Khảo sát nồng độ acid uricvà đánh giá hiệu quả đào thải acid uric bằng một số phương thức lọc máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn hội chứng lâm sàng sinh hố tiến triển mạn tính qua nhiều năm, hậu xơ hoá nephron, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu ure, creatinin Khi mức lọc cầu thận tháng, kèm theo không kèm theo giảm mức lọc cầu thận biểu bằng: - Tổn thương nhu mô thận phát qua sinh thiết thận - Có chứng tổn thương thận qua xét nghiệm máu (hội chứng ống thận), nước tiểu (protein niệu) chẩn đốn hình ảnh Và/ Mức lọc cầu thận 20ml/h/mmHg gọi màng siêu lọc cao Chất liệu màng lọc bao gồm loại khác nhau: cellulose, cellulose biệt hóa, cellulose tổng hợp màng từ chất liệu tổng hợp Các màng lọc có tác dụng hoạt hóa bổ thể, có bao chất chống oxy hóa, có tính thấm màng nước chất hòa tan, có đặc tính vận chuyển chất tan xuyên màng Màng lọc thông thường (low-flux) có hệ số siêu lọc thấp < 10 ml/h/mmHg, sử dụng hầu hết loại máy TNT Màng siêu lọc cao (high-flux) có hệ số siêu lọc thường > 20 ml/h/mmHg, có lỗ màng lớn hơn, tính thấm nước cao, nên loại bỏ phân tử lượng lớn β2M nhiều màng siêu lọc thấp, sử dụng máy TNT có phận kiểm sốt siêu lọc xác * Thẩm tách siêu lọc: Thẩm tách siêu lọc kết hợp nguyên lý khuyếch tán TNT ngắt quãng thông thường(Hemodialysis-HD) đối lưu siêu lọc máu(Hemofiltration-HF) [17], [18] Thẩm tách siêu lọc phát triển từ năm 1970, lọc máu phân tử nhỏ (urê, créatinin) phân tử có trọng lượng trung bình β2M [19], [20] Trong kỹ thuật gồm kỹ thuật sau: + HDF với dịch bù bổ sung pha sẵn (Hemodiafiltration off-line): Truyền trước lọc (predilution HDF) Truyền sau lọc (postdilution - HDF) + HDF với dịch bù bổ sung máy thận tự pha chế (Hemodiafiltration Online) Dịch bù lấy trực tiếp (online) từ dịch lọc (Dialysat) truyền trước sau lọc thận HDF off-line Máy vật liệu dùng HDF: + Máy thận nhân tạo: máy siêu lọc theo thể tích, giống máy lọc thận thông thường có phận kiểm sốt siêu lọc tốt Nếu dùng online có thêm màng lọc dịch lọc dịch bù tinh khiết Máy HDF online có chế độ bù dịch trước màng sau màng Trong chế độ bù dịch sau màng, để trách tình trạng đặc máu q mức cuối lọc, máy cho phép cài đặt tốc độ dịch thay ≤ 25% tốc độ máu Do để đạt 20 lít dịch thay thời gian TNT thơng thường giờ, cần có tốc độ máu khoảng 330 ml/phút Còn chế độ bù dịch trước màng, máy cho phép cài đặt tốc độ dịch thay tối đa tương đương với tốc độ máu + Màng lọc:Là màng tổng hợp có hệ số siêu lọc cao.Diện tích phải lớn 10 - 15% màng HD, màng có hệ số siêu lọc cao lọc phân tử có trọng lượng trung bình lớn.Với kỹ thuật HDF trên, nghiên cứu Mỹ - Châu Âu nhận thấy: lọc phân tử (Ure, Creatinin ) tăng lên vào khoảng 15 - 20% Tuy nhiên quan trọng lọc phân tử có trọng lượng lớn β2M, phospho, PTH, acid uric… cải thiện chất lượng sống bệnh nhân [21], [22] 10 + Việc định bù dịch trước màng hay sau màng phụ thuộc vào Hemoglobin (Hb), Hematocrit (Hct), bù dịch sau màng cho hiệu lọc chất tốt có nhiều biến chứng so với bù dịch trước màng [23] + Điều kiện để thực kỹ thuật HDF online: - Bệnh nhân phải có thơng động tĩnh mạch tốt lưu lượng máu tối thiểu đạt ≥ 250 ml/phút - Màng lọc: sử dụng màng siêu lọc cao Kuf ≥ 50 ml/h/mmHg -Nước siêu tinh khiết: R.O (Reverse Osmosis) lần, Bacteries (CFU/ml) < 0,1, Endotoxin (IU/ml) < 0,03 1.3 LIÊN QUAN ACID URIC VỚI BỆNH THẬN[24] Acid uric có trọng lượng phân tử169 dalton, sản phẩm cuối trình thối biến bazơ purin (adenin guanidin) nội sinh ngoại sinh nhờ tác dụng men xanthin dehydrogenase từ gan, ruột Purin ngoại sinh đóng vai trò