CHỮA RĂNG và nội NHA

KHOA RĂNG HÀM MẶT BỘ MÔN CHỮA RĂNG NỘI NHA BÀI GIẢNG CHỮA RĂNG VÀ NỘI NHA TÀI LIỆU DÀNH CHO BÁC SỸ ĐỊNH HƯỚNG RĂNG HÀM MẶT LƯU HÀNH NỘI BỘ - 2018 KHOA RĂNG HÀM MẶT BỘ MÔN CHỮA RĂNG NỘI NHA BÀI GIẢNG CHỮA RĂNG VÀ NỘI NHA TÀI LIỆU DÀNH CHO BÁC SỸ ĐỊNH HƯỚNG RĂNG HÀM MẶT LƯU HÀNH NỘI BỘ - 2018 LỜI NÓI ĐẦU Bộ môn Chữa Nội nha biên soạn giảng chữa nội nha nhằm cung cấp kiến thức để bác sỹ định hướng chuyên khoa Răng Hàm Mặt có tài liệu học tập Việc biên soạn giảng sở kiến thức tham khảo qua tài liệu sách Nội nha tác giả nước giới bổ sung thêm cập nhật tiến khoa học đương đại Tuy nhiên giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót Chúng tơi mong góp ý quý đồng nghiệp, bạn đọc để giảng hoàn thiện tái lần sau Xin trân trọng cám ơn ! Hải Phòng ngày 24 tháng năm 2018 BỘ MÔN CHỮA RĂNG VÀ NỘI NHA MỤC LỤC LỜI NÓI ĐẦU BÀI 1: BỆNH SÂU RĂNG Ths Nguyễn Thị Ninh BÀI 2: BNH Lí TY RNG Th.S Trần Thị An Huy BÀI 3: VIÊM QUANH CUỐNG RĂNG Ths Trần Thị An Huy 15 BÀI 4: PHƯƠNG PHÁP TRÁM PHỤC HỒI THÂN RĂNG Ths Nguyễn Thị Ninh 20 BÀI 5: ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MÔ CỨNG KHÔNG DO SÂU RĂNG Ths Nguyễn Thị Ninh 46 BÀI 6: CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỦY PGS TS Phạm Văn Liệu - Ths Trần Thị An Huy 60 BÀI 7: CÁC PHƯƠNG PHÁP TRÁM BÍT ỐNG TỦY PGS TS Phạm Văn Liệu - Ths Trần Thị An Huy 95 BÀI 8: RĂNG TRẺ EM Ths Trần Thị An Huy 112 BÀI 9: RĂNG NGƯỜI CAO TUỔI PGS TS Phạm Văn Liệu - Ths Nguyễn Thị Ninh 120 BÀI BỆNH SÂU RĂNG Ths Nguyễn Thị Ninh MỤC TIÊU Trình bày định nghĩa sâu răng, giải thích chế gây bệnh Chẩn đoán sâu men sâu ngà Nêu nguyên tắc điều trị sâu I ĐỊNH NGHĨA Sâu bệnh tổ chức cứng (men, ngà cement), đặc trưng khử khống làm tiêu dần chất vơ cơ, hữu men răng, ngà tạo thành lỗ sâu khơng hồn ngun II CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC Có nhiều thuyết để giải thích chế gây bệnh, thuyết sinh acid (thuyết hóa học vi khuẩn) Miller (1882) nhiều người chấp nhận Theo Miller vi khuẩn tác động lên bột, đường sinh acid, làm pH môi trường miệng giảm xuống < vòng - phút, giảm pH liên tục đưa đến khử khoáng răng, trình sâu bắt đầu Từ thuyết Miller, Keyes (1962) tóm tắt lại thành sơ đồ gồm ba vòng tròn biểu thị cho vi khuẩn, (men răng), thức ăn (bột, đường), sau bổ sung thêm yếu tố thời gian Phải có đủ yếu tố tác động hổ tương, có sâu Vi khuẩn Đường Răng Sâu Răng Hình Sơ đồ Keyes (1960) Sau năm 1975, người ta làm sáng tỏ nguyên gây bệnh sâu đưa sơ đồ White Chất đường sơ đồ Keyes thay chất đánh giá vai trò quan trọng nước bọt, pH Fluor pH Fluor dòng chảy nước bọt Chất Sâu Vi khuẩn Răng Hình Sơ đồ White (1975) Đến 1975, người ta nhận thấy sâu khơng phải có đường vi khuẩn S mutans, mà chịu nhiều yếu tố khác chi phối, nên White thay vòng tròn chất bột đường từ chất (substrate), bao hàm vai trò bảo vệ trung hòa acid nước bọt, vệ sinh miệng, kem đánh có fluor Đặc biệt độ pH nước bọt dòng chảy nước bọt quanh III GIẢI PHẪU BỆNH Đại thể Lỗ sâu thơng thường có hình cầu, phần men bị phá hủy phần ngà (chất