DỊCH tễ học PHÂN tử VI rút DENGUE

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt xuất huyết dengue (SXHD) bệnh muỗi Aedes aegypti Aedes albopictus truyền Nguồn gốc từ “dengue” chưa rõ ràng, có giả thiết cho có nguồn gốc tiếng Tây Ban Nha để mô tả dáng người bị đau xương sốt vi rút dengue [12,14,25] Mặc dù lâm sàng SXHD ghi nhận cách khoảng 200 năm, tác nhân gây bệnh vi rút dengue type phát thập kỷ 50 60 [1,14,25] Vi rút dengue type tiến hóa động vật linh trưởng từ tổ tiên chung bước vào chu kỳ đô thị độc lập ước tính khoảng 5001000 năm trước Sabin A B phân lập lần vào năm 1944 từ binh lính Calcutta, New Guinea Hawaii chiến tranh giới lần thứ II Các vi rút phân lập Ấn Độ, Hawaii chủng New Guinea có kháng nguyên giống gọi chủng mẫu dengue type (Hawaii) Ba chủng lại New Guinea có kháng nguyên khác với chủng trên, gọi chủng mẫu dengue type (New Guinea) Sau hai type huyết khác dengue type dengue type Hammon W McD phân lập từ bệnh nhân mắc bệnh SXHD Manila vào năm 1956 Ngoài ra, type vi rút dengue phát Nhật Bản, 1943 từ ca bệnh xâm nhập từ bên [12,13,16] Các type vi rút dengue khác tính chất kháng nguyên có khả gây bệnh người với bệnh cảnh triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tương tự Nhưng vi rút dengue type cho có liên quan đến tình trạng lâm sàng nặng so với type vi rút khác [17] Trước năm 1970, có quốc gia xác định có dịch SXHD trầm trọng, đến 2001đã có 69 quốc gia ghi nhận có ca bệnh SXHD cơng bố cho WHO [16] Nhưng vi rút dengue ghi nhận lưu hành 100 nước thuộc khu vực có khí hậu nhiệt đới cận nhiệt đới vùng Đơng Nam Á Tây Thái Bình Dương Cho đến vi rút dengue chưa phát lưu hành nước Bắc Châu Á, Châu Âu nhiều nước vùng Bắc Châu Mỹ [16,19,26] Song song với lan rộng vùng lưu hành vi rút dengue phát tán lan rộng type vi rút dengue châu lục [28,29.30,33,34] Do vậy, nghiên cứu dịch tễ sinh học phân tử vi rút dengue phân lập từ vùng địa lý giúp cho việc xác định nguồn gốc xuất hiện, phát tán type vi rút dengue, định hướng cho biện pháp dự phòng bệnh có hiệu Ngồi ra, dịch tễ học phân tử týp huyết dengue nghiên cứu với nỗ lực để tìm hiểu mối quan hệ type mức độ tiến triển dịch SXHD NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ I VI RÚT DENGUE I.1 Phân loại Vi rút dengue loại vi rút Arbo muỗi truyền, thuộc chi Flavivirus, họ Flaviviridae nguyên nhân gây bệnh SXHD Họ Flaviviridaecó chi virus (Genera) phân loại dựa tiêu chuẩn hình thái học cấu trúc vật liệu di truyền có liên quan đến đặc điểm kháng nguyên chi Hepacivirus, chi Flavivirus chi Pestivirus [1,14,27] Hình 1.1 Mối liên quan mặt di truyền vi rút họ Flaviviridae dựa kết phân tích trình tự nucleotide gen NS3 [14] Chi Flavivirus: Vi rút sốt vàng (yellow fever virus - YF), dengue-1 (DEN-1), dengue-2 (DEN-2), vi rút Tây song Nil (West Nile virus - WN) vi rút viêm não Nhật Bản (Japanese encephalitis - JE) Chi Pestivirus: Bao gồm virút gây bệnh chủ yếu cho động vật virút gây tiêu chảy bò (bovine viral diarrhea virus - BVDV), virút gây sốt cổ điển lợn (classical swine fever - CSFV) Chi Hepacivirus: Có virút