Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 1 phần 3 dưới và đầu dưới xương chày tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY KÍN CĨ CHỐT ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 DƯỚI VÀ ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2019 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Hướng dẫn khoa học: GS-TS Nguyễn Tiến Bình PGS-TS Vũ Nhất Định Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp vào hồi Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc Gia - Thư viện ngày tháng năm 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đoạn 1/3D - đầu xương chày gãy xương điều trị khó khăn (do đặc điểm xương gãy cấu trúc giải phẫu) Các phương pháp điều trị: Bó bột, cố định ngồi, kéo liên tục, KX nẹp vít, nẹp vít khóa, đóng ĐNTCC… phương pháp có ưu, nhược điểm riêng Điều trị gãy thân xương chày ĐNT áp dụng Thế giới Việt Nam từ thập kỷ 60 kỷ 20 đến KX ĐNTCC “tiêu chuẩn vàng” lựa chọn hàng đầu, đinh cố định ổ gãy vững chắc, khơng gây cộm, lộ đinh toác vết mổ Đối với gãy 1/3D - đầu xương chày (lòng ống tủy loe rộng,, thành xương mỏng) KX ĐNTCC có nguy bị lệch trục xương cố định ổ gãy không vững (nhất có gãy xương mác kèm theo) Để góp phần hồn thiện kỹ thuật điều trị gãy xương vị trí mà đảm bảo kết tốt, giảm thiểu biến chứng, phát huy ưu điểm ĐNT, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 1/3 đầu xương chày” Với mục tiêu: Khảo sát số đặc điểm giải phẫu xương chày hình ảnh Xquang người trưởng thành, ứng dụng phẫu thuật kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 1/3 xương chày Đánh giá kết phẫu thuật kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín 1/3 xương chày Đóng góp luận án KX ĐNTCC điều trị gãy 1/3D - đầu xương chày, cố định vững ổ gãy có nhiều ưu điểm KX nẹp vít Đây kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn phù hợp với xu Khó khăn KX ĐNTCC vị trí đầu xa ĐNT phải qua ổ gãy đủ dài để đủ bắt vít chốt chống xoay, chống gập góc mà khơng phải mở ổ gãy xương Đề tài nghiên cứu mang tính thực tiễn, sâu vào nghiên cứu đặc điểm xương chày người Việt trưởng thành phim Xquang kỹ thuật số: Xác định số số kích thước, mốc giải phẫu quan trọng, dự kiến chiều dài đinh, đường kính đinh, kích cỡ vít chốt giúp phù hợp với bệnh nhân, nhằm hạn chế tai biến, biến chứng trình phẫu thuật phát huy ưu điểm ĐNTCC Cấu trúc luận án Luận án có: 115 trang, gồm phần: Đặt vấn đề trang; Chương 1: Tổng quan tài liệu: 30 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 19 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu: 33 trang; Chương 4: Bàn luận: 27 trang; Kết luận: trang; hạn chế đề tài trang, kiến nghị trang Có bảng, biểu đồ, hình ảnh minh họa Có cơng trình nghiên cứu công bố liên quan đến luận án Phụ lục có danh sách 114 người trưởng thành nghiên cứu giải phẫu xương chày, phiếu nghiên cứu giải phẫu xương chày, danh sách 63 BN điều trị gãy 1/3D – gãy đầu xương chày (23 BN KH xương mác kèm theo ổ gãy xương chày bắt vít chốt đầu ngoại vi), bệnh án nghiên cứu, phiếu theo dõi kết điều trị, bệnh án minh họa Tài liệu tham khảo: Có 108 tài liệu tham khảo, có 18 tài liệu tiếng Việt, 90 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến tổn thương điều trị Cẳng chân giới hạn từ khe khớp gối đến khe khớp chày sên * Đặc điểm xương Cẳng chân gồm xương: Xương chày to, chịu 9/10 trọng lực, hình lăng trụ tam giác, to nhỏ, điểm yếu 1/3G – D Xương mác chịu 1/10 trọng lực, xương dài, mảnh, to hai đầu * Hệ thống mạch máu nuôi