khoáng men > ngà), bờ lỗ sâu lởm chởm, đáy thành lỗ sâu có ngà mềm Lỗ sâu to nhỏ, nơng sâu Hình Lỗ sâu Vi thể 2.1 Sâu men Khi men bị phá hủy, kính hiển vi điện tử thấy trụ men bị cắt thành mảnh nhỏ, sau đến trụ men bị tách rộng đến men bình thường 2.2 Sâu ngà Khi phá hủy qua phần ngà, kính hiển vi thấy lỗ sâu có bốn vùng: - Vùng hoại tử Ở vùng trụ men bị hư hại, có mảnh vụn ngà răng, vi khuẩn miệng, lớp thường bị che phủ lớp thức ăn - Vùng nhiễm trùng Ống ngà bị xâm lấn vi khuẩn, lòng ống ngà chung quanh ống ngà có tượng chất khống Mơ bị phá hủy khơng có khả hồi phục - Vùng bị ảnh hưởng Giữa lớp này, lòng ống ngà bị xâm nhập số vi khuẩn, lòng ống chung quanh ống ngà bị chất khống - Vùng xơ hóa Lòng ống ngà bị bít lại phân tử chất khoáng, tường ngăn cản xâm nhập vi khuẩn có sống VI HÌNH THỂ LÂM SÀNG VÀ TRIỆU CHỨNG Sâu men Đây hình thể bệnh sâu răng, khác với mơ khác, men khơng có tế bào mạch máu, thần kinh, nên triệu chứng chủ quan chưa có Triệu chứng khách quan: - Tổn thương thường thấy hố rãnh mặt nhai, chung quanh rìa miếng trám cũ - Men đổi màu trắng đục vàng nâu Hình Sâu men - Dùng thám trâm khám thấy men lởm chởm khơng trơn láng mắc kẹt Sâu ngà Là giai đoạn sâu men không điều trị sâu từ đầu lộ ngà (thiếu men vùng cổ răng, mòn ngót cement vùng chân răng) Ngà mơ có thần kinh phần kéo dài nguyên bào tạo ngà ống ngà, nên dù chớm có cảm giác đau với kích thích vật lý, hóa học, học Hình Sâu ngà 2.1 Triệu chứng chủ quan - Ê buốt có kích thích (nóng, lạnh, chua, ngọt, thức ăn lọt vào, mài xoang ) - Ê buốt chấm dứt sau hết kích thích,và tụ lại nguyên nhân không lan tỏa 2.2 Triệu chứng khách quan - Men, ngà chung quanh lỗ sâu đổi màu trắng đục, vàng nâu - Khám thám trâm: bờ lỗ sâu lởm chởm, thành đáy lỗ sâu có lớp ngà mềm, nạo quanh lỗ sâu bệnh nhân có cảm giác đau - Gõ khơng đau Sâu men gốc (sâu cement) Thường gặp người già nướu bị co lại, 1/3 cổ (vì lớp cement mỏng), nên sâu cement dễ biến thành sâu ngà V CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng: men đổi màu trắng đục nâu, có lỗ sâu, đáy lỗ sâu đen cứng có lớp ngà mềm Chẩn đốn gián biệt Trên có tổn thương không sâu cần phân biệt với tổn thương sâu như: 2.1 Thiểu sản men - Có mọc - Thường đối xứng mọc thời kỳ - Đáy cứng, lớp ngà mềm 2.2 Mòn ngót cổ (lõm hình chêm) - Ở vùng cổ răng, mặt ngồi 3, 4, (do chải sai phương pháp), mặt mặt mang móc hàm giả tháo lắp - Đáy cứng trơn láng 2.3 Sún trẻ em Chỉ có hệ sữa thường xảy trẻ trước tuổi đến trường, gặp cửa, nanh hàm Tổn thương lan theo chiều rộng, đáy cứng, không đau dù đến nửa thân VI ĐIỀU TRỊ Sâu men Trước thường phá rãnh mặt nhai để trám dự phòng Ngày nhờ hiểu biết mới, men có khả tái khống hóa, nên sâu men khơng cần điều trị cần giữ gìn vệ sinh miệng tăng cường sử dụng Fluor Tuy nhiên, trẻ có nguy sâu cao vệ sinh miệng kém, thường xuyên ăn chất đường (bánh kẹo, sữa, nước ngọt…) cần phải trám dự phòng composite, glass ionomer cement (GIC) Sâu ngà Nguyên tắc điều trị sâu ngà làm lỗ sâu cách nạo ngà mềm, sát khuẩn trám kín với vật liệu thích hợp (Eugenate, Amalgame, Composite, Glass Ionomer Cement), nhằm làm cảm giác đau cho bệnh nhân Ngày với vật liệu đại trám mà không cần máy khoan răng, gọi kỹ thuật trám không sang chấn (A.R.T: Atraumatic Restorative Treatment), phương pháp trám với dụng cụ tay G.I.C, kỹ thuật thích hợp với trẻ em nơi khơng có máy móc, bác sĩ chuyên khoa, điện - Thấu quang quanh chóp (chú ý: cối sữa ảnh hưởng thường thấy vùng chẽ chân ống tủy phụ sàn buồng tủy thoát vùng chẻ dễ qua lỗ chóp ) Tỷ lệ thành công che tủy gián tiếp 90% sữa nên định che tủy gián tiếp bệnh nhân khơng có dấu chứng thối hóa tủy lúc chẩn đốn trước điều trị Che tủy trực tiếp có tỷ lệ thành cơng thấp sữa Kennedy Kapala cho thất bại lượng tế bào mơ tủy sữa cao Các tế bào trung mô không biệt hóa biệt hóa thành hủy cốt bào đưa đến nội tiêu, dấu hiệu thất bại che tủy trực tiếp sữa Hình thể học ống tủy đa dạng : ống tủy mảnh, nhiều ống tủy phụ làm cho việc lấy hoàn toàn ống tủy khó khăn (đơi khơng thể ) Sự tiêu chân sinh lý: phải dùng vật liệu trám bít tiêu Sự tiêu chân sữa làm lỗ chóp nằm phía vùng chẻ chân ngắn vài mm so với phim Vì vậy, việc trám chân sữa phải ngắn chóp phim  Vật liệu trám bít ống tủy Vật liệu trám bít ống tủy lý tưởng cho sữa phải tiêu với tốc độ tương tự tiêu chân sữa, vô hại với mô quanh chóp mầm vĩnh viễn, dễ tiêu bị trám q chóp, kháng khuẩn, bít ống tủy dễ dàng, dính vào thành ống, khơng co dễ lấy cần, cản quang không làm đổi màu (Machida 1983, Rifkin 1980) Hiện khơng có vật liệu thỏa mãn tiêu chuẩn Các vật liệu trám bít thường dùng cho sữa oxid kẽm – eugenol, iodoform calcium hydroxyd Calcium hydroxyde Không dùng điều trị tủy sữa Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu lâm sàng mô bệnh học hỗn hợp calcium hydroxyde iodoform (Vitapex, Neo Dental Chemical Product Co, Tokyo) xuất Nhật (Fuchino 1980, Nishino 1980) Các tác giả thấy vật liệu dễ 121 dùng, tiêu với tốc độ nhanh tốc độ tiêu chân, khơng có độc tính vĩnh viễn thay cản quang Vì lý này, Machida (1983) xem hỗn hợp calcium hydroxyd – iodoform vật liệu trám bít cho sữa gần lý tưởng Một dạng khác thành phần có Hoa Kỳ với tên thương mại Endoflas (Sanlor Laborarories) Kiểm sốt sữa sớm đòi hỏi phải cẩn thận ảnh hưởng đến phát triển sau Răng sữa sớm thu ngắn cung răng, ảnh hưởng đến mọc lên vĩnh viễn Ở độ tuổi này, sớm chia ra: phía trước (răng cửa nanh) sau (răng cuối) Sự phía trước chủ yếu chấn thương (thường gặp trẻ tập bò, chạy) sâu dạng sâu bú bình sâu lan nhanh Dạng sâu gây trước sau Sự sau chủ yếu sâu răng, chấn thương Nếu khơng có khoảng sau răng, cần giữ khoảng vĩnh viễn chưa mọc lên nhiều năm sau Nếu có khoảng, cần xác định giữ khoảng, nới khoảng không cần điều trị 3.4 Chấn thương Chấn thương sữa thường xảy trẻ từ tuổi rưỡi đến tuổi rưỡi (thời kỳ trẻ chập chững) - Răng thường bị chấn thương cửa hàm Trẻ có cửa đưa tới trước (sai khớp cắn hạng II) bị chấn thương nhiều gấp – lần trẻ có độ cắn chìa (overjet) - Trẻ bị động kinh có nguy bị chấn thương Ở trẻ sử dụng khí cụ bảo vệ miệng để giảm thiểu chấn thương - Trẻ bị ngược