đã quên ngay khi nh raế ề ố ố ầ ố ề ớ

n u quên <8 gi N u quên >8 gi nên b qua li u đó, ch u ng li u ti pế ờ ế ờ ỏ ề ờ ố ề ếtheo, không u ng g p đôi li u thu c đ bù l i N u quên trên hai li uố ấ ề ố ể ạ ế ềliên ti p c n xét nghi m INR đ đi u ch nh thu c ch ng đông ế ầ ệ ể ề ỉ ố ố

Khi s d ng acenocoumarol yêu c u ph i đử ụ ầ ả ược giám sát th i gianờđông máu prothrombin (PT) và t l chu n hóa qu c t (INR) Quanỷ ệ ẩ ố ế

tr ng h n, giai đo n đ u c a đi u tr acenocoumarol là r t d b cácọ ơ ạ ầ ủ ề ị ấ ễ ị

bi n ch ng lâm sàng liên quan t i vi c s d ng trên ho c dế ứ ớ ệ ử ụ ặ ưới li u.ềTrong nh ng tu n đ u đi u tr , giá tr INR thữ ầ ầ ề ị ị ường r i lo n và có nguy cố ạ ơ

ch y máu nhi u h n Đ tránh nguy c này, bác sỹ nên có nh ng tínhả ề ơ ể ơ ữ

toán cho li u dung n p thu c đ u tiên và duy trì li u sau đó đ i v iề ạ ố ầ ề ố ớacenocoumarol [3]

1.2.4 Các y u t nh h ế ố ả ưở ng đ n tác d ng c a thu c acenocoumarol ế ụ ủ ố

Hi n nay các bi u hi n lâm sàng và các ch s c n lâm sàng (nhệ ể ệ ỉ ố ậ ưINR) đượ ử ục s d ng đ d đoán li u đi u tr cho thu c ch ng đông Đ iể ự ề ề ị ố ố ố

v i thu c ch ng đông đớ ố ố ường u ng, li u lố ề ượng được bi n đ i cho phùế ổ

h p v i t ng b nh nhân vì nó đợ ớ ừ ệ ược bi t đ n là b nh hế ế ị ả ưởng b i tu iở ổtác, tr ng lọ ượng c th , lơ ể ượng vitamin K cung c p trong ch đ ăn u ng,ấ ế ộ ố

b nh đi kèm, các tệ ương tác v i thu c khác và y u t di truy nớ ố ế ố ề [36]

1.2.4.1 Các yếu tố làm tăng cường tác dụng của thuốc

- Suy gan: Khi chức năng của tế bào gan bị suy giảm làm giảm tổnghợp các yếu tố đông máu dễ gây ra hiện tượng quá liều thuốc chống đôngacenocoumarol Ngoài ra còn làm giảm chuyển hóa thuốc gây tích lũythuốc trong cơ thể Xơ gan làm giảm sản xuất protein huyết tương, làmtăng thành phần tự do trong máu (chiếm khoảng 5%) nên tăng hiệu quả tácdụng của thuốc

- Suy thận: làm tích lũy các chất chuyển hóa thuốc đồng thời làm giảm

sự đào thải thuốc gây hiện tượng quá liều

- Suy tim; làm giảm tưới máu mô làm giảm chuyển hóa thuốc gây tíchlũy thuốc

- Tình trạng tăng chuyển hóa: Sốt, nhiễm độc giáp trạng

- Tương tác thuốc: Một số thuốc làm tăng tác dụng của acenocoumarolnhư: Amidarone, acetaminophen, alcohol, metronidazole, omeprazol,diclophenac, meloxicam, vitamin E

1.2.4.2 Các yếu tố làm giảm tác dụng của thuốc

- Thai nghén: làm tăng tổng hợp yếu tố đông máu

- Suy giáp trạng: làm giảm các yếu tố đông máu làm giảm đáp ứng thuốc.

- Tương tác với thuốc như: barbiturate, rifampicin, cholestyramine,estrogen, progestin, vitamin K

1.2.4.3 Vai trò của thực phẩm với tác dụng của thuốc

Thực phẩm giàu vitamin K có vai trò quan trọng trong chuyển hóathuốc chống đông như: cải xoong, bắp cải, củ cải, rau diếp, rau dền, hẹ sống,hành lá, ngò tây, trà xanh (chè), dầu đậu nành, gan heo, gan bò Đối vớinhững thực phẩm này cần ăn ít và ổn định Nếu muốn thay đổi chế độ ăn tạmthời hoặc vĩnh viễn cần xét nghiệm INR để điều chỉnh liều thuốc chống đông

1.2.5 nh h Ả ưở ng c a y u t di truy n t i tác d ng c a ủ ế ố ề ớ ụ ủ acenocoumarol

Y u t di truy n đã đế ố ề ược ch ng minh là có nh hứ ả ưởng r t l n t iấ ớ ớquá trình chuy n hóa thu c trong c th ngể ố ơ ể ườ ệi b nh Vi c hoàn thànhệ

d án b gen ngự ộ ười đã m ra m t k nguyên m i trong nhi u lĩnh v cở ộ ỷ ớ ề ự

đi u tr và dề ị ược h c Trong nh ng năm g n đây g n Y h c cá nhân hóaọ ữ ầ ầ ọđang n i lên nh m t phổ ư ộ ương pháp tr li u m i trong th c hành lâmị ệ ớ ựsàng [37]

