HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẪU THUẬT TIM mở TIM bẩm SINH ở TRẺ EM

THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thểCO : Cardiac output - cung lượng tim SV : Stroke volume - thể tích nhát bóp HR : Heart rate - tần số tim EDV : End-Diastolic Volume - Thể tích cuối âm trươn

Cho đề tài: Nghiên cứu vai trò tiên lượng của Troponin I

và NT-proBNP trong hồi sức sau phẫu thuật tim mở ở trẻ em mắc

THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thể

CO : Cardiac output - cung lượng tim

SV : Stroke volume - thể tích nhát bóp

HR : Heart rate - tần số tim

EDV : End-Diastolic Volume - Thể tích cuối âm trương

ESV : End-Systolic Volume - Thể tích cuối tâm thu

CVP : Central Veinous Pressure - Áp lực tĩnh mạch trung tâm

LAP : Left Atrial Pressure - Áp lực nhĩ trái

DO2 : cung cấp oxy

VO2 : tiêu thụ oxy

SvO2 : Mixed venous oxygensaturation - Bão hoà oxy máu tĩnh mạch trộn.PiCCO : Pulse Contour Continuous Cardiac Output - Phương pháp đo

cung lượng tim dựa vào phân tích áp lực mạch liên tục

SaO2 : Arterial oxygen saturation - Bão hoà oxy máu động mạch

ScvO2 : Central venous oxygen saturation - Bão hoà oxy máu tĩnh mạch

trung tâm

SVR : Systemic vascular resistant - Sức cản mạch hệ thống

EF : Ejection fraction - Phân suất tống máu

Hb : Hemoglobin – Huyết sắc tố

1 SINH LÝ CUNG LƯỢNG TIM 3

1.1 Định nghĩa cung lượng tim 3

1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim 3

1.2.1 Nhịp tim 3

1.2.2 Tiền gánh 4

1.2.3 Hậu gánh 5

1.2.4 Khả năng co bóp của cơ tim 5

1.3 Vai trò của cung lượng tim trong vận chuyển oxy [16] 6

2 HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TIM BẨM SINH 7

2.1 Lâm sàng 7

2.2 Cận lâm sàng 9

2.2.1 Một số chỉ số hóa sinh máu 9

2.2.2 Siêu âm tim 12

2.2.3 Một số phương pháp thăm dò đo cung lượng tim 12

2.2.4 Một số chất chỉ điểm sinh học của tim có vai trò dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp 15 2.3 Chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp 17

2.4 Điều trị Hội chứng cung lượng tim thấp 18

2.4.1 Giảm sự tiêu thụ oxy 18

2.4.2 Đảm bảo đủ tiền gánh 18

2.4.3 Rối loạn nhịp tim 19

2.4.4 Giảm hậu gánh 19

2.4.5 Cải thiện khả năng co bóp cơ tim 21

2.4.6 Kiểm soát thở máy: có sự tương quan tim phổi [37] 21

2.4.7 Chiến lược trong phẫu thuật nếu HCCLTT dai dẳng: 21

2.4.8 Hỗ trợ ECMO [37], [25] 21

3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HCCLTT SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TIM BẨM SINH 22

3.1 Các yếu tố trước phẫu thuật 22

3.2 Các yếu tố trong phẫu thuật 23

3.3 Các yếu tố sau phẫu thuật 24

3.3.3 Tăng áp động mạch phổi, tăng hậu gánh thất phải 25

3.3.4 Tiền gánh 26

3.3.5 Tăng áp lực hệ thống, tăng hậu gánh thất trái 27

3.3.6 Tổn thương tồn lưu sau phẫu thuật 28

TÀI LIỆU THAM KHẢO 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong hai thập kỉ trở lại đây chuyên ngành tim mạch đã có nhiều sự tiến