đãi có nguy bị chấn thương Ở sữa, thường bị lệch lạc, sai khớp gãy Vì xương ổ trẻ nhỏ xốp, mềm dẻo khiến bị di chuyển chấn thương gãy 122 Chấn thương vĩnh viễn phát triển thường xảy bị té ngã, trẻ chơi thể thao có nguy bị chấn thương nhiều nhất, Ở trẻ lớn, tai nạn xe cộ gây chấn thương răng, trẻ em bị động kinh có khả bị chấn thương vĩnh viễn phát triển Răng vĩnh viễn thường bị gãy chân trật khớp xương ổ đặc Răng cửa hay bị chấn thương Có thể thử độ sống tủy vĩnh viễn để chẩn đoán Thử điện dùng nhiều thử nhiệt tăng kích thích dần ghi lại xác Thử nhiệt xác đáp ứng có khơng Chú ý thử điện đáp ứng không đáng tin cậy vĩnh viễn phát triển chóp chưa đóng Ngồi ra, bị chấn thương khơng đáp ứng với thử tủy vài tháng Vì vậy, kết qua dương tính có giá trị đáp ứng âm tính chấn thương 123 BÀI RĂNG NGƯỜI CAO TUỔI PGS TS Phạm Văn Liệu - Ths Nguyễn Thị Ninh MỤC TIÊU Trình bày biến đổi sinh bệnh học người cao tuổi Trình bày kế hoạch điều trị miệng người cao tuổi Trình bày phương pháp điều trị miệng người cao tuổi SỰ THAY ĐỔI VỀ PHƯƠNG DIỆN SINH HỌC 1.1 Sự biến đổi sinh lý 1.1.1 Sự đáp ứng tủy Theo thời gian, mơ tủy có thay đổi cấu trúc Những thay đổi xuất tủy Ngồi ra, có thay đổi đáp ứng lại kích thích tổn thương biến đổi khác tùy trường hợp cụ thể Hiện chưa chứng minh đáp ứng mô tủy bệnh nhân cao tuổi người trẻ tuổi có khác biệt Tuy nhiên, bị tổn thương tủy, người trẻ sức chịu đựng tủy người cao tuổi Tủy mô liên kết động Theo nghiên cứu giải phẫu bệnh người cao tuổi có thay đổi tế bào yếu tố hỗ trợ Ở tủy người cao tuổi nguyên bào ngà nguyên bào sợi suy giảm Các mạch máu ni dưỡng teo lại dần dẫn đến giảm cấp máu cho tủy Tỷ lệ chất xơ sợi tăng, giảm chất lượng nên mức độ nâng đỡ giảm, vững Bao gồm hạt ngà (sỏi tủy), vơi hóa tăng tủy lão hóa tủy bị kích thích Hạt ngà thường tìm thấy buồng tủy, calci hóa lan tỏa thấy tủy chân Có thể giả thuyết nguồn gốc calci hóa xuất xứ từ mạch máu - thần kinh bị thối hóa điều chưa chứng minh 124 Theo thời gian buồng tủy giảm dần kích thước trần tủy sát dần với sàn buồng tủy Sự hình thành ngà thường bị thúc đẩy kích thích từ sâu răng, phục hình bệnh quanh Sự tạo ngà theo thời gian kích thích khơng đồng Theo thời gian, buồng tủy ống tủy nhỏ lại, tủy bị xơ teo calci hóa, số lượng mạch máu thần kinh đến tủy dần Răng ni dưỡng giòn nên dễ vỡ, dễ sứt mẻ Do buồng tủy ngày thu hẹp lại nên ngà thứ phát hình thành ngày dày 1.1.2 Đáp ứng với tổn thương Ở người cao tuổi, tủy có nhiều phản ứng tiêu cực với kích thích người trẻ Nguyên nhân khác biệt tranh luận, kết thời gian dài chịu tổn thương tích tụ Có nhiều ngun nhân dẫn đến tình trạng bệnh lý tủy sau phương pháp phục hình Các chịu tổn thương mạnh khứ có nhiều thủ thuật mở rộng liên quan tới cấu trúc mài làm chụp gây chết tủy Có thuyết cho rằng, tủy người già có sức chịu đựng tốt giảm tính thấm ngà 1.2 Sự biến đổi bệnh lý 1.2.1 Sâu Khi lượng nước bọt giảm theo tuổi tác tỷ lệ sâu tăng lên Ở người lớn tuổi, lỗ sâu thường xuất cổ gọi sâu cement Sâu cement khó hàn dễ tái phát 125 Hình Sâu cement 1.2.2 