quan trọng việc tạo acid uric Acid uric acid yếu nên thường bị ion hoá thành muối urat hoà tan huyết tương Phần lớn acid uric máu dạng tự do, có khoảng < 4% gắn với protein huyết 1.3.1 Chuyển hoá acid ur Purine tổng hợp (300-600mg/ngày) Purine từ nguồn thức ăn (600mg/ngày) Các Purine nucleotid Các Nucleotid Các Base purine Nước tiểu Acid Uric (400-1000mg/ngày) (1200mg/ngày) Ruột (100-200mg/ngày) 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Đinh Thị Kim Dung.Suy thận mạn tính : Bệnh thận, Nhà xuất Y học Hà Nội, 2008 Tr 312-329 Hà Hoàng Kiệm.Suy thận mạn tính : Bệnh học nội khoa, tập1, Nhà xuất Quân đội nhân dân, Hà Nội, 2008 Tr 316, 319-320, 329-330 Nguyễn Văn Xang.Điều trị thay thận suy thận nhân tạo : Điều trị học nội khoa, tập 2,Đại học y Hà Nội , 2008 Tr 310-319 Barisic I.Beta2-microglobuline plasma level and painful shoulder in haemodialysed patients : Coll Antropol, 2010 34 Suppl:315-320 Fujimori A.Beta-2-microglobulin as a uremic toxin: the Japanese experience : Contrib Nephrol, 2011 168:129-33 William J Stone.Beta2-Microglobulin-associated Amyloidosis of endstage renal Diseale : Principles and practice of dialisis, 2004 352-361 Locatelli F et al.Hemodiafiltration - state of the art : Contrib Nephrol, 2011 168:5-18 Susantitaphong P et.al.Efficacy Comparison Between Simple MixedDilution and Simple Mid-Dilution On-Line Hemodiafiltration Techniques: A Crossover Study : Artif Organs, 2012 10:1525-1594 Nguyễn Hữu Dũng.Nghiên cứu biến đổi nồng độ beta2-Microglobulin bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ : Luận án tiến sỹ, Học viện Quân Y, 2014 10 Clinical practisce guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease 2012, KDIGO 2013, Kidney International Supplements, pp 3(1), pp 5-14 11 Lê Việt Thắng, Bùi Văn Mạnh, Hoàng Trung Vinh cộng sự.Hiệu lọc máu lần đầu bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối khoa Thận-Lọc máu, Bệnh viện 103 chủ biên : Tạp chí Y dược học Quân sự, 2010 35, Tr 74-78 12 Ahmad S.Manual of clinical dialysis 2009 chapter 5, pp: 59 - 65, 68 - 76, chapter 6, pp: 80 - 82, chapter 13, pp: 183 - 188, chapter 14, 199-201, 207 13 Dursun B.Can a different priming process of the dialyzer affect dialysis adequacy in chronic hemodialysis patients : Ren Fail, 2004 26(2):155-7 14 Daugirdas J.T., Ing T.S., Blake P.G.Handbook of dialysis 2007 4th edition, 31, 134–135, 138, 171, 181-182 15 Davenport A.Role of dialysis technology in the removal of uremic toxins : Hemodial Int, 2011 15 Suppl 1:S49-53 16 Yeates K., Zhu N., Vonesh E.Hemodialysis and peritoneal dialysis are associated with similar outcomes for end-stage renal disease treatment in Canada : Nephrol Dial Transplant, 2012 27(9):3568-75 17 Locatelli F.Hemodiafiltration - state of the art : Contrib Nephrol, 2011 168:5-18 18 Susantitaphong P.Efficacy Comparison Between Simple Mixed-Dilution and Simple Mid-Dilution On-Line Hemodiafiltration Techniques: A Crossover Study : Artif Organs, 2012 10:1525-1594 19 Amato A.Sequential hemofiftration - hemodiafiftration technique: all in one : Contrib Nephrol, 2005 149: 115-20 20 Canaud B., Bowry S.K.Emerging clinical evidence on online hemodiafiltration: does volume of ultrafiltration matter? : Blood Purif, 2013 35(1-3):55-62 21 Wu F., Cui L., Gao X.Quality of life in peritoneal and hemodialysis patients in China : Ren Fail, 2013 35(4):456-9 22 Yamada K., Fujimoto S., Tokura T.Effect of sevelamer on dyslipidemia and chronic inflammation in maintenance hemodialysis patients : Ren Fail, 2005 27(4):361-5 23 