BLOCK 11 15 answera

BLOCK 11-15 - Answer WWW.DIENTAMDO.COM www.dientamdo.com BLOCK 11-15 - Answer ECG 101 Nhịp xoang, nhồi máu tim thành thất phải, điện thấp ST chênh lên sóng T “tối cấp” giai đoạn sớm nhồi máu tim thành cấp tính ST chênh xuống soi gương nhồi máu tim thành biểu rõ chuyển đạo I, aVL chuyển đạo trước tim bên phải Tuy nhiên, trường hợp bệnh nhân này, ST chênh lên xuất V1 ST chênh xuống xuất V2 Hình ảnh đặc hiệu cho nhồi máu tim thất phải Những dấu hiệu khác xuất hiện, bác sĩ phải nghi ngờ đến lan rộng nhồi máu tim thành thành thất phải bao gồm:    Mức độ chênh lên ST V1 vượt mức độ chênh lên ST chênh lên chuyển đạo V2 ST V1 đường đẳng điệnvà ST V2 chênh xuống rõ ST chênh lên chuyển đạo III cao ST chênh lên chuyển đạo II Nhồi máu tim thất phải khẳng định cách đặt điện cực sang phía bên ngực phải (xem ca số 30 – 31) làm siêu âm tim chỗ Nếu có thêm nhồi máu tim thất phải bên cạnh nhồi máu tim thành tỷ lệ tử vong tăng lên Các thuốc làm giảm tiền gánh nitrates nên thận trọng sử dụng bệnh nhân nhồi máu tim thất phải Điện thấp bệnh nhân béo phì, ECG trước bệnh nhân cho thấy hình ảnh tương tự ECG 102 Nhịp xoang, tần số 69 lần/phút, phì đại thất trái, WPW Cường độ điện hình ảnh phức QRS thay đổi chuyển đạo Những thay đổi chứng tỏ có bất thường trình dẫn truyền thất, xảy ngắtquãng Nếu nhìn kỹ phức QRS số 2, 5, 8, thỏa mãn tiêu chuẩn WPW: PR ngắn, QRS giãn rộng, sóng delta ECG 103 Nhịp xoang, tần số 82 lần/phút, QT kéo dài QT kéo dài sóng T có dạng hình lưng lạc đà Dạng sóng T phải nghĩ đến khả năng:   Sóng P bị chơn vùi biến dạng sóng T Có sóng U sau sóng T, bắt đầu điểm tậncùng sóng T, người ta gọi phức T-U Phức kết hợp T-U thường gặp trường hợp hạ kali máu nặng Một số tác giả không cho hạ kali máu nguyên nhân QT kéo dài sóng T rộng thật phức kết hợp T-U mà Nồng độ Kali huyết tương bệnh nhân 3.0 mEq/L (giá trị bình thường 3.5 – 5.3mEq/L) Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 11-15 - Answer ECG 104 Nhịp xoang, tần số 97 lần/phút, RBBB khơng hồn tồn, bất thường hình ảnh sóng T gợi ý thiếu máu tim vùng trước vách Khi có sóng T đảo ngược rõ chuyển đạo trước tim, phải nghĩ đến tắc động mạch liên thất trước đoạn gần Sóng T đảo ngược tình thường gọi sóng Wellen dấu Wellen Tuy nhiên, có trục tim lệch phải, block nhánh phải khơng hồn tồn, sóng T đảo ngược xuất đồng thời chuyển đạo phía chuyển đạo trước tim dẫn đến chẩn đoán khác chết người – nhồi máu phổi diện rộng Sóng P cao chuyển đạo V1 đặc trưng nhồi máu phổi diện rộng Bệnh nhân điều trị phòng cấp cứu với Heparin truyền tĩnh mạch Tuy nhiên, ông ta sau bị ngưng hơ hấp tử vong dù hồi sức tích cực Lúc đầu bác sĩ cân nhắc việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân nhiên lại rút lui bệnh nhân có tiền sử ung thư di lên não Khám nghiệm tử khẳng định nhồi máu phổi nhiều ổ ECG 105 Nhịp nhanh xoang với ngoại tâm thu nhĩ nhịp 3, tần số 115 lần/phút, R thấp chuyển đạo V3 (PRWP), phì đại nhĩ phải, sóng T