bộ trong chẩn đoán và điều trị Trong đó xu thế trong điều trị ngoại khoa làphẫu thuật sớm và triệt để vì vậy các bệnh tim bẩm sinh phức tạp ở cả trẻ sơsinh và trẻ có cân nặng thấp đã được can thiệp một cách kịp thời giúp cảithiện tỷ lệ tử vong và chất lượng sống của các bệnh nhân tim mạch [1], [2].Phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh được thực hiện thông qua hoạt độngnhóm, bao gồm nội tim mạch, ngoại tim mạch, gây mê, chạy máy tuầnhoàn ngoài cơ thể (THNCT) và hồi sức sau mổ Trong tổ hợp các quy trìnhnày, vai trò hồi sức sau phẫu thuật đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt trêncác nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, dị tật tim phức tạp, trẻ sơ sinh… Các nhàhồi sức tim mạch nhi khoa phải có một sự hiểu biết tinh tế về giải phẫu,sinh lý, bệnh lý các bất thường bẩm sinh phức tạp, những tác động củaTHNCT đến tim, phổi, não, thận và chức năng các tạng [3] Như vậy để cóđược hiệu quả cho một bệnh nhân đòi hỏi phải có sự trọn vẹn trong tất cảcác quá trình, tuy nhiên một trong các nguy cơ của sự thất bại trong điều trị

là các biến chứng sớm sau phẫu thuật mà đặc biệt hay gặp là tình trạng rốiloạn huyết động trong đó hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) đãđược ghi nhận trong các nghiên cứu chiếm tỷ lệ 15-30% [4], [5]

HCCLTT ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở là tình trạng rối loạn chứcnăng cơ tim sau THNCT, do nhiều căn nguyên: phản ứng đáp ứng viêm hệthống, thiếu máu cục bộ cơ tim, hạ thân nhiệt, chấn thương tái tưới máu, bảo

vệ cơ tim không đầy đủ, rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền…

Việc phát hiện HCCLTT chủ yếu dựa vào lâm sàng khi đã có sự ảnhhưởng của giảm tưới máu mô: chi lạnh, mạch nhanh yếu, huyết áp giảm, nướctiểu ít, lactate tăng, nhiễm toan, bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn giảm [4] với

trẻ em đặc biệt là trẻ sơ sinh việc dùng các biện pháp xâm lấn để đo cunglượng tim mang lại nhiều bất lợi [6] Vì vậy việc sử dụng các dấu ấn sinh học

để tiên đoán trước đã được các nhà lâm sàng nghiên cứu và là một bước tiếnmới để hỗ trợ dự đoán các biến cố sau phẫu thuật tim bẩm sinh, đặc biệt tìnhtrạng cung lượng tim thấp [3],[7]

Hậu quả của HCCLTT nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịpthời sẽ làm tiến triển nặng lên làm giảm tưới máu mô, và các tạng dẫn tới suychức năng đa cơ quan, tăng tỉ lệ các biến chứng, kéo dài thời gian nằm hồisức, thời gian nằm viện cũng như tăng chi phí điều trị, thậm chí có thể dẫn tới

tử vong [8]

Do đó, việc nhận định chẩn đoán sớm, xác định các yếu tố nguy cơ củaHCCLTT ở BN sau phẫu thuật tim mở là cần thiết để từ đó đưa ra chiến lượcđiều trị cụ thể, hiệu quả nhằm tối ưu hóa trong điều trị bệnh nhân sau phẫuthuật tim mở Do đó, chúng tôi thực hiện chuyên đề nhằm mục tiêu sau:

1 Chẩn đoán và điều trị Hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh

2 Một số yếu tố ảnh hưởng hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh ở trẻ em.

1 SINH LÝ CUNG LƯỢNG TIM

1.1 Định nghĩa cung lượng tim

Cung lượng tim (CO: cadiac output) là một thước đo tình trạng co bópcủa cơ tim Cung lượng tim được định nghĩa là thể tích của máu được timbơm đến tuần hoàn hệ thống trong 1 phút [9] Cung lượng tim phụ thuộc vào

tần số tim và thể tích nhát bóp (SV: strock volum) Thể tích nhát bóp bị ảnh

hưởng bởi ba thành phần phụ thuộc lẫn nhau là tiền gánh, hậu gánh và sự co

bóp của cơ tim Nếu một hoặc nhiều hơn trong số các thành phần trên bị ảnh

hưởng, thì sẽ gây nên tình trạng giảm cung lượng tim [10],[11]

1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim

Hình 1: Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim [10]

khi nào nhịp tim của trẻ tăng, thời gian tâm thu luôn giữ hằng định 30%, tuynhiên thời gian tâm trương sẽ trở nên ngắn hơn [12] Hậu quả của giai đoạntâm trương ngắn lại làm giảm thời gian đổ đầy tâm thất, dẫn đến không đủtiền gánh làm giảm cung lượng tim, cung cấp oxy cơ tim giảm do nhu cầutăng và máu về động mạch vành giảm Cuối cùng, tần số tim tăng kéo dài gâygiảm tưới máu mô và suy tim [12]

