Đánh giá tác dụng của bài thuốc ngũ tử diễn tông trên bệnh nhân rối loạn kinh nguyệt do hội chứng buồng trứng đa nang

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng buồng trứng đa nang (Polycystic ovary syndrome – PCOS) bệnh lý rối loạn nội tiết, phóng nỗn thường gặp phụ nữ lứa tuổi sinh sản Tỷ mắc hội chứng buồng trứng đa nang từ -10% [1],[2] Triệu chứng PCOS đa dạng: béo phì, rậm lơng, tăng androgen, Trong rối loạn kinh nguyệt triệu chứng thường gặp bệnh nhân PCOS chiếm khoảng 52,6 – 89% [3],[4] Điều trị rối loạn kinh nguyệt bệnh nhân PCOS y học đại thường dùng hormon sinh dục nữ Tuy nhiên việc sử dụng hormon kéo dài dẫn tới nhiều nguy tác dụng không mong muốn chảy máu bất thường, tăng cân, tăng nguy ung thư vú, tăng nguy mắc bệnh tim mạch [1][5][6] Trong y học cổ truyền khơng có bệnh danh buồng trứng đa nang mà nằm nhiều chứng bệnh kinh sau kỳ, vơ kinh, vơ sinh nữ, trưng hà [7] Có nhiều thuốc cổ phương dùng để điều trị chứng rối loạn kinh nguyệt PCOS, thuốc ‘Ngũ tử diến tơng hồn’của danh y Vương Khẳng Đường Với ưu điểm an toàn, gần gũi thiên nhiên tác dụng phụ, bệnh nhân mắc PCOS muốn điều trị rối loạn kinh nguyệt mà không muốn sử dụng thuốc nội tiết kéo dài Bài thuốc sử dụng nhiều lâm sàng khoa phụ bệnh viện YHCT trung ương cho thấy có hiệu tốt Tuy chưa có nghiên cứu chứng minh cách khoa học tác dụng thuốc Vì đề tài “Đánh giá tác dụng thuốc Ngũ tử diễn tông bệnh nhân rối loạn kinh nguyệt dohội chứng buồng trứng đa nang” tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng điều hòa kinh nguyệt thuốc Ngũ tử diễn tông bệnh nhân rối loạn kinh nguyệt hội chứng buồng trứng đa nang Bước đầu đánh giá tác dụng phát triển nang noãn thuốc Nguc tử diễn tơng bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN SINH LÝ KINH NGUYỆT VÀ BUỒNG TRỨNG Sinh lý kinh nguyệt Định nghĩa Chu kỳ kinh nguyệt (CKKN) biến đổi cấu trúc, chức niêm mạc tử cung dẫn tới chảy máu có chu kỳ niêm mạc tử cung tác dụng hormone tuyến yên buồng trứng [8],[9] Độ dài CKKN tính khoảng thời gian hai ngày chảy máu hai chu kỳ CKKN bình thường từ 22-35 ngày [8],[9],[10],[11],[12] Kỳ kinh thời gian chải máu chu kỳ kinh nguyệt, độ dài trung bình kỳ kinh – ngày [8],[9] Các giai đoạn CKKN  Giai đoạn tăng sinh ( giai đoạn estrogen) - Bài tiết hormone biến đổi buồng trứng: Cuối chu kỳ trước nồng độ hormone buồng trứng progesteron estrogen giảm đột ngột tạo chế điều hòa ngược âm tính lên tuyến yên tăng tiết FSH LH huy GnRH FSH tăng trước LH vài ngày Dưới tác dụng FSH LH, đặc biệt FSH buồng trứng có từ – 12 nang noãn nguyên thủy phát triển Tác dụng tăng sinh tế bào hạt, sau tạo lớp vỏ noãn nang Lớp gồm lớp áo lớp áo Sau vài ngày phát triển, tác dụng LH tế bào lớp áo tiết dịch nang Thành phần quan trọng dịch nang estrogen Dưới tác dụng hai hormone này, nang nỗn nhanh chóng tăng kích thước tạo thành gò trứng[8],[9],[14] - Biến đổi niêm mạc tử cung: Niêm mạc tử cung sau hành kinh lại lớp mỏng mơ đệm tác dụng estrogen tế bào mô đệm tế bào biểu mơ tăng sinh cách nhanh chóng Bề mặt nêm mạc tử cung biến hóa hồn tồn vòng từ -7 ngày sau hành kinh Đến cuối giai đoạn niêm mạc tử cung dày khoảng 3-4 mm[8],[9],[12],[14] - Hiện tượng phóng nỗn: Sau 7-8 ngày phát triển, có nang bắt đầu phát triển nhanh, số nang lại thối triển dần Tại nang phát triển nhanh, kích thước nang tăng lên, lượng estrogen tiết nhiều hẳn nang khác Cuối gai đoạn tăng sinh, nồng độ estrogen tăng cao gây điều hòa ngược dương tính tuyến n làm tăng tiết FSH LH Dưới tác dụng FSH LH, estrogen nang trứng tiết mạnh mẽ tăng thêm kích thước nang nỗn Tại thời điểm phóng