dẹt khơng đặc hiệu chuyển đạo bên (non – specific T wave flattening) Khi nhìn kỹ ECG cho thấy kiểu rối loạn nhịp “không cách – regularly irregularly” (nghĩa khơng có chu kỳ), phức QRS xuất theo nhóm phức QRS Phức QRS thứ thứ nhóm sau sóng P lớn, phức QRS thứ nhóm sau sóng P nhỏ xuất sớm – ngoại tâm thu nhĩ Trong case này, tất ngoại tâm thu nhĩ dẫn truyền xuống tâm thất có phức QRS kèm theo sau Tuy nhiên, ngoại tâm thu nhĩ đến sớm chu chuyển tim, lúc tâm thất thời kỳ trơ, xung động từ nhĩ không dẫn truyền xuống thất được, tạo khoảng nghỉ ECG Nếu điều xảy ra, dễ chẩn đoán nhầm với block AV độ ECG 106 Nhịp nhanh xoang với block AV độ dẫn truyền 2:1, tần số 75 lần/phút, sóng R thấp chuyển đạo V3 (PRWP) Nhịp tim lúc đầu chẩn đoán nhầm nhịp xoang bình thường sóng P khơng dẫn truyền khơng rõ hầu hết chuyển đạo Tuy nhiên, phân tích kỹ 12 chuyển đạo ECG cho thấy có sóng P khơng dẫn truyền nhìn rõ chuyển đạo V2 V3 Các sóng P xuất với tần số 150 lần/phút Khi đánh giá nhịp tim, bác sĩ cần ý không tin tưởng tuyệt đối vào chuyển đạo II (tức chuyển đạo thường sử dụng để đánh giá nhịp tim, nằm phía ECG); 12 chuyển đạo cần phải đánh giá cách kỹ Sóng R thấp V3 trường hợp nhồi máu tim cũ vùng trước vách Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 11-15 - Answer ECG 107 Nhịp nhanh xoang, tần số 128 lần/phút, phì đại nhĩ trái, chậm dẫn truyền thất khơng đặc hiệu (non – specific intranventricular conduction delay) ECG cho thấy dấu hiệu ngộ độc thuốc chống trầm cảm vòng:     Nhịp tim nhanh Trục điện tim lệch phải Điện sóng R aVR ≥ 3mm QRS kéo dài (chậm dẫn truyền thất) Một dấu hiệu khác thường thấy trường hợp ngộ độc thuốc chống trầm cảm vònglà QT kéo dài, bệnh nhân bình thường Tất bất thường kể biến mà khơng cần điều trị Ngộ độc thuốc chống trầm cảm vòng chẩn đoán phân biệt trục điện tim lệch phải, QRS kéo dài, QT kéo dài Bệnh nhân ca sau thừa nhận ơng ta muốn tự tử việc uống hết chai amitriptyline mình, tức thuốc nhóm Các bác sĩ cấp cứu nên làm quen với thuốc thường gặp liều gây nhịp tim nhanh: thuốc cường giao cảm (ví dụ amphetamines, cocaine, thuốc chống nghẹt mũi khơng qua kê đơn – Ví dụ decolgen có chứa Phenylephrine), thuốc ức chế phó giao cảm (ví dụ thuốc chống trầm cảm vòng, kháng histamine), methylxanthines (ví d ụ theophylline, caffeine) ECG 108 Nhịp xoang, tần số 79 lần/phút, RBBB khơng hồn tồn, bất thường sóng T gợi ý thiếu máu tim vùng trước vách, bất thường sóng T khơng đặc hiệu chuyển đạo phía ECG gợi ý nhồi máu phổi Một hình ảnh RBBB khơng hoàn toàn gợi ý thất phải giãn Các bất thường sóng T thường gặp nhồi máu phổi Hình ảnh T đảo ngược chuyển đạo phía chuyển đạo trước vách, thảo luận trước đó, có độ đặc hiệu cao chẩn đốn nhồi máu phổi; nhiên, sóng T đảo ngược đơn chuyển đạo trước vách có độ nhạy cao Chú ý bệnh nhân khơng có nhịp tim nhanh Nhịp tim nhanh xuất 2.5mm chuyển đạo phía Hình ảnh sóng T, phần đầu âm phần sau dương, đoạn QT kéo dài rõ (QT = 0.624s, QTc = 0.613) cho