Trong các y u t nh hế ố ả ưởng đ n tác d ng c a acenocoumarol, diế ụ ủtruy n h c là m t trong các y u t quan tr ng đóng vai trò tiên lề ọ ộ ế ố ọ ượng vàthay đ i li u đi u tr đ đ t đổ ề ề ị ể ạ ược INR m c tiêuụ [38], [38] H n 30 genơ

đã được tìm th y sẽ đấ ược tham gia vào các ho t đ ng và s trao đ iạ ộ ự ổ

ch t c a acenocoumarolấ ủ [37], trong đó CYP2C9 (gen mã hóa cho họenzyme chuy n hóa thu c cytochrome P450) và VKORC1 (gen mã hóaể ốcho enzyme đích c a thu c) là quan tr ng nh tủ ố ọ ấ [40] Các nghiên c uứ

trước đây đã ch ra r ng kho ng 20-25% c a phỉ ằ ả ủ ương sai li u ph thu cề ụ ộ

vào đa hình đ n nucleotide (SNP) c a gen VKORC1 và kho ng 5-10%ơ ủ ả

ph thu c vào hai SNP (*2, *3) c a gen CYP2C9ụ ộ ủ [41], [42]

M t nghiên c u c a hi p h i genome m r ng cũng ch ra r ngộ ứ ủ ệ ộ ở ộ ỉ ằVKORC1, CYP2C9 và CYP4F2 là các y u t di truy n ch y u ch u tráchế ố ề ủ ế ịnhi m cho s bi n thiên li u acenocoumarol b nh nhân da tr ngệ ự ế ề ở ệ ắ

và trong đó các SNPs c a gen VKORC1 và gen CYP2C9 có vai trò quanủ

tr ng nh tọ ấ [40] Xét v phề ương sai li u, trong m t s nghiên c u g nề ộ ố ứ ầđây cho th y gen VKORC1 nh hấ ả ưởng l n h n gen CYP2C9 ớ ơ [7], [43]

Tuy nhiên, li u lề ượng thu c đi u tr cho m t cá th đố ề ị ộ ể ược xác đ nhị

b ng s tằ ự ương tác c a các y u t di truy n và môi trủ ế ố ề ường Vì v y, trongậ

nh ng năm g n đây, các nhà khoa h c đã n l c đ phát tri n các thu tữ ầ ọ ỗ ự ể ể ậtoán hướng d n li u đi u tr d a trên các y u t di truy n cũng nh lâmẫ ề ề ị ự ế ố ề ưsàng [23], [37], [44] Đi u này cho th y dề ấ ược di truy n đóng vai tròềquan tr ng trong vi c họ ệ ướng d n li u đi u tr cho các thu c thu c hẫ ề ề ị ố ộ ọcoumarol Đa s các công b hi n nay nghiên c u nhi u v dố ố ệ ứ ề ề ược ditruy n c a Warfarin, trong khi đó nh ng hi u bi t v dề ủ ữ ể ế ề ược di truy nề

v i hai lo i thu c acenocoumarol và phenprocoumon còn r t h n ch ớ ạ ố ấ ạ ếPerez-Andreu và c ng s đã ch ra m i liên h gi a đa hình di truy n genộ ự ỉ ố ệ ữ ề

c a VKORC1, CYP4F2, CYP2C9 * 2 * 3 v i li u acenocoumarol s d ngủ ớ ề ử ụcho b nh nhânệ [45]

G n đây Van Schie và c ng s đã công b chi ti t v các thu tầ ộ ự ố ế ề ậtoán tiên lượng li u s d ng cho acenocoumarol và phenprocoumon cóề ử ụ

s khác bi t đáng k so v i thuự ệ ể ớ ật toán tiên lượng li u s d ng choề ử ụwarfarin [46] Thu t toán đ u tiên, đậ ầ ược thi t k cho m t dân s h nế ế ộ ố ỗ

h p, đã đợ ược báo cáo b i các nhà nghiên c u c a EU-PACT, bi n nghiênở ứ ủ ế

c u bao g m CYP2C9 và đa hình VKORC1 và các ch s lâm sàng (tu i, gi iứ ồ ỉ ố ổ ớtính, cân n ng, chi u cao và s d ng amiodarone) Khi áp d ng, thu t toánặ ề ử ụ ụ ậ

này gi i thích 52,6% c a phả ủ ương sai li u lề ượng, trong khi các thu t toánậnongenotype gi i thích 23,7%ả [47], [48] Các thu t toán m i nh t đậ ớ ấ ượcphát tri n b i Cerezo-Manchado và c ng s trên m t t p h p l n cácể ở ộ ự ộ ậ ợ ớ

b nh nhân đi u tr thu c ch ng đông máu (n = 973), bao g m các y u tệ ề ị ố ố ồ ế ốlâm sàng (tu i, BMI) và các bi n th di truy n (VKORC1, CYP2C9,ổ ế ể ềCYP4F2) Các thu t toán gi i thích 50% s khác bi t trong li uậ ả ự ệ ềacenocoumarol, trong khi thu t toán lâm sàng gi i thích 16%ậ ả [47], [48]

