ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và HIỆU QUẢ điều TRỊ BỆNH ZONA ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƯƠNG THẢO ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH ZONA Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2011-2017 Người hướng dẫn khoa học: BSNT Trần Thị Huyền HÀ NỘI-2017 LỜI CẢM ƠN Trong trình hồn thành khóa luận này, em nhận giúp đỡ chân thành tinh thần kiến thức từ thầy giáo, gia đình bạn bè Với lòng kính trọng biết ơn, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu phòng Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội, thầy, mơn Da liễu tồn thể thầy, cô trường đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho em suốt trình học tập ghế nhà trường tiến hành nghiên cứu Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp tập thể cán bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa D2 Bệnh viện Da liễu Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ em trình học tập, thu thập số liệu nghiên cứu Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BSNT Trần Thị Huyền, giảng viên môn Da liễu trường đại học Y Hà Nội, bác sĩ Bệnh viện Da liễu Trung ương, người tận tình hướng dẫn, quan tâm giúp đỡ em suốt trình thực nghiên cứu hồn thành khóa luận Em xin chân thành cảm ơn thầy cô hội đồng chấm khóa luận cho em góp ý q giá để hồn thiện khóa luận Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè ln bên cạnh động viên giúp đỡ em suốt thời gian qua Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, tháng 05 năm 2017 Tác giả Nguyễn Thị Hương Thảo LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Hà Nội, tháng 05 năm 2017 Tác giả Nguyễn Thị Hương Thảo DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADN Acid deoxyribonucleic AIDS Acquired immunodeficiency syndrome (hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) BC Bạch cầu BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính CDC Centers for Disease Control and prevention (Trung tâm kiểm sốt phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ) DTCT Diện tích thể FDA Food and Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm dược phẩm Hoa Kỳ) HIV Human immunodeficiency virus (Virus gây suy giảm miễn dịch người) PCR Polymerase Chain Reaction (phản ứng chuỗi polymerase) SGMD Suy giảm miễn dịch VZIG Varicella zoster immune globulin VZV Varicella Zoster Virus MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đại cương bệnh zona………………………………….………… ….3 1.1.1 Vài nét lịch sử bệnh zona…………………….…………… …………3 1.1.2 Dịch tễ học…………………………………… ………….…… 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh……………………………….… …5 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng……………………………… … …….…… 1.1.5 Thể lâm sàng………………………………… ………… ….… 11 1.1.6 Cận lâm sàng……………………………………… … …….…… 13 1.1.7 Chẩnđoán…………………………………………… … ………… 16 1.1.8 Biến chứng…………………………………… ……… ……….……16 1.1.9 Điều trị……………………………………………… …….…………18 1.1.10 Phòng bệnh…………………………………………… …….… …21 1.2 Đặc điểm bệnh zona trẻ em………………………………… ….……22 1.2.1 Dịch tễ học chế bệnh sinh………………………………… 22 1.2.2 Lâm sàng…………………………………………… ……….……23 1.2.3 Biến chứng………………………………………… …… ……24 1.2.4 Điều trị……………………………………………………… .… 24 1.3 Một số nghiên cứu bệnh zona trẻ em………………………………25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu………………………………………………… 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu……………….……… ………………….….27 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu………………………………… …….……27 2.2.2 Thời gian nghiên cứu………………………………… ………….….27 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu…………………………………… …… …….27 2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu…………………………………… ………… 28 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu………………….…………… …… 28 2.3 Đạo đức nghiên cứu………………………………… ………….30 2.4 Hạn chế nghiên cứu……………………………………………… 31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………… …32 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng……………….…………… ………32 3.2 Hiệu điều trị………………………………… ……………………47 Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………… ………… 50 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng…………….