thấy có tồn phức kết hợp T-U Bệnh nhân lúc đầu cho bị thiếu máu tim thành trước cấp tính với dấu Wellen (T pha chuyển đạo trước tim, đặc hiệu cao cho tắc động mạch liên thất trước đoạn gần) Tuy nhiên sóng T pha Wellen thường có phần đầu dương tính phần sau âm tính Nồng độ kali bệnh nhân 2.3 mEq/L (giá trị bình thường 3.5 – 5.3 mEq/L) ECG 124 Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (multifocal atrial tachycardia – MAT) với ngoại tâm thu thất lẻ tẻ, nhịp tim 110lần/phút, sóng R thấp chuyển đạo V3 (poor R wave progression) Các chẩn đốn phân biệt gặp tình nhịp tim nhanh không phức QRS hẹp bao gồm rung nhĩ, cuồng nhĩ với block nhĩ thất thay đổi, nhịp MAT Nếu có xuất sóng P rõ ràng loại trừ chẩn đốn rung nhĩ Ngược lại, tìm thấy hình thái sóng P khác nhau, xuất với khoảng PR khơng đều, khẳng định chẩn đốn nhịp MAT, loại trừ chẩn đoán cuồng nhĩ Nhịp MAT thường gặp kèm với bệnh lý phổi Bệnh nhân bị đợt cấp khí phế thủng Trục tim lệch trái trường hợp bệnh nhân này, dấu hiệu thường gặp bệnh nhân bị khí phế thủng nặng ECG 125 Nhịp xoang, tần số 70 lần/phút, phì đại nhĩ trái, nhồi máu tim thành trước bên cấp tính, sóng T dẹt khơng đặc hiệu chuyển đạo phía Nếu khơng có ECG trước bệnh nhân, phải chẩn đốn Tuy nhiên, bệnh nhân khơng có triệu chứng tim phổi ECG xét nghiệm thường quy lúc nhập viện Bà ta có tiền sử nhồi máu tim trước Tất thơng tin gợi ý tồn phình tâm thất trái (left ventricular aneurysm) bệnh nhân Một ECG cũ bệnh nhân cho hình ảnh tương tự Phình tâm thất trái thường kèm với sóng Q ST chênh lên trường diễn tình trạng thiếu máu cấp phục hồi Các bất thường ECG tồn vĩnh viễn Hầu hết (nhưng tất cả) trường hợp phình tâm thất trái thường xảy thành trước tâm thất trái, tạo đoạn ST chênh trường diễn chuyển đạo trước tim Một dấu hiệu (mặc dù khơng hồn hảo) giúp phân biệt phình tâm thất trái với Copyright© www.dientamdo.com 10 BLOCK 11-15 - Answer nhồi máu tim cấp phình tâm thất trái thường khơng kèm với hình ảnh soi gương ST chênh xuống chuyển đạo khác ECG 126 Nhịp xoang với ngoại tâm thu thất, tần số 96 lần/phút, phì đại tâm thất trái, RBBB, nhồi máu tim thành trước bên cấp tính, nhồi máu tim thành không rõ giai đoạn Ở đoạn đầu ECG bệnh nhân này, nhịp tim đều, mà phức ngoại tâm thu làm cho đoạn sau trở nên không Phức QRS thứ 11 15 đến sớm có kèm với sóng P nhỏ phía trước – ngoại tâm thu nhĩ Tuy nhiên, phức QRS thứ 12, sóng P trước nhìn thấy rõ trường hợp ngoại tâm thu nhĩ (với sóng P bị chơn vùi vào bên sóng T trước đó) ngoại tâm thu nối Ngoại tâm thu thất khơng phải, hình dáng phức QRS ngoại tâm thu giống với phức QRS khác Nhồi máu tim thành trước bên cấp tính chẩn đoán nhờ đoạn ST chênh lên chuyển đạo V3 – V6 ST chênh lên phải xem bất thường chuyển đạo trước tim RBBB, khơng phải hình ảnh thứ phát RBBB Các sóng Q xuất chuyển đạo phía dưới, mà khơng kèm với hình ảnh bất thường đoạn ST sóng T, gợi ý nhồi máu tim thành cũ chưa khẳng định ECG năm trước bệnh nhân khẳng định