Ward R.A., Greene T., Hartmann B., Samtleben W.Resistance to intercompartmental mass transfer limits beta2-microglobulin removal by post-dilution hemodiafiltration : Kidney Int, 2006 69(8):1431-7 24 Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Thị Hương.Các xét nghiệm thường quy áp dụng thực hành lâm sàng : Nhà xuất y học, 2012 25 Feig D.I, Kang D.H and Johnson R.J.Uric acid and cardiovascular risk : N Engl J Med, 2008 359(17), tr 1811-21 26 Cirillo P., Sato W., Reungjui S.Uric acid, the metabolic syndrome, and renal disease : J Am Soc Nephrol, 2006 17(12 Suppl 3), pp S165-8 27 Heinig M., Johnson R.J.Role of uric acid in hypertension, renal disease, and metabolic syndrome: Cleve Clin J Med, 2006 73(12), pp 1059-64 28 Nadkar M.Y, Jain V.I.Serum uric acid in acute myocardial infarction : J Assoc Physicians India, 2008 56, pp 759-62 29 Waring W.S, Webb D.J and Maxwell S.R.Uric acid as a risk factor for cardiovascular disease: QJM, 2000 93(11), PP 707-13 30 Nadkar M and V.J.Serum uric acid in acute myocardinal infarction : JAPI, 2008 56, pp 759-762 31 Stegenga H., Haines A., Jones K et al.Identification, assessment, and management of overweight and obesity: summary of updated NICE guidance : BMJ, 2014 349, pp g6608 32 Lee J.A, Kim D.H, Yoo S.J et al.Association between serum n-terminal pro-brain natriuretic peptide concentration and left ventricular dysfunction and extracellular water in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients : Perit Dial Int, 2006 26 33 Iwashima Y., Horio T., Kamide K et al.Uric acid, left ventricular mass index, and risk of cardiovascular disease in essential hypertension : Hypertension, 2006 47(2), PP 195-202 34 Moist L.M, Troyanov S., White C.T et al.Canadian Society of Nephrology commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD : Am J Kidney Dis, 2013 62(5), PP 860-73 35 Nguyễn Vĩnh Ngọc.Bệnh Gút : Bệnh học Nội khoa, 2012 Tập 2, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 171-178 PHỤ LỤC BỆNH ÁN Phần 1: Dành cho nghiên cứu cắt ngang HÀNH CHÍNH -Họ tên bệnh nhân: -Giới: Năm sinh: Nam Nữ -Mã số bệnh án: -Nghề nghiệp: Học sinh Làm ruộng Công nhân Cán Buôn bán Tự Cán hưu -Ngày bắt đầu lọc máu: - Tiền sử bệnh dùng thuốc: - Nguyên nhân gây bệnh: Cao huyết áp Đái tháo đường Viêm thận bể thận mạn Viêm cầu thận Gút Nguyên nhânkhác Không rõ nguyên nhân LÂM SÀNG Chiều cao(cm) Cân nặng (kg) HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Nước tiểu(ml/24h) Phù(1.có/2.khơng) CẬN LÂM SÀNG - Tổng phân tích tế bào máu Hồng cầu (T/L) Hemoglobin (g/L) Hematocrit (L/L) MCV (fL) MCH (pg) MCHC (g/L) Tiểu cầu (G/L) Bạch cầu (G/L) - Sinh hóa – miễn dịch máu Ure (mmol/L) Creatinin (µmol/L) Acid uric (mmol/L) Protein (g/L) Albumin (g/L) Cholesterol (mmol/L) Triglycerid (mmol/L) LDL-C (mmol/L) HDL-C (mmol/L) Na (mmol/l) K (mmol/l) Phần 2: Dành cho nghiên cứu đánh giá hiệu lọc a.uric bệnh nhân có tăng a.uric máu Loại lọc: Low flux Chỉ số Ure (mmol/L) Creatinin (µmol/L) Acid uric (mmol/L) Na (mmol/l) K (mmol/l) High flux Trước lọc Super high flux-HDF online Sau lọc DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AU Acid uric BMI Chỉ số khối thể BTMGĐC Bệnh thận mạn giai đoạn cuối cs Cộng ĐTĐ Đái tháo đường HATB Huyết áp trung bình HATTHuyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương Hb Nồng độ Hemoglobin MLCT Mức lọc cầu thận THA Tăng huyết áp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 BỆNH THẬN MẠN VÀ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI .3 1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn 1.1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn 1.1.3 Các phương pháp điều trị thay bệnh thận mạn giai đoạn cuối .6 1.2 ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN BẰNG THẬN NHÂN TẠO 1.2.1 Thận nhân tạo ngắt quãng thông thường thẩm tách siêu lọc máu .6 1.3 LIÊN QUAN ACID URIC VỚI BỆNH THẬN 1.3.1 Chuyển hoá acid ur 1.3.2 Nguyên nhân thay đổi nồng độ acid uric máu 11 1.3.3 Acid uric tổn thương quan 12 1.3.4 Acid uric bệnh thận mạn 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 17 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2 Thời gian địa điểm tiến hành .18 2.2.3 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 18 2.2.4 Cách thức tiến hành 18 2.2.5 Các biến số số nghiên cứu: 18 2.2.6 Phương tiện nghiên cứu 20 2.2.7 Các tiêu chuẩn sử dụng ngiên cứu 20 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 22 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG: 25 3.1.1 Tuổi, giới 25 3.1.2 Nguyên nhân suy thận mạn: .25 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu: 26 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG .26 3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo BMI: 26 3.2.2 Nước tiểu tồn dư .26 3.2.3 Tình trạng tăng huyết áp 26 3.2.4 Tình trạng thiếu máu 27 3.2.5 Kết số xét nghiệm sinh hóa nhóm bệnh nhân nghiên cứu 27 3.3 THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ ACID URIC MÁU: 27 3.3.1 Thay đổi nồng độ acid uric máu theo giới nhóm nghiên cứu 27 3.3.2 Thay đổi nồng độ acid uric máu theo tuổi nhóm nghiên cứu 28 3.3.3 Thay đổi nồng độ acid uric máu theo năm lọc máu 28 3.3.4 Nồng độ acid uric máu nguyên nhân suy thận .28 3.3.5 Nồng độ acid uric máu theo nhóm BMI 29 3.3.6 Nồng độ acid uric máu theo lượng nước tiểu tồn dư 29 3.3.7 Nồng độ acid uric máu theo nhóm huyết áp .29 3.3.8 Nồng độ acid uric máu rối loạn thành phần lipid máu 29 3.3.9 Liên quan nồng độ acid uric máu albumin máu 30 3.4 HIỆU QUẢ LỌC ACID URIC MÁU: 30 3.4.1 Đặc điểm chung phân nhóm trước lọc máu 30 3.4.2 So sánh giá trị trung bình số thơng số lọc phân nhóm 31 3.4.3 So sánh hiệu lọc Ure phân nhóm 31 3.4.4 So sánh hiệu lọc Creatinin phân nhóm 31 3.4.5 Biến đổi nồng độ chất điện giải sau lọc máu .32 3.4.6 So sánh hiệu lọc Acid Uric phân nhóm 32 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33 4.1 Đặc điểm chung 33 4.2 Nồng độ acid uric máu bệnh nhân lọc máu chu kỳ số yếu tố liên quan .33 4.3 Hiệu lọc acid uric máu phương pháp khác .33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI HONG ANH TRUNG Khảo sát nồng độ acid uric đánh giá hiệu đào thải acid uric số phơng thức lọc máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Chuyờn ngnh : Nội khoa Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ HỌC Chủ tịch hội đồng PGS.TS Đỗ Gia Tuyển Hướng dẫn khoa học TS.Bs Đặng Thị Việt Hà TS.Bs Nguyễn Hữu Dũng Hµ néi – 2016 ... độ acid uric đánh giá hiệu đào thải acid uric số phương thức lọc máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ" với hai mục tiêu sau: Khảo sát nồng độ acid uric máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Đánh giá. .. tất bệnh nhân điều trị thay thận suy phương pháp thận nhân tạo chu kỳ khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai đáp ứng tiêu chu n chọn tiêu chu n loại trừ Nhóm bệnh nhân có tăng acid uric lọc máu lọc. .. Khảo sát nồng độ Acid Uric máu BN TNT chu kỳ Bệnh nhân tăng Acid Uric máu KẾT LUẬN Chia ngẫu nhiên nhóm sử dụng phương thức lọc khác nhau, lọc lần đầu Xét nghiệm Acid Uric máu trước sau lọc máu KIẾN