1.3 Gen CYP2C9 và VOKRC1

1.3.1 Gen CYP2C9 và m i liên quan v i s d ng acenocoumarol ố ớ ử ụ

thành epoxygenase ho t đ ng, hay các axit béo không bão hòa thành m tạ ộ ộ

lo t các s n ph m có ho t tính sinh h c ạ ả ẩ ạ ọ

Gen CYP2C9 n m trong nhóm gen P450 trên nhi m s c th 10q24 vàằ ễ ắ ể

có tính đa hình cao H n 50 nucleotide polymorphisms (SNPs) đã đơ ược tìm

th y trên vùng mã hóa c a gen CYP2C9ấ ủ [6], [49] Tuy nhiên ch có hai lo iỉ ạ

đa hình gen CYP2C9*2 và *3 làm bi n đ i acid amin làm enzym khôngế ổ

ho t đ ng d n t i gi m s chuy n hóa c a thu c ch ng đôngạ ộ ẫ ớ ả ự ể ủ ố ốacenocoumarol trong c th ngơ ể ườ ệi b nh V i các alen khác thì enzym v nớ ẫ

ho t đ ng nh ng ho t đ ng kém, s gi m chuy n hóa thu c không đángạ ộ ư ạ ộ ự ả ể ố

k Đ i v i th hoang d i enzym v n ho t đ ng bình thể ố ớ ể ạ ẫ ạ ộ ường

B ng 1.2 M t s bi n th đa hình c a CYP2C9 ả ộ ố ế ể ủ [50], [51]

Alen CYP2C9 Exon Nucleotide

thay đ i ổ

Amino acid thay đ i ổ

Ho t đ ng c a ạ ộ ủ enzym

1.3.1.2 S phân b t n s các alen c a CYP2C9 m t s ch ng t c (%) ự ố ầ ố ủ ở ộ ố ủ ộ

B ng 1.3 S phân b t n s các alen c a CYP2C9 m t s ch ng ả ự ố ầ ố ủ ở ộ ố ủ

t c ộ [52], [53]

Ng ườ i

Mỹ g c ố Phi

Ng ườ i Châu Á

Ng ườ i da

tr ng ắ

Ng ườ i Tây Ban Nha

Ng ườ i Do Thái

Nghiên c u v tính đa hình di truy n c a gen CYP2C9 m t sứ ề ề ủ ở ộ ố

nước Châu Á đã được th c hi n và k t qu cho th y ch có ngự ệ ế ả ấ ỉ ười dânMalaysia có c bi n th CYP2C9*2 và CYP2C9*3 các nả ế ể ước nh Nh t B n,ư ậ ảHàn Qu c, Trung Qu c,Vi t Nam không có s xu t hi n c a bi n thố ố ệ ự ấ ệ ủ ế ểCYP2C9*2 Bi n th CYP2C9*3 xu t hi n v i t l dao đ ng t 1,1-3,0%.ế ể ấ ệ ớ ỷ ệ ộ ừ

B ng 1.4 S phân b t n s các alen c a CYP2C9 m t s n ả ự ố ầ ố ủ ở ộ ố ướ c

1.3.1.3 M i liên quan gi a CYP2C9 và hi u qu s d ng acenocoumarol ố ữ ệ ả ử ụ

Nhi u nghiên c u trên th gi i đã ch ng minh các alen đ t bi nề ứ ế ớ ứ ộ ế

c a gen CYP2C9 làm tăng nguy c ch y máu so v i ki u alen hoang d iủ ơ ả ớ ể ạ

nh ng ng i s d ng thu c ch ng đông Kho ng 10% bi n li u

acenocoumarol ph thu c đa hình đ n CYP2C9*2 và *3, trong đó *3 cóụ ộ ơ

nh h ng l n h n

ả ưở ớ ơ [41] Phân tích t ng quan h th ng c a Sandersonổ ệ ố ủ

và c ng s năm 2005 t 9 nghiên c u nh cho th y bi n th CYP2C9*2ộ ự ừ ứ ỏ ấ ế ểyêu c u li u th p h n th hoang d i là 13%, CYP2C9*3 là 37%,ẩ ề ấ ơ ể ạCYP2C9*2*3 là 27% M t phân tích khác c a Mc Clain và c ng s nămộ ủ ộ ự

2008 được th c hi n v i s li u c a 11 nghiên c u cho th y m c gi mự ệ ớ ố ệ ủ ứ ấ ứ ả

li u đáng k wafarin các bi n th gen CYP2C9 so v i th hoang d i.ề ể ở ế ể ớ ể ạ

C th ụ ể CYP2C9*1*2 là 22%, *1*3 là 36%, *2*2 là 43%, *2*3 là 53%, *3*3

là 76% [58]

Trên th gi i có ít nh ng công b v m i liên quan gi a đa hình diế ớ ữ ố ề ố ữtruy n gen CYP2C9 v i li u đi u tr acenocoumarol h n so v iề ớ ề ề ị ơ ớwarfarin, tuy nhiên s ít nghiên c u này cũng ch ra m i liên quanố ứ ỉ ố

gi a ki u gen CYP2C9 và nguy c ch y máu gây ra b iữ ể ơ ả ởacenocoumarol Nghiên c u c a Kalpana S.R và c ng s m i đứ ủ ộ ự ớ ược công

b t i mi n Nam n Đ năm 2016 trên 205 b nh nhân cho th yố ạ ề Ấ ộ ệ ấ yêu

c u li u acenocoumarol nh ng b nh nhân mang alen bi n th c a genầ ề ở ữ ệ ế ể ủCYP2C9 gi m 17% so v i b nh nhân th hoang d i (0,82 mg/ngày v iả ớ ệ ể ạ ớ1,07 mg/ngày, p<0,05) [59]

1.3.2 Gen VKORC1 và m i liên quan v i s d ng acenocoumarol ố ớ ử ụ

1.3.2.1 Gen VKORC1

Vitamin K epoxide reductase là enzyme đích c a acenocoumarol ch uủ ịtrách nhi m chuy n hóa vitamin K epoxide thành vitamin K tham gia vàoệ ểquá trình đông máu Năm 2004 người ta phát hi n enzyme này đệ ược mãhóa b i gen VKORC1 n m trên nhi m s c th 16p11.2 có 4 exon và chi uở ằ ễ ắ ể ềdài là 4158 bp

