Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 1:3 dưới và đầu dưới xương chày (Luận án tiến sĩ)

Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chàyNghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chàyNghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chàyNghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chàyNghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chàyNghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chàyNghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chàyNghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chàyNghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chàyNghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chàyNghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chàyNghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chàyNghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chàyNghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY KÍN CÓ CHỐT

ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 DƯỚI VÀ ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

NGUYỄN VIỆT DŨNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY KÍN CÓ CHỐT

ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 DƯỚI VÀ ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY

Chuyên ngành: Ngoại khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận án này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Luận án này không trùng lặp với bất kỳ luận án nào khác Trong quá trình nghiên cứu, tôi đã thực hiện nghiêm túc các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh

Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật

Hà Nội, ngày 7 tháng 7 năm 2019

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Việt Dũng

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Bộ Giáo dục và đào tạo; Đảng ủy,

Ban giám đốc Học viện Quân y; Phòng Sau đại học - Học viện Quân y, Bộ

môn - khoa Chấn thương – Chỉnh hình viện Quân y 103 Học viện Quân y đã

tạo điều kiện để tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc; Phòng Kế hoạch

tổng hợp; Khoa Chấn thương – Chỉnh hình; Khoa phẫu thuật kỹ thuật cao

theo yêu cầu Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng, đã cho phép và tạo

mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS-TS Nguyễn Tiến Bình,

PGS-TS Vũ Nhất Định, những người thày đáng kính đã tận tình chỉ bảo, hướng

dẫn tôi hoàn thành luận án này

Tôi vô cùng cảm ơn thày chủ tịch hội đồng và các thày trong hội đồng

đã phân tích, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận án của tôi

Tôi chân thành cảm ơn các thày, các anh, các chị, các bạn đồng nghiệp,

bạn bè và gia đình tôi đã luôn động viên, cổ vũ, giúp đỡ tôi cả về tinh thần và

vật chất trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Hà Nội, ngày 7 tháng 7 năm 2019

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Việt Dũng

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

Danh mục ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẲNG CHÂN 3

1.1.1 Đặc điểm về xương 3

1.1.2 Hệ thống mạch máu nuôi xương chày 10

1.1.3 Đặc điểm phần mềm 11

1.2 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI XƯƠNG CHÀY NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BẰNG XQUANG 12

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN 1/3D - ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY KHÔNG PHẠM KHỚP CÓ HOẶC KHÔNG CÓ GÃY XƯƠNG MÁC KÈM THEO 14

1.3.1 Điều trị bảo tồn 14

1.3.2 Điều trị phẫu thuật 15

1.3.3 Kết xương 1/3D - đầu dưới xương chày không phạm khớp có hoặc không có gãy xương mác kèm theo 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG CHÀY Ở NHÓM

NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH 33

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 33

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3D, ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY NGOÀI KHỚP 37

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu 51

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG CHÀY Ở NHÓM NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH 52

3.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 52

3.1.2 Chiều dài tuyệt đối và chiều dài thân xương chày liên quan với tuổi, giới và chiều cao 53

3.1.3 Chiều dài đầu xương chày liên quan với giới và nhóm chiều cao 55

3.1.4 Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí liên quan với giới 58

3.1.5 Kích thước ống tủy xương chày ở vị trí hẹp nhất liên quan với chiều cao 61

3.1.6 Kích thước ống tủy xương chày ở vị trí hẹp nhất liên quan với tuổi 62

3.1.7 Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí liên quan với tuổi 63

3.1.8 Chiều dài mắt cá trong 65

3.2 KẾT QUẢ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG 68

3.2.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68

3.2.2 Phân loại tổn thương 69

3.2.3 Phương pháp điều trị 72

3.2.4 Kết quả điều trị 75

3.2.5 Kết quả tập phục hồi chức năng 77

3.2.6 Theo dõi sau phẫu thuật 6 tháng 80

3.2.7 Kết quả xa sau 12 tháng 81

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 85

4.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG CHÀY Ở NHÓM NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH 85

4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY VÀ 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN 91

4.2.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 91

4.2.2 Lựa chọn thời điểm tiến hành phẫu thuật 93

4.2.3 Lựa chọn đinh nội tủy có chốt 96

4.2.4 Vai trò của kết xương mác 105

4.2.5 Tai biến và biến chứng 108

4.2.6 Kết quả điều trị 109

KẾT LUẬN 112 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

KIẾN NGHỊ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN MINH HỌA

BỆNH ÁN MINH HỌA

ĐNT : Đinh nội tủy

ĐNTCC : Đinh nội tủy có chốt

HCVĐ : Hạn chế vận động

HVQY : Học viện Quân y

IME : IndiaMART InterMESH Limited

MIPO : Minimally Invasive Plate Osteosynthesis

TNSH : Tai nạn sinh hoạt

TNGT : Tai nạn giao thông

VĐ : Vận động

VXTX : Viêm xương tủy xương

DANH MỤC BẢNG

1.1 Đường kính trung bình ống tủy đầu dưới xương chày liên quan đến độ xê

dịch đầu xa đinh nội tủy trong lòng ống tủy người Việt Nam 14

2.1 Tiêu chuẩn đánh giá của Larson và Bostman 49

2.2 Đánh giá kết phục hồi chức năng của Ter Schiphort 50

3.1 Đặc điểm tuổi, giới và chiều cao 52

3.2 Chiều dài tuyệt đối và chiều dài thân xương chày liên quan với giới 53

3.3 Chiều dài tuyệt đối xương chày liên quan với nhóm tuổi và giới 53

3.4 Chiều dài thân xương chày liên quan với nhóm tuổi và giới 54

3.5 Chiều dài tuyệt đối xương chày liên quan với chiều cao và giới 54

3.6 Chiều dài thân xương chày liên quan với chiều cao và giới 55

3.7 Chiều dài đầu trên xương chày liên quan với giới 55

3.8 Chiều dài đầu trên xương chày liên quan với chiều cao 56

3.9 Chiều dài đầu dưới xương chày liên quan với giới 56

3.10 Chiều dài đầu dưới xương chày liên quan với chiều cao 57

3.11 Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí liên quan với giới 58

3.12 Kích thước ống tủy xương chày ở vị trí hẹp nhất liên quan với chiều ca 61

3.13 Kích thước ống tủy xương chày ở vị trí hẹp nhất liên quan với tuổi 62

3.14 Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí 1/3D liên quan với tuổi 63

3.15 Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí 1/3G liên quan với tuổi 64

3.16 Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí 1/3T liên quan với tuổi 65

3.17 Chiều dài mắt cá trong liên quan với giới 65

3.18 Chiều dài mắt cá trong liên quan với chiều cao 66

3.19 Đặc điểm tuổi và giới 68

3.20 Nguyên nhân chấn thương 68

3.21 Đặc điểm hình thái gãy xương chày 69

3.22 Khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên 70

3.23 Phân loại gãy xương chày theoAO 70

3.24 Thời gian từ khi gãy xương đến khi phẫu thuật 72

3.25 Đường kính và chiều dài đinh 73

3.26 Khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên liên quan đến kỹ thuật bắt vít chốt 74

3.27 Kỹ thuật bắt vít chốt 74

3.28 Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo phân loại gãy xương AO 76

3.30 Thời gian tập vận động tỳ nén 77

3.31 Kết quả phục hồi vận động khớp cổ chân 83

3.32 Triệu chứng đau tại chỗ ổ gãy khi đi lại 83

3.33 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 84

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Phân loại chân bị tổn thương 69