đại diện số chủng virút viêm gan C phân lập người (Hepatitis C virus) Bảng xếp loại thành viên vi rút Arbo thay đổi theo giai đoạn, tuỳ theo tiêu chuẩn đưa tiêu chuẩn lâm sàng, địa dư, môi giới truyền bệnh, nhóm huyết thanh, type vi rút, type nhiều yếu tố khác Căn vào tiêu chuẩn lâm sàng, vi rút thuộc chi Flavivirus chia theo ba hội chứng chính: Nhóm vi rút Flavi gây hội chứng não cấp tiên phát vi rút viêm não Nhật Bản, vi rút Tây sông Nil, vi rút viêm não ve, viêm não thung lũng Murray, viêm não St Louis ; Nhóm vi rút Flavi gây sốt, viêm khớp, phát ban tiên phát vi rút dengue type, vi rút Chikungunya [14,25,26] I.2 Hình thái Hình 1.2 Hình dạng bên ngồi vi rút dengue Hình 1.3 Cấu trúc bên vi rút dengue Về hình thái, quan sát kính hiển vi điện tử xác định vi rút dengue hoàn chỉnh hình cầu, có kích thước tương đối đồng với đường kính hạt vi rút khoảng 45nm-50nm [1,14,26] Cấu trúc phân tử Vật liệu di truyền (genome) vi rút dengue ARN sợi đơn, dương, có chiều dài khoảng 11Kb mã hóa cho loại protein cấu trúc, loại protein phí cấu trúc hai vùng khơng dịch mã UTR hai đầu Genome bốn type vi rút dengue có trình tự axit amine giống khoảng 65%, type huyết có thay đổi di truyền có genotype khác Các protein cấu trúc vi rút dengue bao gồm protein C (protein lõi - Capsid), protein M (protein màng - membrance) protein E (protein envelop -vỏ bao), protein đóng vai trò quan trọng q trình nhân lên tính độc lực vi rút Các protein phi cấu trúc gồm có NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B NS5 liên quan đến trình chép ARN nhân lên vi rút [1,20,24] M C prM E Gen mã hóa protein khơng câu trúc Gen mã hóa protein cấu trúc NS2a NS2b NS1 NS4a NS3 NS4b NS5 Hình 1.4 Sơ đồ gen virus Dengue [1,14] I.3 Đặc tính kháng nguyên Các vi rút dengue có kháng nguyên gần giống Flavivirus khác vi rút Tây sông Nile, viêm não Nhật Bản, sốt vàng Tương tự vi rút thuộc giống Flavivirus, vi rút dengue có loại protein cấu trúc liên quan với đặc tính kháng nguyên vi rút dengue [1,4,14] - Protein E: Là glycoprotein tương ứng với kháng nguyên đặc hiệu riêng type vi rút dengue - Protein màng M: Là polypeptid tương ứng với kháng nguyên chung vi rút dengue - Protein lõi C: Là kháng nguyên đặc trưng cho tồn vi rút thuộc nhóm Flavivirus Vi rút dengue có kháng ngun kết hợp bổ thể, kháng nguyên trung hòa kháng nguyên ngăn ngưng kết hồng cầu Dựa vào khác biệt điểm định kháng nguyên, người ta chia vi rút dengue làm type khác dengue type 1, type 2, type type ký hiệu DEN1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 Mặc dù type vi rút dengue có tính kháng ngun khác nhau, chúng có số định kháng nguyên chung kháng nguyên ngăn ngưng kết hồng cầu, khả ngưng kết hồng cầu thích hợp pH 6,4 nên có tượng ngưng kết chéo type vi rút dengue kỹ thuật ngưng kết hồng cầu, tính kháng nguyên vi rút dengue type không cao type vi rút khác [14] I.4 Độc lực vi rút Nhiễm vi rút dengue biểu dạng có triệu chứng khơng có triệu chứng; Đối với trường hợp nhiễm vi rút dengue có triệu chứng, biểu bệnh khác từ thể nhẹ, có sốt đơn thuần, thể sốt dengue