xương chày: Động mạch tủy xương, động mạch màng xương, động mạch đầu hành xương * Đặc điểm phần mềm: Các cẳng chân phân bố không đều, mào chày mặt xương chày nằm da dính vào màng xương, di động Ở 1/3D cẳng chân chuyển thành gân, ni dưỡng kém, xương gãy khó liền, dễ bị lộ nẹp, tốc vết mổ KX nẹp vít 1.3 Các phương pháp điều trị gãy kín 1/3D - đầu xương chày 1.3.1 Điều trị bảo tồn: Nắn chỉnh bó bột, kéo liên tục 1.3.2 Điều trị phẫu thuật * Kết xương nẹp vít: * Kết xương nẹp vít khóa: * Kết xương chày ĐNTCC: Điều trị gãy thân xương chày ĐNTCC sử dụng rộng rãi có nhiều ưu điểm, giảm biến chứng KX cẳng chân, đoạn 1/3D đầu xương chày KX ĐNTCC có thời gian liền xương nhanh đóng đinh kín * Ưu điểm KX ĐNTCC kín, khơng mở ổ gãy xương KX ĐNTCC kín, khơng mở ổ gãy xương nên hồn tồn tơn trọng sinh lý liền xương ổ gãy xương giảm đáng kể biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ, viêm xương tủy xương Do bắt vít chốt nên ổ gãy xương cố định vững chắc, chống di lệch giúp BN tập VĐ sớm nhờ mà kết PHCN tốt Vết mổ nhỏ nhanh lành, sẹo nhỏ mềm mại, đảm bảo thẩm mỹ Chi phí điều trị thấp, hậu phẫu ngắn ngày, tháo PTKX đơn giản 1.3.3 Điều trị gãy 1/3D - đầu xương cẳng chân khớp đinh nội tủy có chốt kết xương mác nẹp vít Bonnevialle P CS (2010) báo cáo kết nghiên cứu Hội nghị chuyên ngành Hội CTCH Pháp (SOFCOT) trường hợp gãy ĐDXC khớp 142 BN điều trị khoảng 1/1/2008 - 31/12/2008 Tác giả kết luận rằng: Cần thiết làm vững ổ gãy xương mác để tăng cường cố định ổ gãy xương chày Ổ gãy xương mác KX trước để đảm bảo chiều dài chi thể hạn chế di lệch sang bên Wasudeo G CS (2015) đánh giá kết KX ổ gãy đầu xương chày khớp ĐNTCC giai đoạn từ 2007 2013 Đánh giá kết theo Johner Wruhs: tốt có 70,54%, tốt có 25,90%, trung bình có 3,56% Các nghiên cứu tác giả Thế giới rằng: Đối với trường hợp có ổ gãy xương chày xương mác mức thấp cẳng chân kết KX chày ĐNTCC kết hợp với KX nẹp vít xương mác tốt KX chày ĐNTCC đơn Ổ gãy xương mác KX trước để đảm bảo chiều dài xương chày hạn chế di lệch sang bên, di lệch xoay CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu xương chày người Việt trưởng thành 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu * Tiêu chuẩn chọn mẫu: Người Việt trưởng thành, không dị tật quan vận động, khơng bị gãy xương cẳng chân Được giải thích rõ tác hại tia X tự nguyện tham gia nghiên cứu 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa chẩn đốn hình ảnh - BV Hữu nghị Việt - Tiệp, Hải Phòng Từ tháng 01/2013-3/2013 2.1.3 Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang * Cỡ mẫu: xác định theo cơng thức Trong đó: p: tỷ lệ đặc điểm hình thái xương chày, giả định 50% (p = 0,5) ε: sai số cho phép = 10% α = 95%: khoảng tin cậy cho phép Z1-α /2 = 1,96: giá trị Z tương ứng với khoảng tin cậy cho phép Cỡ mẫu ước lượng quần thể tính theo cơng thức ≥ 96 người (cỡ mẫu nghiên cứu 114 người: 228 xương chày) * Phương tiện nghiên cứu: Máy Xquang kỹ thuật số TOSHIBA Model KXO - 32R, kết nối với máy tính có phần mềm số hóa, quét ảnh phim y tế (EPHIM) lưu trữ ảnh (DICOM) để đo số nghiên cứu, phần mềm Perfect Screen Ruler để đo, chia tỉ lệ khoảng cách góc di lệch * Nội dung nghiên cứu: - Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Tuổi, giới, chiều cao trung bình - Đo số xương chày thẳng - nghiêng Xquang quy ước: + Kích thước đầu trên, đầu xương chày, thân xương + Kích thước lịng ống tủy vị trí, chiều dài mắt cá - NC mối liên quan tuổi, giới, chiều cao với số xương chày 2.2 Đánh giá kết phẫu