ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương ở đoạn 1/3D và đầu dưới xương chày là tổn thương hay gặp do nhiều nguyên nhân, chủ yếu do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn trong sinh hoạt [1]. Theo thống kê của Trung tâm Y tế Quốc gia Hoa Kỳ ước tính mỗi năm có khoảng 492.000 người bị gãy xương chày [2]. Đây là vị trí gãy xương điều trị tương đối phức tạp, khó khăn do liên quan đến đặc điểm tổn thương và cấu trúc giải phẫu. Gãy xương ở vị trí này cần cố định vững để tập vận động sớm tránh các biến chứng [3], [4]. Trong các thập kỷ qua nhiều tác giả đã nghiên cứu các phương pháp điều trị loại gãy xương ở vị trí này bằng các phương pháp khác nhau, mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng do vậy chỉ định cần chặt chẽ cho mỗi trường hợp mới đạt hiệu quả [5], [6], [7]. Điều trị bảo tồn bằng bó bột có tỷ lệ liền xương di lệch, chậm liền xương, không liền xương khá cao [7]. Cố định ngoài thường có biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh, chậm liền xương, lệch trục, và hạn chế vận động khớp cổ chân [6]. Kết xương bên trong kinh điển bằng nẹp vít phải bộc lộ rộng ổ gãy xương, làm tổn thương mạch máu nuôi xương, toác vết mổ, nhiễm khuẩn, chậm liền xương [9]. Gần đây, kỹ thuật nắn chỉnh kín và kết xương bằng nẹp vít có khóa với can thiệp tối thiểu (minimally invasive plate osteosynthesis - MIPO) được lựa chọn cho vị trí gãy tiếp giáp giữa thân xương và đầu dưới xương chày [8], [9], [10]. Tuy nhiên kỹ thuật này cần có máy C.arm, nguy cơ gãy nẹp cao. Đinh nội tủy có chốt được coi là sự lựa chọn được ưu tiên nhất để điều trị gãy thân xương chày vì cố định ổ gãy vững chắc và đặc biệt là do đinh nằm trong nằm ống tủy nên không gây cộm, lộ đinh khi toác vết mổ [11], [12]. Đối với đoạn 1/3D - đầu dưới xương chày, lòng ống tủy loe rộng, không đều, thành xương mỏng nên có nguy cơ bị lệch trục ngay từ khi kết xương hoặc cố định ổ gãy không vững khi có gãy xương mác kèm theo. Lựa chọn đinh nội tủy sao cho phù hợp với ống tủy xương chày cũng là yếu tố quan trọng đưa đến thành công [14]. Khi đưa đầu xa của đinh xuống thấp mà không làm tổn thương khớp sên chày thì phẫu thuật viên cần nắm chắc đặc điểm giải phẫu của đoạn 1/3D - đầu dưới xương chày. Do vậy nên gãy xương đoạn 1/3D - đầu dưới xương chày có hoặc không có gãy thấp xương mác kèm theo được kết xương bằng đinh nội tủy có chốt mà cố định được vững chắc ổ gãy thì có nhiều ưu điểm hơn khi cố định xương chày bằng nẹp vít khóa [13]. Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về loại gãy này bằng đinh nội tủy có chốt, nhưng số liệu còn ít, còn nhiều tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật. Từ hơn 100 năm nay, chụp Xquang đã cho phép đánh giá hiệu quả các tổn thương xương. Ngày nay, mặc dù với sự phát triển các kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ… nhưng Xquang thường quy vẫn là một phương pháp hiệu quả. Trên hình ảnh Xquang thường quy có thể thấy được cấu trúc xương. Độ cản tia X của xương tùy thuộc theo lượng Canxi chứa trong một đơn vị thể tích. Tỷ lệ này cũng có giá trị như chỉ số vỏ tủy đo ở thân xương chày, đặc biệt với chụp Xquang kỹ thuật số cho tỷ lệ chính xác và hình ảnh rõ nét hơn [14]. Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu xương chày trên phim Xquang, xác định được chỉ số kích thước, mốc giải phẫu quan trọng ít nhiều giúp ích cho phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật, dự kiến chiều dài đinh, đường kính đinh, kích cỡ vít chốt… Để phát huy ưu điểm của đinh nội tủy có chốt, giảm khó khăn, tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật với gãy đoạn này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 1/3 dưới và đầu dưới xương chày” với mục tiêu: 1. Khảo sát một số đặc điểm giải phẫu xương chày trên hình ảnh Xquang người trưởng thành, ứng dụng trong phẫu thuật kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 1/3 dưới xương chày và đầu dưới xương chày. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương bằng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín 1/3 dưới xương chày và đầu dưới xương chày.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY KÍN CĨ CHỐT ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 DƯỚI VÀ ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẲNG CHÂN 1.1.1 Đặc điểm xương 1.1.2 Hệ thống mạch máu nuôi xương chày 10 1.1.3 Đặc điểm phần mềm 11 1.2 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI XƯƠNG CHÀY NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BẰNG XQUANG 12 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN 1/3D - ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY KHƠNG PHẠM KHỚP CĨ HOẶC KHƠNG CĨ GÃY XƯƠNG MÁC KÈM THEO 14 1.3.1 Điều trị bảo tồn 14 1.3.2 Điều trị phẫu thuật 15 1.3.3 Kết xương 1/3D - đầu xương chày không phạm khớp có khơng có gãy xương mác kèm theo 25 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG CHÀY Ở NHÓM NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH 33 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 33 2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 33 2.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3D, ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY NGOÀI KHỚP 37 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu 51 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 3.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG CHÀY Ở NHÓM NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH 52 3.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 52 3.1.2 Chiều dài tuyệt đối chiều dài thân xương chày liên quan với tuổi, giới chiều cao 53 3.1.3 Chiều dài đầu xương chày liên quan với giới nhóm chiều cao 55 3.1.4 Kích thước ống tủy xương chày vị trí liên quan với giới 58 3.1.5 Kích thước ống tủy xương chày vị trí hẹp liên quan với chiều cao 61 3.1.6 Kích thước ống tủy xương chày vị trí hẹp liên quan với tuổi 62 3.1.7 Kích thước ống tủy xương chày vị trí liên quan với tuổi 63 3.1.8 Chiều dài mắt cá 65 3.2 KẾT QUẢ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG 68 3.2.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68 3.2.2 Phân loại tổn thương 69 3.2.3 Phương pháp điều trị 72 3.2.4 Kết điều trị 75 3.2.5 Kết tập phục hồi chức 77 3.2.6 Theo dõi sau phẫu thuật tháng 80 3.2.7 Kết xa sau 12 tháng 81 CHƯƠNG BÀN LUẬN 85 4.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG CHÀY Ở NHÓM NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH 85 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY VÀ XƯƠNG CẲNG CHÂN 91 4.2.