NGHIÊN cứu kết QUẢ của PHẪU THUẬT cố ĐỊNH THỂTHỦY TINH NHÂN tạo vào THÀNH CỦNG mạc có sử DỤNG đèn SOI nội NHÃN

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhãn cầu hệ thống quang học cấu tạo tinh vi, thành phần quang học hệ thống nàycó chiết suất khác bao gồm phim nước mắt, giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính.Trên mắt chấn thương nguyên nhân khác mà nhiều cấu trúc khơng ngun vẹn dẫn đến khiếm khuyết hệ thống quang học nhãn cầu chức thị giác suy giảm Trong trường hợp nhãn cầu khơng thể thủy tinh, đeo kính gọng, đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng, hậu phòng phương pháp đề xuất nhằm khôi phục hệ thống quang học nhãn cầu, đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng vào vị trí sinh lý thể thủy tinh rãnh thể mi mong muốn phẫu thuật viên Thực tế cho thấy, bệnh nhân thể thủy tinh, khơng cấu trúc bao sau cấu trúc bao sau không khả đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc với vị trí thể thủy tinh nhân tạo đặt rãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí giải phẫu tự nhiên thể thủy tinh, giúp khôi phục cấu trúc sinh lý nhãn cầu, cho kết giải phẫu kết thị lực tốt Rãnh thể mi cấu trúc nhãn cầu quan sát với phương tiện khám bệnh thông thường sinh hiển vi khám bệnh, kính hiển vi gián tiếp, kính hiển vi phẫu thuật Đèn soi nội nhãn dụng cụ cho phép bác sỹ nhãn khoa quan sát cấu trúc bên nhãn cầu cách chi tiết, đặc biệt cấu trúc nằm vùng ngoại vi xa võng mạc ngoại vi, pars plana, thể mi khe thể mi Phương tiện cách thức để tiếp cận cấu trúc bán phần sau điều kiện đặc biệt bệnh lý bán phần trước giác mạc mờ đục, đồng tử co nhỏ, bất thường thể thủy tinh, giúp phẫu thuật viên quan sát thực phẫu thuật nội nhãn dễ dàng, xác hơn, nâng cao chất lượng phẫu thuật hiệu điều trị bệnh nhân Vì chúng tơi tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu kết phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn” kết hợp kỹ thuật khâu dấu lòng củng mạc nhằm nâng cao tính xác phẫu thuật, hạn chế biến chứng sau phẫu thuật từ nâng cao hiệu điều trị, tối ưu hóa thị lực cho bệnh nhân với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng mắt thể thủy tinh cấu trúc bao sau Đánh giá kết phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn nội soi nội nhãn Phân tích yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CÁC CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CỦA NHÃN CẦU LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT, NGUYÊN NHÂN MẤT BAO SAU CỦA THỂ THỦY TINH 1.1.1 Thể thủy tinh Thể thủy tinh cấu trúc lồi mặt nằm mống mắt trước dịch kính sau Mặt sau TTT cong mặt trước Ở người trưởng thành, TTT có đường kính khoảng 10mm dày 4mm Cách xích đạo TTT khoảng 0,5mm tua thể mi thể mi Bao trước TTT dày bao sau tăng chiều dày suốt đời Ở xích đạo TTT, dây chằng cố định (dây Zinn), xuất phát từ thể mi, bám vào bao TTT theo vùng rộng 2,5mm Các sợi dây chằng chia thành phần, phần sau xuất phát từ chỗ lõm pars plana phần trước xuất phát từ thung lũng