cổ điển có sốt – ngày, nhức đầu, đau sau hố mắt, phát ban thể sốt xuất huyết dengue điển hình với tượng chảy máu nhiều nơi, giảm tiểu cầu, tăng tính thấm thành mạch có dấu hiệu suy tuần hồn dẫn đến hội chứng sốc dengue, trầm trọng dẫn đến tử vong [6,32,33] Nhiễm vi rút Dengue gây sốc cho độc lực vi rút xảy nhiễm virus tiên phát chủng có độc lực mạnh Nhiều quan điểm cho độc lực vi rút yếu tố quan trọng định mức độ nặng nhẹ bệnh Độc lực vi rút thể tốc độ phát triển nhanh vi rút góp phần thúc đẩy sốt xuất huyết dengue hay sốc sốt xuất huyết dengue Một người nhiễm lần type huyết vi rút dengue khác nhau, người bị nhiễm nhiều lần với type huyết vi rút dengue khác có nguy cao phát triển thể bệnh xuất huyết Do đặc điểm di truyền vi rút tình trạng miễn dịch vật chủ yếu tố việc xác định hậu bệnh người sau nhiễm vi rút dengue Khi phân tích lan rộng tiến hố vi rút dengue cho thấy kiểu gene đặc hiệu type huyết vi rút dengue thường kết hợp với mức độ nặng nhẹ bệnh Đối với type huyết 3, kiểu gene tương ứng có nguồn gốc từ Đơng Nam Á từ tiểu lục địa Ấn Độ, phát nguyên nhân nhiều vụ dịch sốt xuất huyết dengue kết hợp hội chứng sốc dengue nhiễm nguyên phát có khả phát triển thể bệnh nặng [7,8,9,11,15] Trong số khu vực khác Peru, nghiên cứu rằng, chí nhiễm thứ phát bệnh nhân khơng bị sốt xuất huyết dengue hội chứng sốc dengue có lưu hành vi rút dengue mang kiểu gene độc lực [14,21,34] Các kiểu gene vi rút độc thay chỗ cho kiểu gene địa Châu Mỹ, dẫn đến vụ dịch dengue nặng nề hơn, với xuất sốt xuất huyết dengue có sốc lục địa Các chủng vi rút dengue Đông Nam Á thay vi rút dengue mang kiểu gene Châu Mỹ độc lực (ví dụ, khơng biểu sốt xuất huyết dengue hội chứng sốc dengue, gây sốt dengue) nhiều quốc gia Ở khu vực bắc Mexico giáp ranh với bang Texas (Reynosa, Mexico, giáp biên giới McAllen, Texas Matamoros, Mexico, giáp biên giới Brownsville, Texas), chứng vi rút lưu hành chủng vi rút mang độc tính có nguồn gốc từ Châu Mỹ xác định vào năm 1995, đến cuối năm 2005, chủng vi rút dengue Đơng Nam Á mang độc tính cao thay chủng vi rút dengue Châu Mỹ, nước khác Châu Mỹ Với minh chứng chủng vi rút dengue Đông Nam Á đựơc phân lập từ bệnh nhân Bắc Mexico (bang Oaxaca) vào năm 2000, nơi mà chủng vi rút dengue phân lập mang kiểu gene Châu Mỹ type huyết Peru năm 1996 [10,12,15,18,31] Liệu lan truyền vi rút dengue Texas nhanh chóng bị thay kiểu gene type huyết Đông Nam Á không (cùng với type huyết khác, bao gồm kiểu gene độc type huyết tìm thấy Mexico)? Nên có dự đốn thấy gia tăng ca sốt xuất huyết dengue hội chứng sốc dengue Hoa Kỳ tương lai, vai trò biến thể gene vi rút dengue cho có liên quan đến mức độ nặng nhẹ bệnh nhiễm vi rút dengue mang gene độc tính cao Nhưng nay, kết điều tra cho thấy trường hợp SXHD nặng Châu Á cao gấp 17 lần so với Châu Mỹ [32] II KHÁI NIỆM VỀ DỊCH TỄ HỌC PHÂN TỬ 2.1 Khái niệm chung dịch tễ sinh học phân tử [14] Dịch tễ sinh học phân tử tập trung khai thác khía cạnh di truyền, so sánh trình tự nucleotide/axit amine gen đích tồn genome chủng vi sinh vật phân lập từ nhiều nguồn khác nhau, khoảng