3.2 Vị trí gãy xương mác so với xương chày 71

3.3 Thương tổn kết hợp 71

3.4 Phẫu thuật kết xương ổ gãy xương mác 75

3.5 Thời gian tập bỏ nạng tập vận động 78

3.6 Thời gian đi lại bình thường 79

3.7 Theo dõi di lệch sau 6 tháng 80

3.8 Đánh giá phục hồi chức năng sau 6 tháng 81

3.9 Kết quả liền xương chày 82

3.10 Kết quả chung 84

DANH MỤC HÌNH

1.1 Giải phẫu hai xương cẳng chân bên phải 4

1.2 Phân loại gãy đầu xương chày theo AO 7

1.3 Phân loại gãy thân xương chày theo AO 8

1.4 Thiết đồ cắt ngang cẳng chân 10

1.5 Uốn nẹp theo hình thể giải phẫu xương chày 20

1.6 Chốt đầu dưới của đinh Expert 29

2.1 Xác định đầu trên và đầu dưới xương chày theo AO 35

2.2 Mối liên hệ giữa chiều dài mắt cá trong và lỗ vít chốt cuối 35

3.1 Dựng hình lòng ống tủy và lối vào của đinh 67

DANH MỤC ẢNH

1.1 Kết xương bằng đinh nội tủy có chốt với gãy thấp, gãy đầu dưới xương

chày 23

1.2 Gãy thấp đầu dưới 2XCC, đóng ĐNTCC bị lệch trục, mở góc 27

1.3 Kết xương chày bằng đinh nội tủy có chốt và xương mác bằng nẹp vít với gãy 1/3 dưới hai xương cẳng chân 31

2.1 Đo các chỉ số xương chày trên phim Xquang thẳng 36

2.2 Đo các chỉ số xương chày trên phim Xquang nghiêng 36

2.3 Đinh IME 40

2.4 Bộ dụng cụ đóng đinh IME 40

2.5 Đinh lắp vào khung ngắm 41

2.6 Tư thế bệnh nhân 42

2.7 Vị trí rạch da và dùi ống tủy 43

2.8 Đặt guide dẫn đường và khoan lòng ống tủy 44

2.9 Đóng đinh theo guide dẫn đường 45

2.10 Bắt vít chốt đoạn ngoại vi theo khung ngắm 46

2.11 Kết xương mác bằng nẹp vít 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xương ở đoạn 1/3D và đầu dưới xương chày là tổn thương hay gặp

do nhiều nguyên nhân, chủ yếu do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn trong sinh hoạt [1] Theo thống kê của Trung tâm Y tế Quốc gia Hoa Kỳ ước tính mỗi năm có khoảng 492.000 người bị gãy xương chày [2] Đây là vị trí gãy xương điều trị tương đối phức tạp, khó khăn do liên quan đến đặc điểm tổn thương và cấu trúc giải phẫu Gãy xương ở vị trí này cần cố định vững để tập vận động sớm tránh các biến chứng [3], [4]

Trong các thập kỷ qua nhiều tác giả đã nghiên cứu các phương pháp điều trị loại gãy xương ở vị trí này bằng các phương pháp khác nhau, mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng do vậy chỉ định cần chặt chẽ cho mỗi trường hợp mới đạt hiệu quả [5], [6], [7] Điều trị bảo tồn bằng

bó bột có tỷ lệ liền xương di lệch, chậm liền xương, không liền xương khá cao [7] Cố định ngoài thường có biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh, chậm liền xương, lệch trục, và hạn chế vận động khớp cổ chân [6] Kết xương bên trong kinh điển bằng nẹp vít phải bộc lộ rộng ổ gãy xương, làm tổn thương mạch máu nuôi xương, toác vết mổ, nhiễm khuẩn, chậm liền xương [9]

Gần đây, kỹ thuật nắn chỉnh kín và kết xương bằng nẹp vít có khóa với can thiệp tối thiểu (minimally invasive plate osteosynthesis - MIPO) được lựa chọn cho vị trí gãy tiếp giáp giữa thân xương và đầu dưới xương chày [8], [9], [10] Tuy nhiên kỹ thuật này cần có máy C.arm, nguy cơ gãy nẹp cao

Đinh nội tủy có chốt được coi là sự lựa chọn được ưu tiên nhất để điều trị gãy thân xương chày vì cố định ổ gãy vững chắc và đặc biệt là do đinh nằm trong nằm ống tủy nên không gây cộm, lộ đinh khi toác vết mổ [11], [12] Đối với đoạn 1/3D - đầu dưới xương chày, lòng ống tủy loe rộng, không đều, thành xương mỏng nên có nguy cơ bị lệch trục ngay từ khi kết xương hoặc cố định ổ gãy không vững khi có gãy xương mác kèm theo Lựa chọn đinh nội

tủy sao cho phù hợp với ống tủy xương chày cũng là yếu tố quan trọng đưa đến thành công [14] Khi đưa đầu xa của đinh xuống thấp mà không làm tổn thương khớp sên chày thì phẫu thuật viên cần nắm chắc đặc điểm giải phẫu của đoạn 1/3D - đầu dưới xương chày Do vậy nên gãy xương đoạn 1/3D - đầu dưới xương chày có hoặc không có gãy thấp xương mác kèm theo được kết xương bằng đinh nội tủy có chốt mà cố định được vững chắc ổ gãy thì có nhiều ưu điểm hơn khi cố định xương chày bằng nẹp vít khóa [13] Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về loại gãy này bằng đinh nội tủy có chốt, nhưng số liệu còn ít, còn nhiều tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật

Từ hơn 100 năm nay, chụp Xquang đã cho phép đánh giá hiệu quả các tổn thương xương Ngày nay, mặc dù với sự phát triển các kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ… nhưng Xquang thường quy vẫn là một phương pháp hiệu quả Trên hình ảnh Xquang thường quy có thể thấy được cấu trúc xương Độ cản tia X của xương tùy thuộc theo lượng Canxi chứa trong một đơn vị thể tích Tỷ lệ này cũng có giá trị như chỉ số vỏ tủy đo ở thân xương chày, đặc biệt với chụp Xquang kỹ thuật số cho tỷ lệ chính xác và hình ảnh rõ nét hơn [14] Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu xương chày trên phim Xquang, xác định được chỉ số kích thước, mốc giải phẫu quan trọng ít nhiều giúp ích cho phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật, dự kiến chiều dài đinh, đường kính đinh, kích cỡ vít chốt…

Để phát huy ưu điểm của đinh nội tủy có chốt, giảm khó khăn, tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật với gãy đoạn này, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín

có chốt điều trị gãy 1/3 dưới và đầu dưới xương chày” với mục tiêu:

1 Khảo sát một số đặc điểm giải phẫu xương chày trên hình ảnh Xquang người trưởng thành, ứng dụng trong phẫu thuật kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 1/3 dưới xương chày và đầu dưới xương chày

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương bằng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín 1/3 dưới xương chày và đầu dưới xương chày

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẲNG CHÂN

Cẳng chân được giới hạn ở phía trên từ khe khớp gối đến phía dưới là khe khớp cổ chân trên (khớp chày sên) Về phương diện giải phẫu, cẳng chân

có những đặc điểm rất khác biệt, người ta chia cẳng chân thành 3 đoạn là 1/3T, 1/3G, 1/3D Mỗi vùng đều có những đặc trưng khác nhau [15] Về phương diện thực dụng ngoại khoa, có thể phân chia cẳng chân thành 3 vùng riêng biệt: phần quanh khớp gối, phần bắp chân và 1/3D cẳng chân, cổ chân

1.1.1 Đặc điểm về xương

Cẳng chân gồm hai xương là xương chày và xương mác Xương chày chịu 9/10 và xương mác chịu 1/10 trọng lực tỳ đè của cơ thể Do vậy trong gãy thân 2 xương cẳng chân (2XCC) người ta thường chú ý đến nắn chỉnh, cố định vững chắc ổ gãy xương chày Xương mác được quan tâm đến khi có những tổn thương liên quan đến dây chằng bên ngoài khớp gối và độ vững của khớp cổ chân [16], [17]

* Xương chày: Là xương lớn thứ 2 trong cơ thể, nằm ở phía trước trong

cẳng chân, tiếp khớp đầu trên với xương đùi, ở đầu dưới với xương sên ở mộng chày mác Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác, trên to dưới nhỏ dần Đến vị trí 1/3D thì xương chày chuyển thành hình lăng trụ tròn đây là điểm yếu của xương chày nên dễ gãy trong cơ chế chấn thương gián tiếp [16]