Hình 1.7 Gen VKORC1

(Ngu n: ồ https://ghr.nlm.nih.gov )

1.3.2.2 S phân b t n s các alen c a VKORC1 m t s ch ng t c ự ố ầ ố ủ ở ộ ố ủ ộ

B ng 1.6 S phân b t n s các alen c a VKORC1 m t s ch ng ả ự ố ầ ố ủ ở ộ ố ủ

t c ộ [52], [53]

Ng ườ i

Mỹ g c ố Phi

Ng ườ i Châu Á Ng i da

ườ

tr ng ắ

Ng ườ i Tây Ban Nha

Ng ườ i Do Thái

T năm 2005, nhi u tác gi đã nghiên c u nh hừ ề ả ứ ả ưởng c a đaủhình di truy n VKORC1 lên li u s d ng warfarin và các coumarinề ề ử ụkhác M t s đ t bi n trên VKORC1 có liên quan t i hi n tộ ố ộ ế ớ ệ ượng khángwarfarin Đ t bi n VKORC1 1639G>A liên k t ch t v i 1173 C>T có liênộ ế ế ặ ớquan t i bi u hi n ho t tính enzyme khác nhau các ch ng ngớ ể ệ ạ ở ủ ười khác

nhau Có s khác bi t trong phân b bi n th gen VKORC1 -1639G m tự ệ ố ế ể ở ộ

s dân t c trên th gi i T n s c a alen VKORC1 -1639A cao h n m tố ộ ế ớ ầ ố ủ ơ ở ộ

s dân t c nh Trung Qu c (94,6%), Nh t (90,1%) và châu Âu (39,8%),ố ộ ư ố ậ

mi n b c n Đ là 14,22%ề ắ Ấ ộ [60]

Nghiên c u v s phân b t n s các alen c a gen VKORC1 trên 205ứ ề ự ố ầ ố ủ

b nh nhân s d ng thu c ch ng đông acenocoumarol t i mi n Nam n Đệ ử ụ ố ố ạ ề Ấ ộ[59]

B ng 1.7 S phân b t n s các alen c a VKORC1 mi n Nam n Đ ả ự ố ầ ố ủ ở ề Ấ ộ

)

Ki u gen ể T n s ki u ầ ố ể

gen

T l ỷ ệ alen(% )

T: 24 A: 24

Nghiên c u c a Lee và c ng s th c hi n năm 2009 trên 6 SNP c aứ ủ ộ ự ự ệ ủgen VKORC1 (-1639G>A, 497T>G, 1173C>T, 1542T>G, 2255C>T và3730G>A) đ i tở ố ượng là các dân t c c a năm nộ ủ ước Đông Nam Á bao

g m: ngồ ười Hán Trung Qu c (n=72), n Đ (n=46), Indonesia (n=51),ố Ấ ộPhiliphine (n=49), Thái Lan (n=51) và người Vi t Nam đang sinh s ng t iệ ố ạĐài loan (n=49) K t qu nghiên c u cho th y có m i liên k t ch t chẽế ả ứ ấ ố ế ặ

gi a VKORC1 1639G>A v i 1173 C>T ngữ ớ Ở ườ Ấi n Đ kho ng 70% cóộ ả

ki u gen là 1173CC, các dân t c còn l i trong đó có Vi t Nam là kho ngể ộ ạ ệ ả60-80% có ki u gen là 1173TT ể [61] Tuy nhiên nghiên c u này ch a tìmứ ư

hi u m i liên quan gi a các đa hình di truy n VKORC1 và hi u quể ố ữ ề ệ ả

Nhi u nghiên c u trên th gi i đã ch ng minh m i liên quan m tề ứ ế ớ ứ ố ậthi t gi a các bi n th di truy n gen VKORC1 và li u lế ữ ế ể ề ề ượngacenocoumarol Nhi u nghiên c u ch ra r ng kho ng 25% bi n li uề ứ ỉ ằ ả ế ềacenocoumarol ph thu c vào bi n th di truy n VKORC1ụ ộ ế ể ề [41], [42] Có

m t m i liên k t ch t chẽ gi a li u dùng thu c acenocoumarol v i genộ ố ế ặ ữ ề ố ớVKORC1-1639 G>A đ ng h p t và d h p t S hi n di n c a bi n thồ ợ ử ị ợ ử ự ệ ệ ủ ế ể

GA ho c AA trong ki u gen sẽ gây nguy c cao quá li u thu c Trongặ ể ơ ề ố

trường h p này nên s d ng li u thu c th p h n đ có th đ t đợ ử ụ ề ố ấ ơ ể ể ạ ượckho ng INR trong gi i h n đích đi u trả ớ ạ ề ị [37]

Li u dùng hàng ngày trung bình v i VKORC1 là 1639AA và 1173TTề ớ

đ ng h p t đ t bi n, d h p t 1639GA và 1173CT tồ ợ ử ộ ế ị ợ ử ương ng 2,29 mgứ

và 2,39 mg, so v i nh ng b nh nhân có các lo i hoang dã c n li u dùngớ ữ ệ ạ ầ ề2,78 mg (p<0,05) Nh v y li u trung bình hàng ngày gi m 18% cho AAư ậ ề ả