Nhịp tim chậm cũng ảnh hưởng đáng kể bởi sự hạn chế, ít thay đổi củathể tích nhát bóp ở trẻ nhỏ do đó nhịp tim chậm gây giảm một cách nhanhchóng cung lượng tim Chiến lược điều trị nhịp chậm bao gồm đặt pace-maker, dùng thuốc và duy trì tưới máu mạch vành hạn chế suy tim do nhịpchậm [12]

Sự đồng bộ trong mỗi nhịp co bóp theo thứ tự tâm nhĩ trước và tâmthất sau là rất quan trọng giúp hiệu quả đổ đầy thất tốt hơn Nếu mất sựđồng bộ này như trong nhịp bộ nối, phân ly nhĩ thất, block nhĩ thất cấp 3…làm không đủ thể tích nhát bóp gây giảm cung lượng tim và hậu quả làgiảm tưới máu mô [13]

1.2.2 Tiền gánh

Tiền gánh là mức độ giãn ra của các sợi cơ tim ngay trước khi có kíchthích điện và co bóp của tâm thất Khái niệm tiền gánh dựa trên định luậtFrank- Starling là thể tích cuối thì tâm trương càng lớn thì lực co bóp của tâmthất suốt thì tâm thu càng lớn, hay nói một cách khác tim càng bị căng thì sức

cuối thì tâm trương thất trái được xác định bằng áp lực nhĩ trái (LAP) Trongmột số trường hợp phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp áp lực nhĩ trái có thểđược đo bằng một catheter đặt ở nhĩ trái [12], [14], [15].

Các tình trạng gây rò rỉ mao mạch hoặc giảm máu tĩnh mạch trở về ví dụnhư nhiễm khuẩn nặng, xuất huyết, lợi tiểu mạnh, thông khí áp lực dương quámức hoặc giai đoạn sau phẫu thuật tim đều có thể gây giảm tiền gánh và từ đóảnh hưởng đến cung lượng tim [13] Việc sử dụng các thuốc giãn mạch cũng

có thể làm tăng sự giãn mạch hệ thống do đó làm giảm tiền gánh [13] Mặc

dù, đảm bảo đầy đủ tiền gánh là cần thiết, nhưng nếu cung cấp quá nhiều thểtích thì sẽ dẫn đến sự căng giãn quá mức của tâm thất và làm ảnh hưởng đếncung lượng tim Do đó, khi bù dịch cho bệnh nhân để tối ưu tiền gánh, cần hếtsức thận trọng điều chỉnh dựa trên đáp ứng của mỗi cá thể thông qua việcđánh giá sự tưới máu cơ quan đích [12]

1.2.3 Hậu gánh

Hậu gánh phản ánh sự co mạch hoặc sức cản mạch khi tâm thất tốngmáu làm tăng hoạt động của cơ tim, ảnh hưởng trực tiếp tới phân suất tốngmáu, làm thay đổi cung lượng tim

Tăng huyết áp hệ thống và tăng áp phổi hoặc hẹp eo động mạch chủ lànhững bất thường điển hình gây tăng hậu gánh Hậu gánh tăng cao gây phì đại

cơ tim là hậu quả của sự tăng áp lực mạn tính [9], [10], [13]

1.2.4 Khả năng co bóp của cơ tim

Khả năng co bóp là sự rút ngắn của sợi cơ tim trong suốt thời kì tâm thu,được định nghĩa là lực co bóp do cơ tim, không liên quan đến tiền gánh vàhậu gánh [12] Sự co bóp cơ tim là sức mạnh và hiệu quả của co bóp tâm thấtđược thể hiện bằng phân suất tống máu được đo chính xác nhất bằng siêu âmtim Sự kích thích thần kinh giao cảm, mất chức năng khối cơ tim, cáccatecholamine, thuốc, rối loạn điện giải (tăng kali máu, hạ calci máu, hạ Mg

máu), hạ glucose máu, toan nặng, giảm oxy mô hoặc giảm oxy máu đều ảnhhưởng đến chức năng co bóp của cơ tim [15]