nhồi máu thành bệnh nhân cũ, mà nhồi máu tim trước bên ECG 127 Cuồng nhĩ với block nhĩ thất thay đổi, tần số 90 lần/phút, block nhánh – bifascicular block (RBBB block phân nhánh trái trước) Nhịp tim dễ chẩn đốn nhầm thành rung nhĩ nhịp tim khơng khơng có hoạt động điện rõ ràng tâm nhĩ chuyển đạo II Tuy nhiên nhìn kỹ 12 chuyển đạo, ta thấy sóng F rõ chuyển đạo V1 ECG 128 Nhịp xoang với block nhĩ thất độ LBBB, bất thường sóng T gợi ý thiếu máu tim thành thành bên Nhịp tim bên bệnh nhân nhịp xoang với tần số 73 lần/phút, xuất phần đầu phần cuối ECG Nhịp tim phần ECG cho thấy nhịp xoang với block nhĩ thất độ LBBB với tần số 94 lần/phút Sự xuất block nhĩ thất độ LBBB phụ thuộc nhịp tim(rate dependent acceleration – dependent, tức xuất tần số tim tăng lên ngưỡng định) Các block nhánh phụ thuộc nhịp tim (xảy có nhịp chậm) Copyright© www.dientamdo.com 11 BLOCK 11-15 - Answer ECG 129 Nhịp chậm xoang VS nhịp nối, tần số 51 lần/phút, QT kéo dài, sóng J phù hợp với hạ thân nhiệt, sóng T dẹt khơng đặc hiệu chuyển đạo phía Bệnh nhân bị nhiễu (do run lạnh) làm biến đổi hoạt động điện nhĩ, đó, khó để phân biệt trường hợp nhịp chậm xoang hay nhịp nối Khoảng QT kéo dài (QT = 0.608, QTc = 0.560) phải tìm ngun nhân gây QT kéo dài: hạ kali máu, hạ Mg máu, hạ Canxi máu, nhồi máu tim cấp tính, tăng áp lực nội sọ, sử dụng thuốc chẹn kênh Natri (Ví dụ thuốc chống trầm cảm vòng, quinidine), hạ thân nhiệt, hội chứng QT kéo dài bẩm sinh Sóng J (sóng Osborne) xuất chuyển đạo trước tim vùng trước vùng bên, khơng phải hình ảnh đặc trưng hạ thân nhiệt, sóng J nhạy đặc hiệu cho hạ thân nhiệt Nhiệt độ đo trực tràng bệnh nhân 28.5oC (83.3oF) ECG 130 Nhịp nhanh nhĩ với block AV thay đổi, tần số 40 lần/phút, nhồi máu tim thành cũ, nhịp tim gợi ý ngộ độc digoxin Nhịp tim thường gọi tên nhịp nhanh kịch phát nhĩ (PAT) với block nhĩ thất Hoạt động điện nhĩ có tần số 214 lần/phút nhìn thấy rõ hầu hết chuyển đạo Mặc dù nhìn vào ta thấy hình ảnh sóng F hình cưa, mà cuồng nhĩ chẩn đoán nhịp nhĩ >250 lần/phút PAT với block nhĩ thất cho tăng tính tự động tâm nhĩ kèm với giảm tính dẫn truyền nút nhĩ thất, dẫn đến block nhĩ thất bậc cao (high grade – định nghĩa có sóng P liên tục, đứng gần khơng dẫn truyền được) tốc độ đáp ứng tâm thất tương đối chậm Ngộ độc digoxin nguyên nhân phổ biến gây nhịp PAT kèm với block nhĩ thất nguyên nhân gây triệu chứng bệnh nhân ECG 131 Nhịp xoang với loạn nhịp xoang, tần số 74 lần/phút, RBBB khơng hồn tồn với ST chênh lên chuyển đạo trước tim bên phải phù hợp với hội chứng Brugada Hội chứng Brugada thảo luận ca số 111, với bất thường ECG bao gồm RBBB hồn tồn khơng hồn tồn với ST chênh lên chuyển đạo V1 – V3 (mặc dù thấy rõ chuyển đạo V1 – V2) Các bệnh nhân bị hội chứng Brugada có nguy cao bị nhịp nhanh thất đa dạng (thường gặp hơn) đơn hình thái, dẫn đến đột tử Nếu dạng rối loạn nhịp tự ngưng, bệnh nhân bị ngất mà thơi Cách điều trị hiệu phải cấy máy tạo nhịp cho bệnh nhân Nếu không tỷ lệ tử