đ ng h p t và 14% cho d h p t GAồ ợ ử ị ợ ử [59] Nghiên c u b i tác giứ ở ảD'Andrea và c ng s năm 2005, đã cho th y r ng nh ng b nh nhânộ ự ấ ằ ữ ệmang alen T c n gi m li u warfarin so v i nh ng ngầ ả ề ớ ữ ười mang alen C,

li u trung bình hàng ngày gi m 43% cho TT đ ng h p t và 22% đ i v iề ả ồ ợ ử ố ớcác d h p t ị ợ ử [36]

1.4 Tình hình nghiên c u trong và ngoài n ứ ướ c

1.4.1 Tình hình nghiên c u trong n ứ ướ c

T i các trung tâm tim m ch c a Vi t Nam, thu c ch ng đông khángạ ạ ủ ệ ố ốvitamin K được sử d ng hi n nay cóụ ệ warfarin (Coumadin 2mg) vàacenocoumarol (bi t dệ ược Sintrom 4mg), tuy nhiên acenocoumarol

được dùng ph bi n h n (ngoài s l a ch n c a b nh nhân và th yổ ế ơ ự ự ọ ủ ệ ầthu c còn do ch đ c a B o hi m y t ) Do kho ng an toàn c a thu cố ế ộ ủ ả ể ế ả ủ ố

ch ng đông kháng vitamin K r t h p, nên khi đi u tr ph i dò li u anố ấ ẹ ề ị ả ề

toàn, đ m b o đ t hi u l c nh ng tránh đả ả ạ ệ ự ư ược bi n ch ng ch y máu doế ứ ảquá li u Hi n nay, các th y thu c thề ệ ầ ố ường d a vào kinh nghi m và dòự ệ

li u hàng ngày qua ki m tra IRN Do b nh nhân ph i dùng kéo dài (cóề ể ệ ả

th su t đ i), m t khó khăn khi s d ng thu c ch ng đông khángể ố ờ ộ ử ụ ố ốvitamin K hi n nay là ph i theo dõi ch s IRN thệ ả ỉ ố ường xuyên qua bác sĩgia đình, các phòng khám đ đi u ch nh li u dể ề ỉ ề ướ ự ư ấi s t v n c a bác sĩ ủTuy nhiên, hi n nay t l b nh nhân đệ ỉ ệ ệ ược theo dõi và IRN đ t đíchạ

đi u tr ch có 21-44,8% Nguy n Qu c Kính và T M nh Cề ị ỉ ễ ố ạ ạ ường nghiên

c u trên 200 b nh nhân thay van tim c h c t i B nh vi n Tim Hà N iứ ệ ơ ọ ạ ệ ệ ộ

th y có 5 b nh nhân t vong, 8 b nh nhân k t van và 5 – 7,5% b nhấ ệ ử ệ ẹ ệnhân b huy t kh i và 18 – 23,6% có bi n ch ng ch y máu, t l đ t đíchị ế ố ế ứ ả ỉ ệ ạIRN chu n hóa (IRN: 2,5-3,5) ch đ t 30-33% Vi c hẩ ỉ ạ ệ ướng d n dùngẫthu c ch ng đông ch a đố ố ư ược t t v i 27,3% b nh nhân cho là khôngố ớ ệ

c n xét nghi m đông máu và 21,8% b nh nhân không bi t c n đi uầ ệ ệ ế ầ ề

ch nh li u thu c ch ng đông u ng theo giá tr INR Ch có 67,3% s b nhỉ ề ố ố ố ị ỉ ố ệnhân ý th c đứ ược ph m vi đích đi u tr INR nh ng 10% trong đó hi u saiạ ề ị ư ểgiá tr đích INR ị [27]

Nghiên c u c a H Th Thiên Nga t i b nh vi n Vi t Đ c, trong sứ ủ ồ ị ạ ệ ệ ệ ứ ố

180 b nh nhân thì 40% không bi t đích INR c n đ tệ ế ầ ạ [26] Năm 2010,Hoàng Qu c Toàn và c ng s nghiên c u trên 168 b nh nhân sau thayố ộ ự ứ ệvan tim t i B nh vi n 108, có 60,1% thay van hai lá và 25,6% thay vanạ ệ ệhai lá và van đ ng m ch ch , li u Sintrom cho b nh nhân sau thay vanộ ạ ủ ề ệ

t 1/8 đ n ừ ế ¾ viên/ngày, trong đó có 42,9% b nh nhân dùng li u 3/8ệ ềviên và 29,8% b nh nhân dùng li u ¼ và 3/8 viên xen kẽ, tác gi g pệ ề ả ặ20,2% b nh nhân có bi n ch ng liên quan đ n thu c ch ng đông sauệ ế ứ ế ố ốthay van trong đó xu t huy t là 19% và huy t kh i gây k t van là 1,2%,ấ ế ế ố ẹ

v trí xu t huy t nhi u nh t là xu t huy t dị ấ ế ề ấ ấ ế ưới da (31,3%), ch y máuảmũi mi ng (37,5%) và có 12,5% xu t huy t não; y u t liên quan đ nệ ấ ế ế ố ế

bi n ch ng do thu c ch ng đông là b nh nhân không u ng thu cế ứ ố ố ệ ố ố

thường xuyên và không ki m tra đ nh kỳ (đánh giá IRN)ể ị [62]

Lê Th Hị ường và c ng s năm 2005 đã nghiên c u v s phân bộ ự ứ ề ự ố

c a 2 bi n th alen c a CYP2C9*2 và *3 dân t c Kinh, m t dân t c l nủ ế ể ủ ở ộ ộ ộ ớ