Xương chày có ba mặt: Mặt trong nằm ngay dưới da không có gân cơ nên khi có lực chấn thương tác động vào vùng này dễ bị gãy xương mở hoặc đầu xương chọc thủng da ra ngoài, thậm chí khuyết da lộ ổ gãy xương làm cho việc điều trị càng thêm phức tạp Đoạn 1/3D và đầu dưới xương được che phủ bởi phần mềm nghèo nàn (cơ chuyển thành gân) nên việc che phủ khi kết xương (KX) nẹp vít càng thêm khó khăn, dễ gây lộ nẹp, nhiễm khuẩn, chậm

liền xương hoặc không liền xương [16] Mặt ngoài cẳng chân có các cơ khu trước ngoài che phủ Mặt sau được che phủ bởi các cơ khu cẳng chân sau dày chắc, có lực co kéo mạnh gấp bốn lần các cơ duỗi bàn chân Ở đoạn 1/3T có

gờ chếch xuống dưới vào trong là chỗ bám của cơ dép, ngay dưới đường chếch có lỗ nhỏ, nơi động mạch đi vào nuôi xương chày [17]

Hình 1.1 Giải phẫu hai xương cẳng chân bên phải (thẳng)

* Nguồn: theo Frank H.N (2015) [18]

Đầu trên xương chày hình khối vuông, có mặt khớp mâm chày khớp với lồi cầu xương đùi, hai mâm chày ở phía sau cách xa nhau, nhưng ở phía trước được nối liền bởi một diện tam giác tương đối phẳng, đây là mốc thường được lựa chọn là điểm vào của đinh trong phẫu thuật KX chày bằng đinh nội tủy (ĐNT) Muốn bộc lộ diện này phải xẻ dọc gân bánh chè (Trans - Tendinous Approach - TTA) hoặc vén gân bánh chè sang bên (Para - Tendinous Approach - PTA), ở phía dưới có lồi củ xương chày là nơi bám của gân bánh chè

Đầu dưới xương chày (ĐDXC) nhỏ hơn đầu trên xương chày, cũng có hình khối vuông, mặt dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân các cơ duỗi đi qua, mặt sau có rãnh chéo, có gân gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngoài có diện khớp với xương mác, mặt trong là mắt cá trong [16] Khi gãy thân xương chày, đoạn ngoại vi bị co kéo di lệch chồng, tạo với đoạn trung tâm góc mở ra sau và ra ngoài [19] Ổ gãy xương đoạn 1/3D nắn chỉnh kín cũng khó khăn vì đoạn này không còn mào chày như đoạn 2/3T (không còn mốc để nắn chỉnh kín) [4]

Ống tuỷ xương chày có cấu trúc không đều: Đoạn giữa là xương cứng hẹp, hai đầu là xương xốp to dần (như hình đồng hồ cát) Chính vì cấu trúc giải phẫu như vậy nên khi gãy ở vị trí 1/3T hoặc 1/3D xương chày, KX bằng ĐNT Küntscher khó cố định ổ gãy vững chắc, dễ bị di lệch xoay và di lệch gập góc, KX bằng ĐNT Küntscher chỉ phù hợp gãy xương chày ở 1/3G với đường gãy ngang Gãy 1/3D xương chày, KX bằng nẹp vít cũng gặp không ít khó khăn vì hình dạng thân xương chày thay đổi từ hình lăng trụ tam giác thành lăng trụ tròn, cho nên vị trí đặt nẹp không bằng phẳng, không phù hợp với cấu tạo hình dạng của các loại nẹp vít thông thường, mà cần phải có những loại nẹp vít có định hình giải phẫu phù hợp thì nẹp mới có thể áp sát vào thành xương [19] Mặt khác, vị trí đặt nẹp vít ở phía trước trong xương chày hợp lý về mô men lực, nhưng ở vị trí này bao bọc xương chày chỉ có da

và tổ chức dưới da nên nẹp gây căng cộm thậm chí dễ bị lộ nẹp, nguy cơ gãy nẹp khi chịu tải và tập vận động Khi KX chày bằng ĐNTCC đã chống được các di lệch xoay, di lệch gập góc, đinh nằm trong lòng ống tủy xương chày nên cùng với kỹ thuật đóng kín không phải bộc lộ ổ gãy xương nên ít bị nhiễm khuẩn, không bị toác vết mổ [20], [21] Một số nghiên cứu cũng đã chỉ

ra nhược điểm của ĐNTCC điều trị ở các vị trí gãy thấp, gãy đầu dưới, gãy 1/3D và đầu dưới xương chày cố định không được vững chắc do khó bắt được

2 vít chốt đầu xương gãy ngoại vi, đinh lỏng so với kích thước ống tủy xương chày đoạn ngoại vi nên ổ gãy xương chày dễ bị di lệch mở góc, lệch trục [22] Việc lựa chọn cỡ đinh cũng khó khăn hơn

Hiệp hội AO phân chia gãy đầu dưới xương chày thành 3 nhóm: Gãy xương ngoài khớp (nhóm A), gãy xương có đường gãy lan vào khớp (nhóm B) và gãy xương phạm khớp phức tạp (nhóm C) Nhóm gãy đầu dưới xương chày ngoài khớp (nhóm A) lại được chia thành 3 loại: gãy đơn giản (loại A1), gãy hình chêm (loại A2), gãy phức tạp (loại A3) [23] Theo phân loại AO gãy kín đầu dưới xương chày thì chỉ định KX bằng ĐNTCC cho gãy loại A, gãy không phạm khớp với điều kiện có đủ chỗ để bắt vít chốt [20], [21], [24] Gãy thân xương chày có thể KX bằng ĐNTCC cho cả loại A, loại B, loại C

A1 A2 A3

B1 B2 B3

C1 C2 C3

Hình 1.2 Phân loại gãy đầu xương chày theo AO

* Nguồn: theo Müller M.E và CS(1990) [23]

Hình 1.3 Phân loại gãy thân xương chày theo AO

* Nguồn: theo Müller M.E và CS (1990)[23]

* Xương mác: Nằm phía ngoài xương chày, là một xương dài, mảnh ở

giữa, to ở hai đầu nằm ở phía sau ngoài cẳng chân, chịu tải trọng ít Xương mác có ba phần: Đầu trên, thân xương và đầu dưới xương mác, ống tủy xương mác nhỏ, ở hai đầu là xương xốp Màng liên cốt dày nối giữa xương chày và xương mác chia cẳng chân thành khu cẳng chân trước và khu cẳng chân sau

[16] Đầu trên xương mác còn gọi là chỏm xương mác, mặt trong có diện

khớp chỏm mác tiếp khớp với xương chày Chỏm xương mác có thần kinh (TK) mác đi qua, do đó khi khoan và bắt vít chốt (hướng từ trong ra ngoài)

trong phẫu thuật KX bằng ĐNTCC cần lưu ý tránh làm tổn thương TK mác

Thân xương mác có các bờ, các mặt như xương chày, nhưng ở 1/4D xương bị xoắn từ sau vào trong, bờ gian cốt mất đi nên mặt sau và mặt trong trở thành một mặt duy nhất [16] Đầu dưới xương mác nhọn và dẹt hơn đầu trên, phình ra tạo thành mắt cá ngoài, lồi hơn, sâu hơn và thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm Đầu dưới xương mác và đầu dưới xương chày tạo thành mộng chày mác, ôm lấy xương sên tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân Trong những trường hợp gãy đầu dưới 2XCC mà xương mác gãy thấp, gây doãng mộng chày mác thì việc KX mác để phục hồi lại mộng chày mác rất cần thiết để làm vững khớp cổ chân Đối với gãy 2XCC ở vị trí thấp, việc KX mác có tác dụng làm vững thêm ổ gãy, thẳng trục xương, giảm nguy có gập góc ổ gãy và hạn chế di lệch thứ phát của ổ gãy xương chày [25] Trong KX bằng ĐNTCC, khi bắt chốt ngang ở đầu dưới xương chày (hướng vít chốt từ trong ra ngoài) cũng cần lưu ý tránh dùng vít quá dài sẽ đẩy đầu dưới xương mác ra ngoài gây ảnh hưởng đến mộng chày mác [26]