nỗn, nang nỗn trưởng thành có đường kính noãn nang đạt tới 18 – 25 mm với đầy đủ lớp áo trong, lớp áo ngoài, hốc chứa dịch nang lúc gọi nang nỗn chín LH tuyến n đóng vai trò quan trọng giai đoạn phát triển tới chín nang nỗn phóng nỗn [8],[9],[10],[11],[12],[14] Khoảng ngày trước phóng nỗn, lượng LH tiết tăng đột ngột lên 6-7 lần đạt mức cao vào thời điểm 16 trước phóng nỗn[8],[9], [14] LH kích thích tế bào hạt tế bào lớp áo tăng tiết progeseron, đồng thời estrogen bắt đầu giảm tiết  Giai đoạn tiết (giai đoạn progesteron) - Bài tiết hormone biến đổi buồng trứng Sau phóng noãn tuyến yên tiếp tục tiết FSH LH Dưới tác dụng LH, hồng thể hình thành tiết lượng lớn estrogen progesteron[8],[9] - Biến đổi niêm mạc tử cung: Trong giai đoạn estrogen progesteron làm tăng sinh niêm mạc tử cung, tác dụng progesteron mạnh estrogen Dưới tác dụng progesteron, niêm mạc tử cung dày nhanh tiết dịch Một tuần sau phóng nỗn niêm mạc tử cung dày – 14 mm sẵn sàng cho trứng thụ tinh làm tổ[8],[9],[12],[14] - Hiện tượng kinh nguyệt Sau phóng nỗn khơng thụ tinh, hồng thể bị thối hóa nhanh chóng dẫn tới giảm đột ngột estrogen progesteron tới mức thấp gây tượng kinh nguyệt[8],[9],[12] Thời gian chảy máu trung bình chu kỳ 3-5 ngày Sau khhi ngừng chảy máu, niêm mạc tử cung lại tái tạo tác dụng estrogen tiết từ nang noãn phát triển buồng trứng chu kỳ mới[8],[9], [12],[14] Lượng máu kinh kỳ kinh thay đổi theo tuổi trung bình vào khoảng 60 – 80ml [8],[9],[12] Hình 1 Diễn biến hormone, niêm mạc tử cung nang noãn CKKN (nguồn: internet) Sinh lý học buồng trứng Buồng trứng tuyến sinh dục nữ, thường có hai buồng trứng, trọng lượng trung bình – 15g, trọng lượng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Bình thường kích thước buồng trứng trưởng thành khoảng 5,9 ± 3,0ml[15], [16],[17] Buồng trứng có hai chức chính: chức ngoại tiết tạo, nỗn chín chức nội tiết, tạo hormon sinh dục [8],[9],[12],[13],[14] 1.1.2.1 Chức ngoại tiết Ở người trưởng thành bình thường có khoảng 300.000 – 400.000 nỗn nang nguyên thủy Trong suốt trinh sinh sản người phụ nữ (khoảng 30 năm) có khoảng 400 nang phát triển tới chín xuất nỗn hàng tháng Số lại bị thối hóa Nang ngun thủy có đường kính 0,05mm chín đường kính nang nỗn khoảng 20mm Buồng trứng khơng có khả sinh noãn khả sinh tinh trùng tinh hoàn Và buồng trứng hoạt động điều khiển trục đồi – tuyến yên – buồng trứng [8], [9],[12],[13],[14] 1.1.2.2 Chức nội tiết Các tế bào hạt tế bào vỏ nang noãn chế tiết hormon sinh dục bao gồm hormon : estrogen, progesterol androgen Nang nỗn coi đơn vị hoạt động buồng trứng phương diện sinh sản nội tiết Nang nỗn chín có khả phóng nỗn chín thụ tinh Các hormon nang nỗn hoàng thể đủ để làm thay đổi nội mạc tử cung giúp cho phôi làm tổ thụ thai không xảy dẫn tới tượng kinh nguyệt [8],[9],[12] TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI Khái niệm Hội chứng buồng trứng đa nang (Polycystic ovary syndrome – PCOS) tình trạng rối loạn nội tiết phóng noãn thường gặp phụ nữ lứa tuổi sinh sản Triệu chứng bao gồm kinh thưa vô kinh, cường androgen bất thường buồng trứng Ngoài PCOS có kèm theo số bất thường liên quan đến nguy bệnh tim mạch đái tháo đường typ 2[1],[2],[18] Cơ chế bệnh sinh Mặc dù có nhiều nhiên cứu giả thiết nguyên nhân chế bệnh sinh PCOS, song chưa có thống chung cho vấn đề Quan điểm nhắc tới nhiều gần là: 1.2.2.1 Rối loạn chế tiết LH Về sinh lý học, chức buồng trứng điều hòa FSH LH LH kích thích tế bào vỏ tổng hợp androgen FSH chịu trách nhiệm điều hòa tăng sinh hoạt tính enzym thơm hóa tế bào hạt Mất cân tỷ lệ FSH/LH tăng LH dẫn đến gia tăng mạnh sinh