tua thể mi từ tua thể mi đến TTT Chất nhân Đường liên kết Bao trước Xích đạo Nhân trung tâm Biểu mơ Bao sau Hình 1.1 Giải phẫu vi thể thủy tinh thể [1] Chiết suất TTT thay đổi từ 1.406 vùng trung tâm đến 1.386 vùng ngoại vi Nguyên nhân sợi tế bào gần bề mặt có chiết suất khúc xạ thấp sợi nằm sâu, làm giảm quang sai cầu tăng chất lượng tập trung ánh sáng TTT ngăn cản phần lớn tia cực tím có bước sóng dao động 300-400nm Những ánh sáng có bước sóng ngắn bị ngăn lại giác mạc Ánh sáng có mật độ tia cực tím cao gây tổn hại võng mạc, TTT nhân tạo thiết kế để ngăn chặn tia cực tím [1] Trên người khơng có TTT (do nhiều nguyên nhân khác nhau), tia cực tím vào nhãn cầu giống ánh sáng có bước sóng dài ánh sáng trắng, gây tổn hại cho cấu trúc nội nhãn [2] 1.1.2 Khe thể mi 1.1.2.1 Thể mi Thể mi chạy vòng quanh mặt nhãn cầu có hình tam giác mặt cắt ngang Cạnh trước thể mi cựa củng mạc, nằm lui phía sau vùng rìa khoảng 1,5mm kinh tuyến ngang 2mm kinh tuyến dọc Nơi tận hết thể mi tiếp nối với vùng ora serrata, cách vùng rìa 7,5-8mm phía thái dương, 6,5 - 7mm phía mũi, 7mm phía phía Đây gần tương ứng với vị trí bám trực Ở phía trước phía ngồi, thể mi tạo nên phần sau góc tiền phòng Mống mắt bám vào mặt trước thể mi Ở phía trong, thể mi nằm tự phía trước xích đạo thể thủy tinh Ở phía ngồi, liền kề với củng mạc với có mặt khoang thượng hắc mạc ngăn cách cấu trúc Mặt thể mi tiếp xúc với dịch kính Khoang trống tạo mặt sau mống mắt mặt trước chỗ lồi tua thể mi gọi rãnh thể mi, hướng trước 1.1.2.2 Khe thể mi Khe thể mi thung lũng tạo nên mặt sau chân mống mắt từ vị trí xuất phát thể mi Khe giới hạn phía sau tua thể mi phía dây chằng Zinn hai mặt thể thủy tinh vị trí xích đạo [3] Các yếu tố giải phẫu làm cho khe thể mi trở thành vị trí phù hợp để đặt thể thủy tinh nhân tạo Cho dù vị trí lý tưởng để đặt thể thủy tinh nhân tạo túi bao, điều thực nhãn cầu khơng cấu trúc bao hệ thống dây chằng Zinn tổn thương rộng, không đủ chắn để nâng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, ví dụ hội chứng giả bong bao Hình 1.2 Giải phẫu khe thể mi Năm 1993, Orgul S.I cộng sử dụng siêu âm xác định xác ranh giới khe thể mi mắt tử thi, nghiên cứu thực tổng số 44 mắt, kết thu ghi nhận trục nhãn cầu trung bình nghiên cứu 22,87 ± 0,86mm, đường kính khe thể mi dao động 10,56 – 11,90 mm, đường kính trung bình khe thể mi kinh tuyến ngang 11,08 ± 0,37mm, kinh tuyến đứng 11,39 ± 0,42mm, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Chiều dài trục nhãn cầu có tương quan tuyến tính thuận với đường kính khe thể mi Đường kính thể mi dao động phù hợp nhiều nhóm kích thước nhãn cầu khác nhau, nhãn cầu có trục ngắn đường kính thể mi nhỏ [4] Blum cộng (1997) nghiên cứu thay đổi giải phẫu khe thể mi liên quan đến tuổi nhóm 64 mắt tử thi người từ 40 đến 80 tuổi Kết nghiên cứu cho thấy đường kính đo từ bên ngồi nhãn cầu khơng có tương quan với độ tuổi Ngược lại, theo tuổi kích thước thể thủy tinh tăng dần đường kính khe thể mi giảm dần kinh tuyến Cụ thể đường kính đứng giảm