Vi t Nam DNA c a 157 đ i t ng Vi t đ c khu ch đ i b ng ph n

ng chu i polymerase, và s hi n di n c a CYP2C9*2 và CYP2C9*3 alen

bi n th đế ể ược xác đ nh b ng pyrosequencing Trong s 157 đ i tị ằ ố ố ượng

Vi t, không có s xu t hi n c a alen bi n th CYP2C9*2, nh ng có 7 đ iệ ự ấ ệ ủ ế ể ư ố

tượng là mang alen d h p t CYP2C9*3 v i t n s là 2,2%ị ợ ử ớ ầ ố [56] Tuynhiên nghiên c u này ch a tìm hi u m i liên quan gi a các bi n th diứ ư ể ố ữ ế ểtruy n CYP2C9*2 và CYP2C9*3 v i hi u qu thu c ch ng đông máu.ề ớ ệ ả ố ốNghiên c u c a chúng tôi là nghiên c u đ u tiên v đa hình diứ ủ ứ ầ ềtruy n và m i liên quan gi a gen CYP2C9 và VKORC1 v i hi u qu ch ngề ố ữ ớ ệ ả ốđông máu b ng acenocoumarol b nh nhân thay van tim nhân t o đằ ở ệ ạ ược

th c hi n t i Vi t Nam.ự ệ ạ ệ

1.4.2 Tình hình nghiên c u n ứ ướ c ngoài

Nghiên c u trên 205 b nh nhân t i mi n Nam n Đ , nh ng ngứ ệ ạ ề Ấ ộ ữ ười

đã tr i qua thay van tim c h c và đang s d ng acenocoumarol đi u trả ơ ọ ử ụ ề ị

v i m t INR n đ nh trong ít nh t 3 tháng Trong s 205 trớ ộ ổ ị ấ ố ường h p, 111ợ

b thay van hai lá, 50 thay van đ ng m ch ch và 44 thay th van kép Cácị ộ ạ ủ ếgen được đ a vào phân tích là CYP2C9*2*3 và VOKRC1ư 1639G> A và1173C> T K t qu thu đế ả ược: t n s alen VKORC1 1639G> A và 1173C> Tầ ố

là cân b ng VKORC1 1639G> A (rs9923231) và 1173C>T (rs9934438)ằphân ph i nh sau: th hoang d i chi m 57,6%, d h p t chi m 36,1%,ố ư ể ạ ế ị ợ ử ế

và đ ng h p t đ t bi n chi m 6,3%, t n s alen cho c G và C là 0,76 vàồ ợ ử ộ ế ế ầ ố ả0,24 cho A và T Li u s d ng acenocoumarol hàng ngày gi m 18% v iề ử ụ ả ớ

th đ ng h p t và 14% v i th d h p t Gen CYP2C9 phân b nh sau:ể ồ ợ ử ớ ể ị ợ ử ố ư(*1/*1) chi m 78,5%, *1/*3 chi m 14,1%, *1/*2 chi m 6,3%,*2/*2ế ế ếchi m 0,5%, *2/*3 chi m 0,5% và không phát hi n có *3/*3 Li u sế ế ệ ề ử

d ng Acenocoumarol hàng ngày gi m 17% các th đ t bi n genụ ả ở ể ộ ếCYP2C9 so v i th hoang d iớ ể ạ [59]

Nghiên c u c a Anupriya và c ng s năm 2013 trên b nh nhânứ ủ ộ ự ệthay van tim nhân t o có s d ng thu c ch ng đông acenocoumarol v iạ ử ụ ố ố ớ

c m u là 111 b nh nhân trên các gen CYP2C9*2*3 và VOKRC1ỡ ẫ ệ 1639G> Acho k t qu : Các t n s ki u gen c a CYP2C9 *1/*1, *1/*2, *1/*3 tế ả ầ ố ể ủ ương

ng là 88,3%, 7,2%, 3,6% và VKORC1 -1639G > A cho GG, AG, và ki u gen

AA tương ng là 88,3%, 9,0%, và 2,7% Nh ng ngứ ữ ười mang alen CYP2C9

*3 có yêu c u li u th p nh t Phân tích hai nhóm v i li u acenocoumarolầ ề ấ ấ ớ ề

là ≤ 20 mg/tu n và > 20 mg/tu n, cho th y có đ n 69,2% s b nh nhânầ ầ ấ ế ố ệmang theo b t kỳ m t trong 3 alen bi n th c n m t li u đi u tr nấ ộ ế ể ầ ộ ề ề ị ổ

đ nh ≤ 20 mg/tu n, ch có 41,2% nh ng ngị ầ ỉ ữ ười mang alen th hoang d iể ạ

c n m t li u th p Do đó, s có m t c a b t kỳ m t alen bi n th nàoầ ộ ề ấ ự ặ ủ ấ ộ ế ể

đ u c n li u đi u tr th p h n, n u b t đ u v i li u tiêu chu n có thề ầ ề ề ị ấ ơ ế ắ ầ ớ ề ẩ ểgây nguy c xu t huy t cho b nh nhânơ ấ ế ệ [63]