………………… ……50 4.2 Hiệu điều trị……………………………………………………… 61 KẾT LUẬN………………………………………………………………….64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Liên quan tuổi giới………………………………… … 34 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh nhân trước mắc bệnh zona…………… ….35 Bảng 3.3 Đặc điểm sốt bệnh nhân………………………….…… …39 Bảng 3.4 Liên quan triệu chứng đau tuổi………………….… … 39 Bảng 3.5 Liên quan triệu chứng đau thời gian tiền triệu……… ….40 Bảng 3.6 Phân bố vùng tổn thương…………………………………… ….41 Bảng 3.7 Tính chất tổn thương bản………………………………….42 Bảng 3.8 Tổn thương niêm mạc……………………………………….……43 Bảng 3.9 Phân bố tổn thương theo dây thần kinh vùng đầu mặt……….43 Bảng 3.10 Liên quan thời gian đến viện diện tích tổn thương…… 44 Bảng 3.11 Xét nghiệm huyết học………………………………………… 45 Bảng 3.12 Xét nghiệm sinh hóa…………………………………………….46 Bảng 3.13 Thời gian điều trị……………………………………………… 47 Bảng 3.14 Thuốc điều trị bệnh nhân……………………………… ….47 Bảng 3.15 Liên quan điều trị thuốc kháng virus tình trạng viện 48 Bảng 3.16 Biến chứng da sau zona…………………………………… ….49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ trẻ em mắc bệnh zona qua năm 2011-2016………….32 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới………………… …… ……….33 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi………………………….…33 Biểu đồ 3.4 Tiêm chủng vắc-xin thủy đậu bệnh nhân……………… 35 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm tiền triệu bệnh nhân………… .… …36 Biểu đồ 3.6 Thời gian tiền triệu thời gian đến viện……………… ……37 Biểu đồ 3.7 Điều trị bệnh nhân trước vào viện…………………………38 Biểu đồ 3.8 Triệu chứng toàn thân………………………………… … 38 Biểu đồ 3.9 Phân bố vị trí tổn thương………………………… …… 40 Biểu đồ 3.10 Loại tổn thương bản……………………………………….41 Biểu đồ 3.11 Phân bố tổn thương bản……….………….… …….42 Biểu đồ 3.12 Diện tích tổn thương…………………………… ……44 Biểu đồ 3.13 Xét nghiệm tế bào Tzanck……………………….… …… 45 Biểu đồ 3.14 Đặc điểm sẹo da…………………………… …… 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh zona hay gọi bệnh giời leo, tiếng Anh Shingles, tên y học herpes zoster, gây tái hoạt varicella zoster virus (VZV) tiềm ẩn rễ thần kinh cảm giác cạnh cột sống [1] Trên giới có 1,3-5 người/100 người năm mắc bệnh zona Mỹ có khoảng 1.000.000 bệnh nhân/ năm [2] Ở Việt Nam, bệnh có xu hướng tăng nhanh năm gần đây, từ bệnh gặp trở thành phổ biến chiếm tỷ lệ 5-10% tổng số bệnh nhân da liễu nằm điều trị nội trú bệnh viện [3], [4] Bệnh gặp giới, chủng tộc lứa tuổi, chủ yếu người 50 tuổi, gặp trẻ nhỏ niên Gần đây, nhiều tác giả tỷ lệ mắc bệnh zona trẻ em có gia tăng Bệnh xảy thời điểm sau nhiễm VZV lần đầu sau tiêm chủng vắc-xin thủy đậu Trong đó, nhiễm VZV từ mẹ trình mang thai đời yếu tố nguy mắc bệnh zona trẻ em [5] Chẩn đoán zona đa số trường hợp thường dựa vào lâm sàng, giai đoạn viêm thần kinh với đau, dị cảm phân vùng da xuất tổn thương, 2-3 ngày sau xuất mụn nước, bọng nước da đỏ, sau hóa mủ Sưng hạch vùng tương ứng, sốt, đau triệu chứng thường gặp Bệnh tiến triển lành tính, nhiên, gây số biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân biến chứng da, mắt, nội tạng, đau sau zona,… [6] Các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đốn tế bào học, ni cấy virus, phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase (PCR) đóng vai trò hỗ trợ số trường hợp Điều trị bệnh zona thuốc kháng virus acyclovir, 10 famciclovir, valaclovir… giúp nhanh lành tổn thương, giảm tổn thương mới, giảm đau Ngồi ra, có nhiều phương pháp khác điều trị zona điều biến miễn dịch, phong bế thần kinh, liệu pháp corticoid, điều trị vật lý (chiếu tia tử ngoại, hồng ngoại, tia laser) [7] Trên giới Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh zona Nhưng chưa có nghiên cứu nghiên cứu đặc điểm bệnh zona trẻ em Bệnh viện Da liễu Trung ương Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị bệnh zona trẻ em Bệnh viện Da liễu Trung ương” với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh zona trẻ em điều trị nội trú Bệnh viện Da liễu Trung ương Đánh giá hiệu điều trị bệnh zona trẻ em điều trị nội trú Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 01/2011 đến tháng 04/2017 