thuật kết xương đinh nội tủy có chốt điều trị gãy 1/3D - đầu xương chày khớp 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: 63 BN gãy 1/3D - đầu xương chày khớp khớp chày sên > 3cm (có khơng có gãy xương mác) KX chày ĐNTCC, KX mác nẹp vít (nếu gãy xương mác thấp), khoa CTCH - BV Hữu nghị Việt - Tiệp, Hải Phòng, từ tháng 4/2013 đến tháng 12/2017 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - Tuổi ≥ 18 tuổi, tự nguyện tham gia nghiên cứu - Gãy kín 1/3D - đầu xương chày ngồi khớp có (hoặc khơng) kèm theo gãy xương mác - Đủ hồ sơ bệnh án, phim X quang trước, sau mổ, phim kiểm tra kết điều trị * Tiêu chuẩn loại trừ: - Ổ gãy cách khớp chày sên ≤ 3cm - Gãy xương bệnh lý - Gãy xương chi sẵn có di chứng chấn thương, cứng khớp cũ - BN không hợp tác nghiên cứu 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu - NC tiến cứu, mô tả lâm sàng cắt ngang kết hợp theo dõi dọc - Đánh giá kết sau mổ, kết gần (≥ tháng), xa (> 12 tháng), di lệch ổ gãy theo Larson - Bosman 2.2.2.1 Nội dung nghiên cứu - Đặc điểm dịch tễ: - Hình ảnh Xquang trước sau phẫu thuật - Kỹ thuật, tai biến, biến chứng sau phẫu thuật, kết xa 2.2.2.2 Kỹ thuật điều trị * Chuẩn bị BN: * Chuẩn bị dụng cụ: Bộ dụng cụ đóng đinh IME, đinh IME - Chọn độ dài ĐK đinh chuẩn bị trước theo cách: + Xác định ĐK đinh: Dựa phim Xquang chụp xương chày gãy, đo KT nơi ống tủy xương chày hẹp nhất, chuẩn bị đinh có ĐK tương đương KT đoạn ống tủy + Xác định chiều dài đinh: Dựa phim Xquang độ dài xương chày bên lành + Đo khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên Chọn đinh có lỗ chốt đầu đinh vượt qua ổ gãy sang đoạn gãy ngoại vi đầu đinh không vượt qua mặt khớp đầu xương chày * Phương pháp vô cảm: BN vô cảm gây tê tủy sống * Kỹ thuật KX chày ĐNTCC - IME - Tư BN: Nằm ngửa, đùi bên chân gãy gác lên giá đỡ, dạng 45 gấp 150 so với thân, gối gấp 90 - 1100 so với trục đùi, cẳng chân gãy thả lỏng tự do, chân lành duỗi thẳng bàn - Rạch da từ mặt trước gân bánh chè, xẻ dọc gân bánh chè theo trục giữa, bộc lộ điểm vào ống tủy xương chày sau điểm bám gân bánh chè phần mặt vát đầu xương chày - Dùi tạo lỗ vào ống tủy, tránh sau - Đưa guide có nút chặn đầu vào ống tủy xương chày - Nắn chỉnh hai đầu gãy theo nguyên tắc nắn chỉnh ngoại vi theo trung tâm, đưa guide qua ổ gãy xuống đoạn ngoại vi - Khoan ống tủy theo guide dẫn đường - Đóng đinh theo guide (khơng có nút chặn) Kiểm tra lại trục chi, tư bàn chân đề phòng tránh di lệch xoay - Đóng đinh theo guide, kiểm tra độ vững ổ gãy, VĐ khớp cổ chân khoảng cách từ lỗ vít chốt cuối đến hết mắt cá Độ dài đoạn giúp PTV biết đinh ngắn hay dài Nếu đinh dài phạm khớp chày sên, đinh ngắn ổ gãy vững Độ dài đoạn cần > 1,7cm + chiều dài mắt cá - Lắp gá để bắt vít chốt đầu Hướng khoan từ Khoan thủng vỏ xương, dùng guide luồn vào lòng đinh, guide chạm vào mũi khoan khoan trúng lỗ đinh, guide khơng gặp mũi khoan phải dị khoan lại theo hướng khác, đến guide chạm mũi khoan khoan thủng vỏ xương lại - Kiểm tra lại độ vững ổ gãy, trục chi, chiều dài chi - Tùy theo đặc điểm, hình thái, tính chất, khoảng cách ổ gãy xương với khớp chày sên để bắt vít chốt đầu ngoại vi, bắt vít chốt song song, vít chốt vng góc bắt vít chốt * Kỹ thuật KX ổ gãy xương mác nẹp vít: Gãy xương mác kèm theo ngang mức ổ gãy thấp xương chày ổ gãy xương chày thấp, bắt vít chốt đầu ngoại vi Tiến hành KX mác nẹp vít trước đóng ĐNT xương chày, ( chỉnh trục xương mác, kết hợp sửa di lệch xương chày) * Điều trị sau phẫu thuật: - Dùng kháng sinh, giảm