Đ xác đ nh t n s c a đa hình CYP2C9*2, CYP2C9*3 và VKORC1-ể ị ầ ố ủ

1639 G> A c a ngủ ười dân Hy L p Markatos CN và c ng s đã nghiên c uạ ộ ự ứtrên 98 b nh nhân đệ ược đi u tr b ng acenocoumarol K t qu cho th yề ị ằ ế ả ấ

t n s alen c a CYP2C9*2, CYP2C9*3 và VKORC1 A tầ ố ủ ương ng là 15%,ứ7,5% và 48,5% Trong đó alen CYP2C9*3 d n đ n s gi m rõ r t li uẫ ế ự ả ệ ề

lượng acenocoumarol nh t có ý nghĩa th ng kê (p <0,0001) Ngấ ố ượ ạc l i,

các alen CYP2C9*2 đóng m t vai trò nh (p = 0,3) Bi n th VKORC1-ộ ỏ ế ể

Buizoiano và c ng s đã nghiên c u trên 301 b nh nhân đi u trộ ự ứ ệ ề ị

v i acenocoumarol t năm 2008 đ n năm 2011 Nghiên c u nh m đánhớ ừ ế ứ ằgiá nh hả ưởng c a đa hình di truy n gen CYP2C9 và VKORC1 v i li uủ ề ớ ềthu c ch ng đông acenocoumarol, Nhóm nghiên c u đố ố ứ ược chia ra cácnhóm d a vào li u dùng acenocoumarol: nhóm li u th p (≤7mg / tu n),ự ề ề ấ ầnhóm li u trung bình (> 7mg và <28mg / tu n) và nhóm li u cao (>ề ầ ề28mg / tu n) K t qu cho th y không có liên quan v li u đi u tr v iầ ế ả ấ ề ề ề ị ớ

b nh lý ph i s d ng thu c Các y u t yêu c u li u thu c th p h n soệ ả ử ụ ố ế ố ầ ề ố ấ ơ

v i bình thớ ường là: tu i c a b nh nhân trên 65 tu i (OR, 3.2; p = 0,01;ổ ủ ệ ổ95% CI: 1,24-8,25), s hi n di n c a alen CYP2C9*3 (OR, 3.4; p = 0,006;ự ệ ệ ủ95% CI: 1,41-8,34), và ki u gen GA (OR, 6.5; p = 0,01; 95% CI: 1,38-30,5)ể

ho c AA (OR, 11,6; p = 0,003; 95% CI: 2,26-59,58) c a gen VKORC1ặ ủ-1639G>A Li u thu c cao không đề ố ược dùng cho m t b nh nhân cao tu iộ ệ ổ(OR, 0,24; p = 0,001; 95% CI: 0,1-0,56) ho c m t b nh nhân v i ki u genặ ộ ệ ớ ể

GA ho c AA (OR 0,2; p <0,001; 95CI%: 0,09-0,45), (OR, 0,05; p = 0,006;ặ95% CI: 0,007-0,43) tương ng Nh v y li u đi u tr n đ nh c aứ ư ậ ề ề ị ổ ị ủacenocoumarol ph thu c vào tu i c a b nh nhân, s hi n di n c a alenụ ộ ổ ủ ệ ự ệ ệ ủCYP2C9*3 và đa hình c a gen VKORC1-1639G>Aủ [65]

1.5 Các kỹ thu t sinh h c phân t xác đ nh tính đa hình gen CYP2C9 ậ ọ ử ị

và VKORC1

1.5.1 Ph n ng PCR ả ứ

PCR (Polymerase Chain Reaction) là một kỹ thuật phổ biến trong sinhhọc phân tử nhằm khuyếch đại (tạo ra nhiều bản sao) một đoạn DNA màkhông cần sử dụng các sinh vật sống như E coli hay nấm men PCR được sửdụng trong các nghiên cứu sinh học và y học phục vụ nhiều mục đích khácnhau, như phát hiện các bệnh di truyền, nhận dạng vân tay DNA, chẩn đoánnhững bệnh nhiễm trùng, tách dòng gene và xác định huyết thống

1.5.1.1 Nguyên tắc

Ðây là phương pháp in vitro sử dụng các cặp mồi để tổng hợp số lượng

lớn các bản sao từ một trình tự DNA đặc hiệu dựa trên hoạt động của enzymepolymerase Phương pháp PCR dựa trên hoạt động của DNA polymerase trongquá trình tổng hợp DNA mới từ mạch khuôn Tất cả các DNA polymerase đềucần những mồi, là những đoạn DNA ngắn có khả năng bắt cặp bổ sung với mộtđầu của mạch khuôn Ðoạn mồi này sau đó sẽ được nối dài ra nhờ hoạt động củaDNA polymerase để hình thành một mạch mới hoàn chỉnh

Một phản ứng PCR là một chuỗi nhiều chu kỳ nối tiếp nhau:

- Giai đoạn biến tính: tách chuỗi DNA từ mạch đôi thành dạng mạch đơn

- Giai đoạn bắt cặp: gắn cặp mồi đặc trưng theo nguyên tắc bổ sung

- Giai đoạn kéo dài chuỗi: tổng hợp chuỗi DNA mới giống chuỗi DNA gốc

1.5.1.2 Các thành phần tham gia phản ứng PCR

- DNA hay nuceic acid đích

Là chuỗi acid nucleic (ví dụ đoạn acid nucleic đặc hiệu của vi khuẩngây bệnh, của gene bệnh lý, của dấu ấn di truyền, ) mà phản ứng PCR sẽkhuếch đại lên để chúng có thể được phát hiện trong bệnh phẩm