1.3 Vai trò của cung lượng tim trong vận chuyển oxy [16]

Cung lượng tim và Hemoglobin (Hb) đóng vai trò quan trọng trong sựvận chuyển oxy tới mô và tổ chức

Mối quan hệ giữa cung cấp oxy, cung lượng tim, dung tích oxy vàHemoglobin được thể hiện theo phương trình sau

Hb [16] Dung tích oxy (CaO2) là tổng lượng oxy được máu mang tới các tếbào Ở trạng thái khỏe mạnh, sự cung cấp oxy vượt quá nhu cầu của mô Do

đó nếu sự trao đổi chất của tế bào tăng lên nhằm đáp ứng với stress hoặc hoạtđộng thể chất làm tăng nhu cầu oxy cho mô, tế bào cơ thể sẽ thích nghi bằngcách tăng cung lượng tim Trong trường hợp cung lượng tim giảm, nồng độoxy nên được tối đa để có thể cung cấp oxy đầy đủ

VO2 là tổng lượng oxy dùng trong phản ứng trao đổi chất oxy hóa của

cơ thể, SvO2 là bão hòa oxy máu của hemoglobin trong máu tĩnh mạch trộn làmáu từ khắp các bộ phận của cơ thể trở về tim phải Vì vậy SvO2 được đo ởđộng mạch phổi sau khi máu trộn từ thất phải và trước khi trao đổi oxy ở

phổi Mối quan hệ của hai chỉ số này với cung lượng tim được thể hiện theophương trình Fick [16]:

VO2 = CO x 13.9 x Hb x (SaO2- SvO2)

• SvO2= SaO2- VO2/(CO x 13.9 x Hb)Nhìn từ phương trình trên, SvO2 bị ảnh hưởng bởi 2 yếu tố SaO2 và mộtyếu tố phức tạp hơn liên quan đến CO, nồng độ Hb và VO2 Trong trườnghợp không thiếu oxy máu và thiếu máu, việc đo SvO2 thể hiện mối quan hệgiữa VO2 và CO Ở BN có nhu cầu oxy ổn định, việc đo liên tục SvO2 đôikhi là một phép đo thay thế cho đo CO Trường hợp này hiếm khi xảy ra, trừkhi ở một số bệnh nhân bị suy tim Do đó, đo SvO2 nên được sử dụng kết hợpchứ không thể thay thế được phép đo CO

2 HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẪU THUẬT TIM

MỞ TIM BẨM SINH

Hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật là một trong những biếnchứng quan trọng nhất sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh HCCLTT sauphẫu thuật làm tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ các biến chứng khác như suy thận,kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện, tăngchi phí điều trị Vì vậy nó được dự đoán là một trong những yếu tố nguy cơcao nhất của tử vong sau phẫu thuật tim [4], [6], [17]

•Nhịp tim:

Nhịp tim nhanh đặc biệt khi tần số thất vượt quá 180 - 220 nhịp trong 1phút làm ảnh hưởng đến thì tâm trương của thất, giảm thời gian đổ đầy thất,làm giảm thể tích nhát bóp, cung lượng tim và tưới máu cơ tim kém dẫn đếnsuy chức năng cơ tim [19] Nhịp tim tăng trong phản ứng với thay đổi sinh lýnhư đau, kích thích, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu máu, thiếu oxy máu, sốt, …Nhịp tim nhanh có thể xuất hiện như một cơ chế còn bù để duy trì tưới máu

hệ thống và cung lượng tim trong giai đoạn đầu của chèn ép tim [20]

Các rối loạn điện giải, mất cân bằng kiềm toan trong nội môi, thiếu oxy

mô, nhiễm toan… có thể là căn nguyên của rối loạn nhịp có thể điều chỉnhđược do vậy cần phát hiện và điều trị kịp thời [6]

•Huyết áp

HCCLTT có thể xuất hiện ngay cả khi huyết áp bình thường hoặc cao[18] Huyết áp thể hiện lực dẫn truyền dòng máu trong cơ quan và mô Gồm

2 giai đoạn quan trọng: tâm thu và tâm trương Áp lực tâm thu là áp lực trong

hệ động mạch khi tâm thất co, phản ánh thể tích nhát bóp Áp lực tâm trươngphản ánh thể tích máu và trương lực mạch Huyết áp là một chỉ số phản ánh

sự tưới máu mô và các tạng Tuy nhiên, nó là một thông số huyết động khôngnhạy bởi vì huyết áp giảm có thể chỉ xảy ra sau tất cả các cơ chế còn bù (nhưgiải phóng catecholamine với những yếu tố làm tăng nhịp tim và co mạchngoại vi) gây thất bại trong việc duy trì cung lượng tim [21]