đau, chống phù nề - Chụp Xquang kiểm tra sau phẫu thuật 48 - Hướng dẫn BN tập VĐ, từ ngày thứ sau phẫu thuật Hẹn BN tái khám sau 3, 6, sau 12 tháng Ghi chép trình PHCN chụp Xquang đánh giá liền xương sau tháng, 12 tháng 2.2.2.4 Phương pháp đánh giá kết * Đánh giá kết gần Đánh giá kết gần dựa vào tiêu chuẩn Larson Bostman: Diễn biến vết mổ kết phục hồi giải phẫu xương sau phẫu thuật (dựa phim Xquang xương chày tư thẳng, nghiêng) Đánh giá kết KX: Chiều dài xương, trục xương chày Đầu ĐNT so với mặt khớp Vị trí lỗ chốt vít chốt so với ổ gãy Đánh giá di lệch xoay, di lệch gập góc 11 3.1.6 Kích thước ống tủy xương chày vị trí hẹp liên quan với tuổi Bảng 3.13 Kích thước ống tủy xương chày vị trí hẹp liên quan với tuổi (n = 228) Nhóm KT lịng ống tủy xương chày vị trí hẹp tuổi ( ± SD) - (cm) (cách đầu thân xương chày - 10cm) p Trong - Min - Max Trước - sau Min - Max 18 - 44 1,13 ± 0,12 (0,8 - 1,4) 0,98 ± 0,1 (0,7 - 1,3) p 80mm 16 25,40 Tổng cộng 63 100 Nhận xét: Khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên từ 61 - 80mm nhiều 19 BN (30,16%) 3.2.2.5 Phân loại gãy xương chày theo AO 13 Bảng 3.23 Phân loại gãy xương chày theo AO (n = 63) Phân loại gãy xương Loại A Loại B Loại C Số BN Tỷ lệ % A1 6,35 A2 35 55,55 A3 14 22,22 B1 1,59 B2 9,52 B3 3,18 C1 63 Tổng cộng Tổng cộng Tỷ lệ % 53 84,12 14,29 1,59 1,59 100 63 100 Nhận xét: Phân loại theo AO, gãy xương loại A: 84,12% 3.2.3 Phương pháp điều trị 3.2.3.2 Phương pháp vô cảm: 63 BN gây tê tủy sống 3.2.3.3 Kỹ thuật kết xương: 63 BN KX kín ĐNTCC 3.2.3.4 Khoan ống tuỷ: 63 BN khoan ống tủy đóng đinh 3.2.3.5 Kích thước đinh Bảng 3.25 Đường kính chiều dài đinh (n = 63) ĐK đinh 10 Tổng Tỷ lệ Chiều dài đinh mm mm mm cộng % 280mm 2 3,17 300mm 22 28 44,44 320mm 19 21 33,33 340mm 12 12 19,05 55 63 Tổng cộng 100 7,94 87,30 4,76 Tỷ lệ % 100 Nhận xét: Đinh 300mm x 9mm sử dụng nhiều (22 BN) 3.2.3.7 Khoảng cách từ ổ gãy xương đến khớp chày sên liên quan đến kỹ thuật bắt vít chốt 14 Bảng 3.27 Khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên liên quan đến kỹ thuật bắt vít chốt (n = 63) Kỹ thuật bắt vít chốt Khoảng cách vít vít vít từ ổ gãy đến ổ vít Tổng ổ + vít khớp chày Tỷ lệ % gãy ổ gãy song ổ cộng sên vng gãy song gãy góc 31 - 40mm 0 12 14 22,22 41 - 60 mm 14 22,22 61 - 80mm 12 19 30,16 > 80mm 14 16 25,40 26 12 23 Tổng cộng 63 100 Nhận xét: Bắt vít ổ gãy song song BN có khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên > 60mm 3.2.3.8 Phẫu thuật kết xương ổ gãy xương mác Bảng 3.28 Phẫu thuật kết xương mác (n = 57) KX mác Số BN Tỷ lệ % Khơng KX 34 59,65 KX nẹp vít 23 40,35 Tổng cộng 57 100 Nhận xét: 23 BN KX mác nẹp vít (40,35%) trường hợp gãy xương mác mức với ổ gãy xương chày bắt vít chốt đầu ngoại vi xương chày 3.2.4 Kết điều trị 3.2.4.1 Kết gần * Tình trạng diễn biến vết mổ: 100% BN liền vết mổ kỳ đầu * Biến chứng sớm: Khơng có biến chứng chảy máu, CEK 3.2.4.2 Kết kết xương a Kết nắn chỉnh ổ gãy xương theo AO Bảng 3.29 Kết nắn chỉnh ổ gãy theo phân loại gãy xương AO 15 Phân loại Kết nắn chỉnh ổ gãy xương Tổng gãy xương cộng Rất tốt Tốt Trung bình Kém Loại A1 4 Loại A2 32 35 Loại A3 11 14 Loại B1 1 Loại B2 6 Loại B3 2 Loại C1 1 Loại C2 Loại C3 57 Tổng cộng 63 90,48 6,35 3,17 Tỷ lệ % 100 Nhận xét: Rất tốt 90,48%, tốt 6,35%, trung bình 3,17% vào gãy loại A3 Đối với BN di lệch nhiều: BN có kích thước từ ổ gãy đến khớp chày sên thuộc nhóm ổ gãy từ 31 - 40mm b Kết bắt vít: 100% vít chốt bắt trúng lỗ vít chốt 3.2.5 Kết tập phục hồi chức 3.2.5.3 