từ 12,02 ± 0,12mm xuống 10,71 ± 0,91mm; đường kính ngang giảm từ 11,36 ± 0,21mm xuống 10,33 ± 0,67mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê tất nhóm tuổi Nhóm tác giả đến kết luận hiểu biết ghi nhận khác biệt đường kính kinh tuyến đứng kinh tuyến ngang tuổi yếu tố cần cân nhắc để lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo có kích thước phù hợp thực phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc [5] Để xác định mối tương quan khoảng cách vùng rìa củng giác mạc với đường kính tiền phòng đường kính khe thể mi mắt thể thủy tinh, Werner L cộng (2004) đo số 22 mắt tử thi kinh tuyến 6-12 (nhóm 1) 3-9 (nhóm 2) Kết cho thấy có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ khoảng cách vùng rìa củng giác mạc đường kính tiền phòng nhóm (kinh tuyến 6-12 giờ), khơng có liên quan tuyến tính nhóm (kinh tuyến 3-9 giờ) Hơn khơng tìm mối liên quan khoảng cách vùng rìa đường kính thể mi hai kinh tuyến Từ tác giả đến kết luận việc ước lượng kích thước khe thể mi thơng qua đo rìa củng mạc khơng đầy đủ với kích thước vùng rìa đơn độc khơng đủ để tính tốn kích thước khe thể mi [6] Rãnh thể mi vùng vô mạch thể thủy tinh nhân tạo tựa vào thường ổn định vị trí cấu trúc vòng quanh mặt nhãn cầu rãnh Duffey cộng (1989) nghiên cứu cấu trúc giải phẫu mắt tử thi cho thấy khoảng cách trung bình rãnh thể mi so với vùng rìa giác mạc khoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng 0,5mm tính theo kinh tuyến ngang [7] Kết khẳng định nghiên cứu thực Kim KH cộng (2008) Tác giả sử dụng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) với độ phân giải cao để nghiên cứu mối tương quan đường kính khe thể mi với số đo sinh học khác nhãn cầu độ cong giác mạc, khoảng cách rìa củng mạc, độ sâu tiền phòng 34 mắt 17 người bình thường khơng mắc bệnh mắt Kết cho thấy đường kính khe thể mi trung bình có tương quan tuyến tính nghịch chặt chẽ với độ cong giác mạc (r = -0,865), độ sâu tiền phòng có tương quan tuyến tính thuận khơng chặt chẽ, khoảng cách rìa củng mạc lại khơng có tương quan tuyến tính với đường kính khe thể mi [8] Davis RM cộng (1991) thực nghiên cứu mắt tử thi, đo đường kính khe thể mi trung bình 11 ± 0.37 mm, nhỏ đường kính giác mạc trung bình (11.32 ± 0.29 mm) mắt Các tác giả đo khoảng cách từ khe thể mi đến vùng rìa giác mạc thành ngồi nhãn cầu khoảng 0,9mm, số có ý nghĩa phẫu thuật cố định TTTNT vào củng mạc [9] Sự không đồng vùng khe thể mi nhắc đến, đặc biệt hẹp lại khe thể mi số vị trí định cuộn lại tua thể mi phía mặt sau mống mắt [10, 11] Điều có nguồn gốc từ phát triển khơng hồn toàn tua thể mi từ ngoại vi mống mắt khiến TTT nhân tạo bị lạc chỗ, gây thủng mống mắt tổn thương thể mi trình phẫu thuật Những lo ngại dẫn đến định dùng TTT nhân tạo với tổng đường kính nhỏ để tránh gây tổn thương màng bồ đào, chí tắc mạch 1.1.2.3 Mơ bệnh học khe thể mi sau phẫu thuật Năm 1981, Hoffer K.J người tiến hành nghiên cứu giải phẫu bệnh học vùng khe thể mi cài đặt thể thủy tinh nhân tạo cứng có hình chữ J tồn 