Mòn Do người cao tuổi khống hóa theo thời gian nên men trở nên giòn, dễ vỡ dễ sứt mẻ Men trở nên mỏng bị mài mòn Trong trường hợp nặng, men bị mòn hồn tồn để lộ phần mềm ngà tiếp xúc Ngà hòa tan mơi trường miệng có tính acid Mòn ngun nhân quan trọng gây phá hủy mơ Các mòn bị cấu trúc giải phẫu dễ gây nên tượng giắt thức ăn vào khe răng, tổn thương lợi, viêm nha chu, cuối bị tiêu xương, tụt lợi, lung lay Mòn mức cửa làm xấu thẩm mỹ Mòn làm tăng nhạy cảm Những mòn mức mặt nhai, mòn khuyết cổ thường bị đau buốt ăn lạnh, nóng chua, ngọt, nặng gây viêm tủy, tủy hoại tử viêm quanh chóp 1.2.3 Có tăng tạo cement chân Hiện tượng tăng tạo cement chân người cao tuổi 1.2.4 Đổi màu Nguyên nhân thay đổi ngà răng, mơ nằm men suốt Ngồi dùng thức ăn, đồ uống có màu trà, cà phê, thời gian dài 126 Hình Đổi màu 1.2.5 Những biến đổi mô nâng đỡ Theo thời gian, mô mềm bị giảm khả đàn hồi, nhai trở nên mềm yếu Nước bọt giúp cho q trình tiêu hóa, làm miệng, giúp bảo tồn sức khỏe hầu họng Khi nước bọt suy giảm xảy khô miệng Tình trạng tạm thời vĩnh viễn vấn đề phổ biến người lớn tuổi Nó gây rối loạn hầu họng, gây đau đớn, nhai khó khăn hơn, miệng dễ bị kích thích chậm lành thương so với trẻ Khơ miệng gặp nhiều ban đêm, nước bọt tiết ngủ cách thở miệng làm cho tình trạng nặng Tụt nướu, bám dính tiêu xương gần khó tránh khỏi người cao tuổi Bờ lợi nề đỏ sưng lợi, chảy máu với kích thích nhỏ Túi lợi thường phát triển nướu gây tích tụ mảnh vụn thức ăn Bệnh thường gặp với mức độ khác người lớn tuổi Nếu không điều trị, bệnh ngày trở nên nặng nề Ở người già, bệnh nha chu nguyên nhân để Hình Tụt lợi 127 Xáo trộn chức nuốt thường xảy với người cao tuổi Nhai nuốt người cao tuổi, người đủ răng, hiệu người trẻ Nhiều người cao tuổi ăn ngon, khó cảm nhận mùi vị Những nghiên cứu gần cho thấy, mùi bị ảnh hưởng tuổi vị giác lại giảm dần theo thời gian Không cảm nhận mùi vị,giảm sút vận động, giảm tiết nước bọt dễ làm cho người cao tuổi chán ăn, bị suy dinh dưỡng, nước bị giảm chất lượng sống CÁC BỆNH TOÀN THÂN ẢNH HƯỞNG TỚI SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG Ở NGƯỜI GIÀ - Nhiễm Hiv: theo nghiên cứu hồi cứu gần so sánh liền thương vùng quanh cuống người HIV(+) (-) năm sau điều trị nội nha “tủy hoại tử” ; “Viêm quanh cuống mạn” nhận định khơng có khác biệt đáng kể nhóm nghiên cứu mức độ liền thương vùng quanh răng.Khơng có chứng ức chế miễn dịch làm hại trình liền thương hay khiến cho nhiễm trùng tăng lên - Bệnh đái tháo đường: nhiên bệnh nhân đái tháo đường type tyoe làm giảm liền thương dù lứa tuổi Theo nghiên cứu Garber cộng tìm thấy giảm hình thành cầu ngà tủy chuột bị đái tháo đường so với chuột bình thường - Bệnh cao huyết áp: bệnh thường gặp khác cao huyết áp người cao tuổi Trái với quan niệm thông thường không nên sử dụng thuốc tê có chất gây co mạch để gây tê cho bệnh nhân cao huyết áp, nguy gặp biến chứng lại thấp - Bệnh loãng xương: bệnh hay gặp người cao tuổi loãng xương Bệnh hay gặp phụ nữ mãn kinh Giảm mật độ xương hàm hay gặp phía trước xương hàm phía sau xương hàm