Thời gian lại bình thường 25 KX mác Gãy loại A1 20 Gãy loại A2 15 Gãy loại A3 10 Gãy loại B1 Gãy loại B2 Gãy loại B3 Gãy loại C1 < tháng - tháng - tháng > tháng 16 Biểu đồ 3.7 Thời gian lại bình thường (n = 63) Nhận xét: Thời gian lại bình thường tháng: 41,27% 3.2.6 Theo dõi sau phẫu thuật tháng 3.2.6.1 Đánh giá phục hồi chức sau phẫu thuật tháng 35 KX mác 30 Gãy loại A1 25 Gãy loại A2 20 Gãy loại A3 15 Gãy loại B1 10 Gãy loại B2 Gãy loại B3 Rất tốt Tốt Trung bình Kém Gãy loại C1 Biểu đồ 3.8 Đánh giá phục hồi chức sau PT tháng (n = 63) Nhận xét: Sau tháng tốt 54 BN (85,72%), tốt BN (11,11%), trung bình BN (3,17%), khơng có kết 3.2.7 Kết xa sau 12 tháng 3.2.7.1 Kết liền xương 35 KX mác 30 Gãy loại A1 25 Gãy loại A2 20 Gãy loại A3 15 Gãy loại B1 10 Gãy loại B2 Gãy loại B3 Rất tốt Tốt Trung bình Kém Gãy loại C1 17 Biểu đồ 3.9 Kết liền xương chày (n = 63) Nhận xét: Liền xương 100%, tốt 57 BN (90,48%), tốt BN (6,35%), trung bình BN (3,17%) * Kết liền xương mác: 23 BN KX mác liền xương tốt, không di lệch 34 BN gãy xương mác khơng KX liền xương cịn di lệch 3.2.7.2 Tình trạng sẹo phẫu thuật: 100% BN có sẹo mềm mại 3.2.7.3 Kết phục hồi chức a Phục hồi VĐ khớp gối:100% BN VĐ khớp gối bình thường b Kết phục hồi vận động khớp cổ chân Bảng 3.37 Kết phục hồi vận động khớp cổ chân (n = 63) Mức độ vận động Số BN Tỷ lệ % Bình thường 61 96,82 Hạn chế 3,18 Tổng cộng 63 100 Nhận xét: Vận động khớp cổ chân bình thường 61 BN (96,82%), hạn chế BN (3,18%) (hạn chế gấp mu) c Mức độ ngắn chi: Khơng có BN ngắn chi 3.2.7.5 Kết xa theo Ter Schiphort 11,11% 3,17% Rất tốt 54 BN Tốt BN Trung bình BN 85,72% Biểu đồ 3.10 Kết chung 18 Nhận xét: BN đạt kết tốt tốt chiếm 96,83% (rất tốt: 85,72%; tốt: 11,11%), trung bình: 3,17%, khơng có kết Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm giải phẫu xương chày nhóm người Việt trưởng thành 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao nhóm nghiên cứu 114 người Việt (67 nam, 47 nữ) tuổi trưởng thành, tuổi trung bình 41,31 ± 15,59, nhóm nam 38,64 ± 13,66, nhóm nữ: 45,11 ± 17,35 với p< 0,05 Chiều cao trung bình: 161,77 ± 7,85cm, nhóm nam: 167,39 ± 3,62cm cao nhóm nữ: 153,77 ± 4,64cm với p< 0,05 4.1.2 Đặc điểm giải phẫu xương chày nhóm người Việt trưởng thành 4.1.2.1 Chiều dài xương chày liên quan với tuổi, giới, chiều cao * Chiều dài xương chày liên quan với nhóm tuổi giới Chiều dài trung bình tuyệt đối xương chày nhóm nam: Thanh niên: 37,35 ± 2,13cm; Trung niên: 36,91 ± 1,75cm; Cao tuổi: 36,41 ± 2,35 Nhóm nữ: niên: 35,19 ± 1,55cm; Trung niên: 35,41 ± 2,16cm; Cao tuổi: 34,08 ± 2,32 Chiều dài trung bình thân xương chày nhóm nam: Thanh niên: 24,76 ± 1,7cm; Trung niên: 23,8 ± 1,28cm: Cao tuổi: 23,22 ± 2,38 Nhóm nữ: Thanh niên: 23,32 ± 1,57cm: Trung niên: 23,34 ± 1,81cm; Cao tuổi: 21,75 ± 1,76 4.1.2.2 Kích thước ống tủy xương chày KTTB lịng ống tủy xương chày - ngồi rộng KTTB lịng ống tủy xương chày trước - sau vị trí đo (với p < 0,01) Vị trí ống tủy xương chày hẹp cách đầu thân xương chày từ - 10cm KTTB lòng ống tủy xương chày - ngồi KTTB lịng ống tủy xương chày trước - sau nhóm nam rộng nhóm nữ (với p < 0,01) Khi chọn cỡ ĐK đinh, chúng tơi dựa vào kích thước lịng ống tủy chỗ hẹp phim xương chày tư nghiêng ĐK khoan cuối Như chọn đinh có ĐK lớn phù hợp với BN 19 * Kích thước ống tủy xương chày đoạn hẹp liên quan với nhóm tuổi: KTTB ống tủy xương chày - ngồi nhóm niên: 1,13 ± 0,12, nhóm cao tuổi: 1,22 ± 0,14 KTTB tủy xương chày trước - sau nhóm niên: 0,98 ± 0,1, nhóm cao tuổi: 1,05 ± 0,12 Nhóm người trẻ tuổi vỏ xương dày, lịng ống tủy hẹp nhóm người cao tuổi, vỏ xương mỏng, lòng ống tủy rộng 4.1.2.3 Mắt cá xương chày liên quan với chiều cao * Chiều dài mắt cá liên quan với chiều cao: Chiều dài mắt cá tỷ lệ thuận với chiều cao (với p < 0,05) Mắt cá mốc giúp PTV lựa chọn chiều dài đinh phù hợp với BN giúp cho PTV khơng đóng đinh phạm khớp chày – sên 4.2 Kết điều trị gãy 1/3D - đầu xương chày khớp 4.2.1 Đặc điểm số liệu thống kê 4.2.