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 91 4.2.2 Lựa chọn thời điểm tiến hành phẫu thuật 93 4.2.3 Lựa chọn đinh nội tủy có chốt 96 4.2.4 Vai trò kết xương mác 105 4.2.5 Tai biến biến chứng 108 4.2.6 Kết điều trị 109 KẾT LUẬN 112 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI KIẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN MINH HỌA CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1/3D : 1/3 1/3G : 1/3 1/3T : 1/3 1/4D : 1/4 2XCC : Hai xương cẳng chân AO : Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen ASIF : Association for the Study of Internal Fixation BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CĐN : Cố định CEK : Chèn ép khoang CS : Cộng CTCH : Chấn thương chỉnh hình ĐDXC : Đầu xương chày ĐK : Đường kính ĐM : Động mạch ĐNT : Đinh nội tủy ĐNTCC : Đinh nội tủy có chốt HCVĐ : Hạn chế vận động HVQY : Học viện Quân y IME : IndiaMART InterMESH Limited KT : Kích thước KTTB : Kích thước trung bình KX : Kết xương LCP : Locking Compression Plate MIPO : Minimally Invasive Plate Osteosynthesis MM : Mạch máu NXB : Nhà xuất PTV : Phẫu thuật viên PHCN : Phục hồi chức TB : Trung bình TK : Thần kinh TNLĐ : Tai nạn lao động TNSH : Tai nạn sinh hoạt TNGT : Tai nạn giao thông VĐ : Vận động VXTX : Viêm xương tủy xương DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Đường kính trung bình ống tủy đầu xương chày liên quan đến độ xê dịch đầu xa đinh nội tủy lòng ống tủy người Việt Nam 14 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá Larson Bostman 49 2.2 Đánh giá kết phục hồi chức Ter Schiphort 50 3.1 Đặc điểm tuổi, giới chiều cao 52 3.2 Chiều dài tuyệt đối chiều dài thân xương chày liên quan với giới 53 3.3 Chiều dài tuyệt đối xương chày liên quan với nhóm tuổi giới 53 3.4 Chiều dài thân xương chày liên quan với nhóm tuổi giới 54 3.5 Chiều dài tuyệt đối xương chày liên quan với chiều cao giới 54 3.6 Chiều dài thân xương chày liên quan với chiều cao giới 55 3.7 Chiều dài đầu xương chày liên quan với giới 55 3.8 Chiều dài đầu xương chày liên quan với chiều cao 56 3.9 Chiều dài đầu xương chày liên quan với giới 56 3.10 Chiều dài đầu xương chày liên quan với chiều cao 57 3.11 Kích thước ống tủy xương chày vị trí liên quan với giới 58 3.12 Kích thước ống tủy xương chày vị trí hẹp liên quan với chiều ca 61 3.13 Kích thước ống tủy xương chày vị trí hẹp liên quan với tuổi 62 3.14 Kích thước ống tủy xương chày vị trí 1/3D liên quan với tuổi 63 3.15 Kích thước ống tủy xương chày vị trí 1/3G liên quan với tuổi 64 3.16 Kích thước ống tủy xương chày vị trí 1/3T liên quan với tuổi 65 3.17 Chiều dài mắt cá liên quan với giới 65 3.18 Chiều dài mắt cá liên quan với chiều cao 66 3.19 Đặc điểm tuổi giới 68 3.20 Nguyên nhân chấn thương 68 3.21 Đặc điểm hình thái gãy xương chày 69 3.22 Khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên 70 3.23 Phân loại gãy xương chày theoAO 70 3.24 Thời gian từ gãy xương đến phẫu thuật 72 3.25 Đường kính chiều dài đinh 73 3.26 Khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên liên quan đến kỹ thuật bắt vít chốt 74 3.27 Kỹ thuật bắt vít chốt 74 3.28 Kết nắn chỉnh ổ gãy theo phân loại gãy xương AO 76 3.30 Thời gian tập vận động tỳ nén 77 3.31 Kết phục hồi vận động khớp cổ chân 83 3.32 Triệu chứng đau chỗ ổ gãy lại 83 3.33 