11 tháng mắt tử thi sau bị tử vong không rõ nguyên nhân nhằm phản bác quan điểm mà tác giả có chủ trương đặt thể thủy tinh nhân tạo túi bao cho đặt thể thủy tinh nhân tạo vào khe thể mi gây biến chứng nhãn áp kéo dài cứng tựa mô màng bồ đào dễ nhạy cảm Kết cho thấy khe thể mi nơi mà thể thủy tinh nhân tạo tựa lên vùng lại mống mắt, chân mống mắt, nếp thể mi, biểu mô sắc tố màng bồ đào, không thấy thay đổi cấu trúc vùng liên quan xa góc tiền phòng, giác mạc, võng mạc,thị thần kinh, khơng tìm thấy chứng phản ứng viêm nhiễm cấp mãn tính hay bất thường giải phẫu có liên quan đến vị trí tồn suốt 11 tháng sau phẫu thuật Từ nghiên cứu này, tác giả đưa nhận xét việc đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng mà nằm khe thể mi an toàn dễ dàng so với vị trí túi bao trường hợp khó thực thao tác đặt túi bao đồng tử không giãn, dây Zinn bị đứt nhiều, mắt khơng cấu trúc bao sau Tác giả cho mà toàn thể thủy tinh nhân tạo nằm bao mạch vùng khe thể mi điều có lợi tất thao tác lúc phẫu thuật hồn tồn khơng gặp phải trắc trở [12],[12],[13] Tương tự, Reynolds J.D (1882), Lubniewski A.J (1990) nghiên cứu mô bệnh học mắt tử thi bệnh nhân đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng có nằm khe thể mi nhận thấy khơng có tượng viêm vùng mống mắt thể mi, tượng xơ hoá tăng sinh xung quanh biến dạng mống mắt thể mi [14] 1.1.3 Đặc điểm mắt thể thủy tinh cấu trúc bao sau thể thủy tinh nguyên nhân 1.2.3.1 Chấn thương Thể thủy tinh bị chấn thương tác động lực nhiều nguyên nhân khác nguyên nhân vật lý, điện, nhiệt, hóa chất Chấn thương đụng dập chấn thương xuyên hai nguyên nhân chấn thương gây tổn thương bao TTT dẫn đến hậu khơng đục TTT mà có phản ứng kèm theo phản ứng chất nhân gây viêm màng bồ đào, chí gây tăng nhãn áp Nhiều nghiên cứu chấn thương đụng dập nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương bao TTT [15] Trong chấn thương xuyên, bao TTT thường bị tổn thương tác động trực tiếp vật gây chấn thương [16] Ngoài vết thương xuyên nhãn cầu làm liên thông môi trường mắt với bên ngồi gây tượng phòi tổ chức nội nhãn, rối loạn môi trường suốt, phá hủy cấu trúc nội nhãn, nhiễm khuẩn làm trầm trọng tổn thương bao sau Dù chấn thương bao sau TTT nguyên nhân chấn thương đụng dập hay chấn thương xuyên sau chấn thương bao rách ngày có xu hướng mở rộng co kéo dây Zinn, tổ chức nội nhãn chun giãn thân bao TTT, vết rách bao TTT có xu hướng rách rộng q trình phẫu thuật gây dịch kính Như việc đặt TTT nhân tạo gặp vấn đề cấu trúc bao không đủ khả đỡ TTT nhân tạo [17] 1.2.3.2 Biến chứng phẫu thuật đục thể thủy tinh Trong phẫu thuật lấy TTT bao phẫu thuật viên lấy toàn TTT đục mắt sau phẫu thuật khơng cấu trúc bao sau Cũng phẫu thuật lấy TTT đục ngồi bao, bao TTT hồn tồn tác động lực trực tiếp q trình phẫu thuật bệnh lý đục cực sau TTT [18] Bao sau TTT bị rách giai đoạn trình phẫu thuật TTT đục phương pháp tán nhuyễn nhân TTT 1.2.3.3 Bệnh đục thể thủy tinh bẩm sinh, bệnh yếu dây Zinn Ngun nhân hay gặp bệnh có tính chất di truyền gây yếu