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang cẳng chân

* Nguồn: theo Frank H.N (2015) [18]

Xương chày và xương mác tiếp khớp với nhau bởi khớp chày mác trên

và khớp chày mác dưới bằng hệ thống các dây chằng và màng liên cốt dày, hẹp

ở trên rộng ở dưới So với xương chày, khi gãy xương mác rất dễ liền, nhiều khi sự liền xương nhanh chóng của xương mác lại làm cản trở tới quá trình liền xương của xương chày [26] Trong một số trường hợp cụ thể, các PTV có thể lấy 2/3T xương mác dùng làm mảnh ghép xương mà không làm ảnh hưởng nhiều tới chức năng của cẳng chân, nhưng khi lấy bỏ 1/3D xương mác thì sẽ làm mất vững khớp cổ chân

1.1.2 Hệ thống mạch máu nuôi xương chày

Xương chày được nuôi dưỡng bởi ba hệ thống mạch máu (MM): Hệ thống MM tủy xương, hệ thống MM màng xương và hệ thống MM đầu hành xương Cả ba hệ thống MM này có sự nối thông với nhau [18], [27], [28]

3 Bó mạch thần kinh chày trước

4 Bó mạch thần kinh chày sau

5 Gân Achilles

6 Cơ

1.1.3 Đặc điểm phần mềm

Các cơ cẳng chân phân bố không đều Ở phía trước, mào chày và mặt trong xương chày nằm ngay dưới da, ít di động Khi xương gãy, da vùng này

dễ bị rách thủng gây gãy xương mở, kèm theo rối loạn dinh dưỡng gây ra hoại

tử thứ phát da và tổ chức phần mềm làm lộ xương, viêm xương [15]

Mặt ngoài xương chày có khối cơ duỗi che phủ, mặt sau có khối cơ sau cẳng chân to dày nhất là cơ tam đầu Vì vậy khi bị gãy 2XCC thì lực chấn thương và sự co kéo của các cơ dễ làm đầu gãy xương chọc thủng da ở mặt trước trong Đồng thời lực cơ co kéo này gây di lệch lớn, khó nắn chỉnh, hay

bị di lệch thứ phát nếu cố định ổ gãy xương không tốt [17] Ở 1/3D cẳng chân các cơ đã chuyển thành gân nên cả phía trước và phía sau lớp mô mềm bảo vệ xương chỉ còn là gân và da, tuần hoàn nuôi dưỡng kém, xương gãy khó liền

và bị rối loạn dinh dưỡng kéo dài, dễ bị lộ nẹp khi KX nẹp vít

Do đặc điểm giải phẫu phần mềm của cẳng chân, nhất là ở vị trí 1/3D

và ĐDXC xét theo cơ sinh học thì ở cẳng chân KX xương chày bằng ĐNTCC

an toàn cho phần mềm và ít căng cộm với điều kiện ổ gãy xương chày không quá thấp, không phạm khớp, đoạn xương chày ngoại vi phải đủ dài để bắt được vít chốt (chống di lệch xoay, di lệch gập góc) [7]

* Cấu trúc các khoang cẳng chân

Màng liên cốt nối xương chày và xương mác khá dày, hẹp ở trên, rộng

ở dưới Hai vách liên cơ là vách liên cơ trước và vách liên cơ ngoài đi từ bờ trước và bờ ngoài xương mác tới cân cẳng chân Màng liên cốt, các vách liên

cơ và 2XCC chia cẳng chân làm bốn khoang [16], [28]: Khoang trước,

khoang ngoài, khoang sau nông và khoang sau sâu

Bốn khoang ở cẳng chân là những khoang kín và độc lập với nhau bởi các thành vách kém đàn hồi (cân, vách liên cơ, màng liên cốt) hoặc không đàn hồi (xương chày và xương mác) Khi gãy 2XCC, nhất là gãy 1/3T xương chày

là vùng xương xốp chảy máu nhiều dễ gây nên biến chứng chèn ép khoang

(CEK) cấp tính do máu từ ổ gãy xương chảy vào các khoang, sự di lệch của các đầu xương gãy, sự bầm dập phần mềm do chấn thương, sự phù nề của các

cơ, phần mềm làm tăng thể tích trong khoang gây tăng áp lực nội khoang, khoang hay bị biến chứng CEK là khoang sau sâu [15], [29], [30]

1.2 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI XƯƠNG CHÀY NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BẰNG XQUANG

Nghiên cứu của Tosun N và CS (2003) [31] trên 45 xương chày bằng chụp CLVT, đo chiều dài xương chày từ khoảng cách 3cm dưới mâm chày và 2cm trên sụn trần chày, xương có chiều dài từ 27,5 - 36,0cm, chiều dài trung bình là: 32,17 ± 1,77cm, lòng ống tủy ở vị trí 1/3T và 1/3D rộng hơn 1/3G

Năm 2012, Robinson E.S.P và CS nghiên cứu trên Xquang Tác giả có nhận xét không có mối liên quan giữa những thay đổi về mặt giải phẫu với gãy xương [32] Đồng ý kiến với quan điểm trên, Ana L.C.L.A.L và CS (2017) đã nghiên cứu giải phẫu xương đùi trên Xquang Tác giả đã kết luận không có sự khác biệt về giải phẫu giữa xương bị gãy và xương lành [33]

Norio I và CS đã sử dụng Xquang nghiên cứu trên 77 người Nhật, sử dụng phần mềm Zed Hip® (Nhật Bản) để tái tạo lại chính xác mối quan hệ không gian giữa xương chậu và xương đùi và xương chày Tác giả đã kết luận trục xương chày nằm vuông góc với trục ngang xương chậu Xương đùi được điều chỉnh sao cho trục trước của xương chày nằm ở một góc vuông với mặt phẳng xương chậu trước ở tư thế đứng Những phát hiện này

có rất có giá trị trong phẫu thuật khớp toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối, điều trị trật khớp xương bánh chè [34] Năm 2016 Kamer L và CS sử dụng Xquang nghiên cứu 53 xương chày đông lạnh đánh giá mức độ loãng xương Tác giả kết luận: Loãng xương dẫn đến mất xương và suy giảm cấu trúc, làm tăng nguy cơ gãy xương [35]

Bùi Hoàng Tú và CS [36] nghiên cứu 55 phim Xquang xương chày người Việt trưởng thành, 34 nam và 21 nữ rút ra nhận xét chiều dài trung bình

xương chày của nam là: 37,53 ± 2,65cm, của nữ là: 35,40 ± 2,05cm Lòng ống tủy xương chày không đều, chỗ hẹp nhất vị trí 1/3G ở nam là: 12,06 ± 0,98mm theo chiều trong - ngoài (trên phim Xquang cẳng chân tư thế thẳng)

và 10,41 ± 0,99mm theo chiều trước - sau (trên phim Xquang cẳng chân tư thế nghiêng); Lòng ống tủy xương chày chỗ hẹp nhất vị trí 1/3G ở nữ là: 10,86 ± 1,42mm theo chiều trong - ngoài (trên phim Xquang xương chày tư thế thẳng) và 9,24 ± 1,09mm (trên phim Xquang xương chày tư thế nghiêng)

Vị trí 1/3G thiết diện lòng ống tủy tương đối đều nên khi gãy xương ở đoạn này có thể KX bằng ĐNT Küntscher Tuổi càng cao, vỏ xương càng mỏng, lòng ống tủy càng rộng