65 trị từ 8-14 ngày chiếm tỷ lệ 37,9%, không bệnh nhân nằm viện 14 ngày So với kết nghiên cứu Nguyễn Thị Hòa (1-7 ngày chiếm 50%, 8-14 ngày chiếm 44,7%, > 14 ngày chiếm 5,3%) nghiên cứu chúng tơi có thời gian điều trị ngắn Sự khác biệt đối tượng nghiên cứu tác giả chủ yếu người lớn người cao tuổi nên bệnh thường nặng thời gian điều trị kéo dài 4.2.2 Điều trị thuốc - Thuốc kháng virus Nghiên cứu Kawasaki (1996) cho thấy sử dụng acyclovir vào thời điểm chẩn đốn xác bệnh zona ngăn phát triển bệnh tỷ lệ tử vong đáng kể trẻ bị suy giảm miễn dịch [79] Theo Locksley (1989) khơng có bệnh nhân có biến chứng nội tạng tử vong bệnh zona điều trị acyclovir, ngược lại có 18% bệnh nhân có biến chứng nội tạng 10% bệnh nhân tử vong không điều trị acyclovir [80] Một số tác giả cho điều trị acyclovir bệnh nhân khỏe mạnh, lứa tuổi giúp giảm xuất biến chứng thúc đẩy nhanh trình lành bệnh Tất bệnh nhân dùng acyclovir sớm cho kết tốt [81], [82] Trong nghiên cứu chúng tơi, có 23/29 bệnh nhân sử dụng acyclorvir với liều trung bình 10 mg/ kg/ lần x lần ngày Kết cho thấy, 23 bệnh nhân điều trị acyclovir khỏi, đỡ, khơng có bệnh nhân chưa khỏi hay có biến chứng nặng thêm Trong bệnh nhân khơng điều trị acyclovir, có bệnh nhân chưa khỏi bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú ngày nên chưa thể đánh giá đáp ứng điều trị Sự khác biệt nhóm bệnh nhân điều trị không điều trị acyclovir ý nghĩa số lượng bệnh nhân hai nhóm khơng tương đương 66 Ngồi ra, có 25 bệnh nhân (86,2%) sử dụng thuốc kháng sinh chủ yếu nhóm betalactam (amoxicillin cephalosporin hệ 2,3) trường hợp có khơng bội nhiễm vi khuẩn Có bệnh nhân (10,3%) sử dụng corticosteroid (medrol) trường hợp zona tai có đau bệnh nhân sử dụng gabapentin trường hợp có liệt VII ngoại biên Có bệnh nhân tuổi đến viện vào ngày thứ 14 bệnh, với tổn thương ngực-lưng trợt loét điều trị laser He-Ne Kết cho thấy đa số bệnh nhân (96,6%) đáp ứng tốt với điều trị triệu chứng 4.2.3 Kết viện Đa số bệnh nhân khỏi, đỡ chiếm 96,7% kê đơn nhà điều trị tiếp, có bệnh nhân chuyển viện để điều trị biến chứng liệt VII ngoại biên, có bệnh nhân chuyển Bệnh viện Nhi Trung ương theo dõi viêm màng não sau vào viện, có bệnh nhân chưa khỏi có thời gian điều trị nội trú ngày (người nhà xin viện) 4.2.4 Biến chứng - Biến chứng sớm Trong giai đoạn cấp tính, có bệnh nhân chiếm 20% có bội nhiễm vi khuẩn biểu mụn nước, bọng nước có mủ Kết phù hợp với nghiên cứu Malik cho thấy có 11 bệnh nhân (26%) có bội nhiễm vi khuẩn giai đoạn cấp tính bệnh [67] Có 6/15 bệnh nhân tổn thương vùng đầu mặt chiếm 40% có viêm kết mạc, khơng có bệnh nhân ảnh hưởng tới thị lực Có bệnh nhân có biểu liệt VII ngoại biên méo miệng, Charlesbell (+) tồn đến viện chuyển chuyên khoa y học cổ truyền điều trị tiếp - Biến chứng muộn 67 Chúng tiếp tục theo dõi 22/30 bệnh nhân đến thời điểm tại, kết thu khơng có bệnh nhân tử vong, 100% bệnh nhân khơng có đau sau zona, bệnh nhân có tổn thương mắt giai đoạn cấp tính hồi phục không để lại di chứng Kết phù hợp với nghiên cứu Guess [78] Có 18/22 bệnh nhân (81,8%) để loại sẹo vùng tổn thương zona cũ, sẹo lõm chiếm tỷ lệ nhiều 55,6%, thay đổi sắc tố da chiếm 11,1%, sẹo lồi chiếm 33,3% 100% bệnh nhân có mụn nước, bọng nước có mủ giai đoạn cấp tính để lại sẹo KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 25 hồ sơ bệnh án bệnh nhân zona từ 0-15 tuổi điều trị nội trú Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1/2011 đến tháng 4/2017, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Tỷ lệ bệnh nhân nữ: nam=1,5: 68 - Tuổi trung bình ± 0,75 tuổi, thấp tháng tuổi cao 15 tuổi Nhóm từ 6-12 tuổi chiếm tỷ lệ cao (36,7%) - Tiền sử: Có bệnh nhân mẹ bị thủy đậu thời kì mang thai, bệnh nhân bị thủyđậu, bệnh nhân u lympho Hodgkin điều trị hóa chất - Tiền triệu: 100% có tiền triệu.Thời gian trung bình 2,6 ± 0,8 ngày - Toàn thân: Hay gặp đau mệt mỏi (86,7% 73,3%) Có 50% bệnh nhân biểu sốt, chủ yếu sốt mức độ nhẹ vừa - Đặc điểm tổn thương: Tổn thương mụn nước, bọng nước da đỏ Chủ yếu phân bố thành chùm (93,3%) bên thể, không khác biệt phải trái Hay gặp vùng đầu mặt (50%), theo vùng chi phối dây thần kinh V1 Diện tích tổn thương