Tuy nhiên, khơng thể biết 128 rằng, liệu bệnh nhân lỗng xương có giảm khả liền xương sau điều trị tủy sau phẫu thuật hay không CÁC BỆNH RĂNG MIỆNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN BỆNH TỒN THÂN Nếu bệnh miệng khơng phát kịp thời chữa trị triệt để gây biến chứng bệnh tồn thân như: - Viêm xương tủy hàm - Viêm mô tế bào - Bệnh máu - Bệnh đường hô hấp trên: khoang miệng từ lâu coi hồ chứa tiềm cho mầm bệnh đường hơ hấp Các nhà điều tra tìm thấy, bệnh nhân có nguy cao nhiễm bệnh viêm phổi họ có mảng bám hay số loại vi khuẩn miệng Những người trí hay tâm thần, người khuyết tật dễ dàng di chuyển bàn tay họ thường có vấn đề miệng VẤN ĐỀ TÂM LÝ CỦA BỆNH NHÂN - Sợ thủ thuật nha khoa gây đau, số người lớn tuổi khơng chăm sóc điều trị miệng kịp thời, thích hợp Hình Đau - Thiếu đánh giá cao sức khỏe miệng - Mối bận tâm với chết xảy tạo suy nghĩ “Tôi già chết sớm, không cần phải chăm sóc nha khoa” 129 - Ăn uống chất dinh dưỡng - Chi phí có lẽ rào cản lớn Nhiều người cao tuổi, thu nhập cố định họ thấp, cảm thấy đủ khả chăm sóc nha khoa CHẨN ĐỐN 5.1 Hỏi bệnh - Bệnh nhân phải khuyến khích bày tỏ vấn đề bệnh tật họ Qua thu thập triệu chứng đánh giá hiểu biết họ nha khoa khả giao tiếp bệnh nhân - Tuy nhiên, điều bị hạn chế vấn đề: thị lực, thính lực tình trạng tâm thần - Bệnh sử: tồn thân: bệnh có liên quan tới trình điều trị phải thảo luận kỹ lưỡng giải thích cho bệnh nhân tình trạng sức khỏe ảnh hưởng tới chẩn đốn, kế hoạch điều trị kết điều trị Răng miệng: xem xét hỏi kỹ bệnh miệng trước 5.2 Thăm khám - Cơ năng: hỏi dấu hiệu triệu chứng phổ biến Nhiều bệnh nhân cao tuổi chịu đựng nên không bày tỏ triệu chứng khó chịu - Dấu hiệu đau viêm cấp tính thường khơng dội giảm ngưỡng kích thích tủy giảm thần kinh cảm giác, đặc biệt ngà - Sự vắng mặt hay thiếu triệu chứng thường xảy người cao tuổi Vì vậy, nghi ngờ có tình trạng bệnh lý cần làm test để tìm dấu hiệu hay triệu chứng quan trọng khác a Thử nghiệm: - Thử tủy người già: người già tủy trở nên đáp ứng với kích thích theo tuổi Vì vậy, thử nên thử chậm cẩn thận với việc sử dụng nhiều kích thích khác - Thông thường mà tủy sống không đáp ứng với test này, lại đáp ứng với test khác 130 - Kết test cần kết hợp với Xquang - Không nên thử nghiệm điện với bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim - Thường định, không hiệu bệnh nhân cao tuổi giảm kích thích ngà Thường xảy tình trạng âm tính giả (tủy sống không đáp ứng) - Gõ kiểm tra viêm quanh chóp, khơng đặc biệt có ích trừ bệnh nhân có dấu hiệu đau - Gõ để đánh giá mức độ phản ứng cuống b Xquang: Giúp cho việc xác định kích thước buồng tủy độ sâu liên quan lỗ sâu phần phục hình 5.3 Chẩn đốn phân biệt Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng năng, kết thử nghiệm tủy nghiệm pháp cận lâm sàng khác.Có nhiều loại bệnh lý khác nhau, có nhiều bệnh phổ biến người lớn tuổi, tổn thương thường nhầm lẫn với bệnh lý tủy thương tổn vùng quanh Những thương tổn nhầm lẫn với bệnh lý tủy bao gồm: - Viêm xoang - Co thắt - Đau đầu - Thối hóa khớp thái