Ở vị trí 1/3D xương chày lòng ống tủy không đều, càng xuống thấp phía dưới càng loe rộng ra Khi gãy xương chày ở vị trí 1/3D, một số PTV đưa ra lựa chọn ĐNTCC nhằm mục đích đảm bảo độ vững chắc và giảm được nguy cơ biến chứng Tuy nhiên, trong một số trường hợp gãy thấp, gãy phức tạp, cỡ ĐNT không phù hợp nên ổ gãy vẫn có nguy cơ lệch trục

Nghiên cứu của Văn Quang Sung và CS [22] chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ống tủy xương chày ở vị trí 1/3D ở 50 người Việt Nam trưởng thành gồm 25 nam và 25 nữ tuổi từ 20 - 40 tuổi Nhận thấy rằng ống tủy của đoạn 1/3D xương chày hẹp ở 1/3G - D và rộng dần xuống dưới như 1/2 hình đồng

hồ cát và không phải là hình khối trụ tròn, kích thước lòng ống tủy ĐDXC trước - sau nhỏ hơn kích thước lòng ống tủy ĐDXC trong - ngoài Trong nghiên cứu này tác giả sử dụng ĐNTCC của hãng Xirong-Bert Nghiên cứu đường kính trung bình ống tủy đầu dưới xương chày liên quan đến độ xê dịch đầu xa ĐNT trong lòng ống tủy người Việt Nam

Bảng 1.1 Đường kính trung bình ống tủy đầu dưới xương chày liên quan

đến độ xê dịch đầu xa đinh nội tủy trong lòng ống tủy người Việt Nam

ĐK trong ngoài (mm)

Độ xê dịch đầu xa đinh

số 8

Độ xê dịch đầu xa đinh

số 9

Trước sau (mm)

Sang bên (mm)

Trước sau (mm)

Sang bên (mm)

6cm 16,95±1,99 15,98±2,24 8,95±1,99 7,98±2,24 7,95±1,99 6,98±2,24 4cm 20,18±2,11 20,47±2,41 12,18±2,11 12,47±2,41 11,18±2,11 11,47±2,41 2cm 27,25±2,99 28,36±2,71 19,25±2,99 20,36±2,71 18,25±2,99 19,36±2,71

Nguồn: theo Văn Quang Sung và CS (2011) [22]

Nghiên cứu chỉ ra rằng các KT lòng ống tủy xương chày trong - ngoài

và KT lòng ống tủy xương chày trước - sau của chân phải và chân trái không

hoàn toàn giống nhau, KT lòng ống tủy xương chày nam giới lớn hơn KT

lòng ống tủy xương chày nữ giới Nếu KX bằng ĐNT càng nhỏ và sâu thì

biên độ xê dịch đầu xa của đinh trong lòng ống tủy ở 1/3D xương chày càng

nhiều [22]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN 1/3D - ĐẦU DƯỚI

XƯƠNG CHÀY KHÔNG PHẠM KHỚP CÓ HOẶC KHÔNG CÓ GÃY

XƯƠNG MÁC KÈM THEO

1.3.1 Điều trị bảo tồn

* Nắn chỉnh bó bột

Nắn chỉnh bó bột đã được áp dụng từ rất lâu trên thế giới, ở thời kỳ

trang bị còn thiếu thốn, phương tiện KX và gây mê hồi sức chưa phát triển

Hiện nay, phương pháp nắn chỉnh bó bột đã thu hẹp dần chỉ định bởi những

nhược điểm: Chèn ép bột, lỏng bột, di lệch xương thứ phát, teo cơ, cứng

khớp, thời gian mang bột kéo dài khó khăn trong sinh hoạt và hòa nhập cộng

đồng [37] Nắn chỉnh bó bột chủ yếu được chỉ định cho gãy xương chày ở trẻ

em, gãy xương ít di lệch, gãy xương quá thấp và ổ gãy quá phức tạp, trang thiết bị không đầy đủ, đội ngũ PTV không có nhiều kinh nghiệm, Bệnh nhân (BN) có các bệnh lý toàn thân phối hợp không cho phép phẫu thuật [38], [39]

* Kéo liên tục

Với những trường hợp gãy 2XCC không vững, gãy có nhiều mảnh rời, gãy xương mà cẳng chân sưng nề nhiều hoặc cần theo dõi biến chứng CEK, các PTV chủ trương tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục với trọng lượng kéo từ 2 - 5kg trong vòng từ 5 - 7 ngày, vừa để nắn chỉnh các di lệch, vừa để theo dõi diễn biến tại chỗ gãy xương Khi hết giai đoạn theo dõi các biến chứng cấp tính, sẽ tiến hành bó bột tròn kín ngay trên giá kéo, sau khi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy bằng Xquang [39], [40]

Phương pháp này có ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản, chỉnh được các di lệch đặc biệt là di lệch chồng, giữ được ổn định tại ổ gãy tương đối và tránh được biến chứng chèn ép bột Tuy nhiên, kết quả nắn chỉnh trong nhiều trường hợp là không hoàn hảo, phải kiểm tra Xquang nhiều lần, BN phải nằm lâu Sau đó vẫn phải bó bột trong một thời gian dài [19]

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

1.3.2.1 Kết xương bằng cố định ngoài

KX bằng CĐN được Malgaigne phát minh từ năm 1840, từ đó đến nay không ngừng được cải tiến và phát triển Do đặc điểm giải phẫu cẳng chân và tính chất tổn thương phức tạp nên trong gãy 2XCC có nhiều PTV đã áp dụng phương pháp KX bằng CĐN để điều trị, đặc biệt là trong các gãy xương mở CĐN còn có thể áp dụng điều trị gãy xương kín phức tạp nhiều mảnh hay sử dụng trong trường hợp kéo dài chi [6], [41], [42] Cố định ngoài có khả năng

cố định ổ gãy vững chắc, cho phép BN tập vận động (VĐ) sớm các khớp, tránh được các biến chứng teo cơ, cứng khớp, giúp cho quá trình liền xương thuận lợi và nhanh chóng hơn [42] Không phải bóc tách rộng cốt mạc ở xung

quanh ổ gãy nên chấn thương do phẫu thuật cũng ít hơn Nếu nắn chỉnh kín được thì vừa tránh được nguy cơ nhiễm khuẩn vừa tôn trọng tối đa các thành phần tham gia hình thành can xương [41]

Phương pháp KX bằng CĐN nhất là CĐN một bên sẽ tạo thuận lợi cho thay băng, chăm sóc vết thương và thực hiện các phẫu thuật tạo hình phủ [43] Với một số loại CĐN, trong nhiều trường hợp sau phẫu thuật KX, vẫn có thể chủ động chỉnh tiếp các di lệch và có thể nén ép hay là căng giãn ổ gãy xương tùy theo yêu cầu điều trị Đây là ưu điểm mà phương pháp KX bên trong không thể có được [41], [42] Không phải phẫu thuật lại để tháo bỏ phương tiện KX

Tuy nhiên cố định ngoài cũng có những nhược điểm Hay gặp nhiễm khuẩn chân đinh [42] Di lệch thứ phát do lỏng đinh hoặc lỏng các ốc kẹp đinh dẫn đến chậm liền xương, khớp giả Cồng kềnh, vướng víu, ảnh hưởng đến sinh hoạt của BN

KX bằng CĐN đã và đang được sử dụng khá rộng rãi cho các trường hợp gãy xương mở độ III (theo phân loại của Gustilo), thậm chí còn được sử dụng cho các trường hợp gãy thấp, gãy sát khớp cổ chân hoặc gãy kín phức tạp [41], [44] Gần đây, phương pháp KX bằng CĐN còn được ứng dụng như

là một biện pháp KX tạm thời để vận chuyển, chăm sóc, xử trí các tổn thương tại chỗ và toàn thân ổn định sau đó mới chuyển sang KX bên trong [44]

1.3.2.2 Kết xương bên trong

Từ năm 1958, hiệp hội kết xương quốc tế AO - ASIF (AO: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen; ASIF: Association for the Study

of Internal Fixation) của nhiều nước Tây và Bắc Âu do Müller đứng đầu đã đưa

ra 4 nguyên tắc để nâng cao hiệu quả điều trị gãy xương [45], [46]