dây Zinn dẫn đến lệch TTT hội chứng Marfan, có tính chất gia đình, hội chứng lệch TTT vô căn, hội chứng homocystin niệu, may mắn hội chứng có tỷ lệ mắc thấp Một nguyên nhân thương gặp gây yếu dây Zinn hội chứng giả bong bao, tỷ lệ xác bệnh chưa biết [19] Nhiều nguyên nhân khác gây yếu dây Zinn viêm màng bồ đào mãn tính, đục TTT chín, lồi mắt trâu bệnh glocom bẩm sinh, cận thị cao Ngoài ra, bơm dầu silicone nội nhãn lâu ngày làm thối hóa dây Zinn [20] 10 1.2 ỨNG DỤNG ĐÈN SOI NỘI NHÃN TRONG NHÃN KHOA 1.2.1 Lịch sử đèn soi nội nhãn Từ năm đầu kỷ 20, phẫu thuật viên sử dụng phương tiện có hình ảnh phẫu thuật nhãn khoa Năm 1934, Thorpe sử dụng ống kính Galilean để lấy dị vật nội nhãn panh với đường mở nhãn cầu khoảng 6mm [21] Năm 1981, Norris Cleaseby sử dụng hình ảnh đem lại từ đũa thủy tinh đường kính 1,7mm phẫu thuật cắt dịch kính, lấy dị vật nội nhãn làm sinh thiết nội nhãn [22] Tiếp theo đời đầu laser nội nhãn xuyên qua củng mạc, năm 1985 Shield chế tạo đầu laser nội nhãn với đũa thủy tinh có đường kính 1,7mm cho mục đích laser thể mi bệnh nhân bị glaucoma nguyên phát Sự sáng chế loại đầu nội soi nhãn cầu mềm cứng tác giả sáng chế năm Năm 1990, bác sỹ Leon công bố hình ảnh ứng dụng đèn nội soi nhãn cầu phẫu thuật nhãn khoa vi phẫu ứng dụng nội soi nhãn cầu phẫu thuật bán phần trước bán phần sau nhãn cầu [23] Năm 1991, đời đầu laser nội nhãn 20G (0,89mm đường kính đánh dấu bước đột phá, phát triển kết hợp đèn soi nội nhãn laser nội nhãn mở rộng ứng dụng phẫu thuật nội soi nhãn cầu [24] Ngày nay, tiến phát triển hệ thống quang học giải vấn đề liên quan đến kích thước đầu đèn soi nội nhãn, hình ảnh nội nhãn với chất lượng tốt, độ phân giải cao ghi lại với đầu nội nhãn cầu có đường kính nhỏ 1mm Sự tích hợp laser đường dẫn đèn nội soi nhãn làm tăng tính ứng dụng thiết bị này, cho phép phát triển phẫu thuật mới, an toàn, hiệu Năm 2011, đèn soi nội nhãn 23 gauge thiết kế để phù hợp với troca 23 gauge Thiết bị cho độ phân giải 6000 pixels với trường quan sát 90 độ nguồn sáng Xenon 300 Watt [28] 130 + Thể thủy tinh nhân tạo thiết kế có lỗ cân xứng càng, kỹ thuật luồn thòng lọng liên tục giúp cho cho nút buộc thể thủy tinh nhân tạo khong bị tuột + Vị trí xun kim đặt có vai trò định cân đối vị trí xác TTT nhân tạo nhãn cầu Theo nghiên cứu Duffey cộng mắt tử thi cho thấy khoảng cách trung bình rãnh thể mi so với vùng rìa giác mạc khoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng 0,5mm tính theo kinh tuyến ngang [7] Tuy số mang tính chất định hướng số thay đổi theo giới, chủng tộc….Tác giả Belluci cộng sử dụng UBM đánh giá vị trí TTT nhân tạo sau phẫu thuật 16 mắt 12 bệnh nhân cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc Kết cho thấy cho thấy, vị trí đặt cố định cách rìa 2-3mm 16/18 TTT nhân tạo nằm sau rãnh thể mi, vị trí đặt 1,5-2mm 8/14 mắt TTT nhân tạo nằm sau rãnh thể mi chân mống mắt [65] Để đảm bảo yêu cầu kỹ thuật phẫu thuật để đảm bảo cân đối TTT nhân tạo sau phẫu thuật, thực đánh dấu vị trí tạo rãnh đối xứng 180 