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 63 BN nghiên cứu gồm 39 BN nam (61,90%), 24 BN nữ (38,10%), tỷ lệ nam/nữ 1,6/1 Tuổi trung bình 42,75 ± 13,97 Nhóm tuổi niên chiếm tỷ lệ cao (58,73) BN gãy xương chày thường gặp lứa tuổi niên trung niên 4.2.1.3 Đặc điểm gãy xương Gãy xương chày phải 26 BN (41,26%), chày trái 37 BN (58,74%), gãy ngang có 11 BN (17,46%), gãy chéo vát có 52 BN (82,54%) Gãy có mảnh rời 10 BN (15,87%), gãy khơng có mảnh rời 53 BN (84,13%) 4.2.2 Lựa chọn thời điểm tiến hành phẫu thuật BN phẫu thuật (trong 24 giờ): 47 BN (74,60%,) từ ngày thứ 4: BN (22,22%), từ ngày thứ - 7: BN (1,59%), sau ngày: BN (1,59%) Phẫu thuật từ ngày thứ - > ngày BN cẳng chân nề nhiều, có tổn thương phối hợp cần điều trị trước 4.2.3 Lý lựa chọn kết xương chày đinh nội tủy có chốt Gãy xương vùng dễ gặp biến chứng chậm liền xương, khớp giả Khi phẫu thuật cần tránh làm tổn thêm thương phần mềm, màng xương KX kín khơng mở ổ gãy tôn trọng nguồn nuôi dưỡng tạo khối can xương nguyên thủy, làm cho xương liền tốt 20 Trong nghiên cứu khoảng cách ổ gãy thấp đến khớp chày sên có tới 14 BN thuộc nhóm gãy thấp (31 40mm) chiếm tỉ lệ 22,22% Như với cấu trúc đinh có tâm lỗ thấp cách đầu đinh 1,7cm, ứng dụng khoảng cách tất 14 BN bắt vít chốt BN bắt chốt vng góc 12 BN BN thuộc mức gãy từ 41 60mm, số BN thuộc nhóm gãy cao (> 80mm) gồm 16 BN đa số BN bắt vít đầu song song Trong nghiên cứu chúng tơi đóng ĐNTCC kín 100% Áp dụng nghiên cứu giải phẫu xương chày nhóm người Việt trưởng thành, số đo phim Xquang, sử dụng guide có núm đầu để ngăn khoan không cho sâu phạm khớp chày sên Lựa chọn kích thước đinh với chiều dài đinh dựa chiều dài xương chày phim Xquang chiều dài xương chày bên chân lành, cỡ đinh dựa vào KT lòng ống tủy xương chày chỗ hẹp cỡ khoan cuối Trong nghiên cứu chúng tôi: Sử dụng đinh dài 300mm 28 BN nhiều chiếm tỷ lệ 44,44% nhóm loại đinh có ĐK 9mm sử dụng nhiều gồm 22/28 BN * Hình thái gãy xương khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên liên quan đến kỹ thuật bắt vít Bắt vít chốt coi khâu khó kỹ thuật KX ĐNTCC xương chày Để khắc phục tình trạng bắt trượt lỗ vít chúng tơi đưa guide vào lịng đinh, thấy guide chạm mũi khoan chắn bắt vít trúng lỗ chốt Nếu chưa thấy guide chạm mũi khoan phải tìm lại lỗ chốt guide chạm mũi khoan khoan tiếp thành xương phía ngồi Ở 1/3D đầu xương chày, lòng ống tuỷ loe rộng nên có nguy đinh khơng nằm trục lòng ống tủy ngày đinh nằm trục lòng ống tủy mà bắt vít chốt, có tượng đoạn ngoại vi xoay quanh vít chốt gây di lệch gập góc Đinh IME có lỗ chốt cuối cách đầu ngoại vi đinh 1,7cm, lỗ chốt song song cách 3,0cm, lỗ chốt song song lỗ chốt vng góc Để bắt vít chốt đường gãy đường gãy phải cách khe khớp chày sên > 40mm Những trường hợp đường gãy 21 cách khe khớp chày sên từ 31 - 40mm bắt vít chốt Trong nghiên cứu chúng tơi, khoảng cách ổ gãy đến khớp chày sên 31 40mm có 12 BN bắt vít ổ gãy, BN bắt vít + vít ổ gãy (gãy loại C3) Khoảng cách ổ gãy đến khớp chày sên 41 60mm có BN bắt vít ổ gãy đường