- Nắn chỉnh đúng hình thể giải phẫu, đặc biệt là đối với các gãy xương phạm khớp và gãy xương ở gần khớp

- Cố định ổ gãy xương vững chắc

- Tôn trọng tối đa nguồn cấp máu nuôi dưỡng ổ gãy xương

- Bảo đảm VĐ chủ động sớm và không đau các khớp liền kề

Hiện nay các nguyên tắc trên vẫn được công nhận và ngày càng được

áp dụng rộng rãi trong điều trị gãy xương

Nắn chỉnh ổ gãy xương chày về đúng hình thể giải phẫu là rất quan trọng Khi hai đầu xương gãy được nắn chỉnh áp khít với nhau sẽ làm tăng độ

cố định vững chắc của phương tiện KX, lực ép tạo ra do sự co cơ của các nhóm cơ sẽ dàn đều lên mặt gãy, không bị chùng hoặc căng quá, cân bằng lực giữa các nhóm cơ được phục hồi đúng sinh lý, VĐ cơ năng tốt hơn và thúc đẩy quá trình liền xương nhanh [46], [47] Khi ổ gãy nắn chỉnh không tốt, lực

ép sẽ dồn lệch về một phía và gây ra hiện tượng tiêu xương do lực nén quá cao và gây ảnh hưởng xấu đến quá trình liền xương [48], [49] Liền xương kỳ đầu thuận lợi trong điều kiện hai mặt gãy áp sát nhau [50] Colton C.L [38] cho rằng khi nắn chỉnh ổ gãy xương về đúng hình thể giải phẫu sẽ làm cho các bè xương và hệ thống ống Havers, ống Volkmann được xếp lại đúng, nhờ

đó các mạch máu tân tạo có điều kiện phát triển góp phần hình thành khối can xương Khi khoảng trống giữa hai mặt ổ gãy xương là rất nhỏ thì nó sẽ giúp hình thành một lớp can xương nối liền hai đầu gãy Trái lại, những trường hợp sau khi nắn chỉnh vẫn còn khe giãn cách lớn giữa hai đầu gãy, tổ chức xơ sợi

sẽ phát triển từ xung quanh lan vào gây cản trở đến sự hình thành khối can xương, đây là nguyên nhân chính gây khớp giả [50]

Cố định ổ gãy vững chắc là điều kiện rất quan trọng tạo ra một môi trường ổn định và cùng với lực ép giữ hai đầu gãy liên kết với nhau thúc đẩy nhanh quá trình liền xương [50] Wood II G.W (2007) [51] cho rằng muốn đạt được sự liền xương bên trong thì ổ gãy phải đạt được sự ổn định vững chắc cơ học Như vậy, độ bền cơ học của phương tiện KX phải đủ cứng chắc

để chống đỡ xương bị gãy giữ được thẳng trục cho đến khi ổ gãy phát triển

can xương đủ chịu được trọng tải lớn ở mức cần thiết và giúp cho BN tập VĐ sớm từ khi chưa hình thành can xương tại ổ gãy xương

Nguồn cấp máu cho xương thường có từ 3 nguồn chính là ĐM màng xương, ĐM nuôi xương và ĐM vùng hành xương Các nhánh mạch nối thành mạng lưới và hỗ trợ cho nhau khi nguồn mạch kia bị tổn thương Khi bị gãy xương, một trong ba nguồn và có khi cả 3 hệ thống mạch nuôi này đều bị thương tổn [49], [50] Di lệch đầu ổ gãy xương cùng với màng xương bị bong lóc sẽ làm gia tăng thương tổn nguồn mạch nuôi xương Theo các PTV hiện nay, trong phẫu thuật KX với các gãy thân xương dài ở chi dưới, KX bằng ĐNTCC, không mở ổ gãy xương là ưu việt nhất vì bảo tồn tối đa các nguồn cấp máu nuôi dưỡng ổ gãy xương [1], [40]

Tập VĐ sớm để PHCN sau phẫu thuật quan trọng và cần thiết Tập

VĐ sớm sẽ giúp cho BN không bị teo cơ, cứng khớp, thưa xương và nhờ đó chức năng chi gãy sẽ nhanh chóng hồi phục đồng thời cũng tránh được các biến chứng toàn thân do nằm lâu như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ [19]

* Kết xương bằng nẹp vít

KX bằng nẹp vít được chỉ định cho gãy xương chày ở các vị trí 1/3T, gãy xương gần khớp, phạm khớp và các hình thái gãy 1/3G có mảnh rời, gãy chéo vát dài không vững khi mà ĐNTCC không thể thực hiện được [52]

Ưu điểm của KX nẹp vít là: Cố định vững chắc ổ gãy xương ở mọi vị trí khác nhau của thân xương chày và với các hình thái của đường gãy khác nhau như gãy ngang, gãy chéo vát, gãy có mảnh rời Mở ổ gãy nắn chỉnh trực tiếp nên việc phục hồi hình thể giải phẫu xương thường khá tốt KX vững chắc nên sau phẫu thuật BN tập VĐ sớm khớp gối và khớp cổ chân, nhờ đó

mà kết quả PHCN sau phẫu thuật tốt, tránh được các biến chứng như teo cơ, hạn chế VĐ khớp gối, khớp cổ chân thường gặp khi điều trị bằng phương pháp bảo tồn

Tuy nhiên, lóc rộng cốt mạc để đặt nẹp làm tổn thương màng xương, ảnh hưởng nguồn cấp máu nuôi dưỡng xương (2/3 lượng máu nuôi xương được cấp bởi màng xương) [27] Khoan nhiều lỗ bắt vít trên vùng xương lành nên ảnh hưởng đến nuôi dưỡng tại ổ gãy và nguy cơ nhiễm khuẩn cao Khi phẫu thuật KX phải lấy bỏ hết khối máu tụ, nguyên liệu tham gia hình thành khối can xương nguyên thủy như vậy sẽ làm chậm liền xương [27] Vì vậy các biến chứng không liền xương, chậm liền xương và nhiễm khuẩn đã được báo cáo với tỷ lệ thay đổi tương ứng là 8,3 - 35% và 8,3 - 25% Tỷ lệ khớp giả

và gãy nẹp vít cũng khá cao [37], [52]

Đối với vị trí gãy thấp, gần khớp (hình 1.5.), khi mà thân xương chày đang từ hình lăng trụ tam giác chuyển sang lăng trụ tròn, các cơ chuyển thành gân thì KX bằng nẹp vít gặp nhiều khó khăn do phải uốn nẹp theo chiều xoắn vặn của thân xương chày, nẹp khó có thể áp sát thành xương Một số loại nẹp được thiết kế riêng cho vị trí này, nhưng cũng không phù hợp về sinh lý Để đối lực với các khối cơ khu sau ngoài cẳng chân, nẹp phải đặt ở mặt trước - trong xương chày, nhưng ở vị trí này (chỉ có da và xương), nguy cơ toác vết

mổ, lộ nẹp rất cao Đối với các ổ gãy xương mở thì KX nẹp vít càng bộc lộ những nhược điểm, ngay cả đối với gãy xương mở độ I, II (theo phân loại của Gustilo) Nhiều trường hợp do đoạn ngoại vi quá ngắn không thể bắt đủ được

3 - 4 vít hoặc phải đặt nẹp ở mặt trong xương chày, dễ gây bật vít, gãy nẹp [48], [53] Thời gian liền xương tháo nẹp vít lâu hơn, vì nẹp vít giúp hình thành can xương đẹp nhưng không chắc nên nếu tháo phương tiện KX sớm dễ

bị gãy xương lại [37]

Hình 1.5 Uốn nẹp theo hình thể giải phẫu xương chày

* Nguồn: theo Schenk R.K (2003) [51]