vong lên tới 10% năm, điều nhấn mạnh tầm quan trọng việc phải nhận biết sớm giới thiệu bệnh nhân tới chuyên gia điện sinh lý Copyright© www.dientamdo.com 12 BLOCK 11-15 - Answer ECG 132 Nhịp xoang với block nhĩ thất độ mobitz II, tần số 48 lần/phút, LBBB Hầu hết đoạn ECG chẩn đoán nhịp bệnh nhân cho thấy block nhĩ thất độ II với dẫn truyền 2:1 Rất khó để chắn liệu dẫn truyền 2:1 Mobitz hay Mobitz II Tuy nhiên, trường hợp bệnh nhân này, có khu vực nhỏ đoạn ECG phía (chẩn đốn nhịp) bạn thấy dẫn truyền 3:2 xuất hiện, khoảng PR cố định đoạn PR cố định giúp khẳng định chẩn đoán trường hợp Mobitz II ECG 133 Nhịp xoang với phân ly nhĩ thất block nhĩ thất độ 3, nhịp nối, tần số 50 lần/phút, LBBB Cần khẳng định lại lần nữa, chuyển đạo V1 chuyển đạo tốt để đánh giá hoạt động tâm nhĩ ECG Hoạt động độc lập tâm nhĩ tâm thất (phân ly nhĩ thất) xác định nhờ vào khoảng PR thay đổi Khơng có dấu hiệu cho thấy sóng P dẫn truyền xuống tâm thất; block nhĩ thất độ chẩn đoán trường hợp Các phức QRS giãn rộng Điều nhịp thoát thất nhịp thoát nối với dẫn truyền lệch hướng (ví dụ block nhánh) Tần số 50 lần/phút gợi ý nhịp nối, phức QRS phù hợp với hình ảnh LBBB So sánh với ECG trước bệnh nhân khẳng định bệnh nhân có LBBB trước với hình ảnh phức QRS tương tự ECG 134 Nhịp chậm xoang với block AV độ Mobitz I, nhịp tim 47 lần/phút Các sóng nhiễu làm cho việc chẩn đốn nhịp tim trở nên khó khăn nhiều chuyển đạo, sóng P nhìn thấy rõ chuyển đạo chẩn đốn nhịp phía Sự thay đổi khoảng PR nhìn thấy rõ cách so sánh khoảng PR trước sóng P khơng dẫn truyền khoảng PR sau sóng P không dẫn truyền ECG 135 Cuồng nhĩ với block AV thay đổi, tần số 116 lần/phút, phì đại tâm thất trái với chậm dẫn truyền thất không đặc hiệu rối loạn tái cực Nhịp tim lúc đầu bị chẩn đốn nhầm với rung nhĩ nhịp tim không Tuy nhiên, khoảng RR cố định theo nhóm, điều khơng đặc trưng trường hợp rung nhĩ Mặt khác, nhìn kỹ tất chuyển đạo cho thấy xuất phức nhĩ (tần số 300 lần/phút) chuyển đạo V1 V2, khẳng định chẩn đoán trường hợp cuồng nhĩ Các phức QRS giãn nhẹ (0.112giây) chậm dẫn truyền thất không đặc hiệu thường gặp trường hợp phì đại thất trái Sóng T đảo ngược chuyển đạo bên thường liên quan đến LVH rối loạn tái cực ECG 136 Rung nhĩ với hội chứng WPW, tần số 152 lần/phút Nhịp tim không với phức QRS rộng phải nghĩ đến rung nhĩ với dẫn truyền lệch hướng (thường block nhánh), rung nhĩ với hội chứng WPW, nhịp nhanh thất đa dạng Các phức QRS có biến đổi rõ hình dáng, giúp loại trừ chẩn đốn rung nhĩ với block nhánh Copyright© www.dientamdo.com 13 BLOCK 11-15 - Answer Rung nhĩ với WPW đặc trưng biến đổi hình dáng phức QRS, tần số lên tới 250 – 300 lần/phút số đoạn ECG, tần số số số nơi khác ECG thường 110 – 120 lần/phút Nhịp nội thất tăng tốc dạng rối loạn nhịp thường gặp bệnh nhân bị nhồi máu tim cấp, đặc biệt sau liệu pháp tiêu sợi huyết, cho dấu hiệu tái tưới máu động mạch vành (cho nên dạng rối loạn nhịp gọi tên “rối loạn nhịp tái tưới máu – reperfusion