Trong một số dị tật tim bẩm sinh nhất định (hẹp động mạch chủ, hẹp eođộng mạch chủ) huyết áp có thể bình thường trong khi cung lượng tim giảmnếu sức cản mạch máu hệ thống đáng kể [9] Thông thường, áp lực tâm thucao hoặc bình thường cùng với áp lực tâm trương thấp là gợi ý chẩn đoán giãnmạch hệ thống với sự tống máu của thất chấp nhận được, trong khi áp lực tâm

thu thấp kết hợp với áp lực tâm trương cao là gợi ý tống máu thất kém và comạch hệ thống [22]

•Kém tưới máu mô, hệ thống

Biểu hiện lâm sàng bởi tình trạng da tái, chi lạnh, có thể nổi vân tím.Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài trên 3 giây [13] Thời gian làm đầy maomạch kéo dài có thể do giảm thể tích trong lòng mạch hoặc sự co mạch tuynhiên phải loại trừ các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian làm đầy mao mạch nhưsốt, nhiệt độ môi trường xung quanh, sử dụng thuốc vận mạch trước khi chẩnđoán HCCLTT [9] Thời gian làm đầy mao mạch trên 4 giây là biểu hiện tìnhtrạng giảm thể tích nhát bóp và sự tưới máu ngoại vi

Chênh lệch nhiệt độ trung tâm và ngoại vi là sự khác biệt giữa nhiệt độ

cơ thể và nhiệt độ ở da và được sử dụng như một chỉ số phản ánh tưới máu

mô Nhiệt độ trung tâm phản ánh nhiệt độ của dòng máu chảy qua động mạchcảnh đến vùng dưới đồi và được đo chính xác nhất ở thực quản hoặc có thể đo

ở hậu môn Nhiệt độ ở ngón chân phản ánh nhiệt độ ở da Chênh lệch nhiệt độtrung tâm và ngoại vi chỉ nên ít hơn 3 độ C, khi nhiệt độ ngoại vi dưới 34 độcần xem xét vấn đề shock có thể xảy ra [22]

•Lượng nước tiểu giảm

Nếu trẻ có cung lượng tim bình thường thì lượng nước tiểu tiết ra hànggiờ khoảng 1-3 ml/kg/h Khi cung lượng tim giảm làm giảm tưới máu thận,giảm mức lọc cầu thận dẫn đến thiểu niệu hoặc vô niệu (dưới 0.5ml/kg/htrong 4 - 6 giờ liên tiếp) [9]

2.2 Cận lâm sàng

2.2.1 Một số chỉ số hóa sinh máu

Có một chỉ số hóa sinh được sử dụng như là các biện pháp gián tiếp để

đo cung lượng tim và phản ánh tưới máu mô tổ chức với độ nhạy cao, có thểbiểu hiện sớm hơn so với các dấu hiệu về huyết động trên lâm sàng [13]

Một số chỉ số xét nghiệm chỉ thị HCCLTT: [23]

Chênh lệch độ bão hòa oxy máu động mạch và tĩnh mạch từ trên30%, hoặc

Toan chuyển hóa (với BE âm trên 4), hoặc

Tăng lactate máu >2 mmol/L trên hai lần khí máu liên tiếp

•Toan chuyển hóa

Khí máu động mạch là công cụ chẩn đoán giá trị nhất được sử dụng đểxác định cân bằng acid- base và sự oxy hóa trên lâm sàng [24] Kết quả có thểbiểu hiện tình trạng thiếu oxy máu và giảm tưới máu nặng (toan chuyển hóa) Kiềm thiếu hụt được định nghĩa là số lượng kiềm (bằng mmol) cần có đểchuẩn độ 1 lít máu toàn phần có pH là 7.40 Giá trị tính toán được ước tínhcác thành phần trao đổi chất của pH máu và phản ánh mức độ nhiễm toanchuyển hóa thể hiện ở mức độ tế bào Kiềm dư bình thường nằm trongkhoảng +2 đến -2 Nếu kiềm thiếu hụt nhiều hơn 5 mmol/l thấy có sự tươngquan với sự oxy hóa thiếu hụt và tưới máu mô, nhiễm toan chuyển hóa vàtăng tỉ lệ tử vong [21]