* Kết xương bằng nẹp khóa

Nẹp khoá được nghiên cứu cải tiến từ các loại nẹp vít, lỗ nẹp và đầu mũ vít được thiết kế thêm phần làm cho các vít sẽ bắt chặt trên nẹp, khi bắt vít vào xương lúc mũ vít chạm lỗ nẹp sẽ không có hiệu ứng ép nẹp vào thành xương, không tạo ma sát với bề mặt xương tạo sự ổn định cao trong quá trình tập vận động sớm sau phẫu thuật, bảo tồn nguồn cấp máu nuôi dưỡng ổ gãy giúp quá trình liền xương nhanh Mức độ vững chắc của vít bắt trên nẹp có thể so sánh được với tính chất sinh cơ học của CĐN [53] Nẹp khóa ĐDXC có hình dáng phù hợp với giải phẫu ĐDXC So với nẹp vít thông thường, nẹp khóa có ưu thế hơn đối với gãy xương gần khớp, gãy xương phức tạp [54], [55] KX bằng nẹp khóa còn giảm tỷ lệ lỏng vít, bật nẹp [56]

KX bằng nẹp khóa điều trị gãy phần thấp xương chày ngoài khớp với đường phẫu thuật can thiệp tối thiểu đã ngày càng được ứng dụng rộng rãi

[57], [58], [59] Ưu điểm của phương pháp này là không bộc lộ trực tiếp vào ổ gãy xương, ổ gãy xương được nắn chỉnh gián tiếp, giữ được các nguồn mạch máu nuôi xương [9], [60], [61] Nẹp khóa được luồn dưới da nên không làm tổn thương đến cung cấp máu màng xương [57], [58], giữ được máu tụ tại ổ gãy, đảm bảo cung cấp cấu trúc cơ sinh học cho quá trình liền xương [54], [62] Tuy nhiên KX bằng nẹp khóa qua da cũng có những vấn đề Thứ nhất là đường rạch xa vị trí gãy xương Nếu như có kẹt phần mềm hoặc màng xương vào ổ gãy mà không được lấy bỏ hết thì có thể gây chậm liền xương hoặc không liền xương Tình trạng này thường gặp ở gãy loại A1 và A3, là loại gãy xoắn và gãy ngang Thứ hai là nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu hiếm khi được tối đa vì vậy tiếp xúc mặt gãy không tốt Ngay cả khi trục xương đã thẳng thì vẫn có thể xảy ra di lệch xoay và gập góc với các mức độ khác nhau [3], [63]

Gần đây có một số nghiên cứu đã chỉ ra biến chứng của phương pháp

KX nẹp khóa là chậm liền xương và khớp giả, biến chứng này liên quan đến mối liên kết “cứng nhắc” của vít và thành nẹp (tình trạng ổ gãy được cố định cứng nhắc, không đàn hồi)

* Kết xương bằng đinh nội tủy có chốt

Năm 1940, Küntscher G lần đầu tiên báo cáo một trường hợp đóng ĐNT điều trị gãy thân xương đùi [64] Sau đó một số PTV trên thế giới đã sử dụng, chế tạo và cải tiến ĐNT sử dụng trong điều trị, nhưng kết quả đạt được còn chưa cao [40] Do đặc điểm giải phẫu của ống tủy xương chày có một đoạn hẹp đều ở 1/3G dài khoảng 8 - 10cm nên đối với ĐNT Küntscher chỉ định tốt nhất là các gãy ngang hoặc gãy chéo vát ngắn ở vị trí 1/3G do đinh tỳ vào thành ống tủy để cố định ổ gãy xương Việc KX bằng ĐNT không có chốt ngang bộc lộ nhược điểm không vững với các trường hợp gãy xương ở vị trí 1/3T, 1/3D và gãy không vững ở 1/3G xương chày [65]

Năm 1966, Küntscher đã đề xuất phương pháp KX bằng ĐNTCC ngang Năm 1970, Klemm và Schellman bổ sung rồi sau đó Kempf và Grosse (1974) hoàn thiện thêm và cho ứng dụng trong lâm sàng một loại ĐNTCC Trong thời kỳ này nhiều loại ĐNTCC rỗng được nghiên cứu áp dụng [64]

ĐNTCC đã khắc phục các nhược điểm của ĐNT không chốt và nẹp vít, chống được di lệch xoay, di lệch chồng, di lệch thứ phát và những biến chứng gãy nẹp, bật nẹp, gãy vít do tập đi sớm ngày càng được áp dụng rộng rãi hơn trong điều trị gãy thân xương dài nói chung và gãy thân xương chày nói riêng [2] Đặc biệt Klemm và Schellmann đã sáng chế ra dụng cụ để bắt vít chốt không cần màn huỳnh quang tăng sáng [66], [67]

Ở Việt Nam: KX bằng ĐNTCC điều trị gãy thân 2XCC đã được áp dụng

từ nhiều năm nay và đã mang lại hiệu quả điều trị cao Vào thập kỷ 90 của thế kỷ

20, biết được những ưu điểm của ĐNTCC, nhưng trong điều kiện còn khó khăn

về phương tiện, Nguyễn Quang Long đã cải tiến đinh Küntscher kinh điển, khoan tạo các lỗ ở đầu của đinh để bắt các vít chốt Tác giả đã báo cáo kết quả

12 trường hợp được đóng đinh theo phương pháp này ĐNTCC tự tạo này cũng

có tác dụng chống di lệch xoay và chống di lệch chồng theo trục Tuy nhiên đinh yếu, dễ bị gãy đinh nhất là tại chỗ đinh bị khoan làm lỗ chốt KX bằng ĐNTCC điều trị gãy thân xương chày (kể cả gãy 1/3D xương chày) được sử dụng khá rộng rãi ở các cơ sở điều trị lớn trong cả nước đã mang lại kết quả tốt

Đến năm 1998 ĐNTCC đặc được đưa vào sử dụng tại Việt Nam với sự tài trợ của tổ chức SIGN [20], nhiều tác giả đã sử dụng loại ĐNTCC này cho các gãy thân xương chày thu được nhiều kết quả khả quan Năm 2006, Phạm Đăng Ninh thông báo kết quả 57 trường hợp gãy kín 2XCC bằng ĐNTCC, đóng kín, 100% liền xương tốt [1]

Hiện nay, ĐNTCC có nhiều loại, nhiều kiểu dáng, rỗng hoặc đặc: Klemm và Shellmann, Kempf - Grosse, Russel - Taylor, SIGN, Sanatmetal, IME Với các ĐNTCC rỗng ở thân đinh thì thuận lợi cho việc nắn chỉnh ổ

gãy và khoan ống tuỷ nhờ guide dẫn đường [68] Việc nắn chỉnh, KX bằng ĐNT không mở ổ gãy đã giảm được nguy cơ nhiễm khuẩn, tôn trọng tối đa các thành phần tham gia hình thành can xương, tốt cho quá trình liền xương,

do đó ngày càng có nhiều tác giả trên thế giới áp dụng vào điều trị gãy kín thân xương chày [64], [69], [70]

- Điều trị gãy thân xương chày bằng ĐNTCC

Điều trị gãy thân xương chày bằng ĐNTCC đã và đang được sử dụng rộng rãi [2] Ưu điểm nổi bật nhất của KX bằng ĐNTCC là ít làm tổn thương bầm dập phần mềm, hoại tử da, toác vết mổ, giữ gìn mạch máu nuôi xương tại

vị trí gãy, giảm các biến chứng đáng lo ngại khi KX ở cẳng chân, nhất là đối với đoạn 1/3D và đầu dưới xương chày KX bằng ĐNTCC có thời gian liền xương nhanh hơn, ít biến chứng hơn và cố định ổ gãy xương vững chắc hơn nhất là đóng đinh kín Gần đây các PTV đang nghiên cứu chỉ định KX bằng ĐNTCC mở rộng cho các vị trí gãy thấp, gãy đầu dưới xương chày gần khớp