arrhythmia”) Dạng rối loạn nhịp sau nhanh chóng biến mà khơng cần điều trị Ngược lại với nhịp nhanh thất, nhịp nội thất tăng tốc điều trị với thuốc ức chế nhịp thất (ví dụ lidocaine, amiodarone) dẫn đến vô tâm thu Cho nên, việc phân biệt nhịp nội thất tăng tốc VT quan trọng ECG 139 Nhịp xoang với phân ly nhĩ thất block nhĩ thất độ 3, nhịp nối, tần số 54 lần/phút, phì đại nhĩ Hoạt động điện nút xoang đạt tần số 97 lần/phút Một số phức nhĩ (sóng P) khơng nhìn thấy chúng bị chôn vùi vào bên phức QRS sóng T Hoạt động điện tâm nhĩ tâm thất độc lập nhau, đặc trưng thay đổi Copyright© www.dientamdo.com 14 BLOCK 11-15 - Answer khoảng PR không theo quy luật, khác biệt tần số khử cực tâm nhĩ tâm thất, trường hợp chẩn đốn phân ly nhĩ thất Khơng có dấu hiệu cho thấy có nhịp nhĩ dẫn truyền xuống tâm thất, trường hợp chẩn đốn block nhĩ thất độ Phì đại nhĩ trái chẩn đốn nhờ sóng P rộng, có móc ≥ 0.12 giây chuyển đạo phía dưới, phần âm phía sau sóng P chuyển đạo V1 có cường độ điện âm ≥1mm thời gian kéo dài ≥0.04 giây ECG 140 Cuồng nhĩ với dần truyền nhĩ thất 2:1, tần số 130 lần/phút, điện thấp, sóng T dẹt lan tỏa khơng đặc hiệu Nhịp tim lúc đầu bị chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh xoang Tuy nhiên, nhìn kỹ vào tất chuyển đạo ta thấy hoạt động điện tâm nhĩ đạt với tần số 260 lần/phút chuyển đạo V1 Điện thấp chuyển đạo chi bệnh lý tim bệnh nhân ECG 141 Nhịp nhanh xoang, tần số 168 lần/phút, nhồi máu tim cũ vùng vùng trước bên Trường hợp có sóng T hình lưng lạc đà (được ghi nhận chuyển đạo trước tim), phải nghĩ đến tình sau:   Phức kết hợp T-U, gặp hạ kali máu Sóng P bị chơn vùi vào bên sóng T Trong trường hợp bệnh nhân này, bất thường hình dáng sóng T sóng P bị chơn vùi vào bên Nhịp nhanh xoang bệnh nhân sốt cao nước nặng viêm phổi ECG 142 Cuồng nhĩ với block AV thay đổi, tần số 125 lần/phút, block nhánh (RBBB block phân nhánh trái trước) Nhịp tim trường hợp bệnh nhân nhịp tim nhanh, không phức QRS giãn rộng Khi gặp tình vậy, chẩn đoán phân biệt mà ta cần phải nghĩ đến rung nhĩ với dẫn truyền lệch hướng, rung nhĩ với WPW, nhịp nhanh thất đa dạng chẩn đốn phân biệt khác nguy hiểm cần phải đề cập cuồng nhĩ với block nhĩ thất thay đổi dẫn truyền lệch hướng, nhịp MAT với dẫn truyền lệch hướng Rung nhĩ với WPW nhịp nhanh thất đa dạng bị loại trừ hình ảnh phức QRS khơng thay đổi Nếu ta nhìn kỹ khoảng RR nhóm nhịp ta thấy khoảng RR cố định Điều giúp loại trừ rung nhĩ nhịp MAT, lại khả nhất: cuồng nhĩ với block nhĩ thất thay đổi dẫn truyền lệch hướng Copyright© www.dientamdo.com 15 BLOCK 11-15 - Answer ECG 143 Nhịp xoang, tần số 84 lần/phút, QT kéo dài, bất thường hình ảnh sóng T đoạn ST gợi ý thiếu máu tim lan tỏa xuất huyết nội sọ Sự kết hợp QT kéo dài với sóng T đảo ngược lớn rộng phải ln ln phải nghĩ đến khả xuất huyết nội sọ với tăng áp lực nội sọ Việc chẩn đoán nhầm thành thiếu máu tim cấp dẫn đến việc điều trị khơng phù hợp với thuốc tiêu sợi huyết nguy hiểm Thiếu