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 84 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân loại chân bị tổn thương 69 3.2 Vị trí gãy xương mác so với xương chày 71 3.3 Thương tổn kết hợp 71 3.4 Phẫu thuật kết xương ổ gãy xương mác 75 3.5 Thời gian tập bỏ nạng tập vận động 78 3.6 Thời gian lại bình thường 79 3.7 Theo dõi di lệch sau tháng 80 3.8 Đánh giá phục hồi chức sau tháng 81 3.9 Kết liền xương chày 82 3.10 Kết chung 84 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Giải phẫu hai xương cẳng chân bên phải 1.2 Phân loại gãy đầu xương chày theo AO 1.3 Phân loại gãy thân xương chày theo AO 1.4 Thiết đồ cắt ngang cẳng chân 10 1.5 Uốn nẹp theo hình thể giải phẫu xương chày 20 1.6 Chốt đầu đinh Expert 29 2.1 Xác định đầu đầu xương chày theo AO 35 2.2 Mối liên hệ chiều dài mắt cá lỗ vít chốt cuối 35 3.1 Dựng hình lòng ống tủy lối vào đinh 67 52 PHẠM NAM D 27 Đơng Hải - Lê Chân Hải Phòng 34482 53 NGUYỄN VĂN L 61 Đằng Hải - Hải An - Hải Phòng 38171 54 NGUYỄN CƠNG KH 29 Thằng Thủy - Vĩnh Bảo - Hải Phòng 40826 55 NGUYỄN ĐỨC B 35 Thượng Lý - Hồng Bàng 42804 - Hải Phòng 56 PHẠM THỊ KIM O 37 Thủy Sơn - Thủy Ngun - Hải Phòng 57 NGUYỄN THỊ T NGUYỄN TRÍ C 55 Hùng Thắng - Tiên Lãng 54990 - Hải Phòng Trại Chuối - Hồng Bàng 61803 - Hải Phòng 58 35 59 PHẠM QUANG 31 H 60 ĐẶNG THỊ NG 61 BÙI VĂN H 53 62 BÙI VĂN Đ 23 63 KHỐNG MINH H 25 Lãnh đạo BV 40 45053 Trung Hà - Thủy Nguyên - Hải Phòng 67034 An Đồng - An Dương Hải Phòng Quốc Tuấn - An Dương Hải Phòng Hồng Hà - Hoằng Hóa Thanh Hóa Tam Cường - Vĩnh Bảo Hải Phòng 1483 Trưởng phòng KTTH 8432 5445 5841 Nghiên cứu sinh BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Tên đề tài: “NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY KÍN CĨ CHỐT ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 DƯỚI VÀ ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY” Số thứ tự: Số bệnh án: I Phần hành chính: Họ Tên: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Số điện thoại: Ngày vào viện: Ngày phẫu thuật: Ngày viện: Thời gian nằm viện: II Phần lâm sàng cận lâm sàng - Ngày bị thương: - Nguyên nhân tai nạn: + Giao thông + Thể thao + Lao động + Sinh hoạt - - Chân bị tổn thương + Chân phải + Chân trái - Phân loại xương chày gãy theo AO: - Khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên: - Xương mác: + Không gãy + Gãy: 1/3 T 1/3 G 1/3 D - Tổn thương phối hợp: III Phần điều trị Thời gian từ bị gãy xương đến thời điểm KHX chày kín đinh IME Trong 24h đầu Ngày thứ đến Ngày thứ đến > ngày * Tư thế: gác chân giá * Vô cảm: Tê tủy sống PP khác Cỡ đinh: ĐK đinh: Độ dài đinh: Cách bắt vít chốt: Bắt vít ổ gãy song song Bắt vít ổ gãy vng góc Bắt vít ổ gãy Bắt 1vít + vít ổ gãy Kỹ thuật phẫu thuật: Đóng kín (khơng mở ổ gãy) Xử trí gãy xương vị trí khác: - KHX nẹp vít xương mác - KHX phương tiện khác Cố định tăng cường chi gãy sau phẫu thuật: Điều trị sau phẫu thuật: Kháng sinh Giảm đau, giảm nề Thời gian tập tỳ nén: Kiểm tra kết sớm: Diễn biến vết mổ: * Liền kỳ đầu * Nhiễm khuẩn nơng liền kỳ * Nhiễm khuẩn sâu rò kéo dài Tại chỗ bắt vít chốt: * Liền kỳ đầu * NK vết mổ Xquang sau phẫu thuật: - Mức độ di lệch: + Thẳng trục hết di lệch + Mở góc ngồi, trước < 5 + Vào hay sau < 10 + Mở góc ngồi, trước > 5 + Vào hay sau > 10 - Đóng đinh vượt khớp chày sên: - Đóng đinh dài