- Cơ sinh học của KX bằng ĐNTCC

Vấn đề cơ học của ổ gãy đã có nhiều ý kiến đề cập đến Các ý kiến đều cho rằng sự ổn định về mặt cơ học tại ổ gãy không chỉ cần thiết cho quá trình liền xương mà còn có vai trò rất quan trọng trong việc giữ thẳng trục xương

và phòng chống can xấu Mức độ di lệch chồng, di lệch xoay và di lệch gấp góc có thể được chấp nhận tùy thuộc vào các dạng gãy, vị trí gãy nhưng phải đảm bảo tốt chức năng chi thể [50] Cố định ổ gãy càng chắc thì di động tại ổ gãy càng ít, can xương sẽ được hình thành và ít ảnh hưởng xấu tới mô mềm xung quanh [27], [69] KX bằng ĐNT ít ảnh hưởng nhất về mặt sinh học và cũng gây ảnh hưởng ít nhất tới cấu trúc ban đầu của xương [72]

Với ĐNTCC cũng như ĐNT không chốt đều có chung đặc điểm là chịu lực trung tâm trong lòng ống tủy, lực ép dàn đều trên toàn bộ mặt ổ gãy và là chỗ tựa cho đoạn xương duy trì đúng tư thế tại vị trí gãy (chỗ tựa này thậm chí quan trọng hơn so với cố định bằng nẹp vít), đồng thời nó chống đỡ được các lực uốn

bẻ, xoắn vặn và nén ép dọc theo trục xương tốt hơn so với KX bằng nẹp vít KX bằng ĐNT duy trì được cân bằng giữa các nhóm cơ ở quanh ổ gãy một cách sinh

lý [19], [72] Khi đó ổ gãy được giữ vững bởi chỗ tựa chắc chắn là ĐNT và lực

ép dàn đều tại chỗ trên vỏ xương cứng xung quanh trục thân xương đảm bảo cho hoạt động chức năng và các cơ bình thường [73]

Hiện nay KX bằng ĐNTCC (thường là đóng kín không mở ổ gãy xương) được chỉ định cho gãy kín thân 2XCC và những trường hợp gãy xương

hở độ I, II (theo Gustilo) đến sớm trước 6 giờ Trong đó đóng ĐNTCC có khoan lòng ống tủy được một số tác giả cho rằng mục đích của khoan lòng ống tủy là để chọn ĐK đinh cho vừa KT lòng ống tủy, tránh tai biến tắc đinh, vỡ thêm xương trong khi phẫu thuật Nhưng có tác giả cho rằng khoan ống tủy là để đóng đinh thật chắc, ĐK đinh vừa với KT lòng ống tủy và sau khi KX bằng ĐNT thì BN có thể đi lại được rất sớm [43], [74]

*Ưu điểm của KX bằng ĐNTCC kín, không mở ổ gãy

KX bằng ĐNTCC kín, không mở ổ gãy là tôn trọng sinh lý liền xương bao gồm: Khối máu tụ, màng xương, tổ chức phần mềm xung quanh ổ gãy, đặc biệt là hệ thống MM nuôi xương nên khả năng liền xương nhanh, hạn chế

và làm giảm đáng kể biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ, viêm xương tủy xương [1], [75]

Do được bắt vít chốt ở hai đầu nên ổ gãy xương được cố định vững chắc, chống được các di lệch chồng, di lệch xoay và di lệch gập góc ở cả 3 vị trí 1/3T, 1/3G, 1/3D, cũng như mọi hình thái gãy xương, để giúp cho BN tập

VĐ sớm, hạn chế được tỷ lệ chậm liền xương, khớp giả, teo cơ Vết mổ nhỏ nhanh lành, sẹo nhỏ mềm mại, không dính, đảm bảo thẩm mỹ cho người bệnh nhất là với phụ nữ [71] Chi phí điều trị thấp, hậu phẫu ngắn ngày, dùng thuốc

ít Tháo ĐNT cũng đơn giản, chỉ cần đi theo đường phẫu thuật cũ như khi đóng đinh

KX bằng ĐNTCC kín được xem như là sự lựa chọn hàng đầu để điều trị gãy thân xương chày hiện nay Tuy nhiên để đóng được ĐNTCC kín cũng cần phải có trang thiết bị đồng bộ trong đó có bộ khung ngắm để bắt vít và đội ngũ PTV nhiều kinh nghiệm mới có thể thực hiện được

Ở 1/3D và ĐDXC, ống tủy loe rộng làm cho ĐNT không tỳ sát vào thành ống tủy, đây chính là nguyên nhân làm cho lệch trục ổ gãy Trong các trường hợp có gãy xương mác kèm theo, ổ gãy thấp được KX bằng ĐNTCC thì thường có xu hướng bị lệch trục mở góc ra ngoài Vì vậy vị trí này ĐNTCC còn chưa được ứng dụng rộng rãi

1.3.3 Kết xương 1/3D - đầu dưới xương chày không phạm khớp có hoặc không có gãy xương mác kèm theo

Năm 2003, Kumar A và CS [76] đánh giá khả năng chống xoay của nẹp vít xương mác trong gãy đầu dưới 2XCC khi KX chày bằng ĐNT trên thực nghiệm Thực nghiệm được tiến hành trên 7 cặp cẳng chân và 16 cẳng

chân xác người đã được xử lý và bảo quản đông lạnh Các cẳng chân được mô phỏng ổ gãy đầu dưới 2XCC, tất cả xương chày được KX bằng ĐNT, một nhóm được KX mác bằng nẹp vít 6 lỗ và một nhóm không KX mác

Năm 2007, Strauss E.J và CS [77] đã tiến hành so sánh khả năng cố định ổ gãy đoạn xa xương chày ngoài khớp bằng ĐNTCC và nẹp khóa KX bằng ĐNTCC xương chày với nẹp vít xương mác và KX gãy đầu dưới 2XCC bằng nẹp khóa trên thực nghiệm Tám cặp cẳng chân tươi ở tử thi người trưởng thành được sử dụng trong nghiên cứu tương ứng với 2 phương pháp

KX Sau khi đã tạo ổ gãy và KX, các mô hình được cho chịu lực thẳng đứng 250N ở trung tâm, trước, sau, trong và ngoài; 250N cho lực trước - sau, sau - trước; 250N cho lực xoắn vặn Mỗi ổ gãy còn bị xoay 10, 100, 1000, 10000 vòng với lực là 750N và so sánh mức độ di lệch ổ gãy giữa 2 nhóm KX Kết quả cho thấy nẹp khóa có khả năng cố định vững hơn phức hợp ĐNT và nẹp vít đối với lực ép ở trung tâm, phía trước và phía sau Nhưng phức hợp ĐNT

và nẹp vít lại có khả năng cố định vững hơn nẹp khóa đối với cả lực ép trước - sau và sau - trước Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với lực ép trong, ngoài và xoắn vặn, xoay vòng ở cả 2 nhóm

Năm 2008, Paul M.M và CS [78] tiến hành nghiên cứu trên tử thi để xác định xem khi được KX mác thì ổ gãy xương chày có vững hơn khi chỉ

KX chày bằng ĐNTCC đơn thuần hay không Tất cả phần mềm ở cẳng chân được lấy bỏ, nhưng giữ lại màng liên cốt và phần mềm quanh gối Nghiên cứu bao gồm 2 nhóm, 1 nhóm KX chày bằng ĐNTCC cỡ số 9 (đinh Synthes) và

KX xương mác bằng nẹp vít, nhóm còn lại chỉ KX chày bằng ĐNTCC Đoạn trung tâm được bắt 2 vít chốt từ trong ra ngoài, đoạn ngoại vi được bằng 3 vít chốt (2 vít chốt trong - ngoài và 1 vít chốt trước - sau) Ổ gãy xương chày và xương mác được tạo ở cùng mức, trên khớp cổ chân 6,5cm Làm mất đoạn ổ gãy xương chày 1,5cm và ổ gãy xương mác 1cm Ổ gãy xương mác được KX bằng nẹp 7 lỗ (Synthes), vít 3,5mm Kết quả nghiên cứu cho thấy: nhóm được