dương hàm - Viêm thần kinh, đau thần kinh Tỷ lệ bệnh tăng lên chút theo tuổi, đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý đặc biệt Ví dụ: viêm khớp KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ VÀ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN Kế hoạch điều trị ban đầu thường phải biến đổi suốt trình điều trị yếu tố khơng ngờ tới Ví dụ: điều trị tủy thất bại khơng thể xác định vị trí ống tủy Những khả nên giải thích cho bệnh nhân trước phối hợp với chuyên khoa khác trước tiến hành điều trị 131 6.1 Tiên lượng Mặc dù mô quanh liền người cao tuổi bệnh nhân trẻ tuổi, có nhiều yếu tố làm giảm tỷ lệ thành cơng làm phức tạp q trình điều trị ảnh hưởng tới kết cuối Một phục hình q nhiều có nhiều đường rò theo chiều dọc, nghiêng xoay khó làm cho thẳng lại khó khăn cho việc làm sạch, tạo hình hàn kín ống tủy Mỗi bệnh nhân nên đánh giá trước sau điều trị Những đánh giá trước điều trị kết tính trước đánh giá sau điều trị để kiểm lại xảy thay đổi suốt trình điều trị Nhiều bị tổn thương nặng điều trị đành phải nhổ bỏ 6.2 Số lần hẹn Điều trị lần hay nhiều lần chủ đề để tranh luận Các nghiên cứu rằng, khơng có khác biệt tiên lượng kết điều trị lần nhiều lần Tuy nhiên, với trường hợp tủy hoại tử, điều trị nhiều lần sử dụng Ca(OH)2 chất hàn ống tủy đẩy nhanh q trình liền thương làm kết điều trị lâu dài tốt Điều trị lần có nhiều lợi ích người cao tuổi bệnh nhân cần người khác giúp đỡ việc di chuyển, trả lời hay đứng lên, ngồi xuống Với bệnh nhân có đòi hỏi đặc biệt vị trí đặc biệt ghế ngồi, cần nâng đỡ đầu, cổ hay chân tay lại nên hẹn thành nhiều lần với thời gian làm việc ngắn 6.3 Điều trị tủy - Thời gian: lần hẹn có thời gian trung bình dài - Vơ cảm: + Ở bệnh nhân cao tuổi ngưỡng chịu đựng cao Chỉ cần gây tê trường hợp tủy sống, trường hợp tủy hoại tử, hẹn hàn hay điều trị lại khơng cần Người cao tuổi có xu hướng giảm nhạy cảm thích 132 phương pháp điều trị không cần gây tê Mặc dù khơng có khác ảnh hưởng dung dịch gây tê, với trường hợp có bệnh tồn thân nghiêm trọng khơng nên sử dụng chất co mạch + Gây tê tủy, dây chằng quanh hay màng xương bổ sung hiệu gây tê ban đầu không đủ hiệu Những trường hợp có bệnh tim mạch khơng nên sử dụng thuốc co chất co mạch, đặc biệt kỹ thuật tiêm màng xương dây chằng quanh Thời gian vô cảm ngắn lại không dùng chất co mạch, nên cần gây tê thêm trình điều trị 6.4 Phương pháp điều trị nội nha cho người cao tuổi Cô lập: - Việc cách ly khó khăn với lỗ sâu lợi Nên đặt đam cao su Cách ly tốt giảm nhiễm trùng nước bọt vào tủy dị vật rơi vào miệng - Tất phục chụp tạm, khâu chỉnh nha hay chất hàn tạm nên lấy toàn trước cách ly Chuẩn bị đường vào: - Một đường vào tốt xác định vị trí xếp ống tủy thách thức người cao tuổi giải phẫu bên - Chụp phim có tác dụng, nên thực mở rộng đường vào nhỏ Việc mở rộng hữu ích sử dụng kính phóng đại hay dụng cụ hỗ trợ nhìn khác - Phần phía (là kết sâu hay phục hình) có phần thân làm việc ngắn đòi hỏi chuẩn bị đường vào nơng Khoảng cách từ mặt nhai đến trần buồng tủy nên đo phim chụp - Xác định