Toan chuyển hóa xấu đi là dấu hiệu tương đối muộn của sự giảm cunglượng tim vì vậy mọi nỗ lực trong việc chẩn đoán HCCLTT sớm trước khi có

sự tiến triển toan chuyển hóa là thực sự cần thiết

•Nồng độ lactate huyết thanh

Nồng độ lactat huyết thanh là một chỉ số phản ánh tưới máu mô tổ chức,

sự cung cấp oxy và trao đổi oxy mao mạch Lactat được sản xuất khi cung cấpoxy không đầy đủ hoặc khi mô không có khả năng lấy oxy một cách thíchhợp, trong trường hợp này các tế bào chuyển sang thủy phân glucose trongmôi trường yếm khí làm tăng ứ đọng lactate [9], [21] Nồng độ lactate huyếtthanh thể hiện sự cân bằng giữa sản xuất và thải trừ và phản ánh mức độ thiếuoxy mô và chuyển hóa yếm khí ở tế bào Tăng sản xuất lactat thường thể hiện

sự thay đổi trong tưới máu mô nhưng cũng có thể là do tình trạng tăng nhucầu trao đổi chất, như tăng thân nhiệt và tăng hoạt động của cơ (co giật, run

cơ ) [17] Lactate được thải trừ qua gan và thận, vì thế tình trạng suy gan hoặcsuy thận có thể góp phần tăng nồng độ lactate [17]

•Sự chênh lệch nồng độ oxy giữa động –tĩnh mạch [25]

Chênh lệch nồng độ oxy giữa động - tĩnh mạch (A-V O2) là sự khác biệtgiữa độ bão hòa oxy máu động mạch (SaO2) và độ bão hòa oxy máu tĩnhmạch trộn (SvO2) thể hiện sự cân bằng giữa sự cung cấp và sự tiêu thụ oxybình thường < 30% Sự chênh lệch có mối tương quan với cung lượng tim,khi sự chênh lệch cao kèm lactate tăng là biểu hiện tình trạng mất khả năngtiêu thụ oxy ở tế tào [22]

Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) được định nghĩa là độ bãohòa oxy của hemoglobin trong máu động mạch phổi sau khi pha trộn với tuầnhoàn tĩnh mạch hệ thống (bắt nguồn từ tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới) vớituần hoàn tĩnh mạch vành (thoát ra qua xoang vành) SvO2 đánh giá sự cânbằng tổng thể giữa sự vận chuyển và tiêu thụ oxy do đó giúp các nhà lâm sàngđánh giá được cung lượng tim của bệnh nhân đáp ứng nhu cầu oxy hệ thốngnhư thế nào [9] Một cách lý tưởng, nên lấy máu làm xét nghiệm ở động mạchphổi hoặc trong tâm thất phải nếu không thể lấy được thì một mẫu xét nghiệm

ở vùng tĩnh mạch trung tâm hoặc catheter ở tâm nhĩ phải có thể được chấpnhận [9]

•Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SvO2

Giá trị bình thường của độ bão hòa tĩnh mạch trộn trong khoảng 70-75%.Nếu SvO2 < 65% thể hiện sự tăng tiêu thụ oxy của tế bào gợi ý có sự giảmtưới máu mô và tăng tỉ lệ trao đổi chất [24] SvO2 bị ảnh hưởng bởi tình trạngsinh lý của tim mạch, sự tiêu thụ oxy và sự thay đổi bất kì của 4 yếu tố giúpcung cấp oxy: cung lượng tim, nồng độ hemoglobin, PaO2 và bão hòa oxy

máu động mạch (SaO2) [24] Do đó, hỗn hợp máu tĩnh mạch trộn là kết quảcủa sự thay đổi một trong các thành phần này dẫn đến giảm vận chuyển oxy.