đầu trên: - Bắt vít chốt: + Trúng lỗ + Trượt vít + Trượt vít Kết điều trị viện: Xác nhận phòng KHTH Người làm bệnh án nghiên cứu PHIẾU THEO DÕI KẾT QUẢ SAU KẾT XƯƠNG CHÀY BẰNG ĐINH NỘI TỦY KÍN CĨ CHỐT IME Tên đề tài: “NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY KÍN CĨ CHỐT ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 DƯỚI VÀ ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY” Số thứ tự: Số bệnh án: ♣ Phần hành chính: Họ Tên: .Tuổi: Giới: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Số điện thoại: Ngày vào viện: Ngày phẫu thuật: Ngày viện: ♣ Kiểm tra kết xa: - Thời gian kiểm tra: * Thời gian bỏ nạng: * Tình trạng sẹo phẫu thuật: - Mềm mại - Viêm rò - Phì đại: Vị trí chốt Gối * Kết chức năng: + Vận động khớp gối: Gấp > 120 - 140 Gấp > 90 - 120 Gấp < 90 Duỗi gối bình thường/ hạn chế + Vận động khớp cổ chân: Bình thường Hạn chế Hạn chế nhiều Cứng khớp + Lệch trục chi tư thẳng: Bình thường Lệch Lệch nhiều + Teo đùi cẳng chân: Khơng Teo Teo nhiều + Đau chi lại: Không đau Đau xa Đau thường xuyên * Kết liền xương: - Liền xương chày: + Liền xương Thẳng trục hết di lệch Mở góc ngoài, trước < 5 Vào hay sau < 10 Mở góc ngồi, trước > 5 Vào hay sau > 10 + Không liền xương chày - Liền xương mác: + Liền xương mác + Không liền xương mác * Đánh giá kết chung (theo Ter Schiphort): - Rất tốt - Tốt - TB - Kém Xác nhận phòng KHTH Bác sĩ khám BỆNH ÁN MINH HỌA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ Tên: NGUYỄN ĐỨC B Tuổi: Năm sinh: 1981 Giới tính: Nam Địa chỉ: Thượng Lý - Hồng Bàng - Hải Phòng Nghề nghiệp: Công nhân Số điện thoại: 0778810655 Chẩn đốn: Gãy kín 1/3D xương cẳng chân P tai nạn giao thông Ngày vào viện: 05/09/2016 Ngày phẫu thuật: 06/09/2016 10 Ngày viện: 09/09/2016 11 Thời gian nằm viện: ngày Hình ảnh Xquang trước phẫu thuật Hình ảnh Xquang sau phẫu thuật Hinh ảnh Xquang sau phẫu thuật tháng Hình ảnh Xquang sau phẫu thuật 12 tháng Hình ảnh sẹo sau phẫu thuật tháng Hình ảnh phục hồi chức sau tháng BỆNH ÁN MINH HỌA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ Tên: TRẦN THỊ L Tuổi: Năm sinh: 1965 Giới tính: Nữ Địa chỉ: Kênh Dương - Lê Chân - Hải Phòng Nghề nghiệp: Công nhân Số điện thoại: 0937601724 Chẩn đốn: Gãy kín 1/3D xương cẳng chân P tai nạn giao thông Ngày vào viện: 03/04/2015 Ngày phẫu thuật: 03/04/2015 10 Ngày viện: 14/04/2015 11 Thời gian nằm viện: 11 ngày Hình ảnh Xquang trước phẫu thuật Hình ảnh Xquang sau phẫu thuật Hinh ảnh Xquang sau phẫu thuật tháng Hình ảnh Xquang sau phẫu thuật 12 tháng Hình ảnh sẹo sau phẫu thuật tháng Hình ảnh phục hồi chức sau tháng ... đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 1/ 3 xương chày đầu xương chày Đánh giá kết phẫu thuật kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín 1/ 3 xương chày đầu xương chày 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1. 1... 20,47±2, 41 12 ,18 ±2 ,11 12 ,47±2, 41 11, 18±2 ,11 11 ,47±2, 41 2cm 27,25±2,99 28 ,36 ±2, 71 19,25±2,99 20 ,36 ±2, 71 18,25±2,99 19 ,36 ±2, 71 Nguồn: theo Văn Quang Sung CS (2 011 ) [22] Nghiên cứu KT lòng ống tủy xương chày. .. 2 .1. 3 Phương pháp nghiên cứu 33 2.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT ĐIỀU TRỊ GÃY 1/ 3D, ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY NGOÀI KHỚP 37 2.2 .1 Đối tượng nghiên cứu