miệng ống tủy thường gây mệt mỏi thất vọng cho nha sỹ bệnh nhân, nên tốt hẹn bệnh nhân quay lại vào lần sau để xác định ống tủy Đó thời gian để cân nhắc phương pháp điều trị khác phẫu thuật 133 Hình Hệ thống ống tủy Chiều dài làm việc: - Có vài điểm khác biệt lỗ apex thay đổi nhiều so với người trẻ giảm đường kính chân ống tủy, rấy khó khăn việc đánh giá chiều dài làm việc - Dù lứa tuổi vật liệu dụng cụ phải sát khít tối đa với ống tủy Chiều dài làm việc phục hình giảm 2mm so với chiều dài đo phim Trường hợp ống tủy tắc khơng thể thơng nên xác định ngắn thêm Nên sử dụng máy định vị lỗ apex đặc biệt trường hợp đánh giá phim gặp khó khăn Làm tạo hình: - Một thách thức ống tủy nhỏ đòi hỏi thời gian cơng sức để làm rộng Có thể sử dụng chất bơi trơn để hồn thiện chuẩn bị cho ống tủy nhỏ - Nên sử dụng trâm nhỏ để làm thuận tiện trình nong rộng, đồng thời tránh việc kẹt hay gãy dụng cụ - Việc tạo hình ống tủy tiến hành theo ngun tắc thơng thường Chất trám bít ống tủy: - Các chất trám ống tủy định với chất đặc biệt Ca(OH)2 - Tác dụng: + Diệt khuẩn + Kìm hãm phát triển vi khuẩn lần hẹn + Có thể làm giảm tình trạng viêm cuống Chất trám bít sử dụng trường hợp tủy chết ống tủy sửa soạn tương đối hoàn thiện 134 Trám bít ống tủy: Khơng có phương pháp cho tốt dù phương pháp trám bít gutta nóng nguội sử dụng nhiều 6.5 Ảnh hướng phục hình - Những phục hình sâu rộng khó khăn cho điều trị tủy Răng người già làm chụp Trường hợp có làm chụp cần đánh giá vấn đề: Khả lưu giữ/ thành phần chụp Sự cản trở lối vào giảm phẫu trường bên - Thường gặp chụp sứ kim loại tồn Khoang mở tủy sứ nứt rạn Có thể hạn chế cách cắt thật chậm dùng nhiều nước Không nên tháo bỏ phần kim loại sau mở tủy để đảm bảo việc ổn định hình dạng vào hàn kín tủy - Lỗ mở qua chụp sứ vàng hàn vĩnh viễn amalgam, chụp khơng kim loại phía trước hàn composite 6.6 Điều trị lại Ở người cao tuổi thường gặp nhiều khó khăn điều trị, việc điều trị lại tương đối phổ biến Dù lứa tuổi việc điều trị lại phức tạp phải thức theo nguyên nhân Phương pháp điều trị kết tương đương người già người trẻ 6.7 Phẫu thuật nội nha Chỉ định phẫu thuật nội nha là: - Chích rạch dẫn lưu - Phẫu thuật quanh cuống - Cắt chân - Cắm lại chủ động - Tỷ lệ hầu hết thủ thuật tăng dần theo tuổi Ống tủy hẹp nong rộng, tắc ống tủy chuyện gặp nhiều theo tuổi tác Việc xuyên thủng tìm đường vào trung lúc chuẩn bị, cuống hay gãy dụng cụ liên quan đến vấn đề phục hình giải phẫu 135 ...KHOA RĂNG HÀM MẶT BỘ MÔN CHỮA RĂNG NỘI NHA BÀI GIẢNG CHỮA RĂNG VÀ NỘI NHA TÀI LIỆU DÀNH CHO BÁC SỸ ĐỊNH HƯỚNG RĂNG HÀM MẶT LƯU HÀNH NỘI BỘ - 2018 LỜI NĨI ĐẦU Bộ mơn Chữa Nội nha biên soạn giảng chữa. .. năm 2018 BỘ MÔN CHỮA RĂNG VÀ NỘI NHA MỤC LỤC LỜI NÓI ĐẦU BÀI 1: BỆNH SÂU RĂNG Ths Nguyễn Thị Ninh BÀI 2: BỆNH LÝ TỦY RĂNG Th.S Trần Thị An Huy BÀI 3: VIÊM QUANH CUỐNG RĂNG Ths Trần Thị... soạn giảng chữa nội nha nhằm cung cấp kiến thức để bác sỹ định hướng chuyên khoa Răng Hàm Mặt có tài liệu học tập Việc biên soạn giảng sở kiến thức tham khảo qua tài liệu sách Nội nha tác giả nước