gãy chéo, BN bắt vít ổ gãy vng góc Dựa vào nghiên cứu kích thước đầu dưới, ống tủy chúng tôi, khoảng cách ổ gãy đến khớp chày sên: > 80mm có 14 BN bắt vít ổ gãy song song Từ 61 - 80mm có 12 BN bắt vít ổ gãy song song, BN bắt vít ổ gãy vng góc Bắt vít vng góc chúng tơi dựa vào đặc điểm tính chất ổ gãy để tránh di lệch trước sau, khoảng cách ổ gãy cách khớp chày sên 41 - 60mm bắt vít vng góc BN, 61 - 80mm bắt vít vng góc BN KT ống tủy trước - sau vị trí hẹp KT - ngồi, nên chúng tơi định cho ổ gãy chéo bình diện trước - sau có nguy di lệch gập góc thứ phát sau phẫu thuật Khi bắt vít chốt cần quan sát đường vỡ dọc phim Xquang thẳng, nghiêng để tránh làm đầu ngoại vi xương chày vỡ thêm 4.2.4 Vai trò kết xương mác Đối với trường hợp có ổ gãy xương chày xương mác mức thấp cẳng chân kết KX chày ĐNTCC kết hợp với KX xương mác nẹp vít tốt KX chày ĐNTCC đơn Nhiều tác giả KX mác nẹp vít với mục đích nắn chỉnh di lệch sang bên, làm vững cổ chân, chống xoay, khôi phục lại chiều dài chi thể * Chỉ định bắt vít chốt đầu, hai đầu, vít chốt song song, vít chốt vng góc phụ thuộc vào hình thái đường gãy, tính chất ổ gãy Dựa vào nghiên cứu đặc điểm giải phẫu xương chày phim Xquang đặc điểm tổn thương gãy xương, cấu tạo ĐNTCC IME chúng tơi định số lượng vít chốt cách bắt vít * Chỉ định KX mác nẹp vít trước KX chày ĐNTCC với trường hợp gãy xương mác mức gãy 1/3D - 22 đầu xương chày 23 trường hợp gãy 1/3D - đầu 2XCC KX mác với đóng ĐNTCC xương chày với gãy thấp, đường gãy cách khớp chày sên < 4cm, gãy chéo vát, xương mác gãy thấp mức xương chày Kết BN liền xương tốt, khơng có trường hợp ngắn chi, lệch trục 4.2.5.Tai biến biến chứng Chúng không gặp tai biến q trình phẫu thuật như: Kẹt đinh, đóng đinh trượt ống tuỷ, đinh phạm khớp chày sên, không gặp trường hợp bị chèn ép khoang sau phẫu thuật 4.2.6 Kết điều trị 4.2.6.1 Kết gần: 63/63 BN (100%) vết mổ liền sẹo kỳ đầu Kết nắn chỉnh sau phẫu thuật thống kê theo hình thái đường gãy xương chày tốt 57 BN (tỷ lệ 90.48%), kết tốt BN (tỷ lệ 6.35%), kết trung bình BN (3,17%), Đối với BN kết trung bình: BN có kích thước từ ổ gãy đến khớp chày sên thuộc nhóm ổ gãy từ 31 - 40mm kích thước lịng ống tủy đoạn loe rộng nên đinh khơng có điểm tỳ vào thành xương BN bắt vít chốt có gãy 1/3D xương mác không KX mác Đối với BN kết tốt tương tự trên: BN thuộc nhóm ổ gãy từ 31 - 40mm BN bắt vít chốt có gãy 1/3D xương mác khơng KX mác Khơng có kết Tình trạng ổ gãy nắn chỉnh tốt tốt qua tháng 12 tháng không thay đổi, di lệch thứ phát Kết phục hồi chức sau tháng xếp loại trung bình gồm bệnh nhân có ổ gãy kết nắn chỉnh trung bình, hạn chế vận động cổ chân thời gian bình thường tháng, bệnh nhân có ổ gãy đạt tốt có kết phục hồi chức tốt Khơng có trường hợp hạn chế vận động khớp gối 61 BN vận động khớp cổ chân bình thường, BN hạn chế vận động khớp cổ chân 4.2.6.2 Đánh giá kết xa:100% BN liền xương Các BN vận động lại bình thường 4.2.6.3 Kết chung 23 Đánh giá kết chung nghiên cứu sau: - Rất tốt: 54/63BN (85,72%) - Tốt: 7/63 BN (11,11%) - Trung bình : 2/63 BN (3,17%) - Khơng có BN đạt kết KẾT LUẬN Nghiên cứu số đặc điểm giải phẫu 228 xương chày 114 người Việt trưởng thành (67 nam, 47 nữ) kết điều trị 63 BN bị gãy kín 1/3D - đầu xương chày ngồi khớp có khơng có gãy thấp xương mác kèm theo, đưa số kết luận sau: Đặc điểm giải phẫu xương chày nhóm người Việt trưởng thành - số đặc điểm giải phẫu xương chày: + Chiều dài tuyệt đối xương chày nhóm nghiên cứu: 36,28 ± 2,30cm + Chiều dài thân xương chày nhóm