máu tim gây sóng T âm với QT kéo dài Tuy nhiên, tình trạng ý thức bệnh nhân yếu tố quan trọng giúp phân biệt dạng rối loạn – bệnh nhân bị xuất huyết nội sọ với tăng áp lực nội sọ bị rối loạn ý thức Bệnh nhân sau chẩn đốn xác định với xuất huyết màng nhện diện rộng từ ổ phình động mạch ECG 144 Nhịp xoang với block AV độ Mobitz I, tần số 80 lần/phút Đây ví dụ block nhĩ thất độ mobitz tiến triển khoảng PR chậm với sóng P khơng dẫn truyền tồn ECG Khoảng PP cố định, khoảng PR kéo dài chút từ nhịp sang nhịp kia, thay đổi PR trở nên rõ ràng sóng P trước sóng P không dẫn truyền ECG 145 Nhịp xoang với ngoại tâm thu nhĩ nhịp 3, tần số 82 lần/phút, RBBB Đoạn ECG chẩn đoán nhịp nằm cho thấy phức QRS theo nhóm với phức bộ/nhóm Hình ành dễ chẩn đốn nhầm với block AV độ Tuy nhiên, trường hợp này, bạn để ý khoảng PP thay đổi khơng cố định, sóng P thứ nhóm xuất sớm có hình dáng khác biệt chút – ngoại tâm thu nhĩ Đi sau ngoại tâm thu nhĩ khoảng nghỉ bù ngắn trước xuất phức P-QRS Những nguyên nhân thường gặp gây phức QRS xuất theo nhóm block nhĩ thất độ 2, ngoại tâm thu nhĩ, phải đặt tình để chẩn đốn phân biệt ca ECG 146 Nhịp nhanh xoang, tần số 105 lần/phút, nhồi máu tim cấp vùng trước vách, block phân nhánh trái sau ST chênh lên chuyển đạo V1 – V4 cho thấy nhồi máu tim cấp; ST chênh xuống soi gương xuất chuyển đạo phía ST chênh lên ghi nhận chuyển đạo aVR, dấu hiệu có độ đặc hiệu cao giúp chẩn đoán tắc đoạn gần động mạch liên thất trước (LAD) tắc nhánh động mạch vành trái Khi ST chênh lên aVR vượt 1.5mm, lúc tiên lượng bệnh nhân xấu, với tỷ lệ tử vong lên tới 75% Block phân nhánh trái sau bệnh lý gặp, chẩn đoán dựa trục điện tim lệch phải, với hình ảnh qR chuyển đạo III, rS chuyển đạo I aVL Các chẩn đoán phân biệt gặp trường hợp trục điện tim lệch phải bao gồm block phân nhánh trái sau, nhồi máu tim thành bên, phì đại tâm thất phải, bệnh phổi cấp tính (ví dụ nhồi máu phổi) mãn tính (ví dụ Copyright© www.dientamdo.com 16 BLOCK 11-15 - Answer khí phế thủng), ngoại tâm thu thất, tăng kali máu, ngộ độc thuốc chẹn kênh Natri (ví dụ thuốc chống trầm cảm vòng) Những người lớn khỏe mạnh có tim nằm ngang ECG biểu trục điện tim lệch phải ECG 147 Nhịp xoang với loạn nhịp xoang, tần số 75 lần/phút, QT kéo dài Bất thường tìm thấy ECG QT kéo dài rõ (QT = 0.52 giây, QTc = 0.581) QT kéo dài thường hạ kali máu, hạ Mg máu, hạ Canxi máu, thiếu máu tim cấp, tăng áp lực nội sọ, sử dụng thuốc ức chế kênh Natri (ví dụ thuốc chống trầm cảm vòng, quinidine), hạ thân nhiệt, hội chứng QT kéo dài bẩm sinh Trong trường hợp bệnh nhân sử dụng liều loại thuốc chống loạn thần Những thuốc này, thuốc khác, dẫn đến QT kéo dài nguy tiến triển đến xoắn đỉnh bệnh nhân ECG 148 Nhịp nối với đợt nhịp nhanh thất đa dạng, xoắn đỉnh Bệnh nhân bệnh nhân ca số 147 Ta thấy có đoạn VT đa dạng ngắn xuất Giữa nhóm phức VT phức QRS hẹp, đơn độc có sóng P trước Sóng P chuyển đạo II III bị đảo ngược, nguồn gốc sóng P khơng phải nút xoang Hơn PR