- Primer hay đoạn mồi

Là những đoạn DNA đơn (oligonucleotide) có kích thước chỉ vài chụcbase (18-30), có thể bắt cặp theo nguyên tắc bổ sung vào đoạn khởi đầu vàđoạn kết thúc của chuỗi DNA đích khi chuỗi đích này được biến tính thànhsợi đơn Trong thử nghiệm PCR, đoạn mồi có hai vai trò chính: (1) Quyếtđịnh nên tính đặc hiệu của thử nghiệm (2) Khởi động men polymerase.Thông thường trong phản ứng PCR, người ta dùng một cặp mồi (primer set),trong đó có một mồi lên (up-stream primer) và một mồi xuống (down-streamprime) Cặp mồi này quyết định kích thước củasản phẩm PCR

- dNTP, deoxy nucleoside triphosphate

Là đơn vị để có thể tổng hợp được các bản sao của DNA đích dNTP cócấu tạo gồm một đường deoxyribose có gắn một base, có thể là adenine(dATP) hay thymine (dTTP) hay Cytosine (dCTP) hay guanine (dGTP), ởcarbone số 1 (C1) Ba phân tử phosphate (triphosphate) được gắn tại carbone

số 5 (C5) của phân tử deoxyribose này và đây chính là nơi mà dNTP gắn vàođầu 3' của chuỗi bổ sung trên chuỗi đích

- Enzym polymerase

Phải là các enzym polymerase chịu được nhiệt độ Thường dùng nhấttrong các phòng thí nghiệm là Taq polymerase Là polymerase trích từ vikhuẩn Thermus aquaticus, là các vi khuẩn sống được trong các suối nước nóng

- Dung dịch đệm cho phản ứng PCR

Thường chứa muối đệm Tris HCL 10 mM, KCL 50Mm và MgCl2 21.5mM Ngoài ra dung dịch đệm PCR còn có thể chứa 0.001% BSA hayGelatine và trong một số phản ứng PCR còn có thể thêm tween hayformamide nữa Trong các thành phần trên, ảnh hưởng lên thử nghiệm PCRnhiều nhất là nồng độ MgCl2, vì vậy để có được một thử nghiệm PCR có độnhạy cao, phản ứng rõ nét, người ta phải tối ưu hóa phản ứng bằng cách thăm

dò một nồng độ MgCl2 thích hợp nhất

1.5.2 Gi i trình t gen ả ự (DNA sequencing)

Đoạn DNA cần được giải trình tự được sử dụng như trình tự mẫu chophản ứng khuếch đại gen (PCR) bắt đầu từ vị trí gắn mồi Hỗn hợp của cảdeoxy- và dideoxynucleotide được sử dụng trong phản ứng với nồng độ saocho các dideoxynucleotide sẽ gắn vào mỗi vị trí mà các deoxynucleotidethường gắn trên đoạn DNA đang được tổng hợp Sự gắn của cácdideoxynucleotide sẽ làm gián đoạn quá trình kéo dài các đoạn DNA đượctổng hợp, kết quả sẽ tạo ra hỗn hợp các sợi DNA có kích thước khác nhau.Nucleotide tận cùng trên mỗi sợi DNA có thể được xác định bằng cách chạyđồng thời bốn phản ứng riêng biệt trong đó mỗi phản ứng chứa một loạidideoxynucleotide (ddATP, ddCTP, ddGTP, ddTTP) hoặc bởi một phản ứnghỗn hợp nhưng từng loại dideoxynucleotide được đánh dấu bằng các chất pháthuỳnh quang đặc hiệu khác nhau Kết quả là hỗn hợp các sợi DNA tổng hợp

từ sợi khuôn được phân tách bằng điện di trên thạch acrylamid có độ phângiải cao, cho phép phân biệt được các sợi đơn DNA hơn kém nhau 1nucleotide Trình tự các nucleotide được xác định tương ứng với trình tự củacác vạch trên gel ứng với mỗi loại dideoxynucleotide

CH ƯƠ NG 2

Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ

2.1 Đ i t ố ượ ng nghiên c u ứ

2.1.1 Đ i t ố ượ ng nghiên c u ứ

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Toàn bộ bệnh nhân đã và sẽ thay van tim nhân tạo có sử dụng thuốcchống đông acenocoumarol đạt đích điều trị đang và sẽ được theo dõi và quản

lý tại Bệnh viện Tim Hà Nội và Bệnh viện E

- Hồi cứu: là những bệnh nhân đã được phẫu thuật thay van tim nhântạo đang dùng thuốc acenocoumarol từ năm 2015-2016 và đang được theodõi, quản lý tại bệnh viện.

- Tiến cứu: là những bệnh nhân sẽ phẫu thuật thay van tim nhân tạo từnăm 2017-2018, sau phẫu thuật bệnh nhân ra viện dùng thuốc acenocoumarolđược quản lý và theo dõi tại viện

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc bệnh thận (suy thận, hội chứng thận hư, viêm cầuthận ), gan (viêm gan cấp tính, viêm gan mạn tính, xơ gan), bệnh lý dạ dày,tuyến giáp, nghiện rượu, đang bị nhiễm trùng cấp, phụ nữ có thai

- Bệnh nhân không tuân thủ chế độ dùng thuốc theo yêu cầu của bác sĩnhư: Tuân thủ thuốc chống đông không tốt uống sai liều theo đơn và/hoặcquên ≥3 lần/tháng

- Bệnh nhân bỏ tái khám

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Ph ươ ng pháp nghiên c u ứ

2.2.1 Th i gian và đ a đi m nghiên c u ờ ị ể ứ

2.2.1.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 7 năm 2017 đến tháng 7 năm 2019

2.2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Tim Hà Nội

Bệnh viện E

Khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội

Bộ môn Hóa sinh Trường Đại học Y Hà Nội