Sự tăng tiêu thụ oxy mà không kèm theo tăng cung cấp oxy để bù cũng làmgiảm bão hòa oxy tĩnh mạch trộn [24]

2.2.2 Siêu âm tim

Siêu âm tim là công cụ có giá trị để đánh giá cấu trúc và chức năng tâmthu và tâm trương tim, ước lượng được cung lượng tim Có thể góp phần xácđịnh nguyên nhân HCCLTT bao gồm tràn dịch màng ngoài tim, tổn thươngcấu trúc còn sót lại, bất thường vận động vùng thành tim, giãn buồng nhĩ vàthất, hẹp hoặc hở van, hẹp hay cản trở đường ra thất [18]

Phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 50% được xác định có giảm khảnăng co bóp của tim tuy nhiên phụ thuộc vào sự đồng bộ của vận động vùngthất, vách liên thất và khách quan của người làm siêu âm [18]

2.2.3 Một số phương pháp thăm dò đo cung lượng tim

Hiện nay có một số phương pháp đo cung lượng tim có xâm lấn vàkhông xâm lấn có thể kể ra một vài phương pháp thông dụng:

•Phương pháp Fick: được tính dựa trên sự chênh lệch giữa nồng độ oxy

trong máu động mạch và máu tĩnh mạch Tuy nhiên phương pháp này phứctạp và hiện không được dùng trong lâm sàng

•Phương pháp dùng siêu âm Doppler: tùy thuộc rất nhiều vào người làm

siêu âm Nên có cùng 1 người đo trên mỗi bệnh nhân để có được các mặt cắtgiống nhau Tuy nhiên phương pháp này có thể hữu ích cho trẻ nhỏ khi khôngdùng được catheter Swan-Ganz

•NICCOMO (phương pháp đo kháng trở điện học): Phương pháp đocung lượng tim theo nguyên lý điện thế sinh học bằng miếng dán trên hõm ứcngực cổ, độ chính xác không cao và chi phí điều trị lớn

•Phương pháp đo bằng sóng siêu âm Doppler qua đầu dò được đặt trongthực quản nhưng nhược điểm của phương pháp này là cố định đầu dò khó,hình ảnh thay đổi không ổn định, thời gian dùng đầu dò ngắn cho mỗi bệnhnhân chi phí điều trị lớn

•Phương pháp pha loãng chất chỉ thị: gồm cả pha loãng nhiệt và phaloãng chất chỉ thị màu Dùng chất chỉ thị màu có hạn chế là không đo đượcnhiều lần khi nồng độ chất chỉ thị màu đã tăng cao trong cơ thể Do đóphương pháp pha loãng nhiệt được dùng thường xuyên hơn Bao gồm trongphương pháp này phải kể đến 2 phương pháp được dùng rộng rãi hiện hay làtheo dõi cung lượng tim với catheter động mạch phổi Swan-Ganz và theo dõicung lượng tim liên tục theo phương pháp PiCCO

Phương pháp đo cung lượng tim bằng Catheter động mạch phổi Ganz:

Swan-Ưu điểm: Theo dõi huyết động với catheter Swan-Ganz từ lâu đượcxem như là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá chức năng tim mạch Phương phápnày thực hiện bằng cách dùng cathater có bóng tận đầu mút luồn lên độngmạch phổi, sau đó theo dõi cung lượng tim và các chỉ số huyết động học kháctheo phương pháp pha loãng nhiệt Trong kết quả 12 phân tích gộp (meta-analysis) kiểm chứng và ngẫu nhiên dựa trên Medline [26] bao gồm 1610bệnh nhân, người ta thấy ở nhóm bệnh nhân được hướng dẫn điều trị vớicatheter động mạch phổi có tỷ lệ tử vong giảm đáng kể so với nhóm chứngkhông dùng catheter động mạch phổi Theo kết quả của hội thảo đồng thuận

về catheter động mạch phổi [27] (Consensus Conference on the PAC) công bốtrên tạp chí Hồi sức cấp cứu (Critical Care Medicine) mới đây, người ta chorằng cần thêm nhiều nghiên cứu lâm sàng nữa để xác nhận rằng việc hướngdẫn điều trị với catheter động mạch phổi có làm cải thiện tiên lượng và kếtquả điều trị hay không

Nhược điểm: Các biến chứng của việc dùng catheter động mạch phổikhá nhiều Có thể kể vài biến chứng thường gặp như nhiễm trùng, thuyên tắc,huyết khối, loạn nhịp thất, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tổn thương vantim, thủng tim, thủng động mạch phổi do catheter, tràn máu màng tim gâychèn ép tim cấp sau rút catheter Trong đó biến chứng nhiễm trùng thườnggặp nhất Sise [28] và cộng sự nhận thấy rằng có sự gia tăng tới 20% tỷ lệnhiễm trùng nếu dùng catheter động mạch phổi từ 6 - 7 ngày trở lên.