tổng hợp androgen tế bào vỏ Tăng tiết LH dấu hiệu đặc trưng PCOS LH bình thường chế tiết cách có quy luật theo chu kỳ kinh nguyệt tác động trục đồi – tuyến yên – buồng trứng Ở phụ nữ mắc PCOS nồng độ LH máu tăng cao kéo dài Hậu tăng LH dẫn tới tăng sản xuất androgen tế bào vỏ buồng trứng Chính nồng độ androgen tăng cao dẫn tới nỗn khơng chín nên q trình phóng nỗn bị rối loạn Chỉ cần rối loạn nơi trục đồi – tuyến yên – buồng trứng dẫn tới tượng [1],[18],[19],[20] 1.2.2.2 Do béo phì tăng insulin máu Tình trạng tăng insulin máu kháng insulin rối loạn chuyển hóa đặc trưng gắn liền với PCOS Một số nghiên cứu mối tương quan chặt chẽ đề kháng insulin tăng androgen máu Insulin đóng vai trò hỗ trợ LH tăng cường sản xuất androgen tế bào vỏ buồng trứng, mà tăng insulin máu kháng insulin có liên quan tới tình trạng khơng phóng nỗn [1],[2],[18],[21],[22], Chứng béo phì tự khơng coi ngun nhân gây PCOS người ta thấy số đặc điểm sinh hóa tiêu biểu phụ nữ béo phì dẫn tới trạng thái khơng phóng nỗn mãn tính cách gián tiếp[21], [22][23],[24] 1.2.2.3 Nồng độ androgen buồng trứng Một quan điểm sinh bệnh học khác cho gia tăng nồng độ androgen buồng trứng nguyên nhân gây nên tượng nang nỗn khơng trưởng thảnh hồn tồn phóng nỗn Sự gia tăng LH insulin máu dẫn đến tăng sản xuất androgen tế bào vỏ buồng trứng Ngoài yếu nội buồng trứng EGF (Epidermal growth factor) TGFα (Transforming growth factor alpha) tham gia làm tăng androgen Đây vòng xoắn bệnh lý Do tế bào hạt không chuyển androgen thành estrogen dẫn tới nồng độ estrogen máu thấp không gây tác động ngược (feedback) lên vùng đồi – tuyến yên, dẫn tới tăng tiết LH liên tục làm nồng độ LH máu tăng cao Dưới tác dụng LH, androgen lại tổng hợp nhiều vỏ buồng trứng, tích tụ bên nang nỗn, gây thối hóa nang nỗn [22],[23],[24],[25] Có chứng cho thấy nồng độ androgen mức có tác dụng nam hóa làm biến đổi hình thái buồng trứng theo dạng PCOS Các biến đổi quan sát thấy điều trị bệnh nhân chuyển giới tính nữ với androgen Ngồi số quan điểm cho PCOS có liên quan tới yếu tố di truyền [26] Triệu chứng  Rối loạn kinh nguyệt 10 Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt hay gặp phụ nữ PCOS, tỷ lệ bệnh nhân bị rối loạn kinh nguyệt số mắc PCOS khoảng 52,6% 89%[3],[4] Kinh nguyệt phụ nữ PCOS đa số biểu dạng thiểu estrogen kinh thưa ( chu kỳ kinh >35 ngày, lượng ít) vơ kinh ( >6 thánh khơng có kinh) [1],[2] Ngồi số bệnh nhân PCOS biểu thiểu progesteron rong kinh, băng kinh chí chu kỳ kinh nguyệt Tuy kinh thưa vô kinh biểu hay gặp lâm sàng [2],[27],[28]  Biểu nam tính hóa Biểu nam tính hóa bệnh nhân PCOS bao gồm mọc ria mép, mọc râu, mọc lông mu, lông chân theo kiểu nam giới rậm lông Các biểu bày khác tùy bệnh nhân Ngoài bệnh nhân BTĐN đơi có biểu da nhờn nhiều trứng cá,tuy nhiên triệu chứng gặp rậm lơng Các dấu hiệu nam tính hóa mạnh phì đại âm vật, hói đầu, thay đổi giọng nói (nói khàn) gặp[2],[27],[28]  Béo phì Theo Gambineri (2002) khoảng nửa số bệnh nhân PCOS thừa cân béo phì [29] Theo Takai cộng (1991), tỷ lệ 14% [4] Tuy tỷ lệ ước tính khác béo phì đặc điểm quan trọng HCBTĐN Để đánh giá mức độ béo phì, ngày giới Việt Nam thường dùng số khối thể ( Body Mass Index - BMI)[30] BMI = P/ H2 P: trọng lượng thể tính kilogam H: chiều cao thể tính mét 61 KẾT LUẬN Từ kết thu đưa kết luận: Bài thuốc Ngũ tử diễn tơng có hiệu điều hòa rối loạn kinh nguyệt PCOS Tác dụng thể hiện: - Chu kỳ kinh trung bình sau điều trị thấp so với trước điều trị với p < 0,01 - Tỷ lệ bệnh nhân có hiệu điều trị khác biệt có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân khơng có hiệu điều trị (p