thời gian khác phân vùng địa lý khác để nghiên cứu trình lan truyền tác nhân gây bệnh, để xác định có loại type huyết thanh/nhóm genotype/genotype/phân nhóm genotype (clade)/tiểu phân nhóm genotype (cluster) lưu hành vùng địa lý định, khoảng thời gian định Khái niệm phylogeography: Là kết hợp phát sinh loài (phenlogenetics) vùng địa lý (geography) để hiểu chủng vi sinh phân lập có riêng biệt phát sinh lồi di cư, lại người toàn cầu nhằm đưa chứng nguồn gốc chuyển chúng từ đâu Khái niệm clade (phân nhóm genotype): Là nhóm bao gồm có tổ tiên chung (cùng nguồn gốc) tất hệ sau (đang sống tồn tại) tổ tiên Nên sử dụng phát sinh loài để xác định mối liên quan phân nhóm genotype vi sinh nào, dễ dàng để mối liên quan Khái niệm cluster (tiểu phân nhóm genotype): Là tập hợp hai hay nhiều hệ giống tương tự từ tổ tiên chung (cùng 10 nguồn gốc) có đặc điểm đa dạng nhau, điều hữu ích để quay trở lại tìm dấu vết lịch sử tiến hóa gần Trong lĩnh vực vi sinh y học, dịch tễ sinh học phân tử phương pháp đại để xác định đặc điểm phân tử tác nhân gây bệnh sở xác định nguồn gốc nguyên gây bênh, lan truyền tác nhân gây bệnh theo không gian, thời gian mức độ phân tử Dịch tễ sinh học phân tử trở thành công cụ xác cần thiết cơng tác giám sát dịch tễ học có thể: - Xác định nguồn gốc, xuất lan rộng tác nhân gây bệnh; - Theo dõi thay đổi chủng gây bệnh mức phân tử theo thời gian phân vùng địa lý; - Theo dõi tiến hóa chủng vi sinh gây bệnh; - Xác định xu hướng bệnh dịch liên quan tác nhân gây bệnh mang gene độc lực mức độ cao thấp - Trong số trường hợp sở để phân biệt chủng phân lập có nguồn gốc từ vắc xin hay từ tự nhiên (hoang dại) 2.2 Sự phát triển ứng dụng kỹ thuật giải trình tự gen 2.2.1 Giải trình tự nucleotide [2,3,4,5,6] 2.2.1.1 Thế hệ thứ (Phương pháp Sanger) Phương pháp giải trình tự gen sử dụng phổ biến gọi phương pháp Sanger kết thúc chuỗi dideoxy Sanger F phát minh vào năm 1977 Phương pháp xác định “chuẩn vàng” cho phép 24 năm 2009 nửa đầu năm 2010, vụ dịch SXHD báo cáo Saaudi Arabia, Sudan Yemen Các vụ dịch SXHD có liên quan đến vùng nội thành thành phố dọc theo bở biển Đỏ bờ biển Arabian Pakistan [33] 3.1.2 Sự lan rộng vi rút dengue châu Mỹ Ở châu Mỹ, có nhiều nước châu lục khơng có dịch SXHD khoảng từ 35 đến 130 năm Ví dụ Hoa Kỳ nước chưa xác định có lưu hành vi rút dengue, ngoại trừ trường hợp bị nhiễm vi rút dengue từ bên ngồi, quốc gia láng giềng Canada nhiều nước thuộc khu vực trung Mỹ nam Mỹ Cu Ba xác nhận có lưu hành vi rút dengue từ thập kỷ 70 [13] Trong năm 1960 – 1970, dịch SXHD xác định chủ yếu type vi rút dengue vùng thời điểm Tương tự vậy, Cu Ba năm 1977 – 1978 có vi rút dengue type tác nhân gây dịch SXHD Nhưng tiếp có xuất vi rút dengue type Cuba, chủng vi rút có nguồn gốc từ Nam Á [19] Tiếp đó, năm 1981 vụ dịch SXHD nghiêm trọng xảy Cu Ba Vi rút dengue type ghi nhận tác nhân gây vụ dịch SXHD Venezela 1989, Cu Ba 1997 [31] Nhưng đến đầu kỷ XXI, bốn type vi rút dengue xác định nguyên nhân gây vụ dịch SXHD với 3.419.999 ca bệnh giai đoạn 2001 – 2006 [34] 3.1.3 Sự lan rộng vi rút dengue