Khó áp dụng cho trẻ em đặc biệt là trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ có cân nặng thấptrong phẫu thuật tim bẩm sinh vì gia tăng tỷ lệ biến chứng đặc biệt là nguy cơchảy máu do vậy rất ít áp dụng

Chi phí điều trị cao không phù hợp với điều kiện với các trung tâmphẫu thuật tim mạch ở Việt Nam hiện nay

Một vài nghiên cứu chỉ ra hiệu quả không rõ ràng của nhóm bệnh nhânđược đặt catheter động mạch phổi với nhóm không được đặt [29]

Phương pháp đo cung lượng tim bằng hệ thống PiCCO (Pulse Contour

Continuous Cardiac Output - Phương pháp đo cung lượng tim dựa vào phântích áp lực mạch liên tục) [30], [31], [32]

Nguyên lý: PiCCO là sự kết hợp của 2 phương pháp theo dõi huyếtđộng (hòa loãng nhiệt qua phổi và phân tích sóng động mạch), giúp đánh giácác thông số huyết động trung ương mà không cần thiết phải đặt catheterđộng mạch phổi Trên một bệnh nhân, ta đặt một catheter TMTT và mộtcatheter động mạch chủ bụng đều có đầu cảm ứng nhiệt Khi ta bơm nướclạnh vào catheter tĩnh mạch trung tâm, nước sẽ đi vào tim phải, qua phổi vềtim trái và tới quai động mạch chủ bụng Trong qua trình di chuyển, nhiệt độcủa nước giảm dần Kết quả là tại đầu cảm ứng nhiệt độ ở động mạch chủbụng máy có thể vẽ ra được đường biểu diễn nhiệt độ giảm dần theo thời giancòn gọi là đường biểu diễn hoà loãng nhiệt (thermodilution)

Ưu điểm: PICCO có thể đo được cung lượng tim liên tục theo từngnhịp tim dựa vào đường cong áp lực động mạch chủ bụng, có thể đo được tiềngánh, khả năng co bóp của cơ tim, tình trạng đáp ứng với bù dịch, quá tải dịch

và phù phổi hạn chế xâm lấn hơn so với catheter động mạch phổi, hạn chếđược nguy cơ chảy máu

Nhược điểm: Nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến xâm nhập mạch máulớn, chi phí điều trị còn cao

2.2.4 Một số chất chỉ điểm sinh học của tim có vai trò dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp.

Vai trò tiên lượng hội chứng cung lượng tim thấp, các biến cố timmạch và nguy cơ tử vong của BNP và NT-proBNP đã được chứng minh.Trong một nghiên cứu tại Brazil năm 2008 của Fabio Carmona [4] trên 46 trẻdưới 18 tháng bị mắc tim bẩm sinh đã được phẫu thuật cho thấy nồng độ NT-proBNP trước mổ > 455 fmol/ml có khả năng dự đoán HCCLTT với OR=8,1;95%CI: 1-65,4; p=0,006; độ nhạy, độ đặc hiệu là 100% và 68% Một nghiêncứu khác tại Hungary của T Breuer và A Szekely trên 30 trẻ sau PT tim bẩmsinh cho thấy nồng độ NT-proBNP ≥ 2051 pg/ml có giá trị chẩn đoánHCCLTT với CI < 3 l/phút/m2 với độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 90%, (diện tíchdưới đường cong ROC là 0,91±0,05, NT-proXNP ≥ 079 pmol/l dự đoánHCCLTT với 89% độ nhạy và 90% độ đặc hiệu; diện tích dưới đường congROC là 0,91±0,05 [17] T Breuer khi nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhânđảo gốc động mạch sau mổ sửa toàn bộ cho thấy mức độ NT-proBNP tươngquan nghịch với chỉ số tim (CI) với r = -0,47, P = 0.030), Có tương quannghịch giữa sự thay đổi của các mức độ NT-proBNP và sự thay đổi của CIgiữa hai phép đo liên tiếp trong giai đoạn hậu phẫu (r = -0,79, p = 0,001) Tácgiả cũng kết luận có mối tương quan chặt giữa nồng độ NT-proBNP với cácthông số huyết động và với mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng thận