độ, tạo rãnh củng mạc đủ độ sâu để toàn nút nằm lòng rãnh Hướng xun kim đóng vai trò quan trọng định xun kim vào rãnh thể mi hay khơng, thường hướng vng góc với mặt phẳng tiếp tuyến với củng mạc vị trí xuyên đạt kết xác vào rãnh thể mi cao phải chỉnh kim để kim xun vào xác 4.4.2 Khó khăn Sử dụng đèn soi nội nhãn đòi hỏi trang thiết bị đầy đủ, dùng đèn soi nội nhãn soi vùng rãnh thể mi thường hay bị phần chân mống mắt che lấp phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm phẫu thuật bán phần sau phải sử dụng hai tay trình phẫu thuật 131 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng chung mắt thể thủy tinh cấu trúc bao sau - Đa số bệnh nhân nhóm nghiên cứu nam giới (79,8%), độ tuổi lao động (15-60 tuổi), chiếm 74,5% Nguyên nhân chủ yếu TTT bao sau chấn thương mắt (80,6%) Phần lớn trường hợp phẫu thuật cắt dịch kính, lấy TTT có khơng khâu giác củng mạc (71,8%), lại trải qua phẫu thuật khác cắt dịch kính điều trị bong võng mạc, viêm mủ nội nhãn… - Những mắt nghiên cứu có nhiều tổn thương phối hợp: sẹo giác mạc (52,3%), tổn thương mống mắt (59,8%), tổn thương võng mạc cũ (36,9%) - Thị lực trước phẫu thuật kém: 82,6% có thị lực ĐNT 3m nhãn áp trung bình trước phẫu thuật 17,6 ± 2,45 mmHg Kết phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn Phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn nội soi nhãn cầu phẫu thuật cho kết tốt: - Sau phẫu thuật, 100% TTT nhân tạo có nằm rãnh thể mi, vị trí gần so với vị trí giải phẫu tự nhiên thể thủy tinh - Thị lực cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật 57,3% số mắt có thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật tháng 20/100 Kết thị lực tăng dần theo thời gian, sau phẫu thuật 12 tháng có 73% số mắt có thị lực 20/100, 27,2% số mắt thị lực 20/50 - Sau phẫu thuật 12 tháng, 8,7% (9 mắt) số mắt TTT nhân tạo lệch từ đến trung bình, mắt có tượng nghiêng TTT nhân tạo (1%) Độ nghiêng lệch TTT nhân tạo trung bình nghiên cứu 0,37± 1,48 mm 0,88 ± 3,4 độ 132 - Tỷ lệ lộ sau 12 tháng theo dõi 2,9% (3/103 mắt), mắt lỏng cầu (1%) - Độ loạn thị trung bình trước mổ 1,13D, tăng lên 1,6D thời điểm tháng sau mổ, sau giảm dần trở mức độ ổn định từ tháng thứ trở (1,17D) - Khúc xạ cầu tồn dư trung bình sau phẫu thuật - 0,5D đến + 0,5D, ổn định theo thời gian, p > 0,05 - Biến chứng mổ chủ yếu xuất huyết dịch kính (7/103 mắt) Tất trường hợp xuất huyết số lượng ít, ổn định sau tháng theo dõi Biến chứng sau mổ hay gặp tăng nhãn áp, sau tháng: 7/103 mắt – 6,8%; sau tháng: 4/103 mắt – 3,9% Tất mắt nhãn áp điều chỉnh với thuốc tra theo thời gian Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật - Mắt bị chấn thương đụng dập có thị lực sau phẫu thuật tốt mắt bị vết thương xuyên nhãn cầu - Mắt bệnh nhân có tổn thương mống mắt, đồng tử, bệnh nhân có phẫu thuật thực trước có viêm mủ nội nhãn, bong võng mạc thị lực thấp so với mắt khơng có tổn thương - Nguyên nhân chấn thương xuyên sẹo giác mạc trung tâm có ảnh hưởng đến thị lực cân đối TTT nhân tạo sau phẫu thuật (p