châu Phi Thông tin liên quan đến lịch sử bệnh SXHD châu Phi nghèo nàn, ca bệnh SXHD ghi nhận năm đầu kỷ XX Trong chương trình giám sát SXHD khởi động từ 1964, vi rút dengue type 25 type phát Ibaden, Nigeria Các vụ dịch SXHD Camoros năm khác 1948, 1984 1993 xác định vi rút dengue type type [8] Trong năm 1983, 1984 vi rút dengue type xác định lưu hành Senegal Mozambique [11] Mặc dù giám sát SXHD châu Phi chưa quan tâm, điều hiển nhiên ghi nhận bốn type vi rút dengue ghi nhận lưu hành châu lục từ 1984 với hầu hết vụ dịch xảy đông Phi, số vụ dịch nhỏ ghi nhận tây Phi [32] 3.1.4 Sự lan rộng vi rút dengue khu vực Thái Bình Dương Bệnh SXHD mơ tả khu vực Thái Bình Dương cách 100 năm Trong chiến tranh giới lần thứ II, vi rút dengue lan rộng phần lớn đảo vùng Thái Bình Dương [17,30,34] Chỉ năm 1990 có triệu trường hợp SXHD lâm sàng báo cáo khu vực Tây Thái Bình Dương Malaysia, đảo Cook, nhóm đảo thuộc Cộng hòa Pháp (Frenche Polynesia), New Guinea Úc với tác nhân gây bệnh xác định vi rút dengue type Trong năm 1998 1999 ghi nhận có 356.554 64.066 trường hợp sốt dengue SXHD tương ứng với 1470 112 ca tử vong [16,25,34] Vi rút dengue tiếp tục lưu hành rộng khắp đảo khu vực Thái Bình Dương tỷ lệ mắc SXHD tăng giao thông lại đảo ngày phát triển kinh tế, thương mại, thị hóa du lịch dẫn đến xâm nhập lan rộng type vi rút dengue từ nước sang nước khác khu vực sang châu lục khác 3.1.5 Sự lan rộng vi rút dengue khu vực châu Á Đối với khu vực châu Á, bệnh SXHD ghi nhận vào năm 1950s với vụ dịch SXHD nước Philippines, Thái Lan 26 với xuất vi rút dengue type type Tiếp đến vi rút dengue type phát Philippines, 1956 trước năm 1970 vi rút dengue type ghi nhận tác nhân gây bệnh châu lục Cho đến ngày nay, bệnh SXHD gây ảnh hưởng mặt sức khỏe cho hầu khắp nước châu Á, nguyên nhân hàng đầu phải nhập viện tử vong cho trẻ em khu vực Trong năm 1998, vụ dịch SXHD lớn mang tính tồn cầu xảy với 1,3 triệu ca bệnh 3.442 tử vong, riêng Nam Á ghi nhận 218,895 ca bệnh 2.075 tử vong [30] Sau chiến tranh giới lần II, Nhật Bản nước khơng có lưu hành vi rút dengue ngoại trừ số trường hợp bị SXHD ghi nhận Nhật Bản chủ yếu từ người trở từ vùng có lưu hành vi rút dengue khẳng định kết phân lập chủng vi rút dengue type năm 1944 - 2011[28,29] Nhưng khoảng 70 năm kể từ sau chiến tranh giới lần II, Nhật Bản ghi nhận trường hợp SXHD người dân sống Tokyo xác định muỗi địa truyền với minh chứng chủng vi rút dengue phân lập từ muỗi bắt số công viên Tokyo, 2014 (số liệu chưa công bố) Như dịch SXHD lan rộng đến vùng có chiều hướng gia tăng vùng có lưu hành vi rút dengue Lý cho lan rộng phát tán vi rút dengue châu Á cho gia tăng dân số nhanh, di cư, thị hóa giao thơng Ngoài ra, điều kiện sinh thái, chu trình lây truyền SXHD châu Á xảy quanh năm với đỉnh cao dịch ghi nhận mùa mưa vài type vi rút số bốn type vi rút dengue [32] Ở châu Á, type vi rút dengue lưu hành ghi nhận từ trước năm 1970, theo nguồn tin công bố chưa thống phát vi rút dengue type Thái Lan vào năm 2013 từ muỗi Nhưng vi rút dengue type 27 có chu kỳ lây truyền động vật hoang dại (sylvatic cycle) không giống bốn type vi rút có chu kỳ lây truyền người (human cycle) điều có nghĩa xuất type vi rút gây bệnh người xảy có tượng tái tổ gen nghiên cứu dịch tễ học, sinh thái học cần thực để phát thêm chủng vi rút dengue lan truyền động vật hoang dại [23] 3.2 Dịch tễ sinh học phân tử vi rút dengue Việt Nam Vi rút dengue có type vi rút, đặc điểm phân tử lưu hành type vi rút khác tùy theo thời gian vùng địa lý Ví dụ năm 1991 – 1995, type DEN-2 type DEN-1 chiếm ưu Vi rút DEN-2 chiếm ưu với tỷ lệ 90,5% vụ dịch lớn Việt Nam đặc biệt năm 1987 với bệnh cảnh lâm sàng nặng, nên có giả thuyết cho vi rút DEN-2 có độc lực có khả gây sốc mạnh type vi rút dengue khác Vi rút DEN-1 chiếm tỷ lệ lên đến 50% tổng số chủng phân lập năm 1990 giao động khoảng 47,3% - 62,5% năm 1991 – 1994 Trong vi rút DEN-3 đến năm 1987 phân lập miền Nam với tỷ lệ thấp 3,7% sau lại “im lặng” khoảng thời gian 1988-1990 Vi rút DEN-3 phát lại vào năm 1991 miền Bắc miền Nam 1994 trở thành type vi rút gây dịch chủ yếu năm 1994-1998, tỷ lệ số chủng DEN-3 phân lập vụ dịch 1998 76,1% Còn type vi rút DEN-4, chiếm mơt tỷ lệ thấp năm 28 1991, “im lặng” khoảng thời gian 1992 – 1997 xuất trở lại vào năm 1998 với DEN-1 type vi rút gây bệnh chủ yếu năm [2,3,5] Hai type vi rút DEN-1 DEN-4 trở thành type vi rút gây bệnh chủ yếu năm 2009 – 2010 Như vậy, việc nghiên cứu đặc điểm dịch tễ sinh học phân tử vi rút dengue gây dịch SXHD cần thiết nhằm dự đoán xu hướng xuất “im lặng” type vi rút dengue Điểm lại nghiên cứu dịch tễ sinh học phân tử vi rút dengue cho thấy vi rút DEN-1 lưu hành chủ yếu Việt Nam thập kỷ qua Phân tích cho thấy kiểu gen, khác nhóm phụ xuất thời gian ngắn, có nhóm phụ khác ghi nhận hoạt động thời gian dài Việt Nam Một số đột biến axit amine phát số chủng vi rút DEN-1 phân lập năm 2009 cho có liên quan khả làm tăng lây truyền vi rút từ véc tơ (muỗi) sang người ngược lại, nguyên nhân gây vụ dịch DEN-1 lớn nhiều tỉnh thành nước [5,6] Những nghiên cứu đặc điểm sinh học phân tử vi rút DEN-2 cho thấy số genotype vi rút DEN-2 có lên genotype Asian có xu hướng lấn át genotype DEN-2 châu Mỹ Đó chủng vi rút DEN-2 29 phân lập Việt Nam, Thái Lan Campuchia Qua phân tích cho thấy genotype Asian xâm nhập từ Thái Lan vào Việt Nam cuối năm 1990, cần đưa chứng mặt sinh học phân tử để xác định Đối với vi rút DEN-3 lưu hành thấp năm 1987-1995, sau đột ngột lan rộng nhiều tỉnh với chiều hướng gia tăng tỷ lệ gây dịch từ 29,5% (1996) đến 42,4% (1997) trở thành type vi rút gây dịch lớn năm 1998 với tỷ lệ phân lập vi rút DEN-3 74% Nhưng khoảng thời gian từ 1999 – 2009 thay type vi rút dengue khác đến năm 2010 vi rút DEN-3 lại xuất gia tăng đặc biệt miền Nam Phân tích đặc điểm dịch tễ sinh học phân tử vi rút DEN-3 xác định vi rút DEN-3 có genotype lưu hành nhiều nơi giới, riêng Việt Nam xác định có lưu hành vi rút DEN-3 genotype II chủng phân lập miền Nam miền Trung, genotype phổ biến nước khu vực Đông Nam Châu Á có Thái Lan Khi phân tích đặc điểm di truyền chủng vi rút DEN-3 khoảng thời gian khác xác định tỷ lệ tiến triển di truyền chậm