nghiên cứu: 23,84 ± 1,91cm + Chiều dài tuyệt đối chiều dài thân xương chày tỷ lệ thuận với chiều cao Nhóm trẻ tuổi chiều dài xương chày > nhóm cao tuổi + Kích thước ống tủy xương chày, rộng đầu, hẹp dần vị trí 1/3G - D (trong khoảng - 10cm cách khớp chày sên) Kích thước ống tủy xương chày đoạn hẹp nhất; trước - sau: 1,00 ± 0,12cm + KT ống tủy xương chày đoạn hẹp - ngoài: 1,15 ± 0,14cm + KT ống tủy xương chày - > trước - sau đo vị trí KT lịng ống tủy xương chày nhóm cao tuổi > nhóm trẻ tuổi + Chiều dài mắt cá nhóm nghiên cứu: 1,43 ± 0,13cm (1,30 - 1,70cm), chiều dài mắt cá tỷ lệ thuận với chiều cao - Chiều dài ĐNTCC phù hợp 280mm, 300mm, 320mm, 340mm - Đường kính ĐNTCC phù hợp 8mm, 9mm, 10mm Kết điều trị gãy 1/3D - đầu xương chày khớp 100% số BN liền vết mổ kỳ đầu, không nhiễm trùng, khơng có sẹo phì đại, khơng ảnh hưởng đến chức vận động gối Khơng có BN trượt vít chốt đầu xa 24 Kết liền xương đạt 100%, liền xương nắn chỉnh trục xương tốt 57 BN, liền xương nắn chỉnh trục xương tốt BN, BN liền xương nắn chỉnh trục xương trung bình Kết chung đạt tốt: 54/63 BN (85,71%); tốt: 7/63 BN (11,11%); trung bình: 2/63 BN (3,17%); khơng có trường hợp HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Lượng bệnh nhân quay lại tháo phương tiện KX bệnh viện chưa nhiều (do lý khách quan chủ quan khác nhau) Vậy nên chưa gặp trường hợp khó tháo phương tiện KX để chia sẻ với nhà khoa học bạn đồng nghiệp Dụng cụ KX nghiên cứu không phổ biến khó khăn để sở y tế khác áp dụng phương pháp rộng rãi Để áp dụng phương pháp kết hợp xương thật hiệu địi hỏi sở y tế phải có máy Xquang kỹ thuật số, phương tiện trang thiết bị đồng bộ, đội ngũ phẫu thuật viên có trình độ kinh nghiệm KIẾN NGHỊ Từ thực tiễn nghiên cứu đề tài nhận thấy cỡ đinh nội tủy có chốt thường dùng cho người Việt Nam là: 9mm x 320mm; 9mm x 300mm; 9mm x 340mm; 9mm x 280mm; 8mm x 320mm; 8mm x 300mm; 8mm x 280mm; 10mm x 320mm; 10mm x 300mm; 10mm x 340mm Như cỡ đinh dài 340mm chưa gặp Đinh có ĐK lớn 10mm nhỏ 8mm không sử dụng nghiên cứu Khi phẫu thuật khơng có C.arm địi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm để giảm biến chứng cho BN Nên có sách để BN quay lại sở y tế phẫu thuật KX để tháo phương tiện KX Như BN theo dõi điều trị hiệu Tăng cường công tác truyền thông, giáo dục cho BN thấy lợi ích việc tập vận động PHCN sau phẫu thuật DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Việt Dũng, Nguyễn Tiến Bình, Vũ Nhất Định, Nguyễn Hải An (2018) Đánh giá kết kết xương chày đinh nội tủy có chốt kết xương mác nẹp vít điều trị gãy kín 1/3 xương cẳng chân, Tạp chí Y học Việt Nam, 470(1): 67-71 Nguyen Viet Dung, Nguyen Tien Binh, Vu Nhat Dinh (2018) Study of tibia anatomy in Vietnamese aldults, appication in treatment of lower and distal tibia fracture by intra medullary with locking nail Tạp chí y dược học quân Số 9/2018 ... 15 2 1, 35 ± 0,05 (1, 3 - 1, 4) 15 3 - 15 4 15 5 - 15 6 1, 38 ± 009 1, 43 ± 0,07 (1, 3 - 1, 5) (1, 3 - 1, 5) 15 7 - 15 9 16 0 - 16 2 1, 45 ± 0,05 1, 49 ± 0,06 (1, 4 - 1, 5) (1, 3 - 1, 6) p< 0,05 > 16 3 1, 54 ± 0 ,10 (1, 4... kín có chốt điều trị gãy 1/ 3 xương chày Đánh giá kết phẫu thuật kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín 1/ 3 xương chày Đóng góp luận án KX ĐNTCC điều trị gãy 1/ 3D - đầu xương chày, ... xương đinh nội tủy có chốt điều trị gãy 1/ 3D - đầu xương chày khớp 2.2 .1 Đối tượng nghiên cứu: 63 BN gãy 1/ 3D - đầu xương chày